Page 1 of 78

Biến chứng chính của sỏi tiết niệu

I. Đại cương
1. Sỏi tiết niệu là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp, hay tái phát trong đó sỏi
niệu quản chiếm tỉ lệ 20 – 25% sỏi tiết niệu nói chung. Đây là một cấp cứu có
trì hoãn (đứng về góc độ điều trị sỏi niệu quản) vì sỏi rất dễ gây ra các biến
chứng trong đó có các biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp
thời. Đây là một loại sỏi nguy hiểm nhất trong các loại sỏi đường tiết niệu do
ảnh hưởng đến niệu quản, chức năng thận và toàn thân.
2. Sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận di chuyển xuống (80%). Do quá trình di
chuyển, sỏi có thể rơi xuống bàng quang và tự đái ra ngoài hoặc có thể dừng lại
ở các đoạn hẹp sinh lí của niệu quản như đoạn bể thận – niệu quản, đoạn niệu
quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản trong thành bàng quang. 20%
sỏi niệu quản còn lại hình thành tại chỗ do các nguyên nhân khác nhau gây chít
hẹp niệu quản: Viêm nhiễm(lao), dị dạng niệu quản (niệu quản phình to, tách
đôi).
3. Về vị trí của sỏi thường gặp ở đoạn 1/3 dưới (70 – 75%), còn lại (25 – 30%)
gặp ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa.
4. Sỏi niệu quản thường gây biến chứng sớm với đường tiết niệu trên. Khi sỏi
tiết niệu ở 1 bên và chức năng thận bên đối diện có thể bù trừ được thì ít khi xảy
ra biến chứng. Nhưng khi chức năng thận bên đối diện không còn bù được hoặc
sỏi niệu quản cả 2 bên thì có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm.
5. Có nhiều biện pháp để điều trị sỏi niệu quản nhưng khi đã có biến chứng thì
bắt buộc phải tìm mọi cách để lấy sỏi ra.
II. Cấu tạo niệu quản:
1. Niệu quản là ống dẫn nước tiểu có cấu tạo chính:
1) Lớp cơ dọc ở ngoài.
2) Lớp cơ vòng ở trong.
2. Sự co giãn cơ là tác dụng chính của nhu động thuận chiều của niệu quản từ
bể thận xuống bàng quang.
 Page 2 of 78

3. áp lực của niệu quản tăng dần từ 1/3 trên (12 mmHg) đến 1/3 dưới
(40mmHg) có tác dụng đẩy dòng nước tiểu xuống, chống hiện tượng trào ngược
nước tiểu từ bàng quang, niệu quản đoạn thấp ngược dòng lên thận.
III.Sinh lý và giải phẫu bệnh sỏi niệu quản.
1. Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu, dù tắc hoàn toàn hay không
hoàn toàn vẫn gây hiện tượng ứ đọng nước tiểu trên sỏi.
2. Hinmann 1934 theo dõi thí nghiệm thấy:
1) Gây tắc niệu quản bằng cách buộc niệu quản 1 bên, sau 2 tuần cắt thận bên
đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc thì thận phục hồi, vật thí nghiệm vẫn sống.
2) Gây tắc niệu quản, 3 tuần sau cắt thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc,
chức năng thận phục hồi 50%.
3) Gây tắc niệu quản, 4 tuần sau cắt bỏ thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản
buộc thì thận không phục hồi, vật thí nghiệm không sống sót.
4) Những thương tổn giải phẫu bệnh tắc niệu quản xuất hiện rất sớm:
- 7 ngày: ứ nước tại thận, giãn các ống góp, có chỗ hoại tử.
- 14 ngày: các ống lượn xa, lượn gần đều có phản ứng tăng xơ collagen làm
rối loạn nhu động bể thận niệu quản.
- 28 ngày: 50% vùng tuỷ thận bị thoái hoá, cầu thận quá sản, kẽ tuỷ thận chứa
các fibroblast, tế bào đơn nhân, đại thực bào. Các mao mạch vùng tuỷ thì co
thắt, đồng thời các mao mạch cầu thận bị xẹp lại.
- 8 tuần: nhu mô thận bị dãn mỏng 1 cm.
3. Thương tổn đến lớp cơ sẽ gây chít hẹp niệu quản.
4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản:
- Viêm nhiễm: viêm đài bể thận, viêm thận kẽ.
- ứ đọng nước tiểu-nhiễm khuẩn: thận ứ nước, thận ứ mủ.
- Thiểu niệu, vô niệu.
IV. Chẩn đoán sỏi niệu quản:
1. Dịch tễ:
0) Tuổi: thường gặp ở độ tuổi 30 – 50.
 Page 3 of 78

1) Giới:
- Nam/nữ = 2/1.
- Có sự liên quan giữa giới và tính chất sỏi (ở nam hay gặp sỏi canxiphosphat,
canxi oxalat, ở nữ hay gặp sỏi phosphat – amoniaco – magnesi)
2) Điều kiện sinh hoạt:
- Chế độ ăn nhiều canxi, phosphat, oxalat dễ hình thành sỏi.
- Khí hậu nóng, khô, hạn chế lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ hình thành sỏi.
3) Yếu tố di truyền cũng được nhắc tới trong 1 số bệnh cảnh về sỏi cystin, sỏi
canxi…
4) Những bệnh mạn tính nằm lâu và biến chứng của nằm lâu cũng dễ hình
thành sỏi.
2. Lâm sàng
1) Cơ năng:
- Cơn đau sỏi niệu quản:
+ Đau quặn thắt lưng từng cơn dữ dội kéo dài vài phút tới hàng giờ, khó cắt cơn
đau nếu không được điều trị thuốc giảm đau.
+ Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh nhân đi lại, vận động nhiều, lao động nặng.
Cơn đau dịu đi khi được nghỉ ngơi.
+ Vị trí: Vùng hố thắt lưng, lan xuống dưới theo đường đi của niệu quản tận hết
ở nhiều vị trí khác nhau tuỳ vào vị trí sỏi: Sỏi 1/3 dưới niệu quản: lan xuống bìu.
Sỏi 1/3 giữa niệu quản: lan xuống hố chậu. Sỏi 1/3 trên: lan dọc xuống tinh
hoàn cùng bên.
+ Nguyên nhân: Do co thắt viêm phù nề niệu quản.
+ Đau âm ỉ căng tức ở vùng thắt lưng khi có ứ đọng ở niệu quản – bể thận.
- Đái máu: đái nước tiểu hồng hay đỏ (ít gặp), có thể đái máu vi thể (< 100000
hồng cầu/ml nước tiểu).
- Đái rắt, đái buốt: khi sỏi niệu quản ở vị trí sát bàng quang gây kích thích
bàng quang.
 Page 4 of 78

- Hội chứng sau phúc mạc: Trong cơn đau bệnh nhân có thể có nôn, bụng
chướng.
2) Toàn thân: Khi chưa có biến chứng thì chưa có biểu hiện gì đặc biệt.
3) Thực thể :
- Khi có cơn đau của sỏi niệu quản, có thể thấy đau co cứng cơ thắt lưng, co
cứng nửa bụng, bụng chướng.
- Có thể chạm thận, bập bềnh thận (+).
- Vỗ vùng hố thắt lưng đau tăng.
3. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính
tăng cao (>75%). Tốc độ lắng máu tăng: Khi có nhiễm khuẩn.
+ Hoá sinh máu: có thể thấy các nguyên nhân gây ra sỏi: Ca tăng, oxalat tăng….
+ Nếu nhiễm khuẩn huyết: xét nghiệm có vi khuẩn trong máu.
+ Ure, creatinin tăng cao: có suy thận cấp/đợt cấp của suy thận mạn.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Tế bào: Hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), tế bào biểu mô đường niệu (+++)
+ Protein vết (<1g/24h).
+ Vi khuẩn nước tiểu(+) (> 10000/ml): thường gặp E.Coli 60 – 80%, liên cầu, tụ
cầu vàng Proteus các chủng. Đáng sợ nhất là trực khuẩn mủ xanh.
- Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị thẳng nghiêng:
+ Phát hiện sỏi niệu quản trừ các trường hợp sỏi urat, acid uric. Hình ảnh cản
quang của sỏi nằm trên đường đi của niệu quản, hình thoi 2 đầu hướng lên trên
và xuống dưới.
+ Trên phim nghiêng thấy sỏi nằm sau cột sống và chẩn đoán phân biệt với sỏi
túi mật vôi hoá, hạch vôi hoá…
+ Bóng thận to.
- Siêu âm: Kích thước thận to hơn bình thường, bao thận dày. Đài bể thận giãn
nhẹ, niệu quản trên sỏi giãn, vùng vỏ tuỷcòn phân biệt rõ và âm đồng đều,
 Page 5 of 78

không chỗ hoại tử. Siêu âm phát hiện sỏi niệu quản là hình tăng âm có bóng cản
ngay cả sỏi urat, acid uric, nhưng siêu âm khó phát hiện sỏi niệu quản 1/3 giữa
vì hơi các quai ruột và xương chậu.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
+ Xác định vị trí sỏi trên đường đi của niệu quản, không bỏ sót sỏi không cản
quang.
+ Đánh giá chức năng thận thông qua mức độ bài tiết của thận theo thời gian
+ Hình thái đài bể thận, thận.
+ Mức độ giãn của niệu quản, đài bể thận trên vị trí của sỏi.
+ Phát hiện các dị dạng của sỏi.
- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: cũng có giá trị chẩn đoán sỏi, tắc niệu
quản… nhưng ít dùng do có thể gây biến chứng nhiễm khuẩn.
* Như vậy qua các bước thăm khám trên ta có thể sơ bộ chẩn đoán được sỏi
niệu quản và vị trí của nó trên niệu quản. Điều quan trọng là phát hiện ra nó có
biến chứng hay chưa để có thái độ xử trí phù hợp.
V. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản:
A. Các biến chứng trước mổ:
1) Biến chứng do nguyên nhân ứ trệ:
1) Nhiễm khuẩn nước tiểu:
- Khi ứ trệ, nước tiểu rất dễ nhiễm khuẩn, vi khuẩn hay gặp là vi khuẩn đường
ruột và đáng sợ nhất là trực khuẩn mủ xanh.
- Các triệu chứng kèm theo triệu chứng của sỏi niệu quản:
+ Đái đục, mức độ phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn.
+ Toàn thân có thể có sốt, không sốt.
+ Xét nghiệm thấy có trụ bạch cầu, tế bào mủ trong nước tiểu, vi khuẩn.
2) Viêm thận - bể thận: bài riêng.
3) Ap xe thận.
- Các triệu chứng của viêm thận – bể thận nhưng nặng hơn nhiều.
- Siêu âm: hình ảnh các ổ ap xe li ti khắp thận hoặc có thể gặp 1 vài ổ to
 Page 6 of 78

- Điều trị như với viêm thận, bể thận.

4) Nhiễm khuẩn huyết: là một biến chứng nặng.
- Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc nặng. Trong máu có vi
khuẩn khi nuôi cấy.
- Điều trị:
+ Hồi sức thận: Truyền Lasix, huyết thanh ngọt. Theo dõi lượng nước tiểu khi
truyền.
+ Hồi sức toàn thân : Cải thiện tình trạng huyết động, theo dõi CVP.
+ Kháng sinh mạnh diệt vi khuẩn G(-).
+ Mổ cấp cứu lấy sỏi.(?)
5) Viêm thận kẽ, xơ teo thận.
- Huyết áp cao.
- Siêu âm: thận teo nhỏ hơn bình thường.
- Doppler màu, chụp động mạch thận chọn lọc: giảm mạch máu trong thận.
- Xử trí : Nếu thận bên đối diện tốt: cắt bỏ thận và niệu quản bên tổn thương.
6) Viêm nhiễm thành niệu quản: niệu quản viêm nhiễm làm tổ chức niệu quản
dày lên, xơ hoá, chít hẹp niệu quản.
7) Thủng thành niệu quản: gây dò nước tiểu.
- Dò ra ngoài: viêm tấy sau phúc mạc.
- Dò vào trong: gây viêm phúc mạc nước tiểu.
- Xử trí: phẫu thuật lấy sỏi, khâu phục hồi hay cắt đoạn, nối tận tận niệu quản.
8) Viêm quanh thận.
9) Ap xe quanh thận: Hậu quả nặng, dễ để lại ổ mủ : phẫu thuật dẫn lưu ap xe
quanh thận hoặc cắt thận nếu không còn khả năng bảo tồn.
2. Biến chứng do chít tắc
1) Thận ứ nước: bài riêng.
2) Thận ứ nước nhiễm khuẩn.
3) Thận ứ mủ: bài riêng.
4) Suy thận cấp vô niệu: bài riêng.
 Page 7 of 78

5) Suy thận mạn tính cả 2 bên.

6) Tăng huyết áp: Sỏi niệu quản viêm thận cấp/mạn, ứ nước bể thận tăng
huyết áp (?). Điều trị : điều trị tăng huyết áp và lấy sỏi niệu quản.
B. Các biến chứng trong mổ:
1) Làm rách phúc mạc tạo 1 lỗ thông từ ngoài vào trong ổ bụng.
2) Làm thủng các tạng trong ổ bụng: tá tràng, đại tràng.
3) Chảy máu: Do làm rách các mạch máu nhỏ quanh niệu quản và tiểu khung.
4) Cắt đứt động mạch và tĩnh mạch thận.
5) Rách tĩnh mạch chủ.
C. Các biến chứng lâu dài:
1) Chít hẹp niệu quản do khâu quá kĩ, lòng ống niệu quản bị hẹp lại
2) Rò nước tiểu từ niệu quản do đoạn chít hẹp niệu quản phía dưới hòn sỏi chưa
giải quyết triệt để.
3) Suy thận không bù trừ. Tuy đã giải quyết nguyên nhân nhưng thận không
phục hồi được.
 Page 8 of 78

Viêm thận, viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

I. Đại cương
1. Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu có thể ngược dòng lên nhu mô thận (mô liên kết kẽ thận – ống thận gây
viêm cấp hay mạn tính).
2. Viêm đài bể thận cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ ảnh hưởng đến
chức năng bài tiết của thận, nhất là sỏi niệu quản 2 bên hay sỏi niệu quản 1 bên
và sỏi thận 1 bên.
3. Nếu bệnh được phát hiện sớm ngay từ đợt cấp tính đầu tiên, điều trị nguyên
nhân kịp thời (lấy sỏi niệu quản) tổn thương viêm đài bể thận sẽ khỏi, chức
năng, hình thể thận có thể hồi phục hoàn toàn.
4. Nếu bệnh kéo dài không phát hiện ra nguyên nhân sỏi niệu quản, sau nhiều
đợt viêm đài bể thận cấp tính, phản ứng viêm xơ tăng lên sẽ trở thành viêm đài
bể thận mạn tính, chức năng và hình thể thận ít có khả năng phục hồi tốt cho dù
lấy được sỏi niệu quản.
5. Các vi khuẩn gây bệnh thường là vi khuẩn G(-) như E.Coli, Klebsiella,
Proteus theo nước tiểu ngược dòng lan lên thận. Các vi khuẩn G(+) như liên cầu
khuẩn, tụ cầu có thể gây viêm đài bể thận theo đường máu hay đường kế cận ít
gặp hơn.
II. Giải phẫu bệnh viêm đài bể thận – viêm thận cấp:
1. Niêm mạc đài bể thận viêm phù xung huyết, rải rác có chỗ loét chảy máu.
Đài bể thận dãn nhẹ mất trương lực gây ứ đọng, nước tiểu đục (nhiều hồng cầu,
bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận, vi khuẩn). Vùng vỏ thận phản ứng viêm
phù cấp, các gai thận, tháp thận các mô kẽ ống thận , thâm nhiễm nhiều bạch
cầu đa nhân trung tính, lympho, đại thực bào. Vùng tuỷ thận cũng có thương tổn
như vỏ thận.
2. Thận phù nề sưng to, bao thận nguyên vẹn nhưng dễ mủn nát.
 Page 9 of 78

3. Thận trắng bệch mất bóng nhẵn, không hồng căng mà giống như mô tuyến
giáp. Phần nhu mô thận xơ hoá chủ yếu từ kẽ thận với sự thâm nhiễm các tế bào
lympho bạch cầu đa nhân. Viêm đài bể thận – thận mạn tính do sỏi niệu quản
nói riêng hay sỏi tiết niệu nói chung đều có mức độ giãn đài bể thận, niêm mạc
đài bể thận xơ dày cùng các gai thận teo mỏng. Các ống thận cũng giãn hay xen
kẽ những chỗ thắt hẹp xơ hoá niêm mạc ống thận , trong lòng ống thận chứa các
thể cast dạng keo. Nhu mô thận mỏng không phân biệt vùng vỏ và tuỷ thận. Xơ
hoá có thể tiến triển tới quanh cầu thận và các tiểu động mạch.
4. Viêm thận kẽ mạn tính là hậu quả của quá trình viêm đường tiết niệu do sỏi.
III. Triệu chứng:
1. Cơ năng:
1) Cơn đau sỏi niệu quản :
- Đau quặn thắt lưng từng cơn dữ dội kéo dài vài phút tới hàng giờ, khó cắt
cơn đau nếu không được điều trị thuốc giảm đau.
- Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh nhân đi lại, vận động nhiều, lao động nặng.
Cơn đau dịu đi khi được nghỉ ngơi.
- Vị trí: Vùng hố thắt lưng, lan xuống dưới theo đường đi của niệu quản tận
hết ở nhiều vị trí khác nhau tuỳ vào vị trí sỏi:
+ Sỏi 1/3 dưới niệu quản: lan xuống bìu.
+ Sỏi 1/3 giữa niệu quản: lan xuống hố chậu.
+ Sỏi 1/3 trên: lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên.
- Nguyên nhân: Do co thắt viêm phù nề niệu quản.
- Đau âm ỉ căng tức ở vùng thắt lưng khi có ứ đọng ở niệu quản – bể thận.
2) Đái máu: đái nước tiểu hồng hay đỏ (ít gặp), có thể đái máu vi thể (< 100000
hồng cầu/ml nước tiểu).
3) Đái đục: nước tiểu sẫm màu do các tế bào niêm mạc đài bể thận viêm long
thải theo nước tiểu, do nhiễm khuẩn. Mức độ phụ thuộc nhiều vào mức độ
nhiễm khuẩn, vi khuẩn.
 Page 10 of 78

4) Đái rắt, đái buốt: khi sỏi niệu quản ở vị trí sát bàng quang gây kích thích
bàng quang.
5) Trong cơn đau bệnh nhân có thể có nôn, bụng chướng.
2. Toàn thân: Biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rầm rộ:
- Sốt cao dao động 38,5 - 39C âm ỉ không thành cơn và kéo dài trong nhiều
ngày.
- Toàn thân suy sút nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, chán ăn mệt mỏi (đau sốt không
dứt).
- Nếu bệnh tiến triển nhanh chóng có thể gây ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu,
phù do suy thận.
3. Thực thể:
- Khi có cơn đau của sỏi niệu quản, có thể thấy đau co cứng cơ thắt lưng, co
cứng nửa bụng, bụng chướng.
- Có thể chạm thận, bập bềnh thận (+) nếu kèm theo ứ nước, ứ mủ thận.
- Vỗ vùng hố thắt lưng đau tăng.
*Các triệu chứng trên thường hay gặp tái diễn, những lần sau nặng hơn.
4. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính
tăng cao (>75%).
+ Tốc độ lắng máu tăng.
+ Hoá sinh máu: có thể thấy các nguyên nhân gây ra sỏi: Ca tăng, oxalat tăng…
+ Nếu nhiễm khuẩn huyết: xét nghiệm có vi khuẩn trong máu.
+ Ure, creatinin tăng cao: có suy thận cấp/đợt cấp của suy thận mạn.
- Xét nghiệm nước tiểu :
+ Tế bào: Hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), tế bào biểu mô đường niệu (+++)
+ Protein vết (<1g/24h).
 Page 11 of 78

+ Vi khuẩn nước tiểu(+) (> 10000/ml) : thường gặp E.Coli 60 – 80%, liên cầu,tụ
cầu vàng Proteus các chủng. Đáng sợ nhất là trực khuẩn mủ xanh.
- Xquang hệ tiết niệu:
+ Phát hiện sỏi niệu quản trừ các trường hợp sỏi urat, acid uric. Hình ảnh cản
quang của sỏi nằm trêm đường đi của niệu quản, hình thoi 2 đầu hướng lên trên
và xuống dưới.
+ Bóng thận to.
- Siêu âm: Kích thước thận to hơn bình thường, bao thận dày. Đài bể thận giãn
nhẹ, niệu quản trên sỏi giãn, vùng vỏ và tuỷ còn phân biệt rõ và âm đồng đều,
không chỗ hoại tử. Siêu âm phát hiện sỏi niệu quản là hình tăng âm có bóng cản
ngay cả sỏi urat, acid uric, nhưng siêu âm khó phát hiện sỏi niệu quản 1/3 giữa
vì hơi các quai ruột và xương chậu.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch khi hết đợt viêm cấp tính:
+ Xác định vị trí sỏi trên đường đi của niệu quản, không bỏ sót sỏi không cản
quang.
+ Đánh giá chức năng thận thông qua mức độ bài tiết của thận theo thời gian
+ Hình thái đài bể thận, thận.
+ Mức độ giãn của niệu quản, đài bể thận trên vị trí của sỏi.
+ Phát hiện các dị dạng của sỏi.
- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: cũng có giá trị chẩn đoán sỏi, tắc niệu
quản… nhưng ít dùng.
IV.Diễn biến:
1. Đợt viêm đài bể thận cấp: nếu chọn được kháng sinh nhạy cảm đủ hiệu lực
tốt có thể tiến triển 5 – 7 ngày: hiện tượng viêm phù nề đường tiết niệu giảm,
nếu sỏi niệu quản không gây tắc hoàn toàn, niệu quản được lưu thông có mức
độ với lưu lượng nước tiểu tăng dần bệnh nhân sẽ giảm dần đau, hạ sốt và sẽ
qua đợt nhiễm khuẩn cấp tính.
2. Tình trạng viêm đài bể thận mạn tính với sỏi niệu quản là hậu quả của bệnh
lý sỏi không được điều trị đúng, sự coi nhẹ bệnh nhân có sỏi, khi dịu cơn đau
 Page 12 of 78

rồi bỏ qua, ngay cả các trường hợp sau khi đã điều trị sỏi niệu quản ở giai đoạn
muộn có biến chứng. Viêm đài bể thận – thận mạn tính vẫn có thể những đợt
bùng phát cấp tính khi bội nhiễm tăng thêm, làm suy giảm dần chức năng thận
và giãn đài bể thận.
V. Viêm đài bể thận 2 bên.
1. Viêm đài bể thận cấp 2 bên: Đều do sỏi hay viêm đài bể thận cấp 1 bên và
thận đối diện là thận bệnh lý (mổ sỏi tiết niệu cũ, viêm thận , teo thận ..) các
triệu chứng biểu hiện bằng cơn đau sỏi niệu quản, sốt cao, đồng thời thiểu niệu,
vô niệu, ure, creatinin tăng.
2. Viêm đài bể thận mạn tính 2 bên: do sỏi niệu quản hai bên hay 1 bên sỏi, 1
bên nhiễm khuẩn ngược dòng đài bể thận không có sỏi.
- Biểu hiện tình trạng viêm đường tiết niệu trên và suy thận mạn tính với mức
độ khác nhau.
- Toàn trạng chung suy giảm, niêm mạc nhợt, có thể phù kín đáo hay rõ rệt,
mệt mỏi, chán ăn, đắng miệng do ure, creatinin tăng.
- Các xét nghiệm sinh hoá thay đổi nhiều: ure, creatinin các chất điện giải máu
Na+, K+ tăng và toan hoá. Mức lọc cầu thận giảm, hệ số thanh thải ure,
creatinin đều giảm.
- Xét nghiệm máu hồng cầu giảm < 3000000 hay thấp hơn nữa thiếu máu
nhược sắc , bạch cầu tăng, đa nhân trung tính và lympho tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu có đầy đủ dấu hiệu viêm đường tiết niệu.
VI.Điều trị
1. Nguyên tắc là điều trị tình trạng viêm đài bể thận cấp do sỏi niệu quản trước
và giải phóng sớm niệu quản khỏi bị tắc sỏi.
2. Cụ thể:
1) Giảm đau :
- Atropin, papaverin, morphin, dolargan.
- Lợi tiểu nhẹ (không dùng Lasix là thuốc lợi tiểu mạnh).
 Page 13 of 78

2) Kháng sinh:
- Chờ xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ thì mất tính cấp cứu của viêm đài
bể thận cấp có thể tiến hành điều trị (thuốc diệt vi khuẩn G(-)):
+ Với viêm đài bể thận nhẹ và trung bình có thể dùng: Cephlosporin uống
(Cefalexin), Augmentin.
+ Với viêm đài bể thận nặng có thể dùng: Cefotaxim
+ Có thể điều trị: Erythromycin và Biseptol 0,48gx 2viên/24h.
- Điều chỉnh kháng sinh sau khi có xét nghiệm vi khuẩn và kháng sing đồ.
Lưu ý dùng các kháng sinh ít độc với thận trong trường hợp có suy thận (tránh
dùng gentamycin, streptomycin).
- Đợt điều trị 5 – 7 ngày phải dứt điểm: Cắt cơn đau quặn thận, hết sốt, hết
nhiễm khuẩn tiết niệu, lượng nước tiểu tăng, toàn trạng ổn định, nếu không ổn
định nhưng ngừng kháng sinh để tiến hành các chẩn đoán bổ sung ( chụp UIV)
bệnh cảnh lâm sàng lại tái diễn phải tính đến việc can thiệp phẫu thuật sớm: mổ
niệu quản lấy sỏi và đặt thông niệu quản tốt hơn các biện pháp can thiệp khác.
3) Tìm và loại bỏ sỏi niệu quản và các nguyên nhân khác gây ra sỏi niệu quản:
Khi tình trạng viêm đài bể thận cấp ổn định: chụp UIV để đánh giá sỏi niệu
quản, sỏi tiết niệu và ảnh hưởng chức năng thận.
- Sỏi nhỏ < 1cm, tròn nhẵn:
+ 1/3 trên, giữa niệu quản: đặt thông niệu quản đẩy sỏi lên thận, tán sỏi thận
ngoài cơ thể (tán sỏi qua da).
+ 1/3 dưới niệu quản: nội soi sỏi niệu quản lấy sỏi hay tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Nếu cơ sở không có trang bị chuyển bệnh nhân về các trung tâm tiết niệu.
Bệnh nhân không có điều kiện chuyển viện, mổ niệu quản lấy sỏi sớm.
- Sỏi > 1cm xù xì có dạng niệu quản: nên phẫu thuật lấy sỏi lập lại lưu thông
niệu quản/mổ nội soi.
- Làm cho sỏi tụt xuống bàng quang.
4) Chế độ dinh dưỡng hợp lí:
 Page 14 of 78

- Ăn nhẹ, uống nhiều nước lọc, nước hoa quả (nếu có vô niệu thì kiêng rau
quả và hạn chế nước).
- Bù nước, điện giải bằng đường tĩnh mạch nếu có mất nhiều nước.
- Nếu có suy thận: chế độ ăn nhạt, giảm đạm.
3. Kết quả điều trị viêm đài bể thận – thận cấp tốt là: sau mổ hay can thiệp sớm
sỏi niệu quản và đường tiết niệu được lấy hết, các xét nghiệm tế bào hồng cầu (-
), bạch cầu (-).
4. Điều trị viêm đài bể thận – thận mạn đối với 1 thận niệu quản có sỏi: khả
năng hồi phục chức năng thận là rất hạn chế, nhưng chức năng thận đối diện sẽ
bù trừ hoàn toàn nên thể trạng chung và chất lượng cuộc sống vẫn đảm bảo.
5. Viêm đài bể thận mạn tính 2 bên sau khi can thiệp sỏi niệu quản tiết niệu 2
bên không làm viêm đài bể thận – thận nặng thêm nhưng tình trạng suy thận ít
có khả năng hồi phục (nhất là các trường hợp suy thận giai đoạn III – IV) tiên
lượng xấu phải điều trị bằng lọc máu chu kỳ.
 Page 15 of 78

Thận ứ nước
I. Đại cương
1. Thận ứ nước là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu,
trong đó do sỏi niệu quản là một trong những nguyên nhân phổ biến, bệnh có
thể cấp hay mạn tính.
2. Sỏi niệu quản là 1 cản trở dòng nước tiểu dù tắc hoàn toàn hay không hoàn
toàn gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do chít hẹp.
3. Vị trí chít hẹp: Thường gặp ở 1/3 giữa (ngay sát trên động mạch chậu), 1/3
dưới (sát bàng quang).Trong quá trình viêm nhiễm các thương tổn viêm xơ
viêm mạc, dưới niêm mạc đến cơ thành niệu quản sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ
sỏi niệu quản.
4. Khi sỏi tắc không hoàn toàn: nước tiểu đục, thận to ít. Khi sỏi tắc hoàn toàn:
thận to căng, nhu mô thận giãn mỏng có khi như màng nilon thành 1 bọc chứa
đựng nước tiểu (500 – 530 ml).
5. Thận căng to ứ nước dẫn đến sự huỷ hoại về cấu trúc làm suy chức năng
thận. Nếu giải phóng tắc nghẽn sớm thì chức năng thận được hồi phục 1 phần
hay hoàn toàn. Nếu là tắc hoàn toàn trong vòng 1 tuần lễ thì thận bị suy khó hồi
phục. Do vậy trên lâm sàng cần phát hiện sớm và xử trí sớm biến chứng này của
sỏi niệu quản.
6. Thận ứ nước đơn thuần theo logic không thể có, nhưng trên lâm sàng các
trường hợp “thận ứ nước tiểu trong”, xét nghiệm không có vi khuẩn nên danh từ
thận ứ nước vẫn có giá trị thực tế.
7. Trường hợp thận ứ nước kèm theo nhiễm khuẩn sẽ dẫn đến ứ mủ thận.
8. Trong điều trị thận ứ nước phải quan tâm bảo tồn thận ngay cả giai đoạn 3,
4.
II. Triệu chứng lâm sàng: tuỳ thuộc vào tính chất tắc nghẽn (cấp hay mạn), vị trí
tắc (thấp hay cao, 1 hay cả 2 bên, có kèm nhiễm khuẩn hay không).
 Page 16 of 78

1. Bệnh nhân có bệnh sử sỏi niệu quản (có các triệu chứng của sỏi niệu quản
trong tiền sử … hoặc đồng thời với các triệu chứng của ứ nước thận nếu cấp
tính).
2. Cơ năng:
1) Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản: đau vùng thắt
lưng do thận ứ nước có đặc điểm khác với đau vùng thắt lưng do sỏi niệu quản
đơn thuần:
- Đau âm ỉ liên tục, đau nhiều về đêm.
- Căng tức nhức nhối rất khó chịu, chán ăn, uống nhiều.
- Đau làm mất khả năng vận động và lao động.
Một số trường hợp chỉ đau thắt lưng âm ỉ, thậm chí không đau do sỏi niệu quản
nhỏ, trơn, có thể lưu thông nước tiểu từng đợt rồi lại viêm tắc niệu quản, niệu
quản và thận giãn to dần. Cũng có khi đau xuất hiện khi rặn đái biểu hiện sự
phụt ngược dòng bàng quang-niệu quản.
2) Đái nhiều, hay đái về đêm, tỉ trọng nước tiểu thấp (nếu ứ nước dài ngày).
3) Các triệu chứng cơ năng khác của sỏi niệu quản…
3. Toàn thân:
- Toàn trạng vẫn bình thường, có thể gai sốt 37 – 38C do bội nhiễm (thận ứ
nước nhiễm khuẩn). Nếu các trường hợp thận ứ nước 2 bên, toàn trạng suy sụp
hơn: gầy, da khô, phù, thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, không muốn vận động đi
lại vì đau căng tức cả 2 bên thắt lưng. Đái ít
- Tăng huyết áp: tăng nhẹ hoặc trung bình do thận tăng tiết Renin hoặc do giữ
nước, giữ muối. Đa phần khi loại bỏ sỏi niệu quản thì huyết áp trở lại bình
thường, 1 số trường hợp tăng cao phải cắt bỏ thận mới điều chỉnh được.
- Suy thận cấp.
- Suy thận mạn tính cả 2 bên: trường hợp thận ứ nước cả 2 bên kéo dài.
+ Hội chứng ure máu cao:
+ Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh.
 Page 17 of 78

+ Phù.
+ Đái ít.
+ Trường hợp nặng (suy thận giai đoạn cuối không hồi phục): khó thở toan
huyết, xuất huyết, đi lỏng, chướng bụng, vô niệu: hôn mê, tử vong.
4. Thực thể:
- Cơ ở thắt lưng phù nề, tấy đỏ sờ vào rất đau.
- Thận to như khối u vùng thắt lưng, ít đau có khi bệnh nhân tự sờ thấy, thày
thuốc phát hiện: Thận to căng, mềm còn đàn hồi, ấn vào khối thận bệnh nhân
đau tức: chạm thận(+), bập bềnh thận(+).
- Có phản ứng thành bụng tại chỗ thắt lưng thành bụng.
Đôi khi có những trường hợp viêm tắc niệu quản giảm đi, sỏi di chuyển được,
nước tiểu lưu thông được, thận lại bé đi.
III.Triệu chứng cận lâm sàng
1. Xét nghiệm nước tiểu:
- Đái máu đại thể hay vi thể.
- Nhiều bạch cầu, bạch cầu đa nhân thoái hoá: nếu có nhiễm khuẩn nước tiểu.
- Lấy nước tiểu đem cấy tìm vi khuẩn (nước tiểu giữa dòng/chọc hút bàng
quang, thông đái): > 100000 vi khuẩn /ml:nếu nhiễm khuẩn nước tiểu. Làm
kháng sinh đồ.
- Protein niệu(+): có viêm thận, bể thận kèm theo.
2. Xét nghiệm máu:
- Hồng cầu bình thường, trong những trường hợp đa hồng cầu do thận ứ nước
sản xuất nhiều erythropoietin thì hồng cầu máu tăng, bạch cầu hơi tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng nhẹ.
- Các xét nghiệm sinh hoá ở giới hạn bình thường nếu là sỏi niệu quản 1 bên
thận bên đối diện bù trừ. Xét nghiệm sinh hoá có nhiều biến đổi tuỳ mức độ
thận ứ nước và suy thận: ure, creatinin tăng, rối loạn nước điện giải Na+, K+
tăng, toan hoá máu, dự trữ kiềm giảm, pH máu thấp.
IV. Chẩn đoán hình ảnh:
 Page 18 of 78

1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Bóng thận to.
- Phát hiện sỏi niệu quản 1 bên hay 2 bên (93 - 95%) trừ trường hợp sỏi urat.
Khi thận to quá có thể đẩy niệu quản, sỏi về phía đối diện trùng với cột sống
khó nhìn thấy sỏi, hoặc nhầm chẩn đoán sỏi niệu quản bên không có thận to.
2. Siêu âm:
- Đánh giá tình trạng nhu mô thận, niệu quản, mức độ ứ nước.
- Là phương tiện chẩn đoán tốt sỏi niệu quản ngay cả sỏi urat, nhưng khó phát
hiện sỏi 1/3 giữa vì vướng ruột và khung chậu.
- Phân biệt với bệnh thận có nang.
3. Chụp UIV:
- Thấy chức năng thận bên có sỏi bị giảm, mất:
+ Bóng thận bên tắc thường đậm nét hơn.
+ Đài bể thận giãn rộng.
+ Niệu quản phình, giãn ngoằn ngoèo.
- Đánh giá chức năng thận thận bên đối diện.
Khi có sỏi niệu quản 1 bên thận bên đối diện sẽ bù trừ. Trong các trường hợp
này thận bên có sỏi ngấm thuốc kém hay không ngấm thuốc chưa hẳn là thận
mất chức năng. Cần theo dõi những phim chụp chậm sau 60 – 90 – 120 phút để
đánh giá được chức năng và hình thể đài bể thận ứ nước. Các trường hợp sỏi
niệu quản 2 bên cũng phải chụp UIV chậm để đánh giá được đúng chức năng và
hình thể thận. Nếu 2 thận không ngấm thuốc trong các phim chụp chậm 120 –
180 phút sẽ khó khăn cho thái độ xử trí. Chụp đồng vị phóng xạ với
99mTcDTPA cho phép đánh giá đúng chức năng thận từng bên khi UIV không
ngấm thuốc. Nếu chức năng thận < 5% thì chức năng lọc của thận không còn.
4. CTscanner: các trường hợp chưa rõ ràng.
V. Chẩn đoán mức độ thận ứ nước: Dựa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
chủ yếu là siêu âm và UIV, chia 4 độ:
 Page 19 of 78

1. Độ 1: thận to hơn bình thường, thận giảm tiết thuốc (chậm sau 15 phút), đài
bể thận giãn rõ hình chuỳ, nhu mô thận dày hơn 10mm.
2. Độ 2 : thận to rõ rệt 12x10cm, thận giảm tiết thuốc ( chậm sau 30 phút), đài
bể thận mờ giãn hình chùm nho (đường kính 2cm), nhu mô thận 10 – 5mm.
3. Độ 3: thận to rõ rệt 15x12 cm, thận giảm tiết nhiều ( chậm sau 45 phút) đài
bể thận mờ hình quả bóng bàn (>2cm) nhu mô thận 5 – 3 mm.
4. Độ 4: thận to rõ rệt, chức năng thận giảm nhiều, không tiết thuốc (chậm sau
60 phút), không thấy hình đài bể thận, nhu mô thận dưới 3mm hoặc không đo
được.
VI. Xử trí :
1. Nguyên tắc:
1) Nhanh chóng chẩn đoán và xử trí khẩn trương thận ứ nước.
2) Loại bỏ yếu tố gây tắc: lấy sỏi niệu quản.
3) Chống nhiễm khuẩn sớm, chính xác và tích cực nếu không thận ứ nước sẽ
chuyển sang thận ứ mủ gây huỷ hoại nhu mô thận, huỷ hoại toàn bộ thận.
4) Chống rối loạn cân bằng nước, diện giải: chống mất nước, truỵ mạch trong
trường hợp có đái nhiều trên 2,5l/24h bằng cho uống và truyền tĩnh mạch bằng
dung dịch thích hợp.
5) Chữa suy thận bằng chế độ ăn giảm đạm hoặc lọc máu ngoài thận.
6) Chỉ định ngoại khoa đúng.
2. Điều trị ngoại khoa: Chú ý khả năng bảo tồn, hết sức hạn chế cắt bỏ thận.
a. Phẫu thuật bảo tồn thận: khi chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn (bao gồm
cả trường hợp UIV bài tiết chậm 60 – 120 phút), nhu mô thận còn dày 3 – 5
mm, nước tiểu đục vi khuẩn N < 10 4 /ml.
- Thận ứ nước độ 1 – 2: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản, mổ lấy sỏi,
phục hồi lưu thông niệu quản đơn thuần hay đặt thông niệu quản.
- Thận ứ nước độ 3 – 4: mổ lấy sỏi niệu quản, phục hồi lưu thông với ống
thông niệu quản hay dẫn lưu thận đảm bảo an toàn cho phẫu thuật.
 Page 20 of 78

- Trường hợp có chít hẹp niệu quản thực sự (khi phẫu thuật thăm dò niệu quản
ống thông 8 Ch không thông) có thể cắt đoạn hẹp niệu quản nối tận tận trên ống
thông niệu quản, hay dẫn lưu tạm thời và chuyển bệnh nhân đến các trung tâm
ngoại khoa tiết niệu.
- Sỏi niệu quản hai bên cần đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp cả 2 bên
trong 1 lần mổ.
b. Cắt thận chỉ được chỉ định trong các trường hợp thận ứ nước độ 4 (20 –
25%) và khi thận đã mất hết chức năng chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận bên
đối diện bù trừ hoàn toàn.
 Page 21 of 78

Thận ứ mủ
I. Đại cương:
1) Sỏi niệu quản là 1 cản trở dòng nước tiểu dù tắc hoàn toàn hay không hoàn
toàn gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do chít hẹp.
2) Vị trí chít hẹp: Thường gặp ở 1/3 giữa ngay sát trên động mạch chậu, 1/3
dưới sát bàng quang. Trong quá trình viêm nhiễm các thương tổn viêm xơ viêm
mạc, dưới niêm mạc đến cơ thành niệu quản sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ sỏi
niệu quản.
3) Khi sỏi tắc không hoàn toàn: nước tiểu đục, thận to ít. Khi sỏi tắc hoàn toàn:
thận to căng, nhu mô thận giãn mỏng có khi như màng nilon thành 1 bọc chứa
đựng nước tiểu (500 – 530 ml).
4) Thận ứ mủ là tình trạng sỏi niệu quản tắc gây ứ đọng và nhiễm khuẩn nước
tiểu do để quá muộn không điều trị.
II. Giải phẫu bệnh: Thận ứ mủ thường to chắc, ít khi teo nhỏ. Khi mổ có thể
thấy đài bể thận giãn rộng chứa đầy mủ trắng, đặc như nước vo gạo, như sữa,
đôi khi có màu nâu như sữa chocolate do hoại tử chảy máu lẫn mủ. Nhu mô
thận bị phá huỷ, các ống thận cũng giãn mỏng thành những hốc chứa đầy mủ.
Lớp vỏ thận dày xơ hoá bao bọc những ổ mủ to nhỏ khác nhau, và các lớp mỡ
xung quanh dính vào vỏ thận. Hoại tử nhu mô thận có thể không hoàn toàn
nhưng do ổ apxe rải rác nên làm hỏng thận, bệnh nhân sống chủ yếu với thận
bên đối diện.
III.Triệu chứng lâm sàng:
1. Bệnh nhân có bệnh sử sỏi niệu quản với những cơn đau quặn thắt lưng và
nhiễm khuẩn nhiều đợt.
2. Cơ năng:
- Đau thắt lưng trội lên căng tức, không ăn ngủ được.
- Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa.
- Các triệu chứng của sỏi niệu quản kèm theo.
 Page 22 of 78

3. Toàn thân:
- Thể trạng gày sút, da xanh, thiếu máu sốt cao rét run 39 - 40C khó điều trị.
- Tăng huyết áp: tăng nhẹ hoặc trung bình do thận tăng tiết Renin hoặc do giữ
nước, giữ muối. Đa phần khi loại bỏ sỏi niệu quản thì huyết áp trở lại bình
thường, 1 số trường hợp tăng cao phải cắt bỏ thận mới điều chỉnh được.
- Suy thận cấp.
- Suy thận mạn tính cả 2 bên: trường hợp thận ứ nước cả 2 bên kéo dài.
+ Hội chứng ure máu cao.
+ Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh.
+ Phù.
+ Trường hợp nặng (suy thận giai đoạn cuối không hồi phục): tiếng cọ màng
tim, khó thở toan huyết, xuất huyết, đi lỏng, chướng bụng: hôn mê, tử vong.
4. Thực thể:
- Khám thấy thận to căng, chắc, rất đau ít di động (như 1 u thận) khác với thận
ứ nước (thận căng mềm, có thể di động được).
- Cơ ở thắt lưng phù nề tấy đỏ do thấm nước tiểu, mủ ra quanh thận.
- Phản ứng thành bụng vùng thắt lưng.
5. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng chủ yếu là đa nhân trung tính và lympho.
+ Tốc độ lắng máu cao.
+ Ure máu, creatinin máu bình thường hay tăng nhẹ (do thận bên đối diện bù
trừ), có thể tăng cao nếu có suy thận.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Bạch cầu thoái hoá nhiều, hồng cầu (+++)
+ Vi khuẩn: E. coli hoặc Proteus … số lượng N >10 4 /ml.
- Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: cả vùng thắt lưng mờ, bóng thận to và
sỏi niệu quản.
 Page 23 of 78

- Siêu âm: niệu quản đài bể thận giãn to, chứa dịch đậm âm không đồng đều,
nhu mô thận mỏng. Phát hiện sỏi niệu quản. Đánh giá mức độ thận ứ mủ: như
với thận ứ nước: 4 độ.
- Chụp UIV:
+ Đánh giá chức năng thận bên có sỏi: giảm hoặc mất: bóng thận bên tắc thường
đậm nét hơn, đài bể thận giãn rộng, niệu quản phình giãn ngoằn ngoèo.
+ Đánh giá chức năng của thận bên đối diện.
IV. Thể lâm sàng:
1. Thể bán cấp hay mạn tính: tình trạng nhiễm khuẩn không nặng (như sốt cao),
đi tiểu đục từng đợt nhưng toàn thân suy sụp, gày, da xanh thiếu máu. Hồng
cầu, hematocrite thấp, bạch cầu tăng cao, tốc độ lắng máu cao.
2. Thể có khối vùng thắt lưng to, chắc, đau cần phân biệt với khối ung thư thận.
3. Thể suy thận ure huyết cao: thận ứ mủ ứ nước 2 bên.
V. Thái độ xử trí:
1. Nguyên tắc:
2) Nhanh chóng chẩn đoán và xử trí thận ứ nước.
3) Loại bỏ yếu tố gây tắc: lấy sỏi niệu quản.
4) Chống nhiễm khuẩn sớm, chính xác và tích cực nếu không thận ứ nước sẽ
chuyển sang thận ứ mủ gây huỷ hoại nhu mô thận, huỷ hoại toàn bộ thận.
5) Chống rối loạn cân bằng nước, điện giải: chống mất nước, truỵ mạch trong
trường hợp có đái nhiều trên 2,5l/24h bằng cho uống và truyền tĩnh mạch bằng
dung dịch thích hợp.
6) Chữa suy thận bằng chế độ ăn giảm đạm hoặc lọc máu ngoài thận.
2. Điều trị phẫu thuật:
a. Nguyên tắc:
- Thận ứ mủ là tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên rất nặng.
- Cắt thận được chỉ định.
- Có khi phải bảo tồn vì thận bên đối diện là thận bệnh lý, chỉ lấy sỏi niệu
quản và dẫn lưu thận mủ.
 Page 24 of 78

b. Phẫu thuật bảo tồn thận: khi chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn (bao gồm
cả trường hợp UIV bài tiết chậm 60 – 120 phút), nhu mô thận còn dày 3 – 5
mm, nước tiểu đục vi khuẩn N < 10 4 /ml.
- Các trường hợp thận ứ mủ nhiễm khuẩn cấp hay nhiễm khuẩn huyết, đái tháo
đường, suy thận, thể trạng bệnh nhân suy sụp đe doạ tính mạng trong cấp cứu
thì chỉ dẫn lưu thận điều trị nội khoa rồi đánh giá lại tình trạng toàn thân, chức
năng 2 thận, sẽ can thiệp triệt để sau.
a. Cắt thận ứ mủ là 1 phẫu thuật khó, cần chuẩn bị bệnh khi mổ tránh các tai
biến làm thương tổn các tạng hay mạch máu.
 Page 25 of 78

Suy thận cấp

I. Đại cương
1. Sỏi niệu quản là 1 trong những nguyên nhân gây thiểu niệu, vô niệu – suy
thận cấp sau thận.
2. Thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 400ml/24h, vô niệu khi < 100ml/24h.
3. Suy thận cấp sau thận do sỏi niệu quản hay gặp sỏi niệu quản 2 bên (hoặc sỏi
thận 1 bên, 1 bên là sỏi niệu quản).
4. Sỏi niệu quản 1 bên nếu vô niệu thường là thận bên đối diện bệnh lý, tuy
nhiên sỏi niệu quản 1 bên gây vô niệu cũng có gặp trong y văn gọi là vô niệu
phản xạ.
II. Sinh bệnh học:
1. Sỏi gây viêm tắc niệu quản cấp tính ứ đọng quá mức ở thận, trong tình trạng
giãn đài bể thận đã có trước, tạo phản xạ ngừng bài tiết của thận. Thực chất suy
thận cấp do sỏi niệu quản (sỏi tiết niệu) là suy thận cấp sau thận nhưng chính tại
thận cũng đã có sự thương tổn.
2. Nhiễm khuẩn tác động lên tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy
cơ suy thận cấp.
3. Rối loạn nước điện giải: Na+ tăng, K+ tăng.
4. Rối loạn toan kiềm: ure máu tăng, creatinin máu tăng, dự trữ kiềm giảm, pH
máu giảm.
III.Triệu chứng:
1. Nhóm các triệu chứng của sỏi niệu quản:
1) Bệnh nhân có bệnh sử sỏi niệu quản (thận), cơn đau thắt lưng nhiều lần…
nhưng bệnh nhân có diễn biến bất thường: nhiễm khuẩn tiết niệu, hay sau khi đi
xa, lao động mệt mỏi gây suy thận cấp.
2) Đau vùng thắt lưng dữ dội hơn kèm theo đau bụng, bụng chướng, buồn nôn,
nôn nhiều.
3) Đái ít dẫn đến mức chỉ được 200ml/ngày, hay không có nước tiểu.
4) Thận to.
 Page 26 of 78

2. Toàn thân:
- Suy sụp nhanh, mệt mỏi, chán ăn, đắng miệng, bệnh nhân không muốn ăn,
sợ uống nước, da khô mất nước.
- Niêm mạc nhợt thiếu máu.
- Tuần hoàn rối loạn: nhịp tim tăng, huyết áp cao.
- Thở nhanh nông.
- Các triệu chứng diễn ra rầm rộ tiến triển nhanh trong 2 –3 ngày: lơ mơ, hôn
mê, vật vã.
- Có thể phù phổi cấp.
3. Cận lâm sàng:
1) Xét nghiệm máu:
- Hồng cầu< 3 triệu, bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng cao.
- Trong các trường hợp thiểu niệu, vô niệu do sỏi niệu quản thường ure máu
đã cao gấp 2 – 3 lần bình thường (> 30mol/l).
- Rối loạn nước điện giải nhất là K+ >5mEq và trên điện tâm đồ có ST chênh,
kèm rối loạn toan chuyển hoá.
2) Xquang hệ tiết niệu: sỏi niệu quản 1 bên hoặc 2 bên hoặc 1 bên sỏi niệu quản
1 bên sỏi thận. Bóng thận to.
3) Siêu âm: thận to đài bể thận giãn, phát hiện sỏi niệu quản và bất thường của
thận bên đối diện.
IV. Tiến triển và tiên lượng:
1. Vô niệu 5 – 7 ngày: điều trị có khả năng phục hồi tuy nhiên phụ thuộc theo
tình trạng nhu mô thận dày hay mỏng, sỏi niệu quản tắc hoàn toàn hay không
hoàn toàn.
2. Ngoài 7 – 12 ngày: điều trị ít có khả năng hồi phục, tỉ lệ tử vong cao, vì
nhiễm khuẩn và hoại tử nhu mô thận, xơ hoá tiến triển sau khi đã điều trị lấy
sỏi.
V. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
 Page 27 of 78

1) Bồi phụ thăng bằng nước, điện giải, kiềm toan.

2) Lợi niệu.
3) Hạ huyết áp: thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển.
4) Kháng sinh: Dùng kháng sinh phổ rộng không độc với thận: cephalosporin 3,
metrronidazole, fluoroquinolon – perflacin tiêm tĩnh mạch.
5) Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân do sỏi.
6) Chạy thận nhân tạo nếu cần.
7) Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lí.
2. Phẫu thuật:
1) Can thiệp sớm nếu ure, creatinin chưa quá cao, điện giải máu bình thường:
Đặt ống thông JJ, điều trị nội khoa ổn định, can thiệp sỏi niệu quản sau.
2) Nếu ure quá cao (>30mmol/l), K > 5mEq/l, bệnh nhân phù: lọc máu cấp cứu
và can thiệp sau khi hạ K, ure, creatinin máu.
3) Phẫu thuật:
- Gây tê tại chỗ hoặc gây tê tuỷ sống là tốt nhất. Lấy sỏi dẫn lưu thận là chủ
yếu hoặc kết hợp lấy sỏi niệu quản một hoặc cả 2 bên, chú ý đảm bảo lưu thông
niệu quản.
- Sau mổ bồi phụ thăng bằng nước, kiềm toan.
- Theo dõi hội chứng sau mổ sỏi ngày thứ 5 – 7:
+ Tình trạng mất nước và điện giải nặng
+ Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: nhu mô thận tiếp tục hoại tử nên chức năng
thận không hồi phục.
+ Bồi phụ khối lượng tuần hoàn nhưng bệnh nhân vẫn đái ít, phù tăng lên, sau 2
tuần mới tiên lượng được.
- Kết hợp chạy thận nhân tạo trong các trường hợp ure máu > 30mmol/l, K >
5mEq/l, phù: 1 – 2lần/tuần.
- Theo dõi các chỉ số để đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng: ure, creatinin
máu, ure, creatinin nước tiểu, các thông số kiềm, pH máu, điện giải máu, nước
tiểu.
Page 28 of 78
 Page 29 of 78

Các biện pháp điều trị sỏi tiết niệu

I. Nội khoa:
1. Điều trị triệu chứng:
1) Giảm đau: Atropin, papaverin. visceralgine…
2) Chống nhiễm khuẩn: theo kháng sinh đồ
2. Điều trị thực thụ.
1) Nguyên tắc: mục đích là giúp hòn sỏi niệu quản di chuyển xuống bàng quang
rồi ra ngoài.
- Uống nhiều nước.
- Truyền huyết thanh.
- Lợi tiểu nhẹ (không dùng Lasix là một lợi niệu mạnh có thể gây vỡ thận).
- Chống viêm.
II. Điều trị bằng thủ thuật: để ứng dụng chỉ định trên lâm sàng thường chia
đường tiết niệu thành 2 khu vực chủ yếu:
1. Đường tiết niệu trên:1/3 trên niệu quản+ đài bể thận: bài sỏi thận.
1) Tán sỏi ngoài cơ thể:
- Chỉ định:
+ Sỏi có đường kính < 2cm.
+ Hạn chế với sỏi có đường kính > 2cm: phải tán 2 – 3 lần, kết quả thấp hơn.
+ Rất hạn chế với sỏi san hô, sỏi quá lớn: rất ít kết quả.
- Chống chỉ định:
+ Sỏi quá rắn: sỏi cystin, sỏi acid uric.
2) Lấy sỏi thận qua da: Có thể áp dụng cho mọi loại sỏi nhưng hay gây biến
chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn…
3) Phẫu thuật:
a. Chỉ định:
- Sỏi gây biến chứng:
+ ứ nước, ứ mủ thận, chảy máu thận.
- Sỏi trên thận hoặc đường tiết niệu dị dạng.
 Page 30 of 78

- Sỏi trên thận bệnh lí: u thận, lao thận.

- Sỏi trên bệnh lí toàn thân: tăng huyết áp, bệnh máu…
- Xử trí các biến chứng hay các trường hợp không xử lí được của các phương
pháp trên.
b. Phương pháp:
- Mổ lấy sỏi + kiểm tra lưu thông đường tiết niệu.
- Mổ lấy sỏi + đặt ống thông dẫn lưu thận khi có nguy cơ tắc, hẹp đường niệu.
- Mổ cắt thận khi thận bị huỷ hoại hết chức năng.
- Mổ và tạo hình đường niệu (cắt, nối…).
- Sỏi 2 bên: đánh giá chức năng thận 2 bên rồi phẫu thuật một bên trước hay
phẫu thuật cùng lúc cả 2 bên.
2. Đường tiết niệu dưới: 1/3 dưới niệu quản+ bàng quang + niệu đạo.
1) Lấy sỏi qua ống soi niệu quản: Dùng máy soi niệu quản đặt từ ngoài vào
niệu đạo, vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản cho tới vị trí hòn sỏi. Lúc đó có
thể lấy hòn sỏi các cách:
- Kẹp gắp sỏi.
- Luồn sỏi vào rọ Dormia rồi kéo ra ngoài.
2) Tán sỏi:
- Tán sỏi cơ học: Chủ yếu áp dụng cho sỏi bàng quang không quá lớn (4 –
5cm) bằng máy tán sỏi cơ học hay bóp tay.
- Tán sỏi bằng sóng xung động thuỷ điện: điện cực đặt trực tiếp vào sỏi, làm
sỏi vỡ thành mảnh nhỏ và lấy ra ngoài.
- Tán sỏi bằng sóng siêu âm, laser làm sỏi nhỏ và lấy ra ngoài.
- Đối với sỏi niệu đạo, cần đẩy sỏi vào bàng quang bằng các phương pháp tán
sỏi lấy sỏi ra là chủ yếu. đặt ống soi lên niệu quản tới vị trí có sỏi. Đặt điện cực
Laser sát hòn sỏi. Máy hoạt động đồng thời cho dòng nước chảy vào liên tục để
rửa cho các mảnh vụn sỏi rơi xuống.
3) Phẫu thuật: chỉ định:
- Sỏi gây biến chứng: nhiễm khuẩn đường niệu nhiều, ứ nước, ứ mủ thận
 Page 31 of 78

- Sỏi trên bệnh nhân bị hẹp đường tiết niệu ở dưới, không đặt được máy, xơ cổ
bàng quang, hẹp niệu quản.
- Sỏi trên bệnh nhân có bệnh lí đường tiết niệu ở dưới như bệnh u xơ tiền liệt
tuyến, u bàng quang, túi thừa bàng quang, u niệu quản.
3. Sỏi niệu quản ở 1/3 giữa người ta hoặc đẩy sỏi vào vào thận để tán nếu gần
đoạn 1/3 trên hoặc gần đoạn 1/3 dưới sẽ được lấy ra ngoài qua ống soi niệu
quản.
 Page 32 of 78

Sỏi thận
I. Đại cương
1. ở việt nam sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến đứng hàng đầu trong các bệnh
lí hệ tiết niệu, trong đó sỏi thận cũng chiếm một tỉ lệ khá cao (42%). Trên thế
giới cũng rất phổ biến, nhất là ở châu Âu, châu á, ít hơn ở châu Phi.
2. Về dịch tễ:
1) Tuổi: thường gặp ở độ tuổi 30 – 50.
2) Giới:
- Nam/nữ = 2/1.
- Có sự liên quan giữa giới và tính chất sỏi (ở nam hay gặp sỏi canxiphosphat,
canxi oxalat, ở nữ hay gặp sỏi phosphat – amoniaco – magnesi)
3) Điều kiện sinh hoạt:
- Chế độ ăn nhiều canxi, phosphat, oxalat dễ hình thành sỏi.
- Khí hậu nóng, khô, hạn chế lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ hình thành sỏi.
4) Yếu tố di truyền cũng được nhắc tới trong 1 số bệnh cảnh về sỏi cystin, sỏi
canxi…
3. Nguyên nhân hình thành sỏi.
1) Sỏi thứ phát: được hình thành do nguyên nhân nước tiểu bị ứ trệ, là hậu quả
của sự chít hẹp của đài thận hoặc chỗ nối bể thận-niệu quản do bẩm sinh hay
sau các nhiễm khuẩn (lao, giang mai).
2) Sỏi nguyên phát: phức tạp. Hay gặp nhất là do rối loạn chuyển hoá (nguyên
nhân toàn thân) và do viêm nhiễm tại thận (nguyên nhân tại chỗ). Ví dụ: rối
loạn hấp thụ ở ruột, cường giáp, cường cận giáp, ung thư di căn…
3) Viên sỏi:
- Số lượng, hình dạng, kích thước đa dạng.
- Cấu tạo: Sỏi canxi (oxalat, phosphat), sỏi phosphat-amonico-magnesi. (trên
thực tế các thành phần thường cấu tạo với nhau để tạo thành sỏi)
- Vị trí: hay gặp ở bể thận và dễ tổn thương nên nguy hiểm.
 Page 33 of 78

4. Sỏi thận gây ra nhiều biến chứng: ứ nước, ứ mủ thận, viêm thận, xơ hoá thận
… và có thể dẫn đến tử vong.
5. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng – cận lâm sàng (siêu âm, UIV, các xét
nghiệm phát hiện biến chứng).
6. Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết mới về bệnh lí
của sỏi, đồng thời phương pháp điều trị sỏi tiết niệu có nhiều biến đổi to lớn,
nhờ có tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và laser, các phương pháp
điều trị nội khoa và ngoại khoa có hiệu lực và đầy hứa hẹn, phương pháp phẫu
thuật kinh điển thu hẹp dần phạm vi chỉ định mà thay thế dần bằng 1 số phương
pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi và lấy sỏi qua
ống soi niệu quản.
II. Lâm sàng
Một số bệnh nhân có sỏi thận không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ tình cờ phát
hiện là sỏi thận khi đi khám 1 bệnh khác.
ở bệnh nhân sỏi thận có biểu hiện lâm sàng thường có tiền sử đái ra sỏi.
1. Cơ năng:
1) Cơn đau quặn thận:
- Vị trí:
+ Đau ở vùng thận bên bệnh lan xuống dọc theo đường đi của niệu quản xuống
bàng quang và ra tận đầu ngoài của bộ phận sinh dục.
+ Đôi khi sỏi ở một bên lại kích thích gây đau cả 2 bên hoặc gây đau bên đối
diện.
- Tính chất:
+ Thường xảy ra sau khi: lao động, cử động quá mạnh, quá sức, đi lại nhiều, sử
dụng thuốc lợi tiểu quá mạnh.
+ Đau dữ dội như dao đâm, lăn lộn.
3. Đái máu toàn bãi.
4. Đái mủ toàn bãi.
 Page 34 of 78

5. Hội chứng sau phúc mạc: Bụng chướng, nôn, bí trung đại tiện (dễ nhầm với
tắc ruột)
2. Thực thể:
- Vùng thắt lưng ấn đau.
- Thận to: chạm thận, bập bềnh thận (+)
3. Toàn thân:
2. Khi có nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
3. Khi có suy thận:phù, cổ trướng…
IV. Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm:
1) Xét nghiệm máu:
- Nhóm máu.
- Máu chảy máu đông
- Tốc độ lắng máu: tăng khi có nhiễm khuẩn.
- Ure, creatinin tăng trong trường hợp có suy thận.
- Nồng độ Ca máu tăng trong trường hợp sỏi thận Canxi.
2) Xét nghiệm nước tiểu:
- Có thể thấy trụ hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu.
- Các tinh thể, độ pH nước tiểu.
- Vi khuẩn niệu: xác định có biến chứng nhiễm khuẩn không.
3. Siêu âm: nhằm xác định:
- Hình ảnh cản âm của sỏi (kể cả sỏi không cản quang).
- Độ dầy nhu mô thận.
- Độ giãn đài bể thận.
- Được chỉ định rộng rãi trong trường hợp bệnh nhân có thai, hoặc khi thận
không ngấm thuốc cản quang.
4. Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
- Thường chụp phim thẳng thấy các hình ảnh cản quang của sỏi: các mức độ
cản quang giảm dần tuỳ thuộc thành phần của sỏi: sỏi canxi phosphat> sỏi
 Page 35 of 78

oxalat > sỏi phosphat amoniac magnesi… Riêng sỏi uric và sỏi xanthin không
cản quang.
- Để chẩn đoán phân biệt giữa sỏi thận cản quang với các hình ảnh vôi hoá
không thuộc sỏi thận như: sỏi mật, sỏi tuỵ, thoái hoá cột sống, hạch vôi hoá..
5. UIV:
- Mục đích: đánh giá hình thái và chức năng thận.
- Chụp phim chậm 3 – 6 – 12h hoặc chụp nhỏ giọt với liều thuốc cản quang
nhiều gấp 2 lần thông thường.
6. CTscanner hệ tiết niệu.
- Trong trường hợp khó chẩn đoán.
- Phát hiện những tổn thương phối hợp như u …
7. Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: ít được dùng
V. Các biến chứng của sỏi thận: Sỏi thận gây ứ trệ nước tiểu ở phía trên gây ra:
1. Nhiễm khuẩn tiết niệu.
2. ứ nước thận.
3. ứ mủ thận.
4. áp xe quanh thận
5. Suy thận: suy thận còn khả năng hồi phục, suy thận không còn khả năng hồi
phục.
6. Cao huyết áp do nguyên nhân thận.
VI. Điều trị: phối hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa:
1. Điều trị nội:
- Điều trị triệu chứng:
+ Giảm đau: visceralgine, atropin…1 ống tiêm bắp sâu.
+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ.
- Điều trị thực thụ: có vai trò quan trọng trong phòng bệnh và phòng tái phát
bệnh. Nguyên tắc:
+ Uống nhiều nước, sử dụng thuốc lợi niệu nhẹ, chống viêm nhằm mục đích các
hòn sỏi nhỏ có thể rơi xuống và đái ra ngoài.
 Page 36 of 78

+ Hạn chế tăng tiết tinh thể gây ra do nguồn thức ăn hoặc rối loạn chuyển hoá
(thức ăn giảm lượng Ca, purin …)
+ Chống nhiễm khuẩn, đặc biệt là những loại vi khuẩn tác động lên ure niệu (ví
dụ: proteus)
+ Giải quyết pH: toan hoá đối với sỏi nhiễm khuẩn, kiềm hoá đối với sỏi acid và
sỏi cystin.
+ Giải quyết nguyên nhân:
Cắt bỏ u tuyến cận giáp.
Loại bỏ các nguyên nhân gây ứ đọng và nhiễm khuẩn (di tật bẩm sinh, bàng
quang thần kinh).
+ Sử dụng các loại thuốc làm tan sỏi (còn nhiều tranh luận).
2. Điều trị ngoại khoa:
Nhờ có tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và lazer, phương pháp phẫu
thuật kinh điển thu hẹp dần phạm vi chỉ định mà thay thế dần bằng 1 số phương
pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi và lấy sỏi qua
ống soi niệu quản.
2. Tán sỏi ngoài cơ thể:
- Nguyên tắc: sóng xung động tập trung vào 1 tiêu điểm (sỏi thận) với áp lực
cao để làm vỡ sỏi, sau đó các mảnh này được bài tiết ra ngoài.
- Chỉ định:
+ Tốt nhất sỏi < 2cm đài bể thận hoặc niệu quản trên.
+ Sỏi > 2cm: tán 2 – 3 phút, kết quả thấp hơn.
+ ít kết quả với sỏi lớn, sỏi san hô, sỏi quá rắn (cystin, acid urric)
3. Lấy sỏi thận qua da:
- Chỉ định: có thể lấy hầu hết các loại sỏi.
- Yêu cầu: kĩ thuật thành thạo do dễ biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn.
thủng đại tràng…
4. Phẫu thuật kinh điển:
- Chỉ định:
 Page 37 of 78

+ Đường bài xuất bị tắc.

+ Nhiễm khuẩn nặng.
+ Suy thận vô niệu.
+ Đe doạ tính mạng bệnh nhân.
- Phương pháp:
+ Mở bể thận lấy sỏi ở bờ dưới hay mặt sau bể thận (đối với sỏi bể thận thông
thường).
+ Mở bể thận trong xoang hay mở rộng đường rạch bờ dưới vào nhu mô thận
(sỏi san hô/ sỏi bể thận trong xoang).
+ Rạch nhu mô thận lấy sỏi ở các đài thận (đối với sỏi san hô: rạch nhu mô thận
mở rộng theo dọc bờ ngoài thận) có thể kết hợp với hạ nhiệt tại chỗ.
+ Cắt thận bán phần để lấy được sỏi ở đài bể thận và loại bỏ nhu mô bệnh lí.
+ Cắt thận toàn bộ nếu thận câm.
 Page 38 of 78

Sỏi hệ tiết niệu

I. Đại cương
1. Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh lí ngoại khoa thường gặp, hay tái phát. Nam giới
gặp gấp 3 lần nữ giới. ở Việt nam: sỏi thận ~ 40%, sỏi niệu quản ~ 28%, sỏi
bàng quang ~ 28%, sỏi niệu đạo ~ 5,43%.
2. Thành phần của sỏi.
1) Hay gặp là canxi oxalat (70 – 80%) > canxi phosphat > amoni magne
phosphat > acid uric…
2) Có liên quan với giới:
- Nam: hay gặp là sỏi canxi
- Nữ: hay gặp là sỏi amoni magne phosphat (do nhiễm khuẩn).
3. Nguyên nhân hình thành sỏi
1) Sỏi có 2 nhóm : nguyên phát và thứ phát
- Nguyên phát: rơi từ thận xuống.
- Thứ phát:
2) Yếu tố di truyền:
- Do gen: hay gặp ở sỏi cystin, acid uric.
- Do dị dạng đường tiết niệu, rối loạn chuyển hoá, ứ đọng, nhiễm khuẩn.
3) Địa dư, khí hậu: Nóng, nhiệt đới (hay gặp sỏi tiết niệu hơn vùng ôn đới).
4) Chế độ ăn: nhiều purin, oxalat, canxi.
5) nhiễm khuẩn, nằm bất động lâu ngày.
4. Sinh lí bệnh:
1) Thuyết quá mức bão hoà:
2) Thuyết về yếu tố ức chế sự kết tinh
3) Thuyết về cấu trúc cốt hữu cơ.
4) nhiễm khuẩn.
5) Thuyết hấp thu các chất sinh sỏi.
5. diễn biến của sỏi:
1) Sỏi nhỏ nhẵn (d < 4mm) có thể thoát ra ngoài được qua đường tiểu.
 Page 39 of 78

2) Sỏi thận:
- di động/ không di động
- không di động:
+ Cố định ở đài thận  giãn tương ưngư 1 nhóm nhu mô thận.
+ Cố định ở bể thận, gây tắc nghẽn chỗ nối bể thận – niệu quản  đài bể nhu
mô thận giãn.
Nếu trường hợp có nhiễm khuẩn rất dễ hoại tử nhu mô thận, nhiễm khuẩn huyết.
2) Sỏi niệu quản: hay gặp nhất ở đoạn 1/3 dưới niệu quản, nếu tắc 2 bên 
nhiễm khuẩn.
3) Sỏi bàng quang:
- Thường là thứ phát sau u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, hẹp bao qui đầu.
- Tiên phát: gặp trong thể bàng quang – thần kinh.
4) Sỏi niệu đạo: ít gặp, trừ trường hợp có hẹp niệu đạo.
II. Chẩn đoán:
1. Mục đích:
- Đánh giá tổn thương giải phẫu, vị trí, kích thước, số lượng sỏi.
- Đánh giá biến chứng (đánh giá chức năng thận, mức độ suy thận (UIV, sinh
hoá), đánh giá mức độ nhiễm khuẩn…)
- Đánh giá mức độ rối loạn chuyển hoá, nguy cơ…  phòng và điều trị.
2. Lâm sàng:
1) Tiền sử gợi ý: nhiều lần đái ra sỏi.
2) Cơ năng:
- Cơn đau quặn thận:
+ Vị trí: Vùng thắt lưng, đặc biệt khi sỏi di chuyển gây tắc.
+ Tính chất: đau dữ dội vùng thắt lưng, lan xuống dưới theo đường đi của niệu
quản và lan ra bộ phận sinh dục ngoài (đau có tính chất từng cơn). Đau tăng khi
vận động, lao động nặng nhọc, giảm khi nghỉ ngơi.
- Đi tiểu:
 Page 40 of 78

+ Vô niệu gặp trong trường hợp sỏi niệu quản 2 bên/ sỏi niệu quản gây tắc ở
bệnh nhân có 1 thận.
+ Đái buốt:
+ Đái máu toàn bãi : tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
+ Đái đục (mủ): trường hợp có kèm nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Bụng chướng, nôn mửa, chán ăn, bí trung đại tiện (hội chứng sau phúc mạc:
giả tắc ruột).
3) Toàn thân: Trong giai đoạn đầu không có biểu hiện gì đặc biệt
- Sốt: sốt cao rét run gặp trong trường hợp nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận.
Đôi khi có nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng không có sốt.
- Phù: Gặp trong trường hợp suy thân: phù trắng, mềm, ấn lõm.
4) Thực thể :
- Nước tiểu đỏ hồng hay đục.
- Hai hố thắt lưng căng tức, ấn đau.
- Chạm thận, bập bềnh thận có thể (+).
- ấn điểm niệu quản đau…
3. Cận lâm sàng:
1) Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị ( thẳng, nghiêng):
- Nhằm phát hiện sỏi tiết niệu có cản quang (90% các trường hợp).
- Phát hiện hạch vôi hoá, cục vôi hoá tiêu hoá, sỏi mật, sỏi tuỵ cản quang
(chụp phim nghiêng).
Hình ảnh sỏi tiết niệu nằm trên đường đi của hệ tiết niệu, sau cột sống.
2) Chụp UIV nhỏ giọt:
- Phát hiện sỏi cả cản quang và không cản quang.
- Đánh giá chức năng thận bên có sỏi và thận bên đối diện.
- Đánh giá các tổn thương phối hợp.
- Trường hợp thận ngấm thuốc chậm, phải chụp phim chậm 60 – 120 – 180
phút.
3) CTscanner hệ tiết niệu.
 Page 41 of 78

- Đánh giá, phát hiện sỏi nhỏ, sỏi không cản quang.
- Phát hiện u đường tiết niệu: u nhú bể thận, niệu quản…
- U cận giáp.
4) Chụp hệ tiết niệu ngược dòng: nay ít dùng do dễ nhiễm khuẩn.
5) Chụp động mạch thận: đánh giá sự phân bố của động mạch thận, phát hiện dị
dạng (ít dùng).
6) Siêu âm:
- chỉ định trong trường hợp bổ trợ cho Xquang hoặc khi chống chỉ định chụp
Xquang và UIV: có thai, vô niệu, suy thận. Cho hình ảnh sỏi cản âm, hình ảnh
đường tiết niệu.
7) Xét nghiệm:
- xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, máu chảy máu đông…
- xét nghiệm chẩn đoán:trụ hồng cầu, trụ bạch cầu trong nước tiểu.
- xét nghiệm tìm biến chứng:
+ đánh giá chức năng thận: ure, creatinin.
+ rối loạn chuyển hoá nước, điện giải: phân tích thành phần canxi, phospho,
oxalat, pH nước tiểu, định lượng hormon tuyến cận giáp.
+ nhiễm khuẩn: bạch cầu, máu lắng.
III.Chẩn đoán phân biệt:
1. Cơn đau quặn thận:
1) Tắc ruột
2) Viêm ruột thừa
3) Viêm phần phụ
4) Viêm đại tràng.
2. Trường hợp Xquang có cản quang:
1) Hạch vôi hoá
2) U ngoai ổ bụng.
3) Sỏi túi mật.
4) Sỏi tuỵ.
 Page 42 of 78

3. Trường hợp không có hình ảnh cản quang:

1) U bể thận và niệu quản.
2) sỏi nhu mô.
IV. Tiến triển: sỏi hệ tiết niệu nếu không được điều trị sẽ có rất nhiều biến
chứng:
1. Viêm đài bể thận.
2. Viêm thận kẽ.
3. ứ nước ứ mủ thận.
4. Thiểu niệu, vô niệu,
5. Tăng huyết áp, nhiễm khuẩn huyết.
V. Phòng bệnh:
1. Điều chỉnh chế độ ăn uống, uống nhiều nước > 1,5 l/ngày.
2. Tránh nhiễm khuẩn tiết niệu.
3. Điều chỉnh pH tuỳ loại sỏi.
4. phẫu thuật, điều chỉnh dị dạng bẩm sinh, mắc phải, phẫu thuật cắt bỏ u tuyến
giáp, yếu tố ứ đọng.
VI. Điều trị: phần điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản và suy thận cấp
 Page 43 of 78

Chấn thương thận

I. Đại cương:
1. Chấn thương thận trên thế giới và Việt nam do tai nạn giao thông và sinh
hoạt có xu hướng gia tăng.
2. Chấn thương thận có bệnh cảnh lâm sàng thường rất phức tạp do chấn
thương thận thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương (chấn thương bụng,
ngực, vỡ xương chậu). Một chấn thương bụng có thể có các triệu chứng che lấp
triệu chứng của chấn thương thận hoặc ngược lại một chấn thương thận nặng có
thể bỏ sót chấn thương bụng kèm theo.
3. Những chấn thương trực tiếp vùng thắt lưng (85 – 90%) (tai nạn giao thông ô
tô, xe máy (65 – 70%), càng xe thô sơ đập vào vùng thắt lưng, ngã từ trên cao,
ngã cầu thang vùng thắt lưng đập vào vật cứng) là các chấn thương mạnh gây
chấn thương thận.
4. Nguyên nhân gián tiếp (5 – 10%) như ngã cao, các động tác thể thao mạnh
làm các tạng trong ổ bụng và thận bị dồn mạnh cũng có thể gây chấn thương
thận.
5. Chấn thương thận gặp ở nam nhiều hơn nữ tỉ lệ 3/1, gặp ở mọi lứa tuổi tuy
nhiên 16 – 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao 75 – 80%, trẻ em dưới 16 tuổi 12 – 14%
6. Việc chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thương thận thì ngoài việc dựa trên
lâm sàng thì chủ yếu là dựa trên chụp UIV nhỏ giọt, chụp động mạch thận chọn
lọc, chụp CTscanner hoặc siêu âm. Đôi khi trong cấp cứu việc đặt sode bàng
quang cũng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán.
7. Thái độ điều trị chấn thương thận trên thế giới đã có nhiều quan điểm chung,
trong đó có phẫu thuật bảo tồn.
II. Giải phẫu bệnh.
1. Chatelain (1975 – 1982) chia thành 4 loại:
1) Độ 1: Đụng dập thận: Là mức độ chấn thương thận nhẹ, dập nhu mô thận
dưới bao, không rách bao thận, không có tụ máu quanh thận, có thể tụ máu dưới
 Page 44 of 78

bao thận. Gặp 70 – 75% các trường hợp chấn thương thận và tiến triển thường
tự khỏi.
2) Độ 2: Dập thận: Dập nhu mô thận chủ yếu vùng vỏ kèm theo rách bao thận,
có thể lan tới tuỷ thận thông với đài bể thận gây tụ máu nhu mô quanh thận và
đái máu. Gặp từ 15 –20%. Là vỡ thận ở mức độ trung bình , mảnh vỡ không bị
tách rời và không mất nuôi dưỡng. Gây tụ máu quanh thận và đái máu ở mức độ
vừa, có thể điều trị nội khoa có kết quả.
3) Độ 3: Vỡ thận: Vỡ thận thành 2 hay nhiều mảnh, gây tụ máu lớn quanh thận
sau phúc mạc, cực thận vỡ có thể tách rời khối thận và không còn được tưới
máu, các mảnh xa với nhau và mất cấp máu. Loại htương tổn này nặng, gây tụ
máu quanh thận lớn và đái máu nhiều (7- 10%).
4) Độ 4: Đứt cuống thận một phần hay toàn bộ liên quan đến đến mạch máu, bể
thận, niệu quản (3- 5 %). Loại này cần phát hiện sớm và mổ vì nó nguy hiểm tới
tính mạng bệnh nhân và mạch máu nuôi dưỡng thận.
2. Moore 1989 phân 4 mức độ:
1) Đụng dập thận.
2) Dập thận nhẹ.
3) Dập thận nặng.
4) Tổn thương mạch máu cuống thận.
3. Mc Aninch, Caroll 1989, AASTRIS 1999 chia chấn thương thận thành 5 độ:
1) Độ 1: Đụng dập thận: chấn thương thận gây đụng dập tụ máu nông vùng vỏ
dưới bao thận.
2) Độ 2: Dập thận nhẹ: chấn thương thận vùng vỏ chưa lan sâu tới vùng tuỷ
thận.
3) Độ 3: Dập thận nặng: Chấn thương thận vùng vỏ lan sâu tới vùng tủy thận
kèm theo rách đài bể thận.
4) Độ 4: Vỡ thận: thận vỡ thành 2 hay nhiều mảnh, phần thận bị vỡ mất sự nuôi
dưỡng của các mạch máu chính của thận.
5) Độ 5: Tổn thương cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận.
 Page 45 of 78

4. Các cách phân loại khác:

1) Chấn thương thận thường gặp 1 bên, thận trái và thận phải có tỉ lệ gần như
nhau, thương tổn cả 2 bên thận rất ít gặp.
2) Có thể gặp chấn thương thận bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh như sỏi thận
niệu quản, thận ứ nước do hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, thận đa nang,
thận móng ngựa, đặc biệt trên 1 thận duy nhất cũng có tỉ lệ 1 – 1,5%.
3) Tổn thương trong các trường hợp đa chấn thương: chấn thương thận phối
hợp với các chấn thương khác (chấn thương bụng, gãy xương…) 45 – 60%, đặc
biệt là chấn thương bụng: lách, gan, mạc treo, thủng đại tràng, ruột non 20 –
25%.
III.Lâm sàng :
1. Cơ năng: Sau một chấn thương vào vùng thắt lưng hay bụng:
1) Đau vùng thắt lưng:
- Trong đa số trường hợp chấn thương thận đều biểu hiện đau tức và co cứng
cơ vùng thắt lưng.
- Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận do khối máu tụ to, nước tiểu thấm ra
vùng quanh thận thắt lưng.
- Đau lan lên góc sườn hoành, lan xuống hố chậu (do nước tiểu tràn ra khoang
sau màng bụng).
2) Hội chứng sau phúc mạc: bụng chướng, nôn là dấu hiệu thường gặp trong
chấn thương thận, chứng tỏ dập thận gây tụ máu, nước tiểu sau phúc mạc. Bụng
chướng còn kéo dài trong tiến triển của chấn thương thận và cũng là triệu chứng
làm nhầm lẫn khó khăn cho sự phát hiện tổn thương các tạng trong ổ bụng.
3) Đái máu:
- Là biểu hiện của tổn thương thận thông với đường bài tiết chiếm 85 – 90%
số chấn thương thận. Đái máu đại thể toàn bãi có thể nhẹ hay nặng: nước tiểu
hồng đỏ tươi màu máu hay máu cục.
- Tuy nhiên mức độ đái máu không buộc phải tương xứng với thương tổn thận
vì có thể có một lượng máu không ít tụ quanh thận sau phúc mạc hoặc các
 Page 46 of 78

trường hợp máu cục bít tắc niệu quản, hoặc đứt cuống thận không đái máu. Một
số ít đái máu vi thể: khi xét nghiệm nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh mới phát
hiện được.
- Đái máu còn có ý nghĩa theo dõi diễn biến của chấn thương thận: đái máu
tươi tiếp diễn nặng lên là tiếp tục chảy máu, máu nâu sẫm và vàng dần là có khả
năng tự cầm máu được.
- Đái máu thường xuất hiện ngay sau tổn thương thận nhưng cũng có thể gặp
đái máu tái phát sau 5 – 7 ngày hay sau 2 tuần gặp trong các trường hợp nhu mô
thận dập nát có thể thiếu máu hoại tử không thể liền khỏi. Các chẩn đoán hình
ảnh có thể xác định sớm các tổn thương này và phải can thiệp ngoại khoa.
- Về nguyên tắc, trước mọi trường hợp chấn thương thận phải xem nước tiểu
của bệnh nhân để đánh giá chính xác đái máu của bệnh nhân.
2. Thực thể:
1) Co cứng nửa bụng bên tổn thương: do máu tụ kích thích sau màng bụng.
2) Khối máu tụ thắt lưng:
- Hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau. Nếu sờ thấy co cứng
vùng thắt lưng chứng tỏ vỡ bao thận máu chảy ra quanh thận.
- Theo dõi tiến triển khối máu tụ thắt lưng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá
tiên lượng một trường hợp chấn thương thận. Khối máu tụ càng tăng nhanh thì
chướng bụng và co cứng nửa bụng càng rõ.
3. Toàn thân:
1) Shock gặp trong 25 – 30% các trường hợp chấn thương thận. Xảy ra khi có
các thương tổn nặng như: Dập nát thận, đứt cuống thận(12 –15%) hoặc các
trường hợp đa chấn thương(15-20%). Biểu hiện: Vã mồ hôi, truỵ mạch, lơ mơ,
huyết áp tụt (<90/50mmHg), chi tím lạnh, CVP: 3 – 5 cmH2O.
2) Biểu hiện thiếu máu cấp: Da xanh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, thở
nhanh nông. Xét nghiệm: Hồng cầu hạ, huyết sắc tố, hematocrit giảm.
IV. Cận lâm sàng:
 Page 47 of 78

1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: có ý nghĩa để đánh giá cụ thể chấn thương
thận.
1) Bóng thận to hơn bình thường, không nhìn rõ bờ cơ đái chậu.
2) Ruột chướng hơi, giãn.
3) Tìm các thương tổn khác: Gãy xương sườn, cột sống.
2. Siêu âm:
1) Mang lại các thông tin về bờ thận, nhu mô thận, xác định tồn tại của khối
máu tụ, nước tiểu quanh thận. Cho thấy những hình ảnh tổn thương: Hình dáng
thận không bình thường, dập nhu mô thận, tụ máu trong và quanh thận, mất
đường viền liên tục bao thận.
2) Siêu âm chẩn đoán các tổn thương độ 1, 2, 3 rõ với độ đặc hiệu 80 – 85%, độ
4 khó nhận định các tổn thương mạch máu.
3) Siêu âm Doppler màu có thể phát hiện các thương tổn mạch máu, sự cấp
máu hay tình trạng tắc mạch thận.
4) Siêu âm còn giúp cho theo dõi tiến triển của chấn thương thận về sau.
3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu rất cần thiết và có thể thực hiện theo
phương pháp nhỏ giọt tĩnh mạch. Chatelain, Caroll, Mc Aninch cho rằng đây là
phương pháp cơ bản có giá trị cao trong chấn thương thận.
1) Mang lại thông tin về thận chấn thương và thận bên đối diện.
2) Cho biết hình thái và chức năng của thận tổn thương: Các tổn thương ở đài
bể thận, cắt cụt các đài thận, hoặc tràn thuốc cản quang ra xung quanh thận.
- Thận bị tổn thương nhẹ, vừa: thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại 1 vùng
ở thận nhưng đường bài tiết vẫn bình thường
- Nếu tổn thương nặng thì có hình một hay hai đài thận bị tách rời, thuốc cản
quang tràn ra xung quanh ổ thận hoặc không thấy thận ngấm thuốc do đài bể
thận ứ đầy máu cục, thận bị dập nát hay tổn thương động mạch thận.
- Thận câm không ngấm thuốc cản quang:
+ Đài bể thận đầy máu cục choán chỗ.
+ Vỡ hay dập thận nặng.
 Page 48 of 78

+ Tổn thương động mạch thận.

4. Scanner: Mang lại các thông tin chính xác nhất về các thương tổn ở thận, đặc
biệt là trong trường hợp chụp UIV thận không ngấm thuốc và các tổn thương
nhu mô thận, cho biết mức độ thương tổn để chỉ định điều trị.
5. Chụp động mạch thận chọn lọc:
- Là xét nghiệm cho biét chính xác tổn thương mạch máu thận
- chỉ định trong trường hợp thận không ngấm thuốc trên phim UIV, nghi ngờ
tổn thương mạch thận.
- Hình ảnh: Hình ảnh cắt cụt, hình ảnh hố máu và ổ ứ đọng thuốc.
V. Chẩn đoán: Cần đánh giá được mức độ đa chấn thương, có thương tổn thận
hay không và nếu có thì thương tổn ở mức độ nào. Ngoài ra còn phải dự đoán
được xu hướng diễn biến của chấn thương thận.
1. Trong các trường hợp điển hình có chấn thương vùng thắt lưng dưới sườn
thông thường điển hình dựa vào các triệu chứng lâm sàng:
1) Sau một chấn thương vào vùng thắt lưng hay bụng.
2) Đái ra máu.
3) Đau căng tức vùng thắt lưng.
4) Khối máu tụ vùng thắt lưng.
2. Trong bệnh cảnh lâm sàng đa chấn thương, các dấu hiệu trên có thể rõ ràng
hay bị che lấp. Khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, các xét nghiệm cận lâm
sàng, tốt nhất là CT có ý nghĩa và đánh giá được tổn thương chấn thương thận
cụ thể.
3. Đối chiếu tổn thương giải phẫu theo Chatelain hay Mc Aninch để đánh giá
mức độ chấn thương thận để có thái độ xử trí kịp thời hợp lí.
1) Chấn thương thận nhẹ: đụng dập thận.
2) Chấn thương thận vừa (trung bình): dập thận nhẹ.
3) Chấn thương thận nặng: dập thận nặng, vỡ thận.
 Page 49 of 78

4) Đứt cuống thận: rách hoặc đứt mạch máu rốn thận: tình trạng shock và mất
máu rất nặng. Tuy nhiên tổn thương nhẹ của động tĩnh mạch cuống thận, tình
trạng bệnh nhân ổn định, chẩn đoán hình ảnh mới được phát hiện.
4. Phác đồ chẩn đoán:
Đái máu đại thể
(huyết áp tụt < 90mmHg + đái máu vi thể)
Chụp UIV:2ml/kg

Vùng chấn thương ngấm thuốc vùng chấn thương ngấm thuốc không hoàn
bình thường toàn/thận không hiẹn hình rõ

theo dõi siêu âm/ctscanner/chụp động mạch thận

- Tụ máu sau phúc mạc lớn.

- Nước tiểu, thuốc cản quang ngấm ra ngoài thận.
- 1 phần thận không ngấm thuốc.
- Tổn thương mạch máu lớn của thận: Phẫu thuật.
VI. Diễn biến và biến chứng:
1. Xu hướng ổn định:
1) Bệnh nhân bớt đau, bụng bớt chướng và có trung tiện, đái máu nhạt màu
dần, sẫm màu rồi nâu vàng.
2) Khối máu tụ không to, tổ chức thận đụng dập, liền sẹo và xơ hoá.
3) Bệnh nhân tỉnh táo dần, không sốt.
2. Xu hướng không ổn định:
1) Đau không giảm, bụng tiếp tục chướng.
2) Đái máu tiếp diễn: máu cục, máu tươi, khối máu tụ thắt lưng tăng lên, nếu
được truyền máu hồi phục kịp thời và kháng sinh bệnh sẽ ổn định, hoặc phải
chuyển cấp cứu can thiệp phẫu thuật.
 Page 50 of 78

3. Chấn thương nặng: Vỡ nát thận hay đứt cuống thận: Đái ra máu dữ dội, khối
máu tụ vùng thắt lưng tăng nhanh bệnh nhân rơi vào tình trạng shock nặng, cần
phải hồi sức và phẫu thuật cấp cứu ngay.
4. Biến chứng:
1) Viêm tấy hố thắt lưng, với bệnh cảnh lâm sàng như sốt cao, đau vùng thắt
lưng, sưng nề hố sườn thắt lưng.
2) Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận.
3) ứ nước thận do viêm xơ chít quanh niệu quản sau phúc mạc.
4) Những thương tổn động tĩnh mạch có thể gây phồng hoặc thông động tĩnh
mạch thận.
5) Xơ teo thận sau chấn thương gây cao huyết áp.
VII. Thái độ xử trí: Trước hết phải đánh giá xem bệnh nhân có shock hay
không để hồi sức tích cực. Sau đó đánh giá đầy đủ, cụ thể chấn thương thận sẽ
cho hướng xử trí thích hợp, chủ yếu dựa trên:
+ Mức độ đái máu, tiến triển của khối máu tụ vùng thắt lưng.
+ Kết quả của chụp UIV, siêu âm, scanner.
1. Điều trị nội khoa:
- Chỉ định: chủ yếu trong các trường hợp đụng dập thận, dập thận nhẹ:
+ Toàn trạng bệnh nhân ổn định, mạch, huyết áp, hồng cầu giảm nhẹ.
+ Đái máu giảm dần.
+ Khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn.
+ UIV: Thận còn chức năng, thuốc cản quang chỉ đọng ở vỏ thận.
- Phương pháp:
+ Bệnh nhân nằm bất động tại giường, săn sóc điều trị tại giường, truyền dịch
và máu nếu cần thiết.
+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: phối hợp nhóm betalactam và nhóm
aminosid.
+ Lợi tiểu nhẹ (Lasix 20mg): 1 – 2 ống/ ngày.
+ Sau 10 ngày chụp lại UIV để đánh giá lại kết quả điều trị nội khoa.
 Page 51 of 78

*Trong mọi trường hợp điều trị bảo tồn, cần theo dõi chặt bằng lâm sàng, siêu
âm và UIV.
2. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật chấn thương thận là để bảo tồn thận và tránh
các biến chứng của chấn thương thận. Chỉ định phẫu thuật chấn thương thận
chiếm 30 –35%, trong đó phẫu thuật bảo tồn chiếm 70 – 80% (Mc Aninch:
88%) Cắt thận bắt buộc trong trường hợp dập nát thận, đứt cuống thận đến
muộn sau 6h chiếm 14 – 17% (11,9%: Mc Aninch).
1) Chỉ định can thiệp cấp cứu:
- Bệnh nhân có dấu hiệu shock mất máu nặng.
- Chấn thương thận nặng: Đứt cuống thận, vỡ thận nặng.
- Có thương tổn các tạng khác trong ổ bụng.
2) Chỉ định can thiệp sớm:
- Chấn thương độ 3 (theo Chatelain), độ 3, 4 (theo Mc Aninch).
- Các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định.
- Các trường hợp đái máu tái phát nặng đã truyền dịch, truyền máu đầy đủ: mổ
cấp cứu trì hoãn 3 – 7 ngày sau chấn thương.
3) Yêu cầu gây mê hồi sức - phẫu thuật:
- Gây mê nội khí quản.
- Đường mổ sườn thắt lưng theo kinh điển, hoặc đường trắng giữa qua phúc
mạc vào trực tiếp cuống thận.
- Kiểm tra, đánh giá ngay tổn thương giập nát, vỡ hay đứt cuống thận, tuỳ theo
thương tổn mà thực hiện các thủ thuật thích hợp:
+ Lấy máu tụ quanh thận, khâu cầm máu đường vỡ thận.
+ Cắt thận bán phần nếu 1 cực thận bị đứt rời.
+ Thương tổn cuống thận: Thương tổn có thể bảo tồn được thì khâu mạch máu
hoặc ghép mạch, khâu bể thận kèm dẫn lưu bể thận.
+ Cắt thận khi vỡ nát thận hay thương tổn cuống thận không có khả năng phục
hồi. Khi chỉ định cắt thận phải đánh giá chức năng thận bên đối diện trước và
trong mổ.
 Page 52 of 78

VIII. Chăm sóc điều dưỡng:

1. Trường hợp điều trị nội khoa:
1) Cho bệnh nhân nằm bất động tại giường, giải thích cho bệnh nhân về tình
trạng, động viên bệnh nhân, thường nằm bất động trong 7 ngày.
2) Theo dõi mạch, nhiẹt độ, huyết áp 3 giờ/lần. Theo dõi các xét nghiệm máu
hằng ngày, ghi vào bảng theo dõi.
3) Đặt sonde tiểu để theo dõi số lượng, màu sắc.
4) Thực hiện thuốc cho bệnh nhân: truyền dịch, kháng sinh, giảm đau. Lợi tiểu.
5) Lập bilan theo dõi lượng dịch vào và ra.
6) Cho bệnh nhân ăn uống khi có trung tiện. Nếu có diễn biến xấu báo ngay cho
bác sĩ điều trị.
2. Trường hợp điều trị ngoại khoa: Ngoài việc theo dõi như một bệnh nhân sau
mổ nói chung, cần chú ý:
1) Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu.
2) Số lượng, màu sắc dịch qua ống dẫn lưu.
3) Đối với những bệnh nhân khâu bảo tồn cần để bệnh nhân nằm bất động sau
mổ 7 – 10 ngày.
 Page 53 of 78

Chấn thương niệu đạo đạo trước

I. Đại cương:
1. Chấn thương niệu đạo là 1 cấp cứu ngoại khoa phải được xử trí kịp thời để
tránh các tai biến phức tạp như bí đái, viêm lan tấy nước tiểu tầng sinh môn và
tránh các di chứng phức tạp về sau: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo.
2. Về phương diện sinh lí niệu đạo chia làm 2 phần: niệu đạo trước và niệu đạo
sau. Chấn thương niệu đạo trước và sau khác nhau về: nguyên nhân, cơ chế
chấn thương, lâm sàng và phương pháp điều trị.
3. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh gồm 2 phần:
4) Phần di động trước xương mu: do vật xốp ít khi bị chấn thương nên niệu đạo
trước ít khi tổn thương ở đoạn này trừ khi dương vật khi cương bị chấn thương
trực tiếp: vật hang bị bẻ gãy, dao cắt.
5) Phần cố định: niệu đạo tầng sinh môn( đáy chậu): chấn thương niệu đạo
trước thường bị dập hoặc bị đứt ở đoạn này. Khi bệnh nhân ngã ngồi cưỡi ngựa
trên vật cứng (ngã mạn thuyền, ngã xoạc chân trên giàn giáo), tầng sinh môn bị
ép giữa vật cứng và bờ dưới xương mu nên niệu đạo tầng sinh môn bị tổn
thương.
4. Chẩn đoán cụ thể tổn thương của niệu đạo trước cần dựa vào chụp niệu đạo
ngược dòng.
5. Từ 1910 Marion đã mô tả đứt niệu đạo trước và tiến hành phẫu thuật khâu
nối niệu đạo tận tận trong chấn thương, sau đó Yong Davis (1926),
Sabadini(1948), Cukier (1984) tiến hành phẫu thuật khâu nối đứt niệu đạo trước
ngay thì đầu trong cấp cứu, kết quả trở thành xu hướng điều trị đứt niệu đạo
trước.
6. Waterhouse (1971) và Guiolleman Cukier Boccon-Gibod (1980) chủ trương
dẫn lưu bàng quang và soi cắt trong hẹp niệu đạo ở thì sau.
II. Giải phẫu bệnh.
1. Dập niệu đạo:
4) Niệu đạo tổn thương nhẹ, nông, bầm dập. Có thể kèm theo tụ máu vật xốp.
 Page 54 of 78

5) Cân Buck, cân Cole(?) còn nguyên vẹn.

2. Đứt niệu đạo không hoàn toàn:
4) Niệu đạo bị đứt 1/3 – 1/2 – 2/3 chu vi chủ yếu về phía tầng sinh môn.
5) Vật xốp bị dập vỡ.
6) Cân Cole bị vỡ, chảy máu từ vật xốp ra tầng sinh môn tụ dưới da.
3. Đứt niệu đạo hoàn toàn:
4) Niệu đạo đứt hoàn toàn.
5) Vật xốp bị đứt như cắt ngang, 2 đầu tụt xa nhau 1 – 2 cm.
6) Cân Cole bị đứt toác rộng. Chảy máu lớn từ vật xốp, máu tụ lớn đáy chậu.
III.Chẩn đoán: Cần chẩn đoán được có thương tổn niệu đạo trước hay không
dựa vào lâm sàng, và chẩn đoán được mức độ thương tổn cụ thể của niệu đạo
dựa vào chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng.
1. Lâm sàng: thay đổi phụ thuộc vào mức độ thương tổn. Sau một chấn thương
ngã ngồi cưỡi ngựa, bệnh nhân có thể ngất đi 3 – 5 phút, không ngồi dậy được,
không đi lại được ngay.
4) Dập niệu đạo:
- Đau nhói vùng đáy chậu.
- Vẫn đái được, nước tiểu đỏ đầu bãi, hoặc chảy máu ra miệng sáo, số lượng ít
là biểu hiện có tổn thương niệu đạo. Máu chảy không tự ngừng, kể cả khi bệnh
nhân lấy tay ép vào vùng bị tổn thương.
- Tụ máu nhẹ đáy chậu hay không.
- ấn vùng đáy chậu đau ít, không làm máu chảy ra ở miệng sáo.
5) Đứt niệu đạo không hoàn toàn:
- Chảy máu niệu đạo: chảy máu ra miệng sáo tự nhiên, không tự ngừng, kể cả
khi bệnh nhân lấy tay ép vào vùng bị tổn thương.
- Máu tụ dưới da tầng sinh môn hình cách bướm, có thể lan rộng 2 bên bẹn,
bìu căng to.
- Bí tiểu trong những giờ đầu có thể do phản xạ tầng sinh môn hay do đứt niệu
đạo.
 Page 55 of 78

- Vùng đáy chậu đau căng nề, bầm dập, ấn đau chói và làm cho máu chảy ra ở
miệng sáo.
6) Đứt niệu đạo hoàn toàn:
- Chảy máu niệu đạo: chảy máu ra miệng sáo nhiều. Cương đau càng dễ chảy
máu bệnh nhân càng hoảng sợ bóp chặt lấy dương vật tưởng để cầm máu nhưng
buông tay ra máu cục có thể càng bi đẩy ra nhiều hơn.
- Máu tụ lớn dưới da tầng sinh môn lan rộng 2 bên bẹn hình cách bướm và ra
phía trước. Bìu căng to.
- Vùng đáy chậu đau căng nề, bầm dập, ấn đau chói.
- Bí tiểu thực sự, bàng quang căng.
2. Cận lâm sàng:
4) Xquang khung chậu: có thể thấy các tổn thương xương vùng đáy chậu.
5) Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng:
- Bình thường: niệu đạo là một đường ống đều, giãn từ ngoài vào tận túi cùng
của niệu đạo sau, sau đó hơi hẹp lại ở chỗ các cơ thắt trước khi lan toả vào bàng
quang.
- Chỉ có hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo: Dập hoặc đứt niệu
đạo không hoàn toàn.
- Hình ảnh thuốc cản quang đọng ở đáy chậu: Nếu ít thì có thể đứt niệu đạo
không hoàn toàn, nếu nhiều là đứt niệu đạo hoàn toàn.
IV. Biến chứng:
1. Bí tiểu: Sau 2 – 4h bệnh nhân căn tức vùng hạ vị và bí đái (bệnh nhân muốn
đi tiểu mà không tiểu được). Lúc đầu là phản xạ tự vệ do đau, về sau cơ thắt ở
cổ bàng quang niệu đạo co lại và bệnh nhân bí đái thực sự.
2. Viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn: Rỉ nước tiểu sau 6 – 9h do bàng quang
căng quá mức. Máu và nước tiểu thấm tràn ra, phù nề viêm lan tấy nước tiểu
tầng sinh môn: có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân.
 Page 56 of 78

3. áp xe tầng sinh môn: khi đã viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn dù điều trị
kháng sinh vẫn phức tạp, có thể gây biến chứng áp xe và rò nước tiểu tầng sinh
môn về sau rất phức tạp.
4. Hẹp niệu đạo trước: những trường hợp đứt niệu đạo trước hoàn toàn hay
không hoàn toàn chưa xử trí phục hồi niệu đạo ngay thì sớm muộn niệu đạo đã
tổn thương sẽ xơ hoá hẹp lòng niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn.
V. Xử trí: Dựa vào lâm sàng và chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng.
1. Khi bệnh nhân tự đi tiểu được: nước tiểu trong hay có ít máu (nước tiểu đỏ
đầu bãi):
- Theo dõi, không thăm dò thông niệu đạo.
- Điều trị bảo tồn: chườm lạnh tầng sinh môn, giảm đau, kháng sinh.
- Sau 2 tuần chụp lại niệu đạo ngược dòng (ở tuyến chuyên khoa)(?) để đánh
giá kết quả điều trị và theo dõi, hoặc nong niệu đạo kiểm tra và theo dõi phòng
hẹp niệu đạo về sau.
2. Khi bệnh nhân không đi tiểu được:
4) ở tuyến cơ sở không có chuyên khoa:
- Bí đái, bàng quang căng, không chảy máu niệu đạo nhiều: thông bàng quang
vô trùng và nhẹ nhàng(?) để tháo nước tiểu, có thể đặt thông tại chỗ 1 – 3 ngày,
giảm đau, kháng sinh. Sau khi rút ống thông, chụp niệu đạo kiểm tra (hoặc nong
thử).(?)
- Bí đái, bàng quang căng, chảy máu niệu đạo nhiều: mở thông bàng quang
(hay cystocatheter) đơn thuần hoặc kết hợp đặt ống thông niệu đạo.
- Bí đái, bàng quang căng, chảy máu niệu đạo tụ máu tầng sinh môn: mở
thông bàng quang, mở tầng sinh môn lấy máu tụ, cầm máu.
- Sau đó chuyển về các trung tâm chuyên khoa tiết niệu điều trị phẫu thuật thì
2 sớm (3 –7 ngày sau chấn thương).
5) ở tuyến chuyên khoa:
 Page 57 of 78

- Chấn thương niệu đạo chảy máu niệu đạo (tụ máu tầng sinh môn): chụp niệu
đạo bàng quang ngược dòng để chẩn đoán đứt niệu đạo trước hoàn toàn hay
không hoàn toàn sau đó dẫn lưu bàng quang hay cystocatheter.
- Nếu không có máu tụ tầng sinh môn đặt ống thông trong 2 tuần. Khâu nối
niệu đạo thì sau.
- Nếu có tụ máu tầng sinh môn: mở tầng sinh môn bộc lộ vật xốp, cắt lọc các
mô dập nát cầm máu, khâu nối niệu đạo thì đầu.
3. Điều trị di chứng:
- Viêm lan tấy nước tiểu: dẫn lưu bàng quang hay cystocatheter, rạch rộng
tầng sinh môn tháo nước tiểu, can thiệp niệu đạo thì sau.
- Ap xe rò nước tiểu tầng sinh môn: dẫn lưu bàng quang hay cystocatheter,
rạch áp xe tầng sinh môn dẫn lưu, can thiệp niệu đạo thì sau.
- Hẹp niệu đạo trước: cắt nối niệu đạo tận tận theo phương pháp Marion –
Harrison(?) hay nội soi cắt xơ niệu đạo.
 Page 58 of 78

Đứt niệu đạo sau

I. Đại cương
1. Về giải phẫu niệu đạo chia làm 2 phần: niệu đạo trước và niệu đạo sau. Chấn
thương đứt (dập) niệu đạo trước và sau khác nhau về: nguyên nhân, cơ chế chấn
thương, lâm sàng, phương pháp điều trị.
2. Đứt niệu đạo sau là 1 trong các tai biến của vỡ xương chậu (chiếm tỉ lệ 10 –
15%).
3. Chấn thương vỡ xương chậu thường trong bệnh cảnh đa chấn thương (25 –
30%) có shock mất máu và tổn thương các tạng phối hợp. Đứt niệu đạo sau bị
che lấp bởi tình trạng bệnh nhân nặng, nên khó khăn phức tạp cả về chẩn đoán
và điều trị.
4. Nguyên tắc xử trí chủ yếu là hồi sức, phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân thoát
khỏi tình trạng nguy kịch, sau đó phối hợp với các chuyên khoa xương, hồi sức
và tiết niệu để giải quyết các biến chứng đứt niệu đạo sau.
II. Nguyên nhân , cơ chế và tổn thương đứt niệu đạo sau:
1. Nguyên nhân: vỡ xương chậu do:
1) Tai nạn giao thông va chạm xe cộ nạn nhân ngã đập vùng mông xương chậu
xuống nền đường (70 – 80%).
2) Tai nạn lao động ngã cao hoặc bị ép vùng mông xương chậu (15 – 20%)
3) Vỡ xương chậu theo phân loại của Pennal và Tile 1980 các loại vỡ xương
chậu liên quan nhiều đến đứt niệu đạo sau và tổn thương đường tiết niệu dưới
là:
- Vỡ toác xương mu cả 2 cung trước ngành chậu mu, ngồi mu di lệch không
vững (70%).
- Toác xương mu.
- Vỡ xương mu 1 bên, toác khớp cùng chậu cùng bên hay bên đối diện.
- Vỡ xương mu và gãy xương chậu Malgaigne.
2. Cơ chế: vỡ xương chậu làm rách cân đáy chậu giữa nên niệu đạo sau chủ yếu
là niệu đạo màng bị giằng kéo, đứt hay di lệch.
 Page 59 of 78

3. Tổn thương đứt niệu đạo sau:

1) Niệu đạo màng thực sự là ống niệu đạo 2 – 2,5 cm qua cân đáy chậu giữa có
cơ thắt vân bao quanh, bị đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn: 80%, kèm theo
dập nát cơ vân.
2) Vỡ tiền liệt tuyến (do bị ép hay đầu xương gãy chọc thủng) niệu đạo tiền liệt
tuyến cũng bị tổn thương (5-10%).
3) Phối hợp đứt niệu đạo màng và tiền liệt tuyến :10 – 15%.
4. Phân loại: Căn cứ vào chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng:
- Loại 1: niệu đạo sau căng giãn (17%).
- Loại 2: đứt niệu đạo sau đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn nhưng cân đáy
chậu giữa còn nguyên vẹn (17%).
- Loại 3: niệu đạo sau bị đứt rời – cân đáy chậu giữa bị xé rách kèm theo rách
tiền liệt tuyến và đầu niệu đạo hành cũng bị tổn thương (66%)
5. Tụ máu cân đáy chậu và trong khung chậu:
1) Là những tổn thương tương đối trầm trọng do động tĩnh mạch chậu qua cân
đáy chậu bị đứt và các mạch máu trước bàng quang, đám rối Santorini, đám rối
tiểu khung bị dập đứt gây chảy máu trên cân đáy chậu tiểu khung. Ngoài ra còn
tụ máu sau phúc mạc, hố thận, quang bàng quang.(?)
2) Tumer Warwich nhận định các mức độ chảy máu tụ máu lớn: tụ máu khu trú
trên cân đáy chậu, tụ máu lan rộng tiểu khung, tụ máu lớn trên cân đáy chậu ở
tiền liệt tuyến sau xương mu phúc mạc.
6. Các tổn thương phối hợp như:
- Chấn thương bụng (thủng đại tràng, ruột non, vỡ gan, lách, dập mạc treo ruột
20 – 25%. Chấn thương ngực ngực (tràn khí màng phổi): gãy xương 10 – 15%,
lóc da rộng, dập nát phần mềm tụ máu vùng mông thắt lưng 3 –5 %.
- Tổn thương vùng đùi: gãy xương, dập nát phần mềm.
- Vỡ xương chậu đứt niệu đạo gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương biểu hiện
tình trạng lâm sàng nặng phức tạp.
 Page 60 of 78

III.Chẩn đoán: Có tới 2/3 số trường hợp vỡ xương chậu có tai biến đứt niệu đạo
sau có bệnh cảnh rất nặng, do vậy cần trước hết phải xác định xem bệnh nhân có
shock hay không, mức độ các thương tổn kèm theo, sau đó mới xác định đến
thương tổn đứt niệu đạo sau.
1. Lâm sàng:
1) Bệnh cảnh đa chấn thương chung:
a. Shock mất máu:
- Vật vã, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh > 90, huyết áp tụt nhiều < 90/60,
hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite giảm chiếm tỉ lệ cao (65 – 70%) đòi hỏi hồi
sức cấp cứu kịp thời.
- Nguyên nhân:
+ Vỡ xương chậu: mất 1,5 – 2 lít máu.
+ Có vỡ xương chậu + chấn thương các tạng trong ổ bụng.
+ Vỡ xương chậu + di chuyển bệnh nhân không đúng qui cách.
b. Bụng chướng đau, co cứng thành bụng: do tụ máu sau phúc mạc hoặc do tổn
thương tạng trong phúc mạc, nên có thể che lấp các triệu chứng tai biến tiết niệu
(đứt niệu đạo sau, vỡ bàng quang).
5) Triệu chứng đứt niệu đạo sau – vỡ xương chậu:
a. Cơ năng:
- Bí đái: bệnh nhân buồn đi tiểu nhưng khi đi tiểu phải rặn nếu đứt niệu đạo đơn
thuần. Trường hợp bệnh nhân có shock và vỡ bàng quang ngoài phúc mạc kèm
theo thì khi rặn tiểu đau dưới rốn, không rặn, không đi tiểu được, mất cảm giác
buồn tiểu.
- Chảy máu rỉ ra miệng sáo, đau tức vùng bàng quang, đau vùng xương chậu.
b. Thực thể:
- Bầm tím vùng xương chậu.
- ép khung châu, ấn trước xương mu: đau tăng.
- Bàng quang căng: khó phân biệt với tụ máu trước bàng quang do vỡ xương
chậu và vỡ bàng quang, vỡ các tạng trong ổ bụng.
 Page 61 of 78

- Chỉ có tụ máu trước quanh rìa hậu môn (không phải tụ máu hình cánh bướm)
- Thăm trực tràng đau cả vùng niệu đạo tiền liệt tuyến dưới cổ bàng quang, có
thể sờ thấy chỗ gãy xương mu.
6) Trường hợp đứt niệu đạo sau kèm theo vỡ bàng quang thì có thêm các triệu
chứng sau:
a. Cơ năng: Đau vùng dưới rốn, mất cảm giác buồn tiểu, tiểu khó, tia nước tiểu
yếu, không rặn, không đi tiểu được, khi rặn đau lan đến dưới rốn.
b. Thực thể:
- Đặt một sonde bàng quang (không để lưu) sau đó bơm 10 ml huyết thanh rồi
hút ra nếu nếu thể tích giảm nhiều: có vỡ bàng quang.
- Shock mất máu: trường hợp vỡ bàng quang ở nữ kèm đứt cổ bàng quang –
niệu đạo, rách âm đạo: tỉ lệ tử vong cao, phải được cấp cứu tại phòng mổ, cầm
máu, thắt động mạch chậu trong 1/2 bên (+/-)
- Viêm phúc mạc nước tiểu (vỡ bàng quang trong phúc mạc):
+ Đau khắp bụng, nhất là vùng dưới rốn.
+ Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng không điển hình như viêm phúc
mạc do tổn thương tạng trong ổ bụng.
7) Triệu chứng của vỡ tiền liệt tuyến:
a. Cơ năng:
- Nặng, chảy máu miệng sáo ồ ạt.
- Bí đái, bàng quang căng đau tức, buồn đi tiểu dữ dội nhưng khó tiểu do bàng
quang chứa nhiều máu cục.
- Có thể shock mất máu.
b. Thực thể:
- Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến căng to, mềm. ứ máu vùng trên cân đáy
chậu, túi cùng Douglas căng đau.
2. Cận lâm sàng:
1) Xét nghiệm máu:
- hồng cầu giảm, hematocrite giảm.
 Page 62 of 78

- trường hợp có viêm phúc mạc nước tiểu do kèm vỡ bàng quang: bạch cầu
tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, ure, creatinin máu tăng cao.
2) Xquang:
- Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh bụng chướng hơi, ổ bụng mờ do tụ
máu sau phúc mạc hoặc có dịch trong ổ bụng của tổn thương tạng trong phúc
mạc.
- Chụp khung chậu để phát hiện các thể vỡ xương chậu.
3) Siêu âm để:
- Phát hiện các tổn thương tạng trong ổ bụng.
- Phát hiện vỡ bàng quang, máu tụ tiểu khung quanh bàng quang, máu tụ trong
bàng quang.
4) UIV: áp dụng trong trường hợp bệnh nhân không có shock kèm theo. Đánh
giá:
- Đường tiết niệu trên
- Thì bàng quang niệu đạo: đánh giá tổn thương vỡ bàng quang, đứt niệu đạo.
- Bàng quang biến dạng, méo lệch, hình quả lê, hình giọt nước mắt.
8) Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng:
- Đặt ống thông Foley 16 – 18 vào niệu đạo quy đầu, sau đó bơm 3 – 5 ml
nước vào bóng (ở vị trí hố thuyền)
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng, 1 chân gấp, 1 chân duỗi.
- Bơm 60 – 100ml thuốc cản quang 30% ngược dòng.
- Đánh giá:
+ Niệu đạo tổn thương, thuốc tràn ra ngoài hoàn toàn: đứt niệu đạo hoàn toàn.
+ Thuốc đọng xung quanh niệu đạo: đứt niệu đạo không hoàn toàn
- Khi thấy hình ảnh niệu đạo bình thường, đưa ống thông vào bàng quang bơm
100 – 200 ml thuốc cản quang chụp bàng quang để đánh giá tổn thương của
bàng quang.
 Page 63 of 78

9) Đặt ống thông niệu đạo: hiện nay không dùng do đây là động tác thăm khám
mù quáng có thể gây chảy máu, nhiễm khuẩn, chuyển từ đứt niệu đạo không
hoàn toàn sang đứt niệu đạo hoàn toàn.
IV. Biến chứng:
3. Viêm tấy nước tiểu vùng trên cân đáy chậu, khoang Bogros, trước bàng
quang sẽ phù nề, thấm xuống bìu căng mọng là biến chứng nặng nhất do bỏ sót
chẩn đoán đứt niệu đạo sau hay xử trí không đúng nguyên tắc. bệnh nhân tuy
được phẫu thuật điều trị các tổn thương khác có thể rơi vào tình trạng Shock
không hồi phục nhiễm khuẩn nặng ure, creatinin máu đe doạ tính mạng.
4. Nhiễm khuẩn do áp xe cả vùng hố chậu nhỏ.
5. Rò niệu đạo nước tiểu phá ra tầng sinh môn.
6. Hẹp niệu đạo sau.
7. Viêm chỗ vỡ xương chậu.
V. Thái độ xử trí:
8. Nguyên tắc:
10) Nhanh chóng đánh giá tình trạng mất máu và các tổn thương phối hợp.
11) Chống shock mất máu: truyền các dung dịch, hoặc máu để bồi phụ ngay
khối lượng tuần hoàn. Theo dõi huyết áp, CVP.
12) Bilan các tổn thương, xác định đứt niệu đạo sau.
13) Phẫu thuật cấp cứu tổn thương mạch máu, vỡ tạng đặc – rỗng trước,
trường hợp thủng trực tràng kèm theo có thể khâu thủng và phải làm hậu môn
nhân tạo đại tràng xích ma.
14) Sau đó xử trí đứt niệu đạo sau và các tổn thương hệ tiết niệu phối hợp.
9. Xử trí đứt niệu đạo sau: tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, cơ sơ vật chất,
khả năng của phẫu thuật viên.
15) Dẫn lưu bàng quang đơn thuần:
- Là phương pháp cơ bản.
- Chỉ định:
+ Tình trạng bệnh nhân nặng.
 Page 64 of 78

+ Bác sĩ ngoại khoa chung.

- Mục đích: tránh được các biến chứng nguy hiểm đứt niệu đạo sau như ứ
đọng, viêm lan tấy nước tiểu vùng đáy chậu.
16) Dẫn lưu bàng quang + đặt ống thông niệu đạo, cầm máu, lấy máu tụ, dẫn
lưu máu tụ … để điều chỉnh sự di lệch của niệu đạo. Một số trường hợp đứt niệu
đạo sau không hoàn toàn có thể tự liền ngay trên ống thông. Có tác giả còn cắt
dây chằng mu – tiền liệt tuyến – niệu đạo(?) để điều chỉnh di lệch tiền liệt tuyến,
bàng quang bị kéo lên cao.
17) Dẫn lưu bàng quang, cầm máu, lấy máu tụ, dẫn lưu máu tụ, điều chỉnh
niệu đạo, khâu nối niệu đạo ngay thid đầu sớm trong cấp cứu hay sau 3 – 7
ngày.
- Đường mỏ bụng dưới rốn qua xương mu/kết hợp với đường mổ qua đáy
chậu để bộc lộ trực tiếp đoạn niệu đạo màng bị đứt, tách rõ về 2 phía, cắt gọn
mép và khâu nối 2 đầu tận tận trên ống thông.
18) Xử trí vỡ bàng quang:
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:
+ Cắt gọn mép rách, thủng bàng quang, khâu bằng chỉ Vicryl số 1,2: lớp toàn bộ
và lớp phủ thanh cơ.
+ Kiểm tra các lỗ thủng khác, nhất là các lỗ thủng nhỏ.
+ Lấy hết máu cục.
+ Dẫn lưu bàng quang ở một điểm lành.
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
+ Bóc tách phúc mạc, cắt xén mép rách thủng bàng quang.
+ Khâu bàng quang lớp toàn bộ bằng Vicryl vùi niêm mạc lộn vào trong.
+ Khâu phủ thanh cơ, khâu che phủ lại phúc mạc.
+ Dẫn lưu bàng quang mặt trước bằng ống thông Petzer 18 –20 Ch từ đường
giữa ngoài phúc mạc, cố định thành bàng quang với thành bụng. dẫn lưu
Retzius.
19) Xử trí di chứng đứt niệu đạo sau:
 Page 65 of 78

- áp xe tầng sinh môn: rạch rộng tầng sinh môn, cắt lọc, dẫn lưu, kháng sinh.
- Hẹp niệu đạo sau:
+ Hẹp niệu đạo màng đơn thuần: 10%.
+ Hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến: 15 – 20%.
+ Hẹp niệu đạo toàn bộ: 60%.
Sau 3 – 6 tuần xương chậu ổn định vững, tiêu khô ổ tụ máu, hết nhiễm khuẩn,
tình trạng bệnh nhân hồi phục, tự đi lại được thì tiến hành kiểm tra xác định di
chứng hẹp niệu đạo sau qua chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng, xuôi dòng
có thuốc cản quang thấy hình ảnh niệu đạo hẹp.
- Phẫu thuật hẹp niệu đạo sau:
+ Hẹp niệu đạo màng đơn thuần < 2cm.
Cắt đoạn hẹp.
Nối niệu đạo tận tận.
Đặt ống thông bàng quang – niệu đạo 2 tuần.
+ Hẹp niệu đạo màng > 3m/ hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến:
Cắt đoạn xơ.
Lồng niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến theo phương pháp Solovop cải
tiến hoặc đưa 2 đầu niệu đạo ra da, phẫu thuật tạo hình niệu đạo thì 2.
 Page 66 of 78

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

I. Đại cương:
1. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh thường xuất hiện ở nam giới
khi tuổi bắt đầu cao và tăng lên song song với tuổi thọ của người dân (trung
bình 60 tuổi) và là loại u lành tính hay gặp nhất ở nam giới.
2. Đây là một bệnh có tần số cao thứ 2 trong các bệnh về tiền liệt tuyến diễn
biến bất thường, khả năng đáp ứng, phản ứng đối với bệnh của từng người rất
khác nhau. Do đó phải chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh cảnh
lâm sàng cụ thể và phải điều trị tích cực.
3. Bệnh gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng.
4. Về dịch tễ:
- Tần số mắc bệnh tăng lên dần theo độ tuổi, đặc biệt là khi  45 tuổi.
- Không có sự khác biệt về nguồn gốc, chủng tộc, thành phần xã hội, chế độ
dinh dưỡng.
5. Mặc dù ung thư tiền liệt tuyến và u phì đại lành tính tuyến tiền liệt hay ở
người cao tuổi và đôi khi cùng xuất hiện trên cùng 1 bệnh nhân nhưng chúng
không có liên quan gì với nhau.
6. Điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt dựa vào đặc điểm của bệnh và diễn
biến của bệnh:
+ Điều trị nội khoa: giải quyết 1 số biến chứng thông thường.
+ Điều trị ngoại khoa, đặc biệt là nội soi: có kết quả tốt khi bệnh nhân đã có
biến chứng nặng.
II. Giải phẫu bệnh:
1. Cấu tạo của tuyến tiền liệt:
1) Lowsly (1812): tuyến tiền liệt gồm có 5 thuỳ: trước, giữa, 2 bên, sau.
2) Mac Neal (1976): tuyến tiền liệt gồm nhiều phần:
- Phần trung tâm: 20% ống Wolf.
- Vùng ngoại vi: 75% ống Wolf. Là nơi xuất phát của ung thư tiền liệt tuyến.
 Page 67 of 78

- Vùng chuyển tiếp: 4- 5% ống Wolf. Cùng với các tuyến vùng chung quanh
niệu đạo gần ụ núi là nơi xuất phát của u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
- Vùng quanh niệu đạo: dưới 1%.
- Vùng trước tuyến: bao gồm mô và sợi cơ tiếp giáp với cổ bàng quang và cơ
thắt vân.
3. Giải phẫu bệnh:
- Về đại thể u phì đại lành tính tuyến tiền lịêt là một khối hình tròn hay bầu
dục gồm 2 hay 3 thuỳ áp sát vào nhau ở phía trước và dính chặt về phía sau.
Khối lượng từ 30 – 40g có khi lớn hơn 100g. U ngày càng phát triển lấn vào
ngoại vi, hướng vào lòng bàng quang hay về phía trực tràng, có thể đội cả vùng
tam giác bàng quang lên. Randal phân biệt có 5 hình thái đại thể của u phì đại
tiền liệt tuyến, có thể ảnh hưởng đến việc thoát nước tiểu ra khỏi cổ bàng quang.
Mô lành tiền liệt tuyến có thể bị đẩy ra ngoại vi tạo thành một vỏ bao quanh u.
Vì vậy khối u có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi bao xơ.
- Với sự phát triển của u phì đại tiền liệt tuyến, niệu đạo tiền liệt tuyến bị kéo
dài ra, bị chèn ép bởi 2 thuỳ bên, đồng thời bị thuỳ giữa che lấp. Thành bàng
quang dày gấp 2 –3 lần bình thường do các thớ cơ chóp bàng quang bị phì đại.
Mặt trong thành bàng quang có nhiều hình lồi lõm mf người ta gọi là hình trụm
hình hốc. Một số hốc có thể biến thành túi thừa. Các “van” niệu quản dễ mất tác
dụng tạo điều kiện để nước tiểu trào ngược dòng lên thận. Nhiễm khuẩn ngược
dòng và suy thận là hệ quả cuối cùng trong bệnh lí này, nếu không có biện pháp
điều trị kịp thời.
- Về vi thể quá trình tăng sinh của biểu mô tuyến và mô đệm tạo thành những
nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Các nhân gồm thành phần
tuyến, chất keo và sợi cơ trơn với tỉ lệ khác nhau. Các sợi cơ trơn có vai trò
quan trọng trong biểu hiện bệnh lí của u phì đại tiền liệt tuyến. Thành phần
tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với mô tiền liệt
tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây các đám nhồi máu, dãn các chùm
nang, dị sản các tế bào biểu mô. Tỉ lệ giữa mô tuyến và mô đệm là 22 – 40% và
 Page 68 of 78

60 – 80%. Có thể tìm thấy các hình ảnh tân sản biểu mô tiền liệt tuyến độ 1 và
độ 2, độ 2 được coi như là tiền ung thư. Sau cùng có thể tìm thấy 10% u phì đại
tiền liệt tuyến kèm theo các ổ ung thư nhỏ.
- gồm nhiều nhân có các thành phần:
+ tuyến(mỡ)-chùm nang nhiều nhú: tế bào tiết và tế bào dẹt.
+ Xơ.
+ Cơ
- Khối u to, mềm, có ranh giới rõ ràng.
III.Sinh lí bệnh:
- Sau 40 tuổi, quá trình tăng sản tiền liệt tuyến bắt đầu, dưới ảnh hưởng của 2
yếu tố: tác động của androgen và tuổi già.
- Vai trò của andrrogen rất cần hiết vì nếu cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy thì
sẽ không xuất hiện u phì đại tiền liệt tuyến. Testosteron lẩn phẩm của tế bào
Leydig trong tinh hoàn và chiếm 95% toàn bộ testosteron trong cơ thể. Nhưng
testosteron là một tiền hormon. Vì vậy để có hoạt tính thực sự trên tế bào đích,
testosteron phải được chuyển thành dihydrotestosteron (dịch tễ học), nhờ me
5alpha reductase, khu trú ở tế bào đích. dịch tễ học kết hợp với các thụ thể
androgen trong nhân tế bào và thông qua các gen chuyển mệnh lệnh tăng trưởng
và biệt hoá tế bào.
- Vai trò estrogen rất quan trọng: ở nam giới bình thường estrogen tồn tại
trong máu nhờ chuyển hoá ngoại vi hormon 4-androstenedion của tuyến thượng
thận và testoseron của tinh hoàn. Trong thời kì bào thai, từ tuần thứ 20, estrogen
của mệ và rau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hoá tiền liệt tuyến của thai nhi.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở tuổi già, testoseron trong máu giảm, trong khi
estrogen tăng. Chính estrogen làm tăng sự nhạy cảm của các thụ thể androge, do
đó tác động của testosteron tự do sẽ càng lớn đối với biểu mô tuyến. Vì vậy
Mac Neal (1978) cho rằng quá trình tăng sản của tiền liệt tuyến là sự “thức tỉnh”
quá trình hình thành tự nhiên của tiền liệt tuyến trong thời kỳ bào thai. Thật vậy,
ở tuổi già, tuyến tiền liệt càng nhạy cảm với các androgen.
 Page 69 of 78

- Sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen, có vai trò của quá trình viêm và
các yếu tố miễn dịch. (Estrogen tăng lên  kích thích sự tăng sản mô đệm và
biểu mô tiền liệt tuyến).
- Ngoài vai trò của các hormon các công trình nghiên cứu thực nghiệm cho
tháy tác động qua lại giữa mô đệm và biểu mô tuyến, thông qua các yếu tố tăng
trưởng hoạt động dưới hình thức cận tiết (paracrin) hay tự tiết (autocrin). Các
yếu tố tăng trưởng có tính kích thích gồm có: yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF),
yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi bêta (b-GF), yếu tố tăng trưởng giống insulin
(IGF). Ngược lại, yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta (TGF-b) có tác dụng lìm
hãm sự tăng sản của tiền liệt tuyến.
- Issacs (1990) và Tenniswood (1986) cũng nêu một sự mất cần bừng khác
xảy ra ở tuổi già, giữa khu vức các tế bào đang tăng trưởng và khu vực các tế
bào định hướng chết theo chương trình (apotosis) của mô tuyến, làm cho các tế
bào gốc phát triển nhanh chóng trong khi quá trình chết theo chương trình của
các tế bào biệt hoá chậm lại.
- Sau cùng dưới ảnh hưởng của nhiều loại kích thích khác nhau như viêm
nhiễm, tinh dịch trào ngược … hệ thống miễn dịnh dưới tác động của các tế bào
lympho T biệt hoá có thể sản xuất các loại yếu tố tăng trưởng khác gây tăng sản
tiền liệt tuyến.
- U phì đại tuyến tiền liệt làm cho cơ Detrusor quá sản, gây tắc nghẽn ở cổ
bàng quang, bàng quang dãn căng to, ứ đọng nước tiểu dẫn tới 2 hậu quả:
Nhiễm khuẩn ngược dòng và suy thận do trào ngược nước tiểu.
IV. Cơ chế bệnh lí: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây chèn ép, chít hẹp cổ
bàng quang.
1. Giai đoạn đầu (còn bù): Thành bàng quang dầy lên, bàng quang tăng co bóp
để tránh các trở ngại.
2. Giai đoạn sau (mất bù):
- thành bàng quang mỏng, mất khả năng co bóp, các đầu tận của thần kinh phó
giao cảm giảm dần, các đầu tận tiết adrenalin tăng.
 Page 70 of 78

- Nước tiểu ứ đọng trong bàng quang.

3. áp lực trong lòng bàng quang ngày một tăng, bàng quang ngày càng mất khả
năng đàn hồi, nước tiểu trào ngược lên niệu quản, đài bể thận gây các biến
chứng:
- Bí đái: hoàn toàn hay không hoàn toàn.(sau khi đi đái xong, nước tiểu còn lại
trong bàng quang 100ml)
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh
hoàn, viêm đài bể thận, nhiễm khuẩn huyết.
- Sỏi tiết niệu(sỏi bàng quang).
- Túi thừa bàng quang.
- Đái máu.
- Suy thận.
V. Chẩn đoán xác định:
1. Hỏi bệnh: Các triệu chứng lâm sàng có liên quan đến đường tiết niệu:
- Đái tháo đường.
- Bàng quang thần kinh.
- Hẹp niệu đạo.
- Các phẫu thuật đã được tiến hành trước đó: trĩ, nội soi.
2. Các triệu chứng cơ năng
1) Các triệu chứng do chèn ép.
- Rặn lâu mới đái được.
- Đái khó (dựa vào lưu lượng dòng tiểu), tia nước tiểu yếu và nhỏ.
- Đái ngắt quãng thành nhiều đợt.
- Đái rớt nước tiểu(đái ngón chân cái) và đái không hết.
2) Triệu chứng do kích thích:
- Đái dắt cả ngày lẫn đêm nhưng chủ yếu ban đêm.
- Đái ngắt quãng và cảm giác luôn muốn đi tiểu.
- Buồn tiểu nhưng không nhị được vài phút(đái không tự chủ).
 Page 71 of 78

Các triệu chứng trên ngày càng tăng khi: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ngày
càng to, khi có rối loạn thần kinh thực vật, khi có nhiễm khuẩn.
3) Các triệu chứng khi có biến chứng:
- Bí đái hoàn toàn, không hoàn toàn(còn đọng nước tiểu, không thoải mái khi
đái).
- Đái rỉ, nước tiểu trào ra khi bàng quang bị ứ đọng kinh diễn.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang,viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh
hoàn).
- Túi thừa bàng quang, sỏi niệu quản.
- Suy thận: phù, protein niệu.
4) Dựa vào bảng câu hỏi IPSS ( international prostatic system score) gồm 7
mục với 5 mức độ (mỗi mục cho từ 0-5 điểm) , tổng điểm từ 0 – 35:
- Đái không hết.
- Đái nhiều lần.
- Đái ngắt quãng.
- Đái vội.
- Tia đái yếu.
- Đái phải rặn.
- Số lần đái đêm.
Nếu tổng điểm 0 –7 điểm: nhẹ, nghỉ ngơi có thể hết, Từ 8 – 22: trung bình, có
thể phải điều trị thuốc, 23 – 35 điểm: nặng, phải can thiệp.
5) Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân liên quan hội chứng đường tiết niệu
thấp: 1-2 điểm: còn được, 3-4 điểm: trung bình, 5-6 điểm: không thể chịu đựng
được.
3. Thực thể:
1) Khám bộ phận sinh dục ngoài: phát hiện các bất thường, dị dạng vùng sinh
dục ngoài.
2) Khám vùng hạ vị: Cầu bàng quang: biểu hiện tồn dư nước tiểu, bí đái
3) Khám vùng thắt lưng 2 bên.
 Page 72 of 78

4) Thăm trực tràng để đánh giá tuyến tiền liệt: bệnh nhân nằm ngửa, bàng
quang và trực tràng rỗng, đưa ngón tay đeo găng có chấm parafin và trực tràng,
tay kia thăm khám vùng hạ vị. Đặc điểm u phì đại lành tính tuyến tiền liệt:
- Tròn đều, nhẵn, đồng nhất, ranh giới rõ.
- Đàn hồi, khoonfg đau.
- Mất rãnh giữa.
- Không thấy nhân rắn ở 2 thuỳ.
4. Toàn thân:
- Giai đoạn đầu chưa có gì đặc biệt.
- Giai đoạn thành bàng quang giãn: lo lắng, gày sút, mất ngủ.
- Giai đoạn có biến chứng: các triệu chứng của suy thận.
5. Các thăm dò cận lâm sàng bổ trợ:
1) Xét nghiệm máu:
- Biểu hiện nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng, bạch cầu da nhân trung tính tăng.
- Ure, creatinin.
2) Xét nghiệm nước tiểu: vi khuẩn niệu, kháng sinh đồ.
3) Đánh giá lưu lượng dòng tiểu khi đi tiểu (đánh giá khả năng co bóp của bàng
quang, trương lực và sức cản của niệu đạo) :< 10ml/s (bình thường: 15 –20ml/s)
4) Đánh giá khối lượng nước tiểu đọng sau mỗi lần đi tiểu : >100ml
5) Siêu âm:
- Chỉ định: trước khi phẫu thuật, theo dõi nội khoa.
- Vị trí: trên xương mu hoặc đầu dò trực tràng.
- Hình ảnh:
+ Kích thước, vị trí u.
+ Đánh giá lượng nước tiểu tồn dư.
+ tình trạng sỏi, túi thừa, sỏi bàng quang.
+ Tình trạng thận và sỏi niệu quản 2 bên.
¦ W .H .L
- Đo khối lượng tuyến tiền liệt qua siêu âm: V(g/cm 3 = (25-30%)
2
 Page 73 of 78

6) Chụp UIV:
- Có giá trị trong trường hợp chẩn đoán phức tạp: u, sỏi, túi thừa, dị dạng bẩm
sinh.
- Hình ảnh:
+ Niệu quản : giãn, hình móc câu.
+ Hình khuyết của u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Hình ảnh thành bàng quang: u, túi thừa
+ Hình niệu đạo, khối nước tiểu đọng ở đáy bàng quang: chụp lúc đi tiểu và sau
khi đi tiểu.
7) Soi bàng quang: phát hiện u bàng quang/sỏi bàng quang không cản quang.
8) Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: xem có sỏi kết hợp hay không
9) Chụp niệu đạo ngược dòng: đánh giá biến dạng của hệ tiết niệu.
Tóm tắt: Chẩn đoán xác định u phì đại tuyến tiền liệt dựa vào bảng sau
Triệu chứng phương pháp kí hiệu điểm
Các triệu chứng Bảng câu hỏi IPSS 0 –35
chất lượng sống câu hỏi L 0 –6
lưu lượng dòng Đo trực tiềp Q/max ml/s
tiểu(Q) hoặc trên máy.
nước tiểu tồn dư (R) Đo trực tiếp ml
khối lượng tuyến tiền Thăm trực g/cm3
liệt tràng, siêu âm.

VI. Chẩn đoán phân biệt:

1. Trường hợp thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to:
1) Với ung thư tuyến tiền liệt: Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất
- Về lâm sàng không có sự khác biệt: Tiểu khó, tiểu máu, giao hợp đau và xuất
tinh máu.
 Page 74 of 78

- Thăm trực tràng: có nhân đơn độc hay nhiều nhân lổn nhổn cứng 1 bên hay
mất cân đối cả 2 bên, hay cả tuyến tiền liệt là 1 khối như đá dính vào mặt sau
xương mu. Mất rãnh giữa. Không có ranh giới rõ rệt
- Thử PSA ( trước khi thăm trự tràng): >10ng/ml. Tăng nhiều trong trường
hợp ung thư tiền liệt tuyến di căn xương.
- Siêu âm: có vùng giảm âm, ranh giới tiền liệt tuyến bị phá huỷ.
- Sinh thiết qua trực tràng bằng kim Frazen: thử 3 –5 mẫu để xác định tế bào
học:
+ Sự giảm biệt hoá nhân tế bào.
+ Xâm lấn vào các mô đêm: ranh giới khối u không rõ ràng.
+ Cấu tạo hỗn loạn của ung thư.
- Xét nghiệm PAD ( acid phosphate) tăng.
2) Với viêm tuyến tiền liệt mạn tính:
- Tiền sử viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn.
- Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt là một khối xơ, to hơn bình thường, mật độ
chắc, có khi đau.
- Dịch tiết tuyến tiền liệt đục mủ.
- Điều trị kháng sinh: Peflocin 400mg x 2/ngày hoặc Noroxin 400mg x 7-10
ngày có tác dụng tốt.
- Theo dõi PSA bình thường.
2. Trường hợp thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến bình thường:
1) Hẹp niệu đạo/xơ cứng cổ bàng quang:
- Khám phát hiện bằng dụng cụ.
- Chụp niệu đạo-bàng quang ngược dòng.
- Soi niệu đạo-bàng quang.
3) Rối loạn co bóp của bàng quang và cơ thắt và các thể bàng quang-thần kinh
(sau tổn thương /viêm thần kinh ngoại vi, đái tháo đường, chấn thương cột
sống).
Dựa vào tiền sử, lâm sàng, niệu động học.
 Page 75 of 78

*Biến chứng: nhiễm khuẩn nước tiểu, trào ngược nước tiểuviêm thận ngược
dòngsuy thận; sỏi thứ phát đường tiết niệu(nhất là ở bàng quang)
VII. Điều trị: Dựa chủ yếu vào mức độ ảnh hưởng của u phì đại tiền liệt tuyến
tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
IPSS 0 –7 điểm: nhẹ, theo dõi, chờ đợi (watch full waiting)
IPSS 8 – 20 điểm: trung bình( không có triệu chứng khác đi kèm, Q. R trong
giới hạn bình thường): điều trị nội.
IPSS 21 –35 điểm: nặng, phải can thiệp
1. Điều trị nội:
1) chỉ định: đã có bí đái nhưng chưa có biến chứng.
2) Nguyên tắc:
- Dùng kháng sinh thích hợp.
- Chống co thắt cơ trơn.
- ức chế 5 reductase.
3) Nội dung:
- Thuốc tác động lên cơ trơn ở tiền liệt tuyến và cổ bàng quang: Chẹn
.adrenergic :
+ Alfuzosin (Xaltral) 2,5mg x 2lần/ngày hoặc Xaltral chậm 5mg/ngày x 5-6
tháng.
+Terazosin (Hytrin) 1-2mg , thăm dò liều từ 1-2mg x 15ngày
+Canduran (Doxazosin) 2mg x 2-3 lần/ngày.
+Prazosin (Minipress), Tamsulosin : hiện ít dùng.
- Thuốc Thảo mộc:
+Tadenal (Pygeum africanum) 30mg x 3-4 viên/ngày.
+Permison 160mg.
+Evipostat.
- Thuốc tác dụng ngăn cản sự phì đị của tiền liệt tuyến:
+ Kháng androgen Dihyrotestosteron(Cyproteron): Hiện không còn được dùng.
 Page 76 of 78

+ ức chế 5reductase(?): Finesterase 5mg x 6 tháng- 1 năm: ít hiệu quả.

- Thuốc làm giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang: probantin, ditropan
- Thuốc kháng sinh thích hợp.
Khi điều trị nội nên sử dụng thuốc chẹn bêta kết hợp với thảo mộc.
- Dùng máy lazer đốt cháy các tổ chức u.
- Vật lí trị liệu (nhiệt độ): giảm sự xung huyết của tiền liệt tuyến, huỷ hoại tổ
chức nhu mô: dùng nhiệt độ 40C chườm nóng 15 phút mỗi ngày trong 15 ngày.
- Chế độ sinh hoạt:
+ Tránh rượu bia và các chất kích thích.
+ Lao động hợp lí, nhẹ nhàng.
+ Tránh các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu, chú ý các bệnh đái tháo đường và các
bệnh tiêu hoá (táo bón, trĩ…)
2. Điều trị ngoại:
1) Chỉ điịnh:
- Tuyệt đối:
+ Bí đái hoàn toàn: Sau khi rút ống thông bệnh nhân vẫn không đái được.
+ Bí đái không hoàn toàn: lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi đi
tiểu >100ml.
+ Tiểu máu.
+ Vô niệu, suy thận.
+ Sỏi tiết niệu, túi thừa bàng quang.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Điều trị nội khoa, vật lí không khỏi.
- Tương đối:
+ ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và lao động (mất ngủ …).
+ IPSS > 10 (21 – 35),chất lượng cuộc sống 4- 6 diểm, Q<10ml/s, R>100ml.
2) Chuẩn bị mổ:
- Chuẩn bị kĩ về tâm lí cho bệnh nhân, khám toàn diện…
 Page 77 of 78

- Gây tê tuỷ sống hay được tiến hành hơn gây mê nội khí quản.
3) Phương pháp:
- Phẫu thuật đường trên, bóc u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua bàng
quang/ngoài bàng quang vào tiền liệt tuyến.
+ Chỉ định:
Khối u > 50g.
Bệnh nhân có xơ cứng khớp háng.
Bệnh nhân có hẹp niệu đạo.
+ 2 loại:
*Phẫu thuật qua thành bàng quang: áp dụng rộng rãi nhất khi bệnh nhân béo, có
u, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang.
*Phẫu thuật sau xương mu (phẫu thuật Millin)(ngoài bàng quang): cầm máu
thuận lợi, đường tiết niệu được lưu thông sớm.
- Cắt nội soi qua niệu đạo (cắt đốt nội soi):
+ Chỉ định: u < 50g. bệnh nhân già yếu có bệnh mạn tính.
+ Ưu: ít gây đau. ít chảy máu, rút ngắn thời gian điều trị.
- Với các bệnh nhân còn có nhu cầu tình dục hoặc chưa phẫu thuật được, có
thể sử dụng các hương pháp sau:
+ Cắt nội soi 1 đường rạch từ cổ bàng quang tới ụ núi.
+ Nong niệu đạo bằng quả bóng qua ống thông đặt đúng vào tuyến tiền liệt
+ Điều trị sóng ngắn (microwave) toả nhiệt 40-45c đặt trong niệu đạo tuyến
tiền liệt để chống viêm, phù nề.
+ Đặt dụng cụ nong(proscath) trong niệu đạo tuyến tiền liệt ki chưa phẫu thuật
được cho bệnh nhân.
- Phương pháp điều trị hiện đại nhất hiện nay là dùng laser đốt u qua theo dõi
trên màn huỳnh quang.
- Chú ý: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt hay gặp ở người già nên hay có các
bệnh toàn thân đi kèm nên phải điều trị ổn định các bệnh này rồi mới điều trị u
 Page 78 of 78

phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Sau khi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt
lại tiếp tục phải điều trị các bệnh đó.
3. Biến chứng sau phẫu thuật:
- Chảy máu trong và sau mổtắc ống thông nhiễm khuẩn thứ phát.
- Nhiễm khuẩn.
- Suy thận.
- Tổn thương cơ thắt vân: đái rỉ.
- Hẹp niệu đạo.
- Hội chứng nọi soi: tràn nước rửa vào tuần hoàn (gặp trong khi cắt nội soi.