KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI XXX /201X

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : @XXX.gov.my

No. Kad Pengenalan :

Gred Kategori/
[Kumpulan (*)] :

Jawatan :

No. Akaun Bank :

No. Gaji :
Nama Bank :

Gaji : RM

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM

Jumlah : RM

Jenis Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa :

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat
(Bahagian/Seksyen)

Alamat Rumah &

No. Telefon
 KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH WAKTU WAKTU TEMPAT TUJUAN JARAK
BERTOLAK SAMPAI (KM)

JUMLAH

2
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama ….….. X ….….70 Sen/km : RM

501- 1,000 km : …….….. X ……..65 Sen/km : RM
1,001 – 1,700 km : …….….. X ……..55 Sen/km : RM
1,701km dan seterusnya : …….….. X ……..50 Sen/km : RM
Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi RM
Bas ( Resit ) RM
Kereta Api ( Resit ) RM
Kapal Terbang ( Resit ) RM
Lain-lain RM
Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

hari X Elaun Makan sebanyak RM / hari RM

hari X Elaun Harian sebanyak RM / hari RM
Jumlah RM

3
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

……………….. X BSH sebanyak RM / hari

RM
( Resit ……………….………………… )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

hari X Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol ( Resit :…….. Resit disertakan ..………………. ) : RM

Tempat Letak Kereta ( Resit : ……………………………………………. ) : RM

Dobi ( Resit : ……………………………………………. ) : RM

Pos ( Resit : ……………………………………………. ) : RM

Telefon, Telex, Fax ( Resit : ……………………………………………. ) : RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan : RM
Dan Brunei Darussalam sahaja.

Jumlah RM

Jumlah Tuntutan RM

4
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
(a)
urusan rasmi;
Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
(b) peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa ;

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM…..……

(c) telah sebenarnya dilakukan dan di bayar oleh saya :

(d) Panggilan telefon sebanyak RM………… dibuat atas urusan rasmi; dan

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya

(e)
bertanggungjawab terhadapnya.

…………………………………..
Tarikh :…………………………
( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :………………………..
…………………………………..
( Tandatangan )

………………………………….
( Nama )

…………………………………..
( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal.

5
 PENDAHULUAN DIRI

Pendahuluan Diri diberi RM -

Tolak : Tuntutan sekarang RM -

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM -

Catatan :

(*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**) - Potong mana yang tidak berkenaan.