JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

MANAJEMEN EPILEPSI PADA KEHAMILAN

Agus Taufiqurrohman 1 , Damodoro Nuradyo 2 , Harsono 3 ,

ABSTRACT

Epilepsy is recognized as the commonest serious neurological disorder in the world. Women with
epilepsy experience several gender-related physical and social problems. They constitute high obstetric risk
because of reduced fertility, risk of seizures during pregnancy, and complications of pregnancy. Hormonal and other
factors can alter the pharmacokinetics of antiepileptic drugs during pregnancy and puerperium. Antenatal exposure
to antiepileptic drugs, particularly at higher dosage and in polytherapy, increases the risk of fetal malformation.
Recent reports raise the possibility of selective developmental language deficits and neurocognitive deficits with
antenatal exposure to antiepileptic drugs. There are concerns regarding the effect of traces of antiepileptic drugs
that pass to the infant during breast-feeding. The pre conception management is the cornerstone for epilepsy care
in Women with epilepsy. A careful reappraisal of each case should ascertain the diagnosis, the need for continued
antiepileptic drugs therapy, selection of appropriate antiepileptic drugs, optimization of the dosage, and
prescription of folic acid. During pregnancy, the fetal status needs to be monitored with estimation of serum a-
fetoprotein and ultrasound screening for malformations. The dosage of antiepileptic drugs can be adjusted
according to clinical requirement and blood levels of antiepileptic drugs. Several institutions recommend oral
vitamin K toward the end of pregnancy when enzymeinducing.
Key Words : epilepsy, pregnancy, management, complication

1 Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

2 Staf Pengajar Bagian I.P. Saraf F.K UGM/SMF Saraf RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
3 Staf Pengajar Bagian I.P. Saraf F.K UGM/SMF Saraf RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

PENDAHULUAN dilahirkan dari ibu dengan epilepsi. Outcome

Setiap tahun, hampir 12.000 ini termasuk kematian janin dan kematian
p eremp u an di Am eri k a S eri k at perinatal, malformasi dan anomali kongenital,
mengalami kehamilan saat menjalani terapi perdarahan neonatal, berat badan lahir rendah,
dengan obat antiepilepsi (OAE). Kurang lebih keterlambatan perkembangan, dan epilepsi masa
6% bayi yang dilahirkan oleh ibu yamg mendapat kanakkanak5.
terapi OAE tersebut mengalami cacat bawaan Mengacu pada bahasan di atas,
baik secara anatomis maupun fisiologis1. perempuan hamil dengan epilepsi
Beberapa dihadapkan pada kondisi yang unik.
p en el i ti an ep id e mi ol ogi k ju ga Penghentian sama sekali OAE juga bukan suatu
menemukan bayi dari ibu yang menderita epilepsi keputusan yang realistik. Satu sisi, kehamilannya
mengalami cacat lahir sekitar mempunyai risiko untuk meningkatkan
dua sampai tiga kali lipat dibanding populasi serangan, di sisi lain penggunaan OAE
umum2. Di seluruh dunia, sekitar 40.000 bayi umumnya mempunyai
setiap tahun terpajan OAE di dalam kandungan. efek teratogenik. Penanganan epilepsi
Diperkirakan sekitar 1.500-2.000 dari bayi pada perempuan hamil perlu
tersebut mengalami direncanakan secara cermat4.
cacat lahir sebagai dampak OAE
tersebut3. DAMPAK EPILEPSI TERHADAP
Pada masa lalu, perempuan dengan KEHAMILAN
epilepsi disarankan untuk tidak memiliki anak Sekitar 30% perempuan hamil yang
dan sebagian besar negara sudah mendapat terapi mengalami kenaikan
memiliki hukum yang menghambat frekuensi bangkitan. Risiko paling tinggi
pernikahan bagi mereka yang memiliki epilepsi dihadapi oleh mereka yang sudah memiliki
tetapi perilaku ini telah secara bertahap bangkitan lebih dari satu kali sebelum hamil.
memberikan jalan bagi sebuah suasana dimana Risiko paling rendah terjadi pada mereka yang
pernikahan dan keibuan menjadi sesuatu yang pada masa
dapat diterima bagi sebelum kehamilan hanya mengalami
perempuan dengan epilepsi, dan manajemen bangkitan kurang dari satu kali dalam sembilan
kehamilan pada perempuan dengan epilepsi bulan6.
semakin mendapatkan perhatian dari neurolog Fungsi ginjal juga meningkat dengan
dan dokter lain4. adanya peningkatan creatinine clearance 50%
Sebagian besar perempuan dengan yang berdampak pada metabolisme. Hal ini
epilepsi saat ini dapat memiliki dan akan menurunkan kadar OAE dalam sirkulasi
membesarkan anak yan normal dan sehat, darah, sehingga kebutuhan OAE meningkat.
tetapi kehamilan mereka memiliki Selain itu, estrogen yang bersifat
peningkatan risiko untuk komplikasi. epileptogenik meningkat selama
Kehamilan dapat menyebabkan kehamilan dan mencapai puncaknya pada
eksaserbasi frekuensi bangkitan pada trimester ke tiga. Hal itu berdampak pada
beberapa perempuan dengan epilepsi, dan peningkatan frekuensi bangkitan.
baik epilepsi maternal dan paparan
obat antiepileptik in utero dapat
meningkatkan risiko terjadinya outcome
yang merugikan pada anak yang
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

Sebaliknya, progesteron yang bersifat ketika hamil dan setelah itu mungkin
antiepileptik akan meningkat pada fase luteal terus mendapatkan bangkitan rekuren
dalam siklus menstruasi sehingga pada masa itu spontan. Sekitar 1% hingga 2%
frekuensi bangkitan akan turun7. perempuan dengan epilepsi mungkin
Pada kehamilan akan terjadi mengalami status epileptikus selama
hemodilusi, dengan akibat filtrasi glomerulus kehamilan, yang berhubungan dengan
berkurang sehingga terjadi retensi cairan serta mortalitas dan morbiditas yang tinggi10.
edema, akibatnya kadar obat dalam plasma akan
menurun. Retensi cairan yang terjadi DAMPAK EPILEPSI TERHADAP
menyebabkan KEHAMILAN
hiponatremi. Keadaan ini akan Bayi dari ibu yang menderita epilepsi
menimbulkan gangguan parsial dari memiliki risiko yang lebih tinggi untuk sejumlah
sodium pump yang mengakibatkan outcome kehamilan yang merugikan. Di antaranya
peninggian eksitabilitas neuron dan adalah kematian janin, malformasi kongenital,
mempresipitasi bangkitan8. perdarahan
Secara ringkas, beberapa neonatus, berat badan lahir rendah,
penyebab yang dideteksi memicu kenaikan keterlambatan perkembangan, kesulitan makan,
frekuensi bangkitan adalah : (1) Faktor hormonal, dan epilepsi masa kanak-kanak11.
peningkatan estrogen Sejumlah data epidemiologi
yang bersifat epileptogenik, (2) menunjukkan, anak dari perempuan penderita
Metabolik, yaitu peningkatan sodium dan epilepsi mengalami cacat lahir sekitar 2–3 kali
retensi cairan, (3) Psikologik dan lebih tinggi dari populasi umum2. Di seluruh
emosional, yaitu kecemasan atau ketegangan dunia, sekitar 40.000 bayi setiap tahun terpajan OAE
yang cenderung meningkat serta gangguan di dalam kandungan. Diperkirakan sekitar 1.500-
tidur, (4) Farmakokinetik 2.000 dari bayi tersebut mengalami cacat lahir
yaitu gangguan ikatan protein atau sebagai dampak OAE tersebut.
protein binding plasma dan absorbsi Bangkitan selama kehamilan
OAE, (5) Kurangnya ketaatan pasien selama meningkatkan risiko outcome kehamilan yang
kehamilan terhadap terapi yang disebabkan karena merugikan. Bangkitan pada
malas, bosan atau adanya mual-muntah selama trimester pertama diketahui
kehamilan meningkatkan risiko malformasi
maupun kekawatiran terhadap efek kongenital pada keturunan 12,3%
samping obat9,3. berbanding 4% dengan anak yang
Kebanyakan perempuan dengan terpapar dengan bangkitan maternal pada
epilepsi telah mengalami bangkitan waktu yang lain. Bangkitan umum tonik-klonik
sebelum kehamilan. Meskipun jarang meningkatkan risi ko hipoksia dan asidosis dan
terjadi, beberapa perempuan dengan epilepsi juga cedera karena
mungkin mengalami bangkitan hanya selama trauma benda tumpul. Peneliti dari
kehamilan, yang disebut dengan gestational Kanada menemukan bahwa bangkitan
epilepsy. Perempuan tersebut akan bebas maternal selama kehamilan
bangkitan diantara kehamilan. Sebuah
subkelompok lain
(gestational onset epilepsy) mungkin
mengalami bangkitan pertama mereka
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

meningkatkan risiko keterlambatan Aborsi spontan, peningkatan

perkembangan. Meski jarang terjadi, status didefinisikan sebagai kematian
epileptikus dapat menyebabkan tingkat mortalias fetal loss pada usia maternal dan fetal
yang tinggi bagi ibu dan anak. Di dalam sebuah kehamilan kurang berhubungan
penelitian terhadap 29 kasus yang dilaporkan, 9 dari 20 minggu, dengan
ibu antara epilepsi status epileptikus
dan 14 anak meninggal selama atau general dan dan efek
kematian
sesaat setelah episode status samping
janin. Hasil
epileptikus. Anak dari seorang bangkitan secara
penelitian tersebut
perempuan yang memiliki tiga kali umum pada janin
menunjukkan
bangkitan tonik klonik
umum selama Tabel 1 menunjukkan berbagai

kehamilannya, dapat menyebabkan penelitian tentang angka kematian

perdarahan intraserebral . 11 bayi dari ibu epilepsi. Tabel 1.

Tingkat lahir mati dan kematian
neonatus pada bayi dari ibu
Kematian Janin
epilepsi5
Kematian janin, didefinisikan sebagai
fetal loss setelah usia kehamilan 20 minggu
tampaknya menjadi hal yang Peneliti Lahir mati (%)

umum terjadi dan kemungkinan

merupakan masalah yang sama besarnya Kasus Kontrol

tampaknya terjadi lebih sering pada bayi dari

Janz, 1964 12,1 7,0
ibu dengan epilepsi. Penelitian lain telah
menunjukkan kenaikan tingkat kematian Spiedel dan Meadow, 1972 1,3 1,2

neonatus dan perinatal. Tingkat

Bjenkdal dan Bahna,1973 5,3 7,8
kematian perinatal berkisar dari 1,3 hingga
Fedrick, 1973 2,7 1,1
7,8% dibandingkan dengan 1,0 hingga 3,9%
kontrol11. Higgins dan Comertond, 5,2 -
1974
Serangan epilepsi selama
trimester pertama kehamilan juga Knight dan Rhind, 1075 2,0 -

berhubungan dengan peningkatan risiko Nakane, 1979 13,5 4,3

terjadinya cacat. Pada penelitian Nakane, 1980 14,0 6,7
ditemukan sekitar 12% anak lahir cacat Nelson dan Ellenberg, 1982 5,1 1,9
dari ibu epilepsi yang mengkonsumsi
OAE dan mengalami serangan pada Svigos, 1984 0 1,3
trimester pertama. Ibu yang tidak
mengalami serangan pada trimester
pertama kehamilan namun juga
mengkonsumsi OAE, cacat lahir yang
terjadi hanya sekitar 4 %. Serangan
selama kehamilan juga dihubungkan
dengan malformasi dan anomali
kongenital. Penelitian yang
membandingkan tingkat stillbirth

menemukan epilepsi (1,3- 1,4%)

tingkat yang lebih dibandingkan
tinggi pada bayi dengan bayi dari ibu
dari ibu dengan tanpa epilepsi (1,2-7,8%).
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

seperti hipoksia dan asidosis. Hal itu tipe bangkitan tertentu, frekuensi atau OAE
mengindikasikan, terapi OAE perlu terhadap aspek perkembangan janin11.
dilanjutkan meskipun kewaspadaan
terhadap teratogenik OAE harus Malformasi dan Teratogenesis OAE
diperhatikan9. Berbagai penelitian menemukan, OAE
yang dikonsumsi ibu lebih menjadi penyebab
Perdarahan Neonatus cacat lahir dibanding
Sebuah fenomena perdarahan neonatus penyakitnya atau epilepsinya sendiri. OAE
yang unik telah digambarkan pada bayi menyebabkan efek teratogenik pada janin5.
dengan epilepsi. Berbeda dengan gangguan Penelitian yang dilakukan oleh Holmes et al.
perdarahan lain pada bayi dimana perdarahan menunjukkan, peningkatan cacat lahir pada
cenderung bayi yang dilahirkan oleh
t erjad i sel ama 24 jam p erta ma ibu penderita epilepsi yang mendapat
kehidupan. Pada awalnya berhubungan dengan terapi OAE lebih tinggi dibandingkan
paparan terhadap fenobarbital atau dengan yang tidak mendapat terapi13.
primidone tetapi selanjutnya juga ditunjukkan Meskipun dihadapkan pada risiko cacat
pada anak yang terpapar lahir, penghentian OAE pada perempuan hamil
dengan fenitoin, karbamazepin, bukan suatu tindakan yang realistik. Hal itu
diazepam, mefobarbital, amobarbital, dan disebabkan karena kon di si k eh amil an i tu
ethosuximide. Sebuah kelompok peneliti send i ri meningkatkan risiko bangkitan.
menunjukkan bahwa vigabatrin juga Sekitar
meningkatkan risiko perdarahan 30% perempuan hamil yang sudah mendapat
neonatus. Angka prevalensi mencapai setinggi terapi mengalami kenaikan frekuensi bangkitan.
30% tetapi tampaknya memiliki rata-rata 10%. Risiko paling tinggi
Mortalitas tinggi, lebih dari 30%, karena dihadapi oleh mereka yang sudah
perdarahan terjadi dalam kavitas interna dan memiliki bangkitan lebih dari satu kali
tidak diketahui hingga anak mengalami syok. sebelum hamil. Risiko paling rendah
Perdarahan terjadi pada mereka yang pada masa
diakibatkan karena defisiensi faktor sebelum kehamilan hanya mengalami
penjendalan yang tergantung vitamin K yaitu bangkitan kurang dari satu kali dalam
faktor II, VII, IX dan X. Antikonvulsan sembilan bulan6.
b ek er ja sep er ti warfa ri n , dan Beberapa efek teratogenik OAE, dalam
m en gh amb at tran sp ort vi tami n K dosis tertentu, masa rentan
melewati plasenta11. pemberian, dan jenis anomali yang diakibatkan
oleh OAE dijelaskan dalam tabel 2.
Berat Badan Lahir Rendah
Berat badan lahir rendah (kurang Sejumlah OAE baru telah
dari 2500g) dan prematuritas telah ditunjukkan dipasarkan di Amerika Serikat sejak
pada bayi dari ibu penderita epilepsi. Rata-rata tahun 1993: gabapentin, felbamate,
tingkatan berkisar dari 7-10% untuk berat lamotrigine, leveticaretam,
badan lahir rendah dan 4-11% untuk oxcarbazepine, tiagabine, topiramate,
prematuritas. Penelitian ini tidak menganalisis
efek dari
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

d an zon i samid e. Ju ml ah l ap oran Spina bifida merupakan istilah dari bahasa

kehamilan yang terpapar obat ini sangat rendah, Latin yang berarti medula spinalis yang terbuka,
dan tidak cukup besar untuk mengacu pada cacat lahir yang ditandai dengan
d ap at m en en tuk an ap ak ah ad a adanya medula spinalis yang tidak terbentuk
p en in gk atan ri sik o outcome yan g secara lengkap. Anensefali merupakan salah
merugikan dengan paparan janin. Kita satu bentuk NTD yang ditandai sebagian
m en getah ui b ah wa kon sen trasi besar otak, tulang tengkorak dan
lamotrigin dan levetiracetam mengalami mungkin medula spinalis tidak
penurunan selama kehamilan dan telah terbentuk16.
menduga bahwa hal ini juga benar untuk OAE
yang baru lainnya4. PENATALAKSANAAN EPILEPSI
Pemberian terapi jangka panjang dengan PADA KEHAMILAN
zat yang diperkirakan Memperhatikan bahasan di atas,
m emp un yai e fek tera togen ik yan g perempuan hamil dengan epilepsi dihadapkan
potensial pada masa usia kehamilan yang sensitif pada kondisi yang unik. Satu sisi dengan
harus dipertimbangkan dengan cermat, hal ini kehamilannya mempunyai risiko untuk
termasuk penggunaan OAE. Gangguan pada meningkat serangannya, namun di sisi lain
masa rawan ini menimbulkan cacat penggunaan OAE tidak sepenuhnya aman dan
terutama pada sistem saraf pusat, karena bebas diberikan mengingat efek samping bagi
sistem saraf janin yang dikandungnya. Penanganan epilepsi pada
pusat sedang terbentuk dan perempuan hamil perlu direncanakan secara
berkembang14,15. cermat.
Neural Tube Defect (NTD) adalah
cacat yang terjadi pada susunan saraf pusat
termasuk otak dan medula spinalis.
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia
Tabel 2. Berbagai jenis OAE, dosis, masa rentan pemberian dan jenis anomali 14

Obat Dosis Masa rentan, Jenis anomali yang mungkin timbul

Post konsepsi
Carbamazepi n Terapeutik, Organogenesis Facial dysmorphism, sama seperti yang terli- hat
pada pemakaian Oxazolidine–2,4 diones, s p i n a
Kronik ( 18 – 60 hari )
bifida, hipoplasi falang distal,
keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan

Phenytoin / Terapeutik, Organogenesis Sindroma fetal hidantoin, hipoplasi kuku dan phalang
distal, okular hipertelorisme, batang hidung rata,
Fosphenytoin Kronik ( 18 – 60 hari ) celah bibir/palatum, cacat j a n t u n g
k o n g e n i t a l , m i k r o s e f a l i , perkembangan lambat

Asam Terapeutik, Organogenesis Brachisefali dengan dahi yang tinggi,

valproat shallow orbits, okular hipertelorisme, hidung dan
Kronik ( 18 – 60 hari )
mulut kecil, telinga letak rendah, jari dan jempol
dempet, kuku jari hiper konvek, septo optik
displasi, celah bibir/palatum, kelainan a n g g o t a
g e r a k b a w a h , k e t e r l a m b a t a n tumbuh
kembang, mikrosefali, spina bifida, anomali traktus
UG dan repirastorius, kraniosinotosis, autisme.

Phenobarbita l Terapeutik, Organogenesis Celah wajah, kelainan jantung kongenital, fasial

dismorfisme dan hipoplasi kuku seperti yang
Kronik ( 18 – 60 hari ) terlihat pada penggunaan Oxazolidine–2,4 diones,
neonatus
withdrawal, ketidak mampuan belajar,
retardasi mental

Clonazepam Terapeutik, Organogenesis Anomali kongenital dilaporkan pada 13% bayi

dari ibu yang mengkonsumsi
Kronik ( 18 – 60 hari )
clonazepam kom binasi dgn OAE lain. Tidak ada
pola anomali yang tetap. Pada satu penelitian,
ditemukan kraniofasial atau digital embriopati
antikonvul san pada bayi dari ibu yang
menkonsumsi clonazepam kombinasi dengan
primidone

Primodon Terapeutik, Organogenesis Hirsute forehead, thick nasal root, fasial

dismorfisme dan hipoplasi kuku sama seperti
Kronik ( 18 – 60 hari )
pada pemakaian Oxazolidine–2,4 d i o n e s , c a c a t
j a n t u n g k o n g e n i t a l , perkembangan lambat

Oxazolidine – Terapeutik, Organogenesis pertumbuhan lambat, mikrosefali, celah bibir /

2,4 diones (tri Kronik ( 18
– 6 0 ha r i
) palatum, wajah abnormal dengan alis

Penyuluhan Prakonsepsi dan Ate Natal Care
Menjelang perkawinan, hakekat dan
seluk beluk kehamilan sudah harus dijelaskan
kepada penderita dan calon suaminya. Hal ini
berkaitan dengan kehamilan dan seluruh proses
perubahan perubahan yang terjadi pada janin
dan
tubuh calon ibu, persalinan, menyusui, ketaatan
minum OAE dan kemungkinan perubahan dosis
dan/atau jenis OAE yang diminumnya17.
Beberapa konseling bagi perempuan
epileptik yang akan segera memiliki anak adalah
penting5. Hal ini berkaitan dangan seluruh
proses perubahan yang terjadi pada janin dan
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

tubuh calon ibu, persalinan, menyusui, ketaatan ultrasonografi untuk mengetahui ada
minum OAE, dan kemungkinan adanya atau tidak adanya neural-tube defects,
perubahan dosis dan/atau jenis bibir sumbing, dan kelainan jantung
yang diminumnya. Penderita harus bawaan. Pemeriksaan tersebut
diyakinkan bahwa sebagian besar dikerjakan sejak kehamilan 6 minggu
perempuan melahirkan dengan normal, sampai 36 minggu. Tentu saja,
tetapi kepada penderita juga harus pemeriksaan tersebut harus dipahami
diberitahukan bahwa perempuan penyandang sepenuhnya oleh penderita dan
epilepsi mempunyai risiko lebih tinggi untuk suaminya. Khusus untuk pemantauan kadar
melahirkan bayi yang cacat, itupun sebagian besar OAE, tidak ada konsensus atau bukti epidemiologi
disebabkan oleh obat yang diminumnya. kuat yang mendukung pemeriksaan kadar OAE lebih
Bangkitan yang terkontrol baik, terutama sering dari pada biasa (status tidak hamil).
bangkitan tonik-klonik, akan melahirkan bayi Walaupun kadar OAE menurun selama
sehat. kehamilan, fragmen obat yang tidak terikat
Penekanan kepada pentingnya protein dalam keadaan lebih konstan. Di
kebangkitan yang terkontrol akan samping hal tersebut diatas, penderita dianjurkan
meningkatkan ketaatan penderita untuk minum untuk tidur secara cukup. Kurang tidur dapat
obat selama hamil18. mencetuskan bangkitan epilepsi maupun
Evaluasi prakonsepsi adalah fase yang meningkatkan frekuensinya18.
paling penting di dalam manajemen epilepsi dan
kehamilan. Perempuan hamil dengan epilepsi Pemberian OAE
perlu untuk memiliki tinjauan neurologis pada Apabila monoterapi dapat
tahap ini, untuk mengendalikan serangan epilepsi dengan
memastikan diagnosis dan kebutuhan untuk baik maka pemberian OAE harus diteruskan.
diteruskannya pengobatan dengan OAE10. Perubahan jenis OAE selama kehamilan untuk
Monitoring malformasi janin tujuan mengurangi
seharusnya dilakukan hingga akhir risiko teratogenik merupakan kontra
trimester pertama. Prosedur skrining lini indikasi dengan berbagai alasan.
pertama mungkin berupa estimasi -fetoprotein Perubahan jenis obat justru dapat
(AFP) serum, yang cenderung meningkat mengundang serangan 17. Secara umum,
dalam kasus NTD terbuka. risiko dapat diminimalisir dengan
Kadar AFP serum meningkat secara penggunaan multivitamin prakonsepsi
bertahap selama trimester pertama dan dengan folat, menggunakan OAE dalam
menurun hingga bulan keempat monoterapi pada dosis efektif yang paling
kehamilan10. rendah, dan dengan mencegah terjadinya
Kewaspadaan dokter dan bangkitan pada ibu4.
k ekh awa ti ran p en d eri ta ak an Hingga saat ini, belum ada
kemungkinan terjadinya cacat pada janin mendorong p en el i ti an prosp ek ti f, te rk end al i
dikerjakannya pemeriksaan antenatal yang komparatif yang mengindikasikan bahwa OAE
tidak sederhana, meliputi mana yang paling aman selama kehamilan.
pemeriksaan kadar OAE, asam folat, Secara keseluruhan, bayi dari ibu dengan
AFP, vitamin K, dan pemeriksaan epilepsi dilaporkan memiliki
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

tingkat malformasi mayor kongenital menjadi 5% pada ibu yang mengkonsumsi 2

antara 4% dan 6% sekitar dua kali dari macam OAE, serta meningkat lagi men jad i
populasi umum. Peningkatan risiko ini 10% pad a ib u yan g mengkonsumsi 3
sangat tinggi bagi perempuan yang macam OAE dan pada ibu yang menkonsumsi
memerlukan politerapi OAE, memiliki 4 macam OAE risiko ini meningkat menjadi
epilepsi refraktori, atau memerlukan sekitar 20%. Kombinasi asam valproat,
kadar obat yang tinggi untuk karbamazepin
pengendalian bangkitan. Hal ini dan fenobarbital kemungkinan lebih
menunjukkan bahwa pengendalian teratogenik dari pada kombinasi OAE
bangkitan maternal yang optimal, yang lain15,19. Pengaruh jumlah OAE
monoterapi, dan menghindari kadar terhadap kejadian malformasi seperti
serum puncak yang tinggi (membagi tertera pada tabel 3.
dosis total harian ke dalam dosis multipel Berdasarkan data, OAE yang
yang lebih kecil dengan puncak paling sering digunakan adalah
postabsorptif yang lebih kecil) akan lebih karbamazepin, fenitoin, dan asam
aman bagi bayi. Laporan dari North valproat1. OAEgenerasi baru seperti
American Pregnancy Registry lamotigrin, topiramat, felbamat,
menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk gabapentin, tiagabin, vigabatrin, oxcarbazepin,
abnormalitas kongenital dengan penggunaan levetiracetam, fosfenitoin masih sangat terbatas
fenobarbital dan valproat5. penggunaannya dan memerlukan penelitian
Terjadinya cacat lahir ini selain lebih lanjut
bergantung pada jenis dan dosis obat untuk mengetahui sejauh mana efek
OAE, lama dan waktu serta cara teratogen bisa ditimbulkan23. Saat ini
pemberiannya, juga dipengaruhi oleh belum bisa ditentukan di antara jenis OAE
faktor genetik, beratnya epilepsi yang golongan baru tersebut mana yang sebaiknya
diderita ibu, atau kombinasi dari berbagai digunakan serta mana yang mempunyai efek
faktor tersebut. Beberapa data teratogenik lebih kecil atau lebih besar dari
menyebutkan, cacat lahir lebih banyak pada yang lain14.
terjadi pada anak dari ibu yang harus Penovich et al. (2004) me-
mengkonsumsi lebih dari satu macam OAE rekomendasikan penggunaan OAE dalam
secara bersamaan selama kehamilan : 1. Gunakan monoterapi dengan
kehamilan dibandingkan dengan yang OAE yang dipilih untuk sindrom atau tipe
mengkonsumsi hanya satu macam OAE saja. bangkitan. 2. Gunakan dosis
Secara nyata besarnya peningkatan yang paling rendah yang diperlukan untuk
ini tidak diketahui. Beberapa peneliti mengendalikan bangkitan dengan optimal. 3.
menemukan sekitar 3% cacat lahir pada ibu Hindari kadar puncak yang tinggi dengan
hamil yang mengkonsumsi hanya satu macam membagi dosis harian total ke dalam dosis
OAE, dibandingkan ibu epilepsi yang tidak multipel yang lebih kecil. 4. Ada bukti bahwa
mengkonsumsi OAE selama kehamilan yang sediaan extended-
hanya mengalami cacat release mungkin lebih aman selama
lahir sekitar 2%. Risiko ini meningkat kehamilan. 5. Periksa kadar obat total

Tabel 3. Rata-rata Kejadian

Malformasi Berdasarkan Jumlah
OAE20

Kondisi Maternal Rata-rat

Populasi normal 2%
Epilepsi tan pa terapi 2-3%
Epilepsi dengan 1 OAE 4-7%
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

Epilepsi dengan 2 OAE

Epilepsi dengan 3 OAE
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

dan bebas (jika tersedia) setiap bulan5. asam folat dengan dosis yang lebih tinggi, dapat
diberikan sampai 4 mg/hari18.
Pemberian Asam Folat
Folat merupakan vitamin esensial yang Pemberian Vitamin K
diperlukan pada sintesa nukleotid dan metilasi Bayi dari ibu yang mendapatkan
DNA22. Pada trimester pertama kehamilan, pengobatan dengan OAE tertentu
folat sangat penting (karbamazepin, fenitoin, primidon,
dalam mencegah cacat bawaan, fenobarbiton) memiliki risiko yang lebih tinggi
khususnya NTD. Metilasi DNA penting untuk mengalami perdarahan pada
juga untuk mencegah kanker. neonatus yang disebabkan defisiensi
Pertumbuhan yang cepat selama embrio faktor penjendalan yang tergantung pada
membutuhkan sintesis DNA vitamin K. Ibu dengan obat ini harus
meningkatkan kebutuhan folat. mendapatkan penanganan profilaksis dengan
Metabolisme abnormal folat akan menga vitamin K (Konakion) 20 mg oral per hari dari
kibatkan penurunan sintesis DNA dan metilasi usia kehamilan 36 minggu hingga persalinan dan
gen, dengan dampak pada bayi mereka harus
kerusakan embrio yang sedang mendapatkan vitamin K 1 mg
tumbuh23. intramuskuler pada saat kelahiran26.
Neural tube defect adalah salah satu Pada awalnya berhubungan dengan
dari malformasi yang terjadi lebih sering pada paparan terhadap fenobarbital atau
wanita dengan pengobatan antiepileptik, khususnya primidon tetapi selanjutnya juga
dengan sodium valproat. Telah diketahui dengan ditunjukkan pada anak yang terpapar
jelas bahwa asam folat prakonsepsi (dengan dengan fenitoin, karbamazepin,
dosis 4-5 mg/hari) efektif dalam diazepam, mefobarbital, amobarbital,
mengurangi risiko neural tube defect dan ethosuximide. Sebuah kelompok
diantara ibu dengan risiko tinggi karena peneliti menunjukkan bahwa vigabatrin
memiliki anak yang dengan kondisi juga meningkatkan risiko perdarahan
tersebut sebelumnya. Terlebih lagi, neonatus. Angka prevalensi mencapai setinggi
penelitian pada binatang (tikus) 30% tetapi tampaknya memiliki rata-rata 10%.
menunjukkan bahwa dosis tinggi valproat Mortalitas tinggi, lebih dari 30%, karena
berhubungan dengan perubahan perdarahan terjadi dalam kavitas interna dan
konsentrasi bentuk folat spesifik di dalam tidak diketahui hingga
jaringan embrionik dan peningkatan anak mengalami syok. Perdarahan
insidensi anomali neural tube. Tetapi diakibatkan karena defisiensi faktor
penelitian pada manusia yang penjendalan yang tergantung vitamin K yaitu
menunjukkan sebuah efek protektif dari faktor II, VII, IX dan X. Antikonvulsan
suplemen folat pada wanita dengan b ek er ja sep er ti warfa ri n , dan
epilepsi masih kurang24. m en gh amb at tran sp ort vi tami n K
Dosis optimal asam folat belum melewati plasenta11.
diketahui secara pasti. Untuk perempuan yang
tidak mengalami defisiensi asam folat cukup Persalinan dan Menyusui
diberi 1 mg/hari.
Apabilaterbukti ada defisiensi
asam folat maka kepada penderita perlu diberi
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

Persalinan adalah waktu dimana terjadi Monitoring konsentrasi obat serum bayi
peningkatan risiko baik untuk ibu maupun janin. disarankan tetapi bukan keharusan.
Bangkitan relatif mungkin terjadi selama Rekomendasi umum adalah untuk meneruskan
persalinan dengan akibat risiko pada janin pemberian ASI, tetapi pemberian mungkin
karena anoksia24. Persalinan harus dilakukan di dapat dilakukan sebelum ibu menggunakan
klinik atau dosis OAEnya9.
rumah sakit dengan fasilitas untuk Banyak perempuan penyandang
perawatan epilepsi dan unit perawatan epilepsi yang mampu menyusui anaknya secara
i n ten si f un tu k n eon atu s. S el ama baik. Kadar OAE ditentukan oleh kadar obat
persalinan, OAE harus tetap diberikan; apabila dalam plasma dan tingkat terikatnya obat oleh
perlu maka dapat diberi dosis protein. Makin tinggi tingkat keterikatan oleh
tambahan dan/atau obat penetral protein maka kadar obat dalam ASI semakin
terutama apabila terjadi partus lama. rendah. Fenitoin dan asam valproat terikat
Perlu diingat bahwa OAE yang protein cukup tinggi sehingga kadarnya dalam ASI
menginduksi enzim merupakan inhibitor cukup rendah. Lebih dari itu, fenitoin cukup
k omp eti ti f terh ad ap prothrombin sulit diabsorbsi oleh traktus gastrointestinalis
precusors; hal demikian ini menempatkan bayi bayi. Dengan demikian ibu yang minum fenitoin
dalam keadaan risiko tinggi untuk dan asam valproat diperbolehkan menyusui
terjadinya perdarahan termasuk bayinya. Karbamazepin dan fenobarbital terdapat
perdarahan otak. Risiko tertinggi dalam ASI dalam kadar yang lebih tinggi;
terdapat pada hari pertama pascalahir, dengan demikian kepada perempuan yang
dan bayi mungkin memerlukan bersangkutan kurang dianjurkan untuk
pemeriksaan koagulasi. Untuk menyusui bayinya, atau diperbolehkan menyusui
mengurangi risiko perdarahan maka pada bayinya dengan pengawasan yang ketat. Apabila si
bayi perlu diberikan vitamin K pada saat lahir, ibu minum fenobarbital maka bayinya harus
akhir minggu pertama, dan akhir minggu ke- selalu diawasi apakah tidak dapat menghisap
empat bayi diberi 2 mg vitamin K secara oral18. ASI atau tampak mengantuk terus. Apabila
Bagaimanapun, bayi perlu untuk terjadi keduanya maka
mendapatkan pengawasan yang hati-hati
Kadar kandungan Obat Anti Epilepsi dalam Air Susu Ibu
terhadap efek apapun yang berkaitan dengan tergambar pada tabel 4.
paparan OAE melalui susu ibu. Tabel 4. Obat antiepilepsi dalam ASI di banding kadar
dalam darah9

Obat anti epilepsi Proporsi dalam ASI (%)

VPA <10
Fenitoin 20
CBZ 40
Fenobarbiton 50
Primidon 80
LTG 61
TPM 86
Okskarbazepin 80
Zonisamid 41-57
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

pemberian ASI harus segera 1. Azarbayjani, F. Common mechanism for

dihentikan18. teratogenicity of antiepileptic drugs. Drug
induced embryonic arrhythmia and
SI MPULAN hypoxia-
Sebagian besar perempuan dengan reoxygenation damage. Acta
epilepsi saat ini dapat memiliki dan Universitatis Upsaliensis.
membesarkan anak yang normal dan sehat, tetapi Comprehensive Summaries of
kehamilan mereka memiliki Uppsala Dissertations from the
peningkatan risiko untuk komplikasi. Faculty of Pharmacy, 2001; 253. 54 pp.
Kehamilan dapat menyebabkan Uppsala. ISBN 91 -554-5065-2.
peningkatan frekuensi bangkitan pada 2. Yerby MS, Kaplan P, Trant T. Risks and
beberapa perempuan dengan epilepsi. management of pregnancy in women with
Bangkitan epilepsi maternal dan paparan epilepsy. Cleveland Clinic Journal of
obat antiepilepsi in utero dapat Medicine, 2004; Vol 71-Supplement 2.
meningkatkan risiko terjadinya outcome 3. Penovich PE, Karen E. Eck, Vasiliki V.
yang merugikan pada anak yang Recommendations for the care of women
dilahirkan dari ibu dengan epilepsi. with epilepsy. Cleveland Clinic Journal
Outcome ini termasuk fetal loss dan of Medicine, 2004; Vol 71.
kematian perinatal, malformasi dan anomali 4. Schmidt D, Canger R, Avanzini G, Battino
kongenital, perdarahan neonatal, berat badan D, Cusi C, Beck Mannagetta G, Koch S,
lahir rendah, keterlambatan perkembangan, dan Rating D, Janz D. Change of seizure
epilepsi masa kanakkanak. frequency in pregnant epileptic women. J
Penatalaksanaan epilepsi pada Neurol Neurosurg Psychiatry ,1983;
kehamilan meliputi pentalaksanaan 46:751 -755.
konsultasi dan edukasi prakonsepsi, 5. Aaron B Caughey, Suzanne R Trupin, Francisco
pemilihan OAE sebelum dan selama Talavera, David Chelmow, Frederick B Gaupp,
kehamilan, ANC dan pemberian supemen Lee P, Shulman P,H. 2004. Seizure
volat dan Vit K, persalinan dan post Disorders in Pregnancy © Copyright
partum (menyususi). 2004, eMedicine.com, Inc.
6. Iskandar J. Epilepsi Pada Kehamilan, USU
DAFTAR PUSTAKA digital library, Medan, 2002
1. Bittigau P, Sifringer M, Ikonomidou C. 7. Hiilesmaa VK, Teramo K, Granstorm ML,
Antiepileptic drugs and apoptosis in the Bardy AH. Fetal Head Growth Retardation
developing brain, Ann N Y Acad Sci, associated with Maternal Antiepileptic
2003; 993:1 03-1 24. Drugs. Lancet, 1982; 165-7
0. Finnell RH, Dansky LV. Parental epilepsy, 8. Thomas SV. Managemen Epilepsy
anticonvulsant drugs, and reproductive and Pregnancy, J Postgrad Med
outcome: epidemiologic and experimental March, 2006; Vol 52,
findings spanning three decades : Animal www.jpgmonline.com
studies. Reprod Toxicol, 1991 ;5:281-
299.
JKKI – Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia

11. Yerby MS. Neurological Management of fis i ol ogi k. Pi d ato Pen guk uh an
Women with Epilepsy. North Pacific Jabatan Guru Besar dalam Ilmu Penyakit
Epilepsy Research Mother Saraf, Fakultas Kedokteran UGM,
Joseph Plaza . Associate Clinical Yogyakarta, 2004.
Professor of Public Health, and Obstetrics 18. Harsono. Epilepsi, edisi kedua.
and Gynecology Oregon Health Sciences Gadjah Mada University Press,
University Portland, Oregon. Yogyakarta, 2007.
Yerby@seizures.net. 2001 19. Noah S, Davis. Teratology and Drug Use
12. Rochester JA, Kirchner JT. Epilepsy in During Pregnancy. eMedicine.com, Inc.,
pregnancy. Am Fam Physician. Oct , 2004.
1997; 15; 56 (6) : 1631-1638. 20. Wibowo S, Abdul Ghofir. Obat Anti
13. Holmes LB. The teratogenicity of Epilepsi, Pustaka Cendekia Press,
anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001 Yogyakarta, 2006.
Apr 12; 344:1132-1138 21. Dalessio. Anticonvulsant Drugs are Teratogens.
14. Polifka E , Friedman JM, Hall J. Journal Watch Neurology, 2001; June
Clinical teratology in the age of 8, Source.
genomics. Canadian Medical 22. Hansen DK, Billings RE. Phenitoin
Association Journal, 2002; August Teratogenecity and Effect on
6.167 (3). Embrionic and Maternal folate
15. Bittigau P, Sifringer M, Genz K, Reith E, Metabolism. Teratology,
Pospischil D, Govindrajalu S, Dzietko M, 1985;31 :363-71.
Pesditschek S, Mai I, Dikranian K, Olney 23. Finnell RH. Bielec B, Nau H.
JW, Ikonomidou Anticonvulsan Drugs: Mechanisme and
C. An ti Ep i l ep ti c Dru gs an d Pathogenesis of Teratogenicity. In: Kavlock
Apoptotoc Neurodegeneration in the Developing RJ, Datson GP, editors.
Brain. Proc Natl Acad Sci USA, 2002; 12 Drug Toxicity in Embrionic
(23):15089-94 Development II. Handbook of
16. Lombardi T. Women’s Health Grand Experimental Pharmacology.
Rounds-Folic Acid Update for Pharmacists. Newyork: Springer-Verlag. 1991 ,P
School of Public Health, University at Albany. 121-58.
www.albany.edu/sph/coned/womenh 24. Greer, Ian, Glasgow, Gordon Lang. The
gr.html. Accessed November 13, 2003 Management of Pregnancy inWomen with
17. Harsono. Karakteristik epilepsi pada Epilepsy, A Clinical Practice Guideline
perempuan, pendeka tan manajemen for Professionals
berdasarkan perubahan-perubahan Involved in Maternity Care in
Scotland, 1997.