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2. Descartar un diagnostico.
3. Controlar un tratamiento.
4. Establecer un diagnostico.
1) Subcutánea
Sangre 2) Venosa
3) Arterial
1) Espontánea
Orina 2) De 24 horas
4) De 2 horas
1) Seriado
3) Sangre oculta
Esperma
MUESTRAS SANGUINEAS
2) Punción capilar
3) Punción arterial.
La sangre oxigenada por el pulmón, es bombeada por el corazón hacia todos los órganos
y tejidos para cubrir las necesidades metabólicas. Esta sangre arterial tiene prácticamente
una composición uniforme en todo el cuerpo. La venosa varía según la actividad
metabólica del órgano o tejido por lo que el punto donde se extrae la muestra puede influir
en la composición de la sangre venosa. Esta tiene menos Oxigeno que la arterial también
se diferencia por el pH, por su concentración en Dióxido de Carbono y su hematocrito.
La sangre obtenida por punción de la piel, que a veces se denomina sangre capilar
incorrectamente, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares
por lo tanto es en parte arterial, y en parte venosa.
El aumento de presión en las arteriolas hace que la muestra sea más rica en sangre
arterial, pero contiene también líquido intersticial e intracelular.
La actividad muscular tiene efectos, tanto transitorios como de larga duración, sobre
diversos parámetros químicos. Los efectos duraderos del ejercicio consisten en
incrementos de las actividades de las enzimas musculares medidas en suero, ejemplo:
creatinincinasa, aldolasa, aspartato-aminotransferasa y lactato-deshidrogenasa. El
ejercicio físico prolongado modifica los niveles de cierto numero de las hormonas
sexuales.
El volumen del plasma, esta disminuido significativamente después del ejercicio, después
de tres semanas de reposo en cama y después de exponerse al frío.
muestra sanguínea”
Debe tranquilizarse al paciente, el estrés provocado por la flebotomia puede afectar los
resultados del laboratorio como cambios en la concentración de catecolaminas y gases
en sangre. Las modificaciones posiciónales afecta: Albúmina, proteínas, diversas
enzimas, calcio, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, angiotensina, aldosterona y renina.
Acostado:
Sentado:
Empieza la salida de liquido intravascular al espacio intersticial y, por lo tanto, se produce
hemoconcentración
Torniquete
Los tubos deben ser transportados en el menor tiempo posible al laboratorio. Los tubos
deben mantenerse en posición vertical para promover la formación del coagulo y
minimizar la agitación del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemólisis. El tubo tapado
elimina la posibilidad de contaminación exógena de la muestra, evaporación, posibilidad
de derrame y la producción de aerosoles al momento de la centrifugación. Las muestras
para la determinación de estado ácido-base deben transportarse en hielo a 4ºc.
El manejo suave evita la hemólisis y no se verán afectadas: LDH, AST, potasio, hierro,
ALT, fósforo, proteínas totales, albúmina, magnesio, calcio, fosfatasa ácida y disminución
de la T4.
Debe evitarse la exposición a la luz especialmente porque se afectarían las vitaminas A y
B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina.
Xenobióticos:
Alcoholismo:
Glucosa
Bicarbonato
Lactato
Urato
Aumento Disminución
Tabaquismo:
Catecolamina
Cortisol
Eosinofilos
Neutrofilos
Monocitos
Ácidos grasos no
esterificados
Leucocitos
Variabilidad iatrogénica:
Alteraciones gestacionales:
Los tubos deben mantenerse en posición vertical para promover la formación del coagulo,
la sangre coagula normalmente en pocos minutos, mas rápido si se agrega un activador,
la formación del coagulo debe ser completa para poder centrifugar si no se formara fibrina.
El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminación exógena de la muestra,
evaporación, posibilidad de derrame y la producción de aerosoles que incrementan el
riesgo de infección en el personal al momento de la centrifugación, y reducir la agitación
del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemólisis también el manejo suave evita la
hemólisis y no se verán afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fósforo, proteínas
totales, albúmina, magnesio, calcio, fosfatasa ácida y disminución de la T4. Debe evitarse
también prolongada a la exposición a la luz especialmente porque se afectarían las
vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina.
Suero:
No es aconsejable desprender el coagulo del tubo con un aplicador, porque es una fuente
potencial de hemólisis. Si el tiempo de coagulación no es el adecuado, la formación
latente de fibrina puede causar un problema en las determinaciones que se efectúan en
equipos automáticos, se puede acelerar la coagulación utilizando un activador como
trombina, o partículas de vidrio o sílice.
Plasma:
Estos producen una buena separación del paquete globular y son útiles para la
conservación de las muestras, pero debe respetarse el tiempo previo de coagulación.
Estos dispositivos no se deben utilizar para las muestras que se utilizaran para estudiar
calcio ionizado, progesterona, HIV, hepatitis, LDH, metales o fármacos antidepresivos
triciclitos.
Interferencias analíticas
Hemólisis:
Denota la lisis anormal de los eritrocitos, la lisis provoca una descarga de la enzima
adenilatocinasa. Aumenta la concentración sérica del potasio, magnesio, LDH, fosfatasa
ácida y aldolasa. Larga permanencia de la sangre total en un recipiente.
Contaminación de la sangre con detergentes, agua, choque térmico. Las muestras deben
obtenerse por succión suave. La muestra debe trasvasarse lentamente por las paredes
del tubo después de ser eliminada la aguja.
Lipemia:
Ictericia:
Punción capilar
La sangre capilar contiene más glucosa, mas leucocitos, mas glóbulos rojos y
hemoglobina. Pero las plaquetas son mas bajas. Los glóbulos rojos de la sangre de
capilares son menos frágiles que los venosos.
Sitios de punción subcutanea
TECNICA:
4) La punción se lleva a cabo con una lanceta estéril, realizando un único movimiento con
el instrumento casi en paralelo con respecto a la superficie de la piel. Cuando se realiza
en el talón se sujetara éste con el 1° dedo sobre el arco y con el pulgar proximal al
punto de punción, en la zona del tobillo. Debe utilizarse una lanceta de menos de 2,4
mm de longitud para no lesionar el calcáneo (hueso del talón).
5) Desechar la primera gota de sangre enjugándola con una gasa estéril. A continuación,
regular el flujo de sangre mediante presión con el pulgar. No hay que realizar
maniobras de ordeñe ya que se pueden bemolizar la muestra e introducir un exceso de
líquido histico.
este tipo.
Las complicaciones con esta forma de obtención de las muestras de sangre capilar son
sumamente raras.
Pueden producirse cicatrices dolorosas en la zona de punción de los talones. Por ello la
punción debe hacerse en el borde del talón y no en el centro. También se han descrito
osteomielitis del calcáneo.
Ventajas:
Son relativamente fáciles de obtener, es la forma preferida de sangre para los frotis
sanguíneos. Es el método de elección en los pacientes pediátricos, especialmente en
lactantes. Este tipo de punción también suele utilizarse en pacientes geriátricos. La
excesiva cantidad extraída por venopunción repetidas puede provocar anemia
especialmente en niños prematuros. L a venopunción de venas profundas también puede
condicionar, ocasionalmente: 1) paro cardiaco; 2) hemorragia; 3) trombosis; 4)
constricción venosa seguida de gangrena en las extremidades 5) lesión de órganos o
tejidos puncionados accidentalmente; 6) infección La punción cutánea resulta útil en
adultos aquejados de 1) obesidad; 2) quemaduras graves; 3) tendencia trombólica.
Desventajas:
Solo puede obtenerse una pequeña cantidad de sangre y por lo tanto no pueden hacerse
repeticiones. La sangre tiende a bemolizarse o coagularse si la obtención lleva mucho
tiempo, y no es recomendada en pacientes cuya resistencia a la infección esta
marcadamente disminuida
Puede usarse para estimar el estado ácido-base de recién nacidos, personas obesas y en
sincope. Esto se logra mediante vaso dilatación sistémica por calentamiento del lecho
capilar con agua a 42 ºC durante 10 a 15 minutos.
d) Sellar el tubo con los tapones para capilares ( introducir el agitador metálico)
Punción venosa
La facilidad de la obtención de la muestra venosa hace que este sea el método principal
de extracción. La mayoría de las sustancias analizadas se encuentran presentes en forma
soluble o dispersas en forma homogénea. Se evitara la inyección de aire en la vena,
comprobando que el embolo esta hasta el fondo del barril. También se evitara la
extracción en la extremidad en que haya una venoclisis o transfusión de sangre,
soluciones glucosadas o con electrolitos. Siempre libere el torniquete antes de extraer la
aguja esto evitara que aparezca un hematoma. Cuando se obtienen múltiples muestras,
quitar el torniquete al termino de un minuto de haber comenzado la extracción de sangre,
para evitar la hemoconcentración.
Sin embargo hay que considerar varias fuentes de error que se presentan durante la
preparación del sujeto para la extracción.
El responsable de efectuar la flebotomía debe tener los conocimientos básicos del
procedimiento: Concentración sanguínea local es consecuencia de una aplicación
prolongada de un torniquete. Una retracción excesiva del embolo puede contraer una
vena pequeña y la sangre no entra en la jeringa, esto puede remediarse haciendo un
ligero movimiento hacia atrás y adelante y reduciendo la fuerza de aspiración. También
puede no llegar sangre a la jeringa si se punciona solo la capa exterior de la vena, esto se
soluciona retrayendo un poco la aguja y haciéndola entrar de nuevo, esto puede provocar
hematoma, si se nota indicios de este se debe retirar la aguja y aplicar una presión local
de 10 minutos, no masajear. Transfición de la vena, esto también causa de que no salga
sangre por haberla atravesado, en este caso se retira la aguja un poco, se aspira
suavemente para ver si entonces sale. Sincope, su mejor tratamiento es poner al paciente
en decúbito, si ya esta darle atención medica. Se realiza con agujas que pueden estar
conectadas a jeringas o tubos de ensayo de vidrio con un vació determinado
Las agujas y jeringas descartables eliminan el riesgo de transmisión de hepatitis, siempre
que se realice la extracción con la técnica adecuada y se elimine las agujas en la forma
correcta en descartadores apropiados.
Para evitar la punción accidental del operador no debe tratar de volver a encapuchar la
aguja nuevamente.
Los tubos deben contener distintos tipos de anticoagulantes según la determinación que
se debe practicar. A partir de sangre sin anticoagulante se obtiene suero, si tiene
anticoagulante se obtiene plasma. Existen tubos separadores de suero que se emplean
para obtener el suero a partir de sangre total.
Un tubo de vidrio al vació sirve como sistema cerrado. Durante el centrifugado la sangre
se hace pasar por un tubo de gel de sílice localizado en la base del tubo, que modifica
temporalmente su viscosidad.
El peso especifico del gel es intermedio entre el de los hematíes y el del suero, de forma
que el gel va subiendo y se sitúa entre los hematíes alojados en el fondo y la capa
superior de suero. Finalmente se endurece y forma una barrera inerte. En estos tubos la
muestra puede ser transportada sin que se altere el estado de la mezcla También hay
tubos pediátricos basados en el mismo procedimiento. Las ventajas de los tubos
separadores de suero son: 1) su fácil manejo. 2) Un tiempo de procesamiento más corto
por la activación del coágulo. 3) La obtención de una mayor cantidad de suero. 4) La
posibilidad de proceder a la centrifugación en una sola fase. 5) La utilización del mismo
tubo en el que se ha extraído la muestra. 6) Una fácil identificación
Venas superficiales del brazo: 1Cefalica; 2 Basílica; 3 Media Basílica; 4 Mediana
Cefálica; 5 Radial accesoria; 6 Cubital superficial; 7 radial superficial
TÉCNICA
pueden conducir a resultados erróneos. Para lactato deben tomarse sin torniquete
por que la rigidez aumenta el valor. Las prolongaciones del tiempo del torniquete
puede
inducir cambios significativos en varios analitos especialmente enzimas y proteínas.
No hay que dejar un torniquete más de 1 minuto. Se solicita que cierre el puño
para que las venas resulten más palpables.
7) Se fija firmemente la vena tanto por encima, como por debajo del lugar de punción.
10) Una vez que se haya extraído toda la muestra, hay que indicar al paciente que relaje
el puño y que no bombee con la mano.
12) Se mezclan los tubos, si la extracción se hizo con jeringa se transfiere la sangre al
tubo. Eliminando la aguja en el descartador correspondiente y dejar fluir la muestra
por las paredes del tubo para evitar que los glóbulos rojos se rompan y no se
produzca hemólisis.
Descartador de agujas
El lactante se envuelve en una manta para que los brazos quede a los lados del cuerpo
quietos, se lo coloca sobre la mesa con la cabeza colgando sobre el borde, y un ayudante
sostiene la cabeza del paciente, volviéndola a un lado, cuando un niño grita, la vena
yugular queda expuesta. Se aplica presión sobre el sitio puncionado.
Punción de la vena yugular externa
Esta punción debe ser realizada por un medico o bioquímico adiestrado, se colocan las
piernas del niño en posición de abducción leve, mientras el cuerpo y los brazos son
inmovilizados.
Ventajas:
Puede obtenerse grandes cantidades de muestra, las presiones son mas bajas y por lo
tanto, la hemorragia no significa un problema mayor, la interrupción del flujo venoso
compromete menos la viabilidad de los tejidos.
Desventajas:
Punción arterial
La sangre arterial se utiliza para medir la pO2 y pCO2 y establecer el pH. Las
determinaciones de gases en sangre son fundamentales en el estudio de los problemas
de Oxigenación que se producen en las enfermedades como la neumonía, neumonitis y la
embolia pulmonar.
Los pacientes sometidos a oxigenoterapia prolongada o ventilación mecánica son
motorizados para evitar los extremos de oxigenación que producen anoxia con acidosis
respiratoria o toxicidad por O2.
En los pacientes cardiovasculares en estado critico y en aquellos otros sometidos a
intervenciones importantes, especialmente cardiacas y pulmonares, hay que controlar con
atención los niveles de hipoxia.
Las punciones arteriales son técnicamente más difíciles de realizar. El aumento de la
presión en las arterias dificulta la interrupción de la hemorragia y condiciona con mayor
frecuencia la aparición de hematomas. El espasmo arterial es una constricción refleja que
limita el flujo de sangre. Los pacientes pueden acusar después de la punción de la arteria
radial molestias como quemazón, vibración, hipersensibilidad, sensación punzante o
calambre.
Las arterias braquial y radial son las preferidas, la femoral es fácil de punzar pero en esta
hay que tener cuidado pues tiende a sangrar mas que las otras arterias, por que es mas
grande, por esa razón hay que tener cuidado en personas mayores porque la perdida de
sangre puede ser importante hasta advertirla. La arteria se identifica por el pulso, se debe
limpiar adecuadamente la zona para una punción aséptica.
Aunque la radial es más complicada de punzar presenta menos complicaciones, para la
radial debe comprobarse la circulación colateral de la mano con la prueba de Allen.
Prueba de Allen
1) Apoyar la muñeca del paciente sobre una toalla enrollada y que cierre la mano.
4) Se quita la presión sobre la arteria cubital y se pide que abra la mano y se observa
que en la palma aparezca un color rosado, si no ocurre la recuperación del color
utilizar la otra mano.
Procedimiento de la prueba de Allen
TÉCNICA:
4) Se palpa la arteria se limpia la zona y se sitúa el dedo sobre la arteria. Con el bisel de la
jeringa hacia arriba, para no lastimar la arteria, se punciona la piel de 5- 10 mm distal
mente debajo del dedo. La sangre, al penetrar en la aguja normalmente desplaza hacia
atrás el émbolo, sino se tira del émbolo para obtener la cantidad necesaria, se retira la
jeringa y rápidamente se hace presión sobre la zona durante 5 minutos o más.
Fuentes de error
Una pequeña burbuja de aire que llegue al 10 % del volumen, producirá una caída en la
concentración de CO2 total de solo 0.2 mmol/l y un descenso en la pCO2 de alrededor de
1-2 mm Hg. Los preparados de heparina son en su mayoría ligeramente ácidos. Este
efecto debe ser controlado, la dilución hasta un 10% con solución fisiológica causa una
caída de la pCO2 y la concentración HCO3-, la cual es proporcional a la dilución mientras
que el pH real sufre cambios mínimos. No debe producirse hemólisis para que la
concentración de Potasio, no se incremente en forma apreciable. Hay que tener cuidado
con la vena femoral especialmente en los ancianos por que da hemorragias. La sangre es
un tejido vivo en el cual el oxigeno continua consumiéndose y el dióxido de carbono sigue
produciéndose, aun cuando este en una jeringa, para evitarlo colocarla inmediatamente
en hielo y la temperatura cae por debajo de los 4ºC y los cambios son insignificantes
Ventajas
Desventajas
Son más difíciles de realizar, puede provocarse hemorragias por la presión en las arterias
y son mas dolorosas que las punciones venosas.
Los catéteres intravasculares constituyen una sencilla forma de acceso a la circulación del
paciente y eliminan la necesidad de realizar repetidas punciones para estudios.
La principal responsabilidad es que las muestras extraídas no estén contaminadas con
ningún producto. También hay que eliminar la solución generalmente heparina utilizada
para mantener permeable la vía. Por eso se extrae una cantidad suficiente de sangre,
para poder así limpiarla.
Importante usar jeringas de polipropileno son mejores que los de poliéster para evitar la
perdida de gases. El uso de Vacutainer tiene ciertos riesgos, deben intercambiarse los
tubos para las distintas extracciones.
Código de colores de los tapones de los tubos de acuerdo a la norma ISO 6710