UJIAN KASUS

Oleh:
Nur Ilhaini Sucipto, S.Ked
052011101047

Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Jiwa di RSUD. Dr. Soebandi Jember

SMF. PSIKIATRI
RSUD. DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2011
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER
==========================================================

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. NH
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : MTS (setingkat SMP)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Desa Mxx RT1 RW III Puger, Jember
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 4, 9 dan 10April 2011
II. KELUHAN UTAMA
Sering suka berbicara ngelantur
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4 April 2011
Autoanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember)
Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke poli jiwa RSD dr. Soebandi
Jember pada tanggal 4 April 2011 pukul 09.30 WIB. Pasien diantar oleh kakaknya
terlihat sesuai umurnya, berpakaian rapi namun tampak kurang terawat. Terlihat
lingkaran hitam di matanya. Saat datang, pasien tampak kebingungan dan sering
mengulang-ulang perkataan yang sama. Berikut ini hasil wawancara pemeriksa
dengan pasien.
Pemeriksa: ”Siapa namanya, mbak?”
Pasien : ”N H”
Pemeriksa: ”Rumahnya di mana?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “Mbak N kenapa?”
Pasien : “anu mbak pengen punya temen baru gitu lho, pengen terbuka”
Pemeriksa: “Pengen punya temen baru gimana mbak?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “Mbak boleh menceritakan masalah mbak disini, apa yang ingin mbak
ceriatakan?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “Mbak N?”
Pasien : “Pengen punya masa depan gitu lho mbak.”
Pemeriksa: “Masa depan yang seperti apa mbak?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “Cita-cita mbak apa?”
Pasien : (diam)
Pasien sering diam saat ditanya sambil sesekali melihat kearah kakak laki-
laki yang ada disampingnya.
Heteroanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember)
Heteroanamnesis dilakukan pada Pak I, kakak pertama pasien saat di poli
jiwa RSD dr. Soebandi. Menurut kakak pasien, pasien sering tidak bisa tidur dan
sering berbicara ngelantur. Pasien merupakan anak yag pendiam dan kurang
terbuka. Lulus dari SMP pasien mengajar TPA (Taman Pelajaran Alquran) selama
tiga tahun di lingkungan sekitar tempat tinggalnya di Banyuwangi, kemudian
pasien merasa bosan lalu pergi ke Bali, disana pasien bekerja di depot selama
kurang dari satu bulan, pasien pun kembali ke rumah, sejak saat itu pasien sering
berbicara ngelantur (enam bulan yang lalu). Keluarga pasien berpikir pasien akan
membaik jika dinikahkan, sehingga pasien di perkenalkan dengan seorang laki-
laki dan akhirnya dinikahkan. Tiga bulan setelah menikah, kondisi pasien semakin
memburuk, semakin suka ngelantur, sehingga menyebabkan suaminya tidak tahan
dan meminta cerai.
Di rumah kakak pertamanya, pasien di berikan pekerjaan untuk menjaga
toko, namun tanggung jawab yang diberikan padanya tidak dilakukan dengan
baik, pasien sering mengabaikan tugasnya dan sibuk dengan apa yang dia pikirkan
serta berbicara ngelantur. Nafsu makan pasien pun menurun. Kakak pasien
menjelaskan bahwa adiknnya tersebut memang sering ditinggal sendiri oleh
keluarganya.
 Pernah pasien bilang pada kakaknya tersebut, kalau ada yang sedang
mengetuk kamar nya, namun kakaknya tidak mendengar dan saat diperiksapun,
tidak ada orang yang mengetuk. Sesekali, pasien memotong pembicaraan
kakaknya yang sedang bercerita, dan mengatakan hal yang sama berulang-ulang
yaitu “ingin punya teman baru, ingin terbuka, ingin punya masa depan” dan sering
sekali kata-kata tersebut di ulang, dan setiap ditanya lebih lanjut pasien selalu
diam. Menurut kakaknya, memang seringkali mengatakan hal yang sama di
rumah, dan terus berulang.
Pasien tidak pernah melihat bayangan maupun berbicara sendiri seolah-olah
ada lawan bicara, hanya saja pasien sering berbicara ngelantur dan mengatakan
hal yang sama. Pasien juga tidak marah-marah maupun mengamuk. Sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun cedera kepala.

7 April 2011
Autoanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember)
Pasien datang bersama kakaknya ke poli jiwa RSD dr. Soebandi Jember
pada tanggal 7 April 2011 pukul 10.00 WIB. Pasien terlihat sesuai umurnya,
berpakaian rapi namun tampak kurang terawat. Lingkaran hitam di matanya masih
tampak jelas seperti saat pertama kali datang. Pasien juga masih tampak
kebingungan dan sering mengulang-ulang perkataan yang sama. Berikut ini hasil
wawancara pemeriksa dengan pasien.
Pemeriksa: “Apa yang mbak rasakan saat ini?”
Pasien : “Subhanallah, pengen punya temen baru, kesepian.”
Pemeriksa: “sudah ada belum temen barunya?”
Pasien : “sudah ada tapi lepas”
Pemeriksa: “Sekarang ada dimana teman barunya?”
Pasien : “di kalipahit” (pasien ternyata menyebutkan lokasi dimana suaminya
saat ini sedang tinggal)
Pemeriksa: “Kenapa teman barunya lepas?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “Kurang suka degan teman barunya?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “Apakah sekarang sudah menemukan teman baru?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “ Ingin punya teman baru laki-laki atau perempuan?”
Pasien : “ya dua-duanya lho mbak.”
Pemeriksa: “Mau teman yag bagaimana?”
Pasien : “Yang sopan, baik dan bisa bimbing aku gitu lho mbak.”
Pemeriksa: “Suami mbak gimana?”
Pasien : “ya sopan.”
Pemeriksa: “bisa bimbing?”
Pasien : “ya bisalah”
Pemeriksa: “lalu kenapa lepas?”
Pasien : (diam) dan tiba-tiba berkata “mbak gimana cara nglepas permasalahan
seperti egois?”
Pemeriksa: “Permasalahan mbak apa?”
Pasien : (diam)
Pemeriksa: “aktivitas mbak apa biasanya?”
Pasien : “disuruh bantu-bantu ibu dirumah, Ya Allah pengen punya temen baru
yang bisa menghibur.”
Pemeriksa: “temen yang lama bagaimana?”
Pasien : “gak menghibur, tidak boleh keluar, cuma disuruh membantu
dirumah.”
Pemeriksa: “Mbak biasanya kalau sedang marah atau kesel cerita ke siapa?”
Pasien : (diam) , kakaknya bilang pasien sering bercerita dengan mbaknya
yang ada di Banyuwangi.
Pemeriksa: “di keluarga selain mbak, siapa lagi yang diajak cerita?”
Pasien : “saya khan anak ragil mbak jadi pengen punya masa depan”

Heteroanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember)

Menurut pak I, pasien sudah bisa tidur, namun tetap berbicara ngelantur.
Kakak pasien mengatakan bahwa teman baru yang sekarang lepas adalah suami
pasien yang sekarang tinggal di banyuwangi dan sedang dalam proses perceraian.
Pasien masih sering mengucapkan kata-kata yang sama. Pasien masih sering tidak
nyambung saat diajak berbicara. Nafsu makan juga masih kurang. Pasien adalah
anak ke enam, kakak perempuan pasien (anak ke lima) juga ada yang seperti
pasien, terlihat depresi, sampai sekarang, namun baru pasien yang dibawa berobat.
Pasien mau meminum obatnya teratur dibawah pengawasan pak I, namun pasien
masih Nampak seerti orang bingung dan sering berbicara ngelantur.

8 April 2011
Heteroanamnesis (Melalui telepon)
Heteroanamnesis dilakukan terhadap pak T, kakak pasien yang
merupakan anak ke empat yang sedang berada dibanyuwangi. Pasien sebelumnya
tinggal dibanyuwangi sebelum dibawa berobat oleh kakak pertamanya. Awalnya
pasien adalah anak yang pendiam dan tertutup. Setelah dari Bali pasien sering
berbicara ngelantur (enam bulan yang lalu). Keluarga pasien berpikir pasien akan
membaik jika dinikahkan, sehingga pasien di perkenalkan dengan seorang laki-
laki dan akhirnya dinikahkan. Tiga bulan setelah menikah, kondisi pasien semakin
memburuk, semakin suka ngelantur, sehingga menyebabkan suaminya tidak tahan
dan meminta cerai. Pasien tidak pernah melihat bayangan maupun berbicara
sendiri seolah-olah ada lawan bicara, hanya saja pasien sering berbicara ngelantur
dan mengatakan hal yang sama. Pasien juga tidak marah-marah maupun
mengamuk. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun
cedera kepala.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pasien tidak
pernah menggunakan alkohol atau obat-obatan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kakak perempuan pasien pernah mengalami hal serupa dengan pasien.
RIWAYAT SOSIAL
• Pendidikan : MTS (setingkat SMP)
• Menikah : Menikah
• Faktor Premorbid : Pendiam dan tertutup
 • Faktor Pencetus : Masalah keluarga (belum siap menikah)
• Faktor Organik :-
• Faktor Psikososial :Hubungan dengan keluarga, saudara, dan
tetangganya baik.
• Pekerjaan : Sebelum menikah pasien mengajar TPA di
lingkungan rumahnya

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna (4 April 2011, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi)
• Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5°C
• Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-, lingkaran hitam di sekitar matanya.
Thorax : Cor : S1S2 tunggal
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, bising usus normal, soepel, timpani
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri (4 April 2011, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi)

• Kesan umum : pasien terlihat seusia umurnya, berpakaian rapi namun
tampak kurang bersih, terlihat lingkaran hitam di sekitar
matanya. Kesehatan fisik cukup, tinggi badan tidak terlalu
tinggi, tidak terdapat cacat fisik. Pasien terlihat
kebingungan.
• Kontak : mata (+), verbal (+), irrelevan
• Kesadaran : Kualitatif : Psikotik
Kuantitatif : GCS 4-5-6
 • Afek Emosi : datar
• Proses Berpikir:
o Bentuk : Outistik
o Arus : blocking, preseverasi
o Isi : preokupasi
• Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), ilusi (-)
• Kemauan : menurun
• Psikomotor : menurun
• Intelegensi : menurun

II. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Axis II : -
Axis III : -
Axis IV : Masalah dengan ”primary support group” (belum siap menikah)
Axis V : GAF scale 60-51

III. TERAPI
1. Farmakoterapi
• Clozapine 2 x 25 mg
2. Psikoterapi
• mendengar dengan baik keluhan pasien
• psikoterapi untuk memperkuat fungsi ego dengan psikoterapi
suportif dan agar pasien dapat bersosialisasi.
• konseling untuk membantu pasien mengerti dirinya lebih baik agar
dapat mengatasi masalahnya menyesuaikan diri.
3. Sosioterapi
• Memberi penjelasan tentang penyakit pasien kepada keluarga, agar
keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien
• Edukasi keluarga untuk mendengar curahan hati pasien dan
membantu pasien menyelesaikan masalahnya.
 • Menciptakan lingkungan yang kondusif dalam keluarga dan
lingkungan kerja.

VI. PROGNOSIS
Dubia ad malam, karena:
1. Premorbid: pendiam dan tertutup
buruk
2. Perjalanan penyakit: kronis
buruk
3. Umur permulaan sakit: remaja (21 tahun)
buruk
4. Faktor keturunan: (+)
baik