Borang PSM(MOSTI)Bil 1/2009

(Gambar Ukuran
Pasport)
KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI (MOSTI)
BORANG PERMOHONAN JAWATAN

PERINGATAN KEPADA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Permohonan hendaklah disertakan dengan salinan sijil lahir, kad Tarikh Terima
pengenalan, sijil-sijil persekolahan/kelulusan dan sijil-sijil yang berkaitan
yang telah disahkan.
2. Sekiranya pemohon sedang memegang jawatan Kerajaan, Badan Berkanun Tarikh
atau Pihak berkuasa Tempatan, permohonan hendaklah dibuat melalui Temuduga
Ketua Jabatan berserta dengan salinan Laporan Penilaian Prestasi dan
Kenyataan Perkhidmatan dikemaskini.
Tempat
3. Tuliskan TIADA pada ruang yang berkenaan. Gunakan lampiran sekiranya Temuduga
ruang yang disediakan tidak mencukupi.
4. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah disampaikan kepada
Keputusan
Berjaya/ Tidak
Ketua Setiausaha Temuduga
Berjaya/ Simpanan
Kementerian Sains, Teknologi dan Inovasi
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 5, Blok C4, Kompleks C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
Catatan
62662 PUTRAJAYA

5. Borang permohonan yang tidak lengkap, tidak kemas, kotor dan lewat
diterima tidak akan diproses.

JAWATAN DIPOHON TARIKH TUTUP IKLAN

GRED JAWATAN

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama Penuh (Huruf Besar):

2. Tarikh dan Tempat Lahir:

3. Umur: 4. Jantina: 5. Kewarganegaraan:

6. Taraf Perkahwinan: 7. Keturunan:

8. Agama: 9. No Kad Pengenalan (Baru):

10. No Kad Pengenalan (Lama): 11. No KWSP:

12. Alamat Surat Menyurat:

13. No Telefon (Rumah): (Telefon Bimbit):

14. Fizikal: (a) Berat: kg (b) Tinggi:

1
 Borang PSM(MOSTI)Bil 1/2009

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

PERSEKOLAHAN/ PENGAJIAN TINGGI

TAHUN TAHUN DARJAH/ TINGKATAN
NAMA SEKOLAH
MASUK KELUAR TERAKHIR

KELULUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan salinan sijil-sijil)

GRED GRED
MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN
LCE/SRP/PMR MCE/SPM/SPMV
Bahasa Melayu/Malaysia Bahasa Melayu/ Malaysia
Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris
Matematik Matematik
Sains Sains
Sejarah Geografi
Pendidikan Agama Islam Sejarah
Perdagangan Pendidikan Agama Islam
Kemahiran Hidup Rampaian Sains
Lain-lain (Nyatakan) Biologi
- Fizik
- Kimia
- Lukisan
- Perdagangan
Ujian Lisan Peringkat SPM LULUS/ TIDAK LULUS

C. KEGIATAN LUAR

DI SEKOLAH DI LUAR SEKOLAH

D. PENGETAHUAN BAHASA FASIH TIDAK FASIH

(Tandakan (√) di ruang berkenaan)
Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Lain-lain (Nyatakan)..............................

2
 Borang PSM(MOSTI)Bil 1/2009

E. LESEN MEMANDU (Jika Berkenaan, sila sertakan salinan)

KELAS D / E / E1 / E2 / F / G / H / I

F. PENGALAMAN KERJA

PEKERJAAN SEKARANG
GAJI TEMPOH PERKHIDMATAN
JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
SEBULAN DARI HINGGA

PEKERJAAN DAHULU
GAJI TEMPOH PERKHIDMATAN
JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
SEBULAN DARI HINGGA

G. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan benar. Saya
memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya
dan / atau tawaran yang diberikan akan terbatal dan sekiranya saya telah dilantik dan/ atau
telah mula berkhidmat, lantikan dan / atau perkhidmatan terbatal dengan sendirinya dan saya
boleh didakwa atas kesalahan saya ini.

Tarikh : Tandatangan :

• Potong Mana Yang Tidak Berkenaan

3
 Borang PSM(MOSTI)Bil 1/2009

Setem
30 sen
Kepada:

(Nama Pemohon)
(Alamat Pemohon)

Tuan,

Permohonan Jawatan ___________________________________________

Sukacita dimaklumkan bahawa borang permohonan tuan telah diterima.

Sekian, terima kasih.

(......................................)
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Sains, Teknologi dan Inovasi
Malaysia

(Sila letakkan setem 30 sen dan isikan nama dan alamat pemohon yang lengkap dan jawatan
yang dipohon)

4
 Borang PSM(MOSTI)Bil 1/2009