UJIAN KASUS

Oleh:

Nur Ilhaini Sucipto, S.Ked 052011101047

Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di RSUD. Dr. Soebandi Jember

SMF. PSIKIATRI
RSUD. DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2011

LAPORAN KASUS PSIKIATRI RSUD dr. SOEBANDI JEMBER ==========================================================

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat Status Tanggal Pemeriksaan : Ny. NH : 21 tahun : Perempuan : Tidak Bekerja : MTS (setingkat SMP) : Islam : Jawa : Desa Mxx RT1 RW III Puger, Jember : Menikah : 4, 9 dan 10April 2011

II. KELUHAN UTAMA Sering suka berbicara ngelantur III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4 April 2011 Autoanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember) Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke poli jiwa RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 4 April 2011 pukul 09.30 WIB. Pasien diantar oleh kakaknya terlihat sesuai umurnya, berpakaian rapi namun tampak kurang terawat. Terlihat lingkaran hitam di matanya. Saat datang, pasien tampak kebingungan dan sering mengulang-ulang perkataan yang sama. Berikut ini hasil wawancara pemeriksa dengan pasien. Pemeriksa: ”Siapa namanya, mbak?” Pasien : ”N H”

Pemeriksa: ”Rumahnya di mana?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “Mbak N kenapa?” Pasien : “anu mbak pengen punya temen baru gitu lho, pengen terbuka”

Pemeriksa: “Pengen punya temen baru gimana mbak?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “Mbak boleh menceritakan masalah mbak disini, apa yang ingin mbak ceriatakan?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “Mbak N?” Pasien : “Pengen punya masa depan gitu lho mbak.”

Pemeriksa: “Masa depan yang seperti apa mbak?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “Cita-cita mbak apa?” Pasien : (diam)

Pasien sering diam saat ditanya sambil sesekali melihat kearah kakak lakilaki yang ada disampingnya. Heteroanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember) Heteroanamnesis dilakukan pada Pak I, kakak pertama pasien saat di poli jiwa RSD dr. Soebandi. Menurut kakak pasien, pasien sering tidak bisa tidur dan sering berbicara ngelantur. Pasien merupakan anak yag pendiam dan kurang terbuka. Lulus dari SMP pasien mengajar TPA (Taman Pelajaran Alquran) selama tiga tahun di lingkungan sekitar tempat tinggalnya di Banyuwangi, kemudian pasien merasa bosan lalu pergi ke Bali, disana pasien bekerja di depot selama kurang dari satu bulan, pasien pun kembali ke rumah, sejak saat itu pasien sering berbicara ngelantur (enam bulan yang lalu). Keluarga pasien berpikir pasien akan membaik jika dinikahkan, sehingga pasien di perkenalkan dengan seorang lakilaki dan akhirnya dinikahkan. Tiga bulan setelah menikah, kondisi pasien semakin memburuk, semakin suka ngelantur, sehingga menyebabkan suaminya tidak tahan dan meminta cerai. Di rumah kakak pertamanya, pasien di berikan pekerjaan untuk menjaga toko, namun tanggung jawab yang diberikan padanya tidak dilakukan dengan baik, pasien sering mengabaikan tugasnya dan sibuk dengan apa yang dia pikirkan serta berbicara ngelantur. Nafsu makan pasien pun menurun. Kakak pasien menjelaskan bahwa adiknnya tersebut memang sering ditinggal sendiri oleh keluarganya.

Pernah pasien bilang pada kakaknya tersebut, kalau ada yang sedang mengetuk kamar nya, namun kakaknya tidak mendengar dan saat diperiksapun, tidak ada orang yang mengetuk. Sesekali, pasien memotong pembicaraan kakaknya yang sedang bercerita, dan mengatakan hal yang sama berulang-ulang yaitu “ingin punya teman baru, ingin terbuka, ingin punya masa depan” dan sering sekali kata-kata tersebut di ulang, dan setiap ditanya lebih lanjut pasien selalu diam. Menurut kakaknya, memang seringkali mengatakan hal yang sama di rumah, dan terus berulang. Pasien tidak pernah melihat bayangan maupun berbicara sendiri seolah-olah ada lawan bicara, hanya saja pasien sering berbicara ngelantur dan mengatakan hal yang sama. Pasien juga tidak marah-marah maupun mengamuk. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun cedera kepala.

7 April 2011 Autoanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember) Pasien datang bersama kakaknya ke poli jiwa RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 7 April 2011 pukul 10.00 WIB. Pasien terlihat sesuai umurnya, berpakaian rapi namun tampak kurang terawat. Lingkaran hitam di matanya masih tampak jelas seperti saat pertama kali datang. Pasien juga masih tampak kebingungan dan sering mengulang-ulang perkataan yang sama. Berikut ini hasil wawancara pemeriksa dengan pasien. Pemeriksa: “Apa yang mbak rasakan saat ini?” Pasien : “Subhanallah, pengen punya temen baru, kesepian.”

Pemeriksa: “sudah ada belum temen barunya?” Pasien : “sudah ada tapi lepas”

Pemeriksa: “Sekarang ada dimana teman barunya?” Pasien : “di kalipahit” (pasien ternyata menyebutkan lokasi dimana suaminya

saat ini sedang tinggal) Pemeriksa: “Kenapa teman barunya lepas?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “Kurang suka degan teman barunya?”

Pasien

: (diam)

Pemeriksa: “Apakah sekarang sudah menemukan teman baru?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “ Ingin punya teman baru laki-laki atau perempuan?” Pasien : “ya dua-duanya lho mbak.”

Pemeriksa: “Mau teman yag bagaimana?” Pasien : “Yang sopan, baik dan bisa bimbing aku gitu lho mbak.”

Pemeriksa: “Suami mbak gimana?” Pasien : “ya sopan.”

Pemeriksa: “bisa bimbing?” Pasien : “ya bisalah”

Pemeriksa: “lalu kenapa lepas?” Pasien : (diam) dan tiba-tiba berkata “mbak gimana cara nglepas permasalahan

seperti egois?” Pemeriksa: “Permasalahan mbak apa?” Pasien : (diam)

Pemeriksa: “aktivitas mbak apa biasanya?” Pasien : “disuruh bantu-bantu ibu dirumah, Ya Allah pengen punya temen baru

yang bisa menghibur.” Pemeriksa: “temen yang lama bagaimana?” Pasien dirumah.” Pemeriksa: “Mbak biasanya kalau sedang marah atau kesel cerita ke siapa?” Pasien : (diam) , kakaknya bilang pasien sering bercerita dengan mbaknya : “gak menghibur, tidak boleh keluar, cuma disuruh membantu

yang ada di Banyuwangi. Pemeriksa: “di keluarga selain mbak, siapa lagi yang diajak cerita?” Pasien : “saya khan anak ragil mbak jadi pengen punya masa depan”

Heteroanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember) Menurut pak I, pasien sudah bisa tidur, namun tetap berbicara ngelantur. Kakak pasien mengatakan bahwa teman baru yang sekarang lepas adalah suami pasien yang sekarang tinggal di banyuwangi dan sedang dalam proses perceraian.

Pasien masih sering mengucapkan kata-kata yang sama. Pasien masih sering tidak nyambung saat diajak berbicara. Nafsu makan juga masih kurang. Pasien adalah anak ke enam, kakak perempuan pasien (anak ke lima) juga ada yang seperti pasien, terlihat depresi, sampai sekarang, namun baru pasien yang dibawa berobat. Pasien mau meminum obatnya teratur dibawah pengawasan pak I, namun pasien masih Nampak seerti orang bingung dan sering berbicara ngelantur.

8 April 2011 Heteroanamnesis (Melalui telepon) Heteroanamnesis dilakukan terhadap pak T, kakak pasien yang merupakan anak ke empat yang sedang berada dibanyuwangi. Pasien sebelumnya tinggal dibanyuwangi sebelum dibawa berobat oleh kakak pertamanya. Awalnya pasien adalah anak yang pendiam dan tertutup. Setelah dari Bali pasien sering berbicara ngelantur (enam bulan yang lalu). Keluarga pasien berpikir pasien akan membaik jika dinikahkan, sehingga pasien di perkenalkan dengan seorang lakilaki dan akhirnya dinikahkan. Tiga bulan setelah menikah, kondisi pasien semakin memburuk, semakin suka ngelantur, sehingga menyebabkan suaminya tidak tahan dan meminta cerai. Pasien tidak pernah melihat bayangan maupun berbicara sendiri seolah-olah ada lawan bicara, hanya saja pasien sering berbicara ngelantur dan mengatakan hal yang sama. Pasien juga tidak marah-marah maupun mengamuk. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun cedera kepala.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pasien tidak pernah menggunakan alkohol atau obat-obatan. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Kakak perempuan pasien pernah mengalami hal serupa dengan pasien. RIWAYAT SOSIAL • • • Pendidikan Menikah Faktor Premorbid : MTS (setingkat SMP) : Menikah : Pendiam dan tertutup

• • •

Faktor Pencetus Faktor Organik Faktor Psikososial

: Masalah keluarga (belum siap menikah) ::Hubungan dengan keluarga, saudara, dan

tetangganya baik. • Pekerjaan : Sebelum menikah pasien mengajar TPA di lingkungan rumahnya

I. 1.

PEMERIKSAAN FISIK Status Interna (4 April 2011, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi) • Keadaan Umum Kesadaran : Composmentis Tensi Nadi Pernapasan Suhu • Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher Thorax : a/i/c/d = -/-/-/-, lingkaran hitam di sekitar matanya. : Cor : S1S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen Ekstremitas : Datar, bising usus normal, soepel, timpani : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas : 110/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/ menit : 36,5°C

2. Status Psikiatri (4 April 2011, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi) • Kesan umum : pasien terlihat seusia umurnya, berpakaian rapi namun tampak kurang bersih, terlihat lingkaran hitam di sekitar matanya. Kesehatan fisik cukup, tinggi badan tidak terlalu tinggi, tidak terdapat cacat fisik. Pasien terlihat

kebingungan. • Kontak • Kesadaran : mata (+), verbal (+), irrelevan : Kualitatif Kuantitatif : Psikotik : GCS 4-5-6

• Afek Emosi

: datar

• Proses Berpikir: o Bentuk : Outistik o Arus o Isi • Persepsi • Kemauan • Psikomotor • Intelegensi : blocking, preseverasi : preokupasi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), ilusi (-) : menurun : menurun : menurun

II. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik : -

Axis III : Axis IV Axis V : Masalah dengan ”primary support group” (belum siap menikah) : GAF scale 60-51

III. TERAPI 1. Farmakoterapi • 2. Clozapine 2 x 25 mg

Psikoterapi • • mendengar dengan baik keluhan pasien psikoterapi untuk memperkuat fungsi ego dengan psikoterapi suportif dan agar pasien dapat bersosialisasi. • konseling untuk membantu pasien mengerti dirinya lebih baik agar dapat mengatasi masalahnya menyesuaikan diri.

3.

Sosioterapi • Memberi penjelasan tentang penyakit pasien kepada keluarga, agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien • Edukasi keluarga untuk mendengar curahan hati pasien dan membantu pasien menyelesaikan masalahnya.

Menciptakan lingkungan yang kondusif dalam keluarga dan lingkungan kerja.

VI. PROGNOSIS Dubia ad malam, karena: 1. 2. 3. 4. Premorbid: pendiam dan tertutup Perjalanan penyakit: kronis buruk

buruk buruk

Umur permulaan sakit: remaja (21 tahun) Faktor keturunan: (+) baik