DATA KOMmMBIS

( KOMunitas Mahasiswa memulai & Mengembangkan BISnis )

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………..

Nama panggilan : ..............................................................................................................................
Alamat Lengkap ( RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Kode Pos )
a. Dalam Kota :
…………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Telepon Rumah : …………………………………………………………………………………………..
Handphone : …………………………………………………………………………………………..
b. Luar Kota :
…………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Telepon Rumah : ………… ………………………………………………………………………………..
Handphone : …………………………………………………………………………………………..
c. Email :
…………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Anak ke : …………… Dari ………….. Bersaudara
Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………..
Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………..
Fakultas / Program Studi : …………………………………………………………………………………………..
Universitas : …………………………………………………………………………………………..
Pendidikan ( Tahun ) : SD …………………………………………………………………………………..
: SLTP ………………………………………………………………………………….. : SLTA
…………………………………………………………………………………..
: S – 1 …………………………………………………………………………………..
: S – 2 …………………………………………………………………………………..
: S – 3 …………………………………………………………………………………..
Pengalaman Terbaik (Pengalaman Usaha, ikut Event / juga Pengalaman kerja) :
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Pelatihan ( Tahun ) : …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Organisasi ( Tahun ) : …………………………………………………………………………………………..
Sekretariat : RUKO Surya Inti Permata Jl. Raya Jemur Andayani 50 Blok D. 112 - 115 Surabaya 60237
Telp. 0812 3070 2626, (031) 7777 6666, Fax. 031 849 8705, email : putudarma@ymail.com
 DATA KOMmMBIS

( KOMunitas Mahasiswa memulai & Mengembangkan BISnis )

: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Penghargaan ( Tahun ) : …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Prestasi Terbaik ( Tahun ) : …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………..
Warna Favorit : …………………………………………………………………………………………..
Makanan Favorit : …………………………………………………………………………………………..
Tempat Liburan Favorit : …………………………………………………………………………………………..
Motto : …………………………………………………………………………………………..

Jenis Usaha Yang Diminati : ( LINGKARI SALAH SATU )

1. Advertising 10. Perdagangan 19. Event Organizer
2. Salon 11. Petani Kota 20. Home Industri
3. Kontraktor 12. Jasa Pengiriman 21. Service Elektronik
4. Makanan 13. Optik 22. Usaha Parcel
5. Bengkel Mobil 14. Jasa Laundry 23. Sablon Kaos
6. Pendidikan/Kursus/Lembaga Bimbingan 15. Butik 24. Agen Parfum
7. Budidaya Tanaman Hias 16. Kerajinan 25. Rental
(Persewaan)
8. Percetakan 17. Souvenir 26. Meubel
9. Budidaya Ikan Hias 18. Warnet

Atau Jenis Usaha yang lainnya : …………………………………………………………………………………..

Ceritakan siapakah diri Anda dan Motivasi Bergabung dengan Kommmbis?

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Sekretariat : RUKO Surya Inti Permata Jl. Raya Jemur Andayani 50 Blok D. 112 - 115 Surabaya 60237
Telp. 0812 3070 2626, (031) 7777 6666, Fax. 031 849 8705, email : putudarma@ymail.com
 DATA KOMmMBIS

( KOMunitas Mahasiswa memulai & Mengembangkan BISnis )

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Sekretariat : RUKO Surya Inti Permata Jl. Raya Jemur Andayani 50 Blok D. 112 - 115 Surabaya 60237
Telp. 0812 3070 2626, (031) 7777 6666, Fax. 031 849 8705, email : putudarma@ymail.com