Audit Psik'07 Com...

INSTRUMEN AUDIT KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2007
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2010
FORMAT PENILAIAN STANDAR RS SESUAI STANDAR INTERNASIONAL
N STANDAR YA TIDAK
O
1.
Standar pertama:
1. Mempunyai izin operasional pelayanan kesehatan,

2. Laboratorium
3. Apotik, Radioaktif, pengelolaan limbah yang masih
berlaku dari pihak yang berwenang
4. Mempunyai ikatan kerjasama dengan Fakultas
Kedokteran setempat dalam rangka pendidikan
kedokteran/spesialis (Sp1 maupun Sp2) sesuai dengan
Sistem Pendidikan Nasional RI
5. Mempunyai Hospital Bylaws dan Medical staf bylaws
yang telah dievaluasi dan ditindaklanjuti.
2.
Standar kedua:
1. Mempunyai visi, misi, tujuan serta nilai-nilai rumah sakit

meliputi bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian
2. Mempunyai rencana strategis untuk mencapai visi dan misi
untuk ketiga bidang (pelayanan, pendidikan dan penelitian)
yang mengacu kepada Sistem Kesehatan Nasional dan
Sistem Pendidikan Nasional telah dievaluasi dan
ditindaklanjuti.
3.
Standar ketiga:
1. Mempunyai struktur organisasi dan uraian tentang fungsi,

tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap
unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian
yang telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik
rumah sakit dan telah disosialisasikan, dipahami,
dievaluasi dan ditindaklanjuti
2. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang mekanisme
pengambilan keputusan secara tertulis telah disahkan oleh
pimpinan/pemilik institusi.
4.
Standar keempat:
1. Mempunyai program:
 Efisiensi biaya pelayanan kesehatan
 Layanan kesehatan terpadu
 Keselamatan pasien, mempunyai pedoman
pelayanan kesehatan yang telah disahkan
pimpinan RS,
 Pendidikan dokter yang mengacu kepada program
pendidikan dokter FK setempat dan pendidikan
dokter spesialis (Sp1) serta pendidikan dokter
spesialis konsultan (Sp2) yang mengacu kepada
standar pendidikan profesi dokter, pendidikan
dokter spesialis (Sp1) dan dokter spesialis
konsultan (Sp2) FK setempat dan standar
pendidikan profesi dokter dari kolegium terkait
yang telah disahkan oleh KKI
 Penelitian kesehatan (kedokteran, keperawatan
dan manajemen RS).
5.
Standar kelima;
1. Menggunakan obat-obatan sesuai dengan Daftar
Formularium Rumah Sakit yang telah disusun dalam 3 tahun
terakhir
2. Menggunakan antibiotik secara azaz manfaat dan selektif
(>80%)
3. Memberikan pelayanan pasien sesuai dengan kegiatan Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (80%)
4. Memberikan pelayanan pasien sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis (>80%)
5. Mempunyai Clinical Pathways dalam memberikan pelayanan
pasien (>80%)
6. Melaksanakan program cuci tangan dalam memberikan
pelayanan pasien (>80%).
6.
Standar keenam:
1. Mempunyai SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan

apoteker) rumah sakit dan pengelola rumah sakit
(direksi/manajer) lulusan dari institusi dalam ranking 300
dunia (top QS institutes) (>80%)
2. Kemampuan SDM tenaga profesi dan pengelola
(direksi/manajer) rumah sakit berkomunikasi
mempergunakan bahasa internasional dan bersertifikasi nilai
minimal TOEFL 550 atau IELTS 21 (>80%).
7.
Standar ketujuh:
1.Mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan

terapeutik yang dibutuhkan untuk bidang pelayanan, pendidikan
dan penelitian tingkat tersier dan berfungsi baik sesuai standar
2. Mempunyai sarana teknologi informasi dan audiovisual
3. Mempunyai perpustakaan
4. Mempunyai sarana pertemuan ilmiah
5. Sarana dan prasarana yang berwawasan ramah lingkungan atau

Green Hospital.
8.
Standar kedelapan:
1.Mempunyai program monitoring dan evaluasi:
 Pelayanan
 Pendidikan dokter/dokter spesialis
 Penelitian
Keterangan: telah disahkan oleh pimpinan institusi

serta telah disahkan, dipahami, dievaluasi dan
ditindaklanjuti.
9.
Standar kesembilan:
1.Mempunyai program Peningkatan Mutu (Quality Improvement)
yaitu mempunyai kebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit

dan institusi yang terjadwal mengenai:
 perkembangan pelayanan
 pendidikan dan penelitian rumah sakit
 program upaya perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan, pendidikan dan penelitian ditingkat unit
maupun institusi telah dievaluasi dan ditindaklanjuti.
TOTAL
Note: Diisi dengan tanda (√ )
Tanggal, Bulan, Tahun
ttd ttd
Ruangan yang dinilai Auditor RS
Catatan:
Positif :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………FORMAT AUDIT
1. Input
A. Fasilitas Ruangan
1. STANDART RUANGAN KEPALA RUANGAN
Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)
Kondisi : A: baik
B : cukup baik
C : tidak bisa dipakai
Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Kondisi ruangan rapih dan bersih
Berkas dan file tersusun pada tempatnya dan tidak
berantakan
Luas ruangan cukup memadai
Pencahayaan ruangan baik
Ventilasi ruangan baik
Terdapat sebuah komputer
Meja dan kursi kerja
Pendingin ruangan (AC,Kipas angin)
Lemari untuk menyimpan arsip-arsip
Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat
Volume control ruangan
Jam ruangan
Berkas-berkas yang lengkap dan tersusun sistematis
Telepon
Tempat beribadah (mushola pribadi )
Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci
tangan dan poster lankah mencuci tangan yang benar)
Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum
Jadwal shift karyawan
SOP
Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan
Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad
Terdapat Al-Qur’an di ruangan
Foto Presiden dan wakil presiden
Tanggal Audit :
Auditor Kepala Ruangan
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
2. STANDART NURSE STATION
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

berantakan
Terdapat beberapa komputer
Meja dan kursi kerja
Lemari untuk menyimpan alat2 dispossible
Jam ruangan
Telepon
Nursing kid lengkap dan jumlahnya cukup, disusun dengan
rapih
Tempat beribadah (mushola)
tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar)
SOP
ATK lengkap dan tersusun rapih
Cermin
Kaset atau CD ceramah, lagu atau film islami
Center Audio yang mengatur pemutaran kaset atau CD
islami
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
3. STANDART RUANG PRE-CONFERENCE
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

berantakan
Volume control
Meja panjang dan kursi yang memadai
Jam ruangan
Telepon
SOP
ATK lengkap dan tersusun rapih
Cermin
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
4. STANDART RUANG PERAWATAN KELAS VIP
Kondisi : A: baik
B : cukup baik
Kondisi dan Fasilitas Ruangan Ya Tidak

Luas ruangan sesuai standart
1 buah Pendingin ruangan (Air Conditioner)
Lemari ukuran sedang untuk menyimpan barang-barang
Meja dan sofa untuk keluarga pasien
1 buah Televisi
Pas bunga
1 buah tempat tidur
2 buah bantal
Seprei dan selimut
1 buah teko dan perlengkpan minum
1 buah Lemari pendingin ( refrigerator)
1 buah poster kesehatan
Bell penghubung ke nurse station
1 buah tiang infus
Jam ruangan
Wall oksigen
Lukisan
Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan
dan poster langkah mencuci tangan yang benar)
Speaker yang bersambungan langsung dengan pengeras suara di
nurse station
Cermin
Pengharum ruangan
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
STANDART RUANG PERAWATAN KELAS 1
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

2 Lemari ukuran sedang untuk menyimpan barang-barang
1 Meja dan sofa untuk keluarga pasien
1 buah Televisi
2 Pas bunga
2 buah tempat tidur
2 buah bantal
2 set Seprei dan selimut
2 Bell penghubung ke nurse station
2 buah tiang infus
Jam ruangan
2 Wall oksigen
Lukisan
Cermin
Speaker yang bersambungan langsung dengan pengeras
suara di nurse station
2 buah lemari pendingin ukuran kecil
Pengharum ruangan
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
STANDART RUANG PERAWATAN KELAS 2
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

4 Lemari ukuran sedang untuk menyimpan barang-barang
2 Meja dan sofa untuk keluarga pasien
1 buah Televisi
4 Pas bunga
4 buah tempat tidur
4 buah bantal
4 set Seprei dan selimut
4 Bell penghubung ke nurse station
4 buah Tiang infus
Jam ruangan
4 Wall oksigen
Cermin
Speaker yang bersambungan langsung dengan pengeras
suara di nurse station
Pengharum ruangan
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
STANDART RUANG KAMAR MANDI
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

Kondisi ruangan rapih, bersih, dan harum
Luas ruangan sesuai stadart
Sabun
Handuk
Tissue
Closet bersih
Bak mandi
Air yang bersih dan volume cukup
Penharum ruangan
Water temperatur control
Cermin
Poster do’a akan masuk kamar mandi
Tanggal Audit :
(............................) FORM NURSING AUDIT (.............................)
Kesimpulan
5. STANDART: TEMPAT IBADAH (MUSHOLA)

Note:
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

Perlengkapan shalat (sajadah,mukena, sarung) dalam
jumlah yng cukup dan kondisi bersih
Lemari untuk menyimpan barang-barang
Pengharum ruangan
Pendingin ruangan
Petunujuk arah kiblat
Tanggal Audit :
(............................) FORM NURSING AUDIT (.............................)
Kesimpulan :
RUMAH SAKIT RUFAIDAH
6. STANDART RUANG TINDAKAN PERAWAT

Note:
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

3 buah tempat tidur
3 buah bantal
3 buah wall oksigen
Nurse kid lengkap dan rapih
3 buah meja
Jam ruangan
Peralatan tindakan yang lengkap
SOP
Cermin
1 buah pendingin ruangan
Pengharum ruangan
3 buah tiang infus
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan : FORM NURSING AUDIT
Note:
7. STANDART RUANG PENYIMPANAN BARANG
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

Lemari untuk menyimpan barang-barang
Linen, laken, perlak, sarung bantal dalam keadaan bersih
dan jumlah yang cukup
Trolley
Brankar
tabung oksigen
Kursi roda
Bantal
Nursing kid lengkap dan jumlahnya cukup, disusun dengan
rapih
Tanggal Audit :
FORM NURSING AUDIT
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
8. STANDART RUANG ISTIRAHAT PERAWAT
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

Lemari untuk menyimpan barang-barang perawat
Matras untuk tempat beristirahat
Ruang ganti baju
SOP
Jam ruangan
Tanggal Audit : FORM NURSING AUDIT

(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
RUANGAN : AN-NAHL
9. STANDART KORIDOR RUANGAN
Kondisi : A: baik
B : cukup baik

dalam jumlah yang cukup
Poster-poster kesehatan
Kaligrafi do’a- do’a
Lukisan
Jam ruangan
Tanggal Audit :
(............................) (.............................)
Kesimpulan :
Note:
Peralatan Keperawatan
No. Nama Alat Jumlah Kebutuhan Keterangan

PERALATAN
1 Ambu Bag
2 Bantal
3 Bengkok
4 Brankar
5 EKG
6 Gelas ukur
7 Google
8 Gunting
9 Handuk
10 Infus Pump
11 Kursi Roda
12 Linen
13 Medline
14 Penlight
15 Perlak
16 Pispot
17 Refleks hammer
18 Sarung bantal
19 Schort
20 Selimut
21 Set aff jahitan
22 Set bantu Airway definitif
(OPA,NPA,ETT,dll)
23 Set Infus
24 Set kateter
25 Set perawatan luka
26 Set tracheostomy
27 Sphygmomanometer
28 Sprei
29 Stetoskop
30 Suction
31 Tabung Oksigen
32 Thermometer
33 Timbangan
34 Tong spatel
35 Torniquet
36 Underpad
37 Urinal bag
38 Waskom
PERLENGKAPAN
39 Abocath
40 Alkohol swab
41 Blood set
42 Dressing luka
43 Hipafix
44 Kantung plastik sampah
untuk medis dan non medis
45 Kapas
46 Kassa
47 Kateter tip
48 Lidi Kapas
49 Masker
50 Mikropore
51 Measuring guide
colostomy
52 Plester
53 Sarung tangan
54 Spuit semua ukuran
55 Tissue
56 Xylocain jell
57 Balut Perban
58
CAIRAN DAN OBAT-OBATAN
1 Nacl 0,9 %
2 Nacl 0,45 %
3 Triofusin
4 Dextrose 5 %
5 Dextrose 10%
6 Albumin
7 Betadine
8 Zat antiseptic
9 Alkohol 70%
10 Asering
11 KA-EN 3B
12 KA-EN 2B
13 KA-EN 4A
14 KA_EN 1B
15 KA-EN MG3
16 KA-EN 4A
17 Ringer Laktat
18 Martos-10
19 Amiparen
20 Aminovel-600
21 Pan-Amin G
22 Nifedipin
23 Nitrogliserin
24 Adrenalin
25 Atropin Sulfas
26 Morphin
27 Heparin
28 Aspirin
29 Lydocain gell
30 Paracetamol
Keterangan:
 Ideal : Lebih dari kebutuhan (>90%)

 Cukup : Sesuai dengan kebutuhan (sesuai BOR)
 Kurang : Kurang dari kebutuhan (<BOR)
2. Proses
A. Analisis Model Penugasan
ANALISIS MODEL PENUGASAN
Model TIM
Model Tim merupakan suatu model pemberian asuhan keperawatan dimana seorang perawat
professional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan
pada sekelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif (Douglas, 1984).
Model TIM
Kepala Ruangan
Katim Katim Katim
Perawat Perawat Perawat Perawat
Perawat Perawat
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Konsep model ini didasarkan kepada falsafah bawah sekelompok tenaga keperawatan
bekerja secara bersama-sama secara terkoordinasi dan kooperatif sehingga dapat berfungsi secara
menyeluruh dalam memberikan asuhan keperawatan kepada setiap pasien.
Pada dasarnya di dalam Model Tim menurut Kron & Gray (1987) terkandung dua konsep
utama yang harus ada, yaitu:
1. Kepemimpinan
Kemampuan ini harus dipunyai oleh Ketua Tim, yaitu perawat profesional (Registered
Nurse) yang ditunjuk oleh Kepala Ruangan untuk bertanggung jawab terhadap
sekelompok pasien dalam merencanakan asuhan keperawatan, merencanakan penugasan
kepada anggota tim, melakukan supervisi dan evaluasi pelayanan keperawatan yang
diberikan.
2. Komunikasi yang efektif
Proses ini harus dilaksanakan untuk memastikan adanya kesinambungan asuhan

keperawatan yang diberikan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien secara individual
dan membantunya dalam mengatasi masalah. Proses komunikasi harus dilakukan secara
terbuka dan aktif melalui laporan, pre atau post conference atau pembahasan dalam
penugasan, pembahasan dalam merencanakan dan menuliskan asuhan keperawatan dan
mengevaluasi hasil yang telah dicapai.
Tanggung Jawab Kepala Ruangan, Ketua Tim dan Anggota Tim

1. Tanggung Jawab Kepala Ruangan
Model Tim akan berhasil baik bila didukung oleh Kepala Ruangan, yang berperan sebagai
manajer di ruangan tersebut, yang bertanggung jawab dalam:
 Menetapkan standar kinerja yang diharapkan sesuai dengan standar asuhan
keperawatan.
 Membantu staf dalam menetapkan sasaran asuhan keperawatan.
 Memberikan kesempatan kepada ketua tim untuk mengembangkan kepemimpinan
 Mengorientasikan tenaga keperawatan yang baru tentang fungsi model tim dalam
sistem pemberian asuhan keperawatan.
 Menjadi nara sumber bagi ketua tim
 Mendorong staf untuk meningkatkan kemampuan melalui riset keperawatan.
 Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka dengan semua staf.

2. Tanggung Jawab Ketua Tim
 Mengkaji setiap pasien dan menetapkan rencana keperawatan.
 Mengkoordinasi rencana keperawatan dengan tindakan medik.
 Membagi tugas yang harus dilaksanakan oleh setiap anggota tim dan memberikan
bimbingan melaui pre atau post conference.
 Mengevaluasi asuhan keperawatan baik proses ataupun hasil yang diharapkan serta
mendokumentasikannya.

3. Tanggung Jawab Anggota Tim
 Melaksanakan tugas berdasarkan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun.
 Mencatat dengan jelas dan tepat asuhan keperawatan yang telah diberikan
berdasarkan respon pasien.
 Berpartisipasi dalam setiap memberikan masukan untuk meningkatkan asuhan
keperawatan.
 Menghargai bantuan dan bimbingan dari ketua tim.
Pelaksanaan model tim tidak dibatasi oleh suatu pedoman yang kaku. Model tim dapat
diimplementasikan pada tugas pagi, sore, dan malam. Apakah terdapat 2 atau 3 tim tergantung
pada jumlah dan kebutuhan serta jumlah dan kualitas tenaga keperawatan. Umumnya satu tim
terdiri dari 3-5 orang tenaga keperawatan untuk 10-20 pasien.
Metode tim ini mempunyai kelebihan, yaitu :
- Saling memberi pengalaman antar sesama tim.
- Pasien dilayani secara komfrehesif
- Terciptanya kaderisasi kepemimpinan
- Tercipta kerja sama yang baik
Namun, metode tim ini juga mempunyai kekurangan, yaitu :
Tim yang satu tidak mengetahui mengenai pasien yang bukan menjadi tanggung jawabnya.
Instrumen Penilaian Model TIM

N PENILAIAN YA JARANG TIDAK
O
1. Kepala Ruangan
1.Menetapkan standar kinerja yang diharapkan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.
2. Membantu staf dalam menetapkan sasaran asuhan keperawatan.

3. Memberikan kesempatan kepada ketua tim untuk
mengembangkan kepemimpinan.
4. Mengorientasikan tenaga keperawatan yang baru tentang fungsi

model tim dalam sistem pemberian asuhan keperawatan.
5. Menjadi nara sumber bagi ketua tim

6. Mendorong staf untuk meningkatkan kemampuan melalui riset
keperawatan.
7. Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka dengan semua staf.
2. Ketua Tim
1. Mengkaji setiap pasien dan menetapkan rencana keperawatan.
2. Mengkoordinasi rencana keperawatan dengan tindakan medik.

3. Membagi tugas yang harus dilaksanakan oleh setiap anggota tim
dan memberikan bimbingan melalui pre atau post conference.
4. Mengevaluasi asuhan keperawatan baik proses ataupun hasil

yang diharapkan serta mendokumentasikannya.
3. Anggota Tim
1. Melaksanakan tugas berdasarkan rencana asuhan keperawatan
yang telah disusun.
2. Mencatat dengan jelas dan tepat asuhan keperawatan yang telah

diberikan berdasarkan respon pasien.
3. Berpartisipasi dalam setiap memberikan masukan untuk

meningkatkan asuhan keperawatan.
4. Menghargai bantuan dan bimbingan dari ketua tim.

TOTAL
ttd ttd
Nama yang dinilai (jabatan) Auditor
Catatan:
Positif :
………………………………………………………………………………………
Negatif :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
Metode penugasan pasien/metode kasus
Metode kasus adalah pengorganisasian pelayanan atau asuhan keperawatan untuk satu
atau beberapa klien oleh satu orang perawat pada saat bertugas atau jaga selama periode waktu
tertentu sampai klien pulang. Kepala ruangan bertanggung jawab dalam pembagian tugas dan
menerima semua laporan tentang pelayanan keperawatan klien.
Tujuan :
 Perawat mampu memberikan asuhan keperawatan mencangkup seluruh aspek
keperawatan yang dibutuhkan
 Perawat memberikan asuhan keperawatankepada seorang pasien secara menyeluruh
untuk mengetahui apa yang harus dilakukan pada pasien dengan baik.
 Menuntut kualitas dan kuantitas perawat yang tinggi
 Sesuai untuk ICU, ICCU
Dalam metode ini staf perawat ditugaskan oleh kepala ruangan untuk memberi asuhan
langsung kepada pasien yang ditugaskan contohnya di ruang isolasi dan ICU.
 Kekurangan metode kasus :
 Kemampuan tenga perawat pelaksana dan siswa perawat yang terbatas sehingga
tidak mampu memberikan asuhan secara menyeluruh
 Membutuhkan banyak tenaga.
 Beban kerja tinggi terutama jika jumlah klien banyak sehingga tugas rutin yang
sederhana terlewatkan.
 Pendelegasian perawatan klien hanya sebagian selama perawat penaggung jawab
klien bertugas.
 Moral---perawat profmelakukan tugas non prof
 Tidak dapat dikerjakan perawat non prof
 Membingungkan
 Kelebihan metode kasus:
 Kebutuhan pasien terpenuhi.
 Pasien merasa puas.
 Masalah pasien dapat dipahami oleh perawat.
 Kepuasan tugas secara keseluruhan dapat dicapai
 Garis pertanggung jawaban jelas
 Kebutuhan pasien cepat terpenuhi
 Memudahkan perencanaan tugas
 Peran Perawat Manajer

 Mempertahankan biaya agar mencapai eisiensi biaya
 Mengkaji latar belakang pendidikan, ketrampilan memberikan perawatan total,
komunikasi, koordinasi, dan supervisi
Instrumen Penilaian Model Kasus
No. PENILAIAN YA KADANG- TIDAK

KADANG
1. Kepala Ruangan:
 Menetapkan pembagian tugas/jadwal kerja
kepada seluruh staff perawat
 Memberikan kesempatan kepada perawat
untuk memberikan pendapat/idea di dalam
diskusi
 menerima semua laporan tentang
pelayanan keperawatan klien
 melakukan supervisi untuk seluruh staff
perawat selama 2 tahun berturut-turut
 Menerima kritik dan saran untuk kepala
ruangan guna meningkatkan kinerja
 Menciptakan komunikasi terbuka kepada
seluruh staff
2. Staff Perawat:
 Perawat mampu memberikan asuhan
keperawatan mencangkup seluruh
aspek keperawatan yang dibutuhkan
 Masalah pasien dapat dipahami oleh
perawat.
 Kepuasan tugas secara keseluruhan dapat
dicapai
 Kebutuhan pasien cepat terpenuhi
 Berpartisipasi dalam setiap memberikan
masukan untuk meningkatkan asuhan
keperawatan
 Mengevaluasi asuhan keperawatan baik
proses ataupun hasil yang diharapkan serta
mendokumentasikannya.
TOTAL
ttd ttd
Nama yang dinilai(jabatan) Auditor
Catatan:
Positif :
………………………………………………………………………………………
Negatif :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Metode Keperawatan Primer

Menurut Gillies (1989) keperawatan primer merupakan suatu metode pemberian asuhan
keperawatan, dimana terdapat hubungan yg dekat dan berkesinambungan antara klien dan
seorang perawat tertentu yang bertanggung jawab dalam perencanaan, pemberian dan koordinasi
asuhan keperawatan klien selama klien dirawat. Perawat yg bertanggung jawab disebut dgn
perawat primer.
Metode ini dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena :
1. Hanya ada satu perawat yg bertanggung jawab dalam perencanaan dan
koordinasi askep.
2. jangkauan observasi setiap perawat hanya 4–6 klien.
3. Perawat Primer bertanggung jawab selama 24 jam .
4. Rencana pulang klien dapat diberikan lebih awal.
5. Rencana askep dan rencana medik dapat berjalan parallel.
INSTRUMEN PENILAIAN KUALITAS PERAWAT PRIMER
NO KRITERIA PENILAIAN YA JJARANG TIDAK
1. Perawat Primer bertanggung jawab selama 24 jam.
2. Menetapkan standar kinerja yang diharapkan sesuai dengan standar

asuhan keperawatan.
3. Membantu staf dalam menetapkan sasaran asuhan keperawatan.
4. Bertanggung jawab dalam perencanaan dan koordinasi asuhan

keperawatan.
5. Mengorientasikan tenaga keperawatan yang baru tentang fungsi model
primary nurse dalam sistem pemberian asuhan keperawatan.
6. Menjadi nara sumber bagi anggota perawat lainnya.
7. Mendorong staf untuk meningkatkan kemampuan melalui riset

keperawatan.
8. Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka dengan semua staf.
9. Memberikan pembagian jangkauan observasi klien pada tiap perawat.
10. Mengkaji setiap pasien dan menetapkan rencana keperawatan.
11. Mengkoordinasi rencana keperawatan dengan tindakan medik.
12. Membagi tugas yang harus dilaksanakan oleh setiap anggota tim dan
memberikan bimbingan melalui pre atau post conference.
13. Mengevaluasi asuhan keperawatan baik proses ataupun hasil yang
diharapkan serta mendokumentasikannya.
14. Merencanakan asuhan keperawatan dan rencana medik sehingga dapat

berjalan parallel.
15. Melaksanakan tugas berdasarkan rencana asuhan keperawatan yang

telah disusun.
16. Mencatat dengan jelas dan tepat asuhan keperawatan yang telah
diberikan berdasarkan respon pasien.
17. Berpartisipasi dalam setiap memberikan masukan untuk meningkatkan
asuhan keperawatan.
18. Menghargai bantuan dan bimbingan dari rekan sejawat lainnya.
19. Membuat perencanaan pulang klien sehingga dapat diberikan lebih awal.
TOTAL
ttd ttd
Nama yang dinilai Auditor
Catatan:
Positif :
………………………………………………………………………………………
Negatif :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
KETERANGAN BOBOT NILAI :
YA = 2 POINT
JARANG = 1 POINT
TIDAK = 0 POINT
Metode fungsional.
Metode fungsional dilaksanakan oleh perawat dalam pengelolaa asuhan keperawatan
sebagai pilihan utama pada saat perang dunia kedua. Pada saat itu karena masih
terbatasnya jumlah dan kemampuan perawat maka setiap perawat hanya melakukan satu
sampai dua jenis intervensi, misalnya merawat luka kepada semua pasien di bangsal.
Metode ini dibagi menjadi beberapa bagian dan tenaga ditugaskan pada bagian tersebut
secara umum, yaitu :
a. Kepala Ruangan
Merencanakan pekeriaan, menentukan kebutuhan perawatan pasien, membuat penugasan,
melakulan supervisi.
b. Perawat staf :
- Melakukan askep langsung pada pasien
- Membantu supervisi askep yang diberikan oleh pembantu tenaga keperawatan
c. Perawat Pelaksana :
Melaksanakan askep langsung pada pasien, pasien dalam masa pemulihan kesehatan dan
pasien dengan penyakit kronik dan membantu tindakan sederhana (ADL)
d. Pembantu Perawat :
Membantu pasien dengan melaksanakan perawatan mandiri untuk mandi, menbenahi
tempat tidur, dan membagikan alat tenun bersih.
e. Tenaga Administrasi ruangan:
Menyampaikan pesan, memberi informasi, mengerjakan pekerjaan administrasi ruangan,
mencatat pasien masuk dan pulang, ruangan, membuat permintaan lab untuk obat-
obatan/persediaan yang diperlukan atas instruksi kepala ruangan.
Kerugian metode fungsional :

- Pasien mendapat banyak perawat
- Kebutuhan pasien secara individu sering terabaikan
- Pelayanan terputus-putus
- Tidak efektif
- Fragmentasi pelayanan
- komunikasi minimal
- tidak holistik
- Tidak memberikan kepuasan pada pasien maupun perawat.
-Pelayanan keperawatan terpisah-pisah, tidak dapat menerapkan proses keperawatan
- Persepsi perawat cenderung kepada tindakan yang berkaitan dengan ketrampilan saja.
Kelebihan dari metode fungslonal :

- Lebih sedikit membutuhkan perawat
- Efisien (tugas cepat selesai)
- Tugas tugas mudah dijelaskan dan diberikan
- Mudah memonitor dan mengkoordinir
- Para pekerja lebih mudah menyesuaikan tugas
- Manajemen klasik yang menekankan efisiensi, pembagian tugas yang jelas dan
pengawasan yang baik.
- Sangat baik untuk Rumah Sakit yang kekurangan tenaga.
- Perawat senior menyibukkan diri dengan tugas manajerial, sedangkan perawat pasien
diserahkan kepada perawat junior dan atau belum berpengalaman
Instrumen Penilaian Model Fungsional
NO PENILAIAN YA TIDAK
1. Kepala Ruangan
-Merencanakan pekeriaan
-Menentukan kebutuhan perawatan pasien
-Membuat penugasan
-Melakulan supervisi.
2. Perawat staf
- Melakukan askep langsung pada pasien
- Membantu supervisi askep yang diberikan oleh pembantu tenaga
keperawatan
3. Perawat Pelaksana
-Melaksanakan askep langsung pada pasien, pasien dalam masa
pemulihan kesehatan dan pasien dengan penyakit kronik
-Membantu tindakan sederhana (ADL)
4. Pembantu Perawat
-Membantu pasien dengan melaksanakan perawatan mandiri untuk
mandi, menbenahi tempat tidur, dan membagikan alat tenun
bersih.
5. Tenaga Administrasi ruangan
-Menyampaikan pesan
-Memberi informasi
-Mengerjakan pekerjaan administrasi ruangan
-Mencatat pasien masuk dan pulang, ruangan, membuat
permintaan lab untuk obat-obatan/persediaan yang diperlukan atas
instruksi kepala ruangan
TOTAL
Dari keseluruhan metode penugasan, kelompok kami mengambil metode TIM di ruangan
rawat Bedah “Anggrek” dengan 1 katim masing-masing shift.
b. Dokumentasi
FORMAT DOKUMENTASI
Audit Discharge Planing (Perencanaan Pulang)
No Standar Penilaian Ya Tidak

1. Pengkajian :
a. Data Kesehatan
b. Data Pribadi
c. Pemberi Perawatan
d. Lingkungan
e. Keuangan dan Pelayanan yang dapat
mendukung
2. Melakukan diagnosa keperawatan
3. Perencanaaan Pengajaran :
a. Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat
yang harus dilanjutkan setelah
pulang.
b. Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat klien akan
pulang dari rumah sakit sebaiknya
aman. Pasien juga sebaiknya
memiliki fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan untuk kontinuitas
perawatannya.
c. Treatrment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa
pengobatan dapat berlanjut setelah
klien pulang, yang dilakukan oleh
klien atau anggota keluarga. Jika hal
ini tidak memungkinkan,
perencanaan harus dibuat sehingga
seseorang dapat berkunjung ke
rumah untuk memberikan
keterampilan perawatan.
d. Health Teaching (Pengajaran
Kesehatan)
Klien yang akan pulang sebaiknya
diberitahu bagaimana
mempertahankan kesehatan.
Termasuk tanda dan gejala yang
mengindikasikan kebutuhan
pearwatan kesehatan tambahan.
e. Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan
dari rumah sakit atau agen komunitas
lain yang dapat meningkatan
perawatan yang kontinu.
f. Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang
pembatasan pada dietnya. Ia
sebaiknya mampu memilih diet yang
sesuai untuk dirinya (Amy E
Boutwell, Jesse Raiten, 2010)
4. Implementasi
pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan harus
didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge summary).
5. Evaluasi
a. Derajat penyakit
b. Hasil yang diharapkan dari perawatan
c. Durasi perawatan yang dibutuhkan
d. Jenis-jenis pelayanan yang diperlukan
e. Komplikasi tambahan
f. Ketersediaan sumber-sumber
AUDIT PROSES UNIT RAWAT INAP BEDAH
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN YA TIDAK
1 Data pengkajian terdiri dari wawancara, observasi pemeriksaan fisik,
dan data penunjang
2 Melampirkan data penunjang dalam status klien
3 Sumber data berasal dari klien, keluarga atau orang terkait , tim
kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.
4 Data yang dikumpulkan, difokuskan yang terdiri dari:
a) Status kesehatan klien saat ini
b) Status kesehatan klien masa lalu
c) Status fisiologis – psikologis – sosial – spiritual
d) Respon terhadap terapi
e) Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal
f) Resiko-resiko tinggi masalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN YA TIDAK
1 Perumusan diagnosis keperawatan terdiri dari :
a) (P)Masalah
b) (E)Penyebab
c) (S) Tanda atau gejala
atau terdiri dari
 masalah dan penyebab (PE).
2 Diagnosa yang diangkat sesuai dengan data subjektif dan data objektif
yang didapat dari pengkajian
3 Data yang memadai untuk menetapkan diagnosa keperawatan
4 Prioritas diagnosa sesuai dengan kebutuhan atau sesuai dengan teori
Maslow
5
Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data
terbaru.
PERENCANAAN KEPERAWATAN YA TIDAK

1
Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan
rencana tindakan keperawatan.
2
Menyusun tujuan disesuaikan dengan keadaan klien
3
Menyusun kriteria hasil disesuaikan dengan keadaan klien
4
Menyusun perencanaan sesuai dengan keadaan klien
5 Mendokumentasikan rencana keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN YA TIDAK
1 Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
2 Kolabolarasi dengan profesi kesehatan lain (Mis, dokter dan ahli gizi)
untuk meningkatkan status kesehatan klien.
3 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan
klien.
4 Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien untuk
mencapai tujuan kesehatan.
5 Mengimformasikan kepada klien tentang status kesehatan dan
fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
6 Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep
ketrampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi
lingkungan yang digunakannya
7 Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan
berdasarkan respon klien.
DOKUMENTASI YA TIDAK
1 Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara
komprehensif, tepat waktu dan terus menerus.
2 Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur
perkembangan kearah pencapain tujuan.
3 Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan sejawat dan klien.
4 Bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi rencana
asuhan keperawatan.
5 Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan.
Yang tersusun atas:
 (S) data subjetif
 (O) data objektif
 (A)Analisis
 (P) Perencanaan
 (I) Intervensi
 (E) Evaluasi
TOTAL
Tanggal, ………………
AUDITOR
(……………………..)
CATATAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
SOP PENILAIAN BALANCE CAIRAN
PENILAIAN BALANCE CAIRAN

STANDARD
OPERSIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh
TUJUAN Mengetahui status cairan tubuh :
1. Mengetahui jumlah masukan cairan

2. Mengetahui keluaran cairan
3. Mengetahui balance cairan
4. Menentukan kebutuhan cairan
KEBIJAKAN Pasien dengan kecenderungan gangguan regulasi cairan
PETUGAS Perawat
1. Alat tulis
PERALATAN
2. Gelas ukur urine/urine bag
A. Tahap PraInteraksi
1. Melakukan pengecekan program terapi

2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam pasien dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
C. Tahap Kerja
PROSEDUR
1. Menghitung in take oral (minum)
PELAKSANAA
2. Menghitung in take oral (makan)
N
3. Menghitung in take parenteral
4. Menentukan cairan metabolisme
5. Menghitung out put urine
6. Menghitung out put feces
7. Menghitung out put abnormal (muntah, drain,
perdarahan dll)
8. Menghitung out put IWL
9. Menghitung balance cairan
D. Tahap Terminasi
1. Berpamitan dengan klien
2. Membereskan alat-alat
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENILAIAN BALANCE CAIRAN
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Alat tulis 1
2 Gelas ukur urine/urine bag 2
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam pasien dan sapa nama pasien 1

2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2
D Tahap kerja
1 Menghitung in take oral (minum 3
2 Menghitung in take oral (makan) 3
3 Menghitung in take parenteral 4
4 Menentukan cairan metabolisme 3
5 Menghitung out put urine 4
6 Menghitung out put feces 3
7 Menghitung out put abnormal (muntah, drain, perdarahan

3
dll)
8 Menghitung out put IWL 5
9 Menghitung balance cairan 9
E Tahap Terminasi
1 Berpamitan dengan klien 1
2 Membereskan alat-alat 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
F Dokumentasi 1
TOTAL 51
Keterangan
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi belum tepat
2 = Dilakukan secara tepat
Jumlah
81-100 = Sangat baik
71-80 = Baik
61-70 = Cukup baik
51-60 = Kurang
< 50 = Buruk
Tanggal : 3 Januari 2010

( )
Auditor
Informed consent
Menurut PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008. Informed Consent adalah
persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No. 319/P/BA./88 dan Permenkes no
585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan
dalam memberikan informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat /
paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.
Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya tersebut, tidak
membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan kelalaian.
Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga terdekatnya, dapat
digolongkan sebagai tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351.
Informasi/keterangan yang wajib diberikan sebelum suatu tindakan kedokteran
dilaksanakan adalah:
1. Diagnosa yang telah ditegakkan.
2. Sifat dan luasnya tindakan yang akan dilakukan.
3. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan tersebut.
4. Resiko resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi daripada tindakan kedokteran
tersebut.
5. Konsekwensinya bila tidak dilakukan tindakan tersebut dan adakah alternatif cara
pengobatan yang lain.
6. Kadangkala biaya yang menyangkut tindakan kedokteran tersebut.
Tujuan Informed Consent:

a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya
tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat
negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan
medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 )
Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat digolongkan sebagai
tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351 ( trespass, battery,
bodily assault ).
Menurut Pasal 5 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III / 2008, persetujuan
tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi
persetujuan, sebelum dimulainya tindakan ( Ayat 1 ). Pembatalan persetujuan tindakan
kedokteran harus dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan ( Ayat 2 ).
Contoh informed consent

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : (L/P)
Umur/Tgl Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Jakarta,………………….20……

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd
(……………………) (…………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
*Coret yang tidak perlu

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI
1 Upaya Pencegahan Resiko.
a. Product Liability Prevention
b. Quality Assurance
c. SOP
d. Risk Management
e. Peningkatan Pengetahuan Hukum
( Kliniko Mediko Legal )
f. Taat dan Patuh pada Hukum,
Peraturan, Norma, Susila, Etika
Profesi, dll
g. Pintar berkomunikasi dan berempati
dengan pasien dan keluarganya.
h. Kepekaan sosial
2 Menyiapkan Legal Defence
a. STR dan SIP yang valid dan
relevan
b. Rekam Medis yang baik, benar dan
lengkap
c. Informed Consent
3 Advokasi bagi Dokter Terlapor dari
Organisasi Profesinya / Legal Aid /
Penasehat Hukum.
Tanggal : 3 Januari 2010

( )
Auditor
c. Skill
Format Penilaian Skill Perawat

PEMASANGAN KATETER PERMANEN
N INTERVENSI NILAI
0 1 2
O
1 Cek instruksi pemasangan kateter urin pada klien
2 Kaji adanya retensi urin
3 Siapkan klien:
 Jelaskan prosedur
 Jaga privasi: tutup pintu, pasang scerem, gunakan selimut
 Berikan posisi nyaman; untuk wanita berika posisi litotomy,
untuk pria posisi supine
4 Persiapkan alat yang dibutuhkan
5 Cuci tangan
6 Gunakan sarung tangan disposable
7 Pasang perlak di sepanjang bawah bokong dan paha klien
8 Pasang pispot/urinal
9 Bersihkan perineum klien dengan sabun dan air hangat, kemudian
keringkan dengan handuk
10 Pindahkan pispot
11 Buka sarung tangan disposable
12 Siapkan alat pemasangan kateter:
 Buka set steril
 Tuangkan antiseptic pada kom kecil
 Buka set kateter steril, dan letakkan pada area set steril
 Berikan lubrikan pada kateter sepanjang 5 cm(wanita), 5-15
c (pria).
13 Siapkan spuid berisi aquades sesuai ukuran
14 Letakkan bengkok pada klien
15 Gunakan sarung tangan steril
16 Bersihkan meatus klien dengan antiseptic:
Gunakan tangan non-dominan untuk menyentuh daerah perineum
klien, dan ingat, tangan ini menjadi tidak steril. Pertahankan tangan
yang dominan tetap steril.
17 Dengan tangan dominan steril, masukan kateter pada meatus. Untuk
wanita masuka +5cm (panjang urethra wanita +4cm), dan untuk
pria +20cm (panjang urethra pria +20cm). anjurkan klien untuk
relaks dengan menarik nafas dalam.
18 Jika terasa ada tahanan jangan dilanjutkan/dipaksakan
19 Jika urin sudah tampak keluar, tahan selang dengan menjepit
dengan lengan jari, kemudian pasangkan selang pada kantong urin.
20 Fiksasi dengan menyuntikan aquades kealam selang untuk balon.
Jika ingin mengambil specimen urin, maka tamping urin pada
wadah pemeriksaan urin.
21 Tarik selang kateter perlahan sampai terasa ada tahanan
22 Pasangkan selang pada kantong urin
23 Fiksasikan selang pada paha klien
24 Gantungkan kantong urin pada sisi tempat tidur klien
25 Rapihkan klien
26 Rapihkan alat-alat
27 Ukur jumlah urin yang keluar
28 Lepaskan sarung tangan
29 Cuci tangan
30 *Dokumentasikan kegiatan, jumlah urin, warna urine, kekeruhan,
bau)
Jumlah
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
PEMASANGAN NGT
N INTERVENSI NILAI
0 1 2
O
1 Menyiapkan peralatan:
1) Pipa lambung (NGT) sesuai ukuran
2) Drain bag jika diperlukan
3) Kom berisi air masak
4) Gunting
5) Plester
6) Stethoscope
7) Xylocain jelly 2%
8) Sarung tangan disposable yang bersih
9) Spuit/ 50 cc cath tip
10) Senter
11) Tong spatle, jika pasien tidak sadar
12) Kertas tissue
13) Peralatan suction, jika diperlukan
14) Underpad
15) Bengkok
2 Kaji kebutuhan klien untuk dipasang NGT
3 Cuci tangan
4 Kaji kulit sekitar hidung
5 Nilai reflex menelan dengan cara memerintahkan pasien untuk
menelan air saliva atau menyentuh ovula dengan tong spatel (jika
pasien tak sadar)
6 Cek kembali riwayat masalah hidung (epistaksis, bedah oral fasial,
riwayat aspirasi & terapi antikoagulan)
7 Lihat kembali instruksi dokter untuk menentukan tipe NGT dan
jadwal enteral feeding
8 Auskultasi bising usus
9 Cuci tangan kembali
10 Beritahu dan jelaskan kepada klien mengenai prosedur yang akan
dilakukan dan komunikasi dengan mengangkat tangan jika tak
nyaman.
11 Bantu pasien dalam posisi duduk tegak atau semi fowler dengan
mengangkat tangan jika tidak nyaman
12 Bantu pasien posisi dudk tegak atau semi fowler dengan kepala
agak menunduk atau menekuk ke depan (bila tidak ada
kontraindikasi)
13 Tutup pintu/gorden/scerem
14 Letakkan underpad didada & tissue dibawah dagu
15 Siapkan plester kira-kira 10 cm
16 Tentukan panjang pipa lambung yang akan dimasukkan dengan
cara mengukur dari hidung ke telinga dan sampai ke processus
xypoideus kemudian beri tanda dengan plester.
17 Gunakan sarung tangan
18 Beri xylocain jelly pada ujung pipa lambung kurang lebih 2-4cm
19 Pegang pipa lambung kurang lebih 7.5 cm dari ujung pipa lambung
yang akan dimasukkan
20 Masukkan ujung pipa secara perlahan –lahan melalui hidung dan
jika sadar pasien dianjurkan untuk menelan sambil pipa didorong
perlahan-lahan. Bila sampai ke nasofaring pasien dianjurkan flexi.
21 Ketika kira-kira NGT sudah sampai carina (25 cm) berhenti dan
dekatkan ujung NGT ke pipi (apakah terasa ada udara yang keluar?)
jika tidak
22 Lanjutkan memasukkan pipa lebih dalam sampai pada ukuran yang
telah ditandai
23 Cek posisi NGT dikerongkongan dengan senter dan tong spatel
24 Cek pipa apakah masuk ke lambung dengan melakukan salah satu
cara:
 Menghisap cairan lambung dengan spuid
 Memasukkan pangkal pipa lambung ke dalam kom berisi air
masak, sambil melihat ada/tidaknya gelembung udara.
 Memasukkan udara dengan spuid melalui pipa lambung
sambil mendengarkan dengan stetoskop di daerah lambung,
setelah benar2 pipa masuk udara dihisap kembali
25 Fiksasi pipa lambung dengan plester menyilang diatas bibir
26 Masukkan air putih melalui pipa lambung sebanyak kurang lebih
10-20 cc kemudian pangkalnya ditutup.
27 Rapihkan pasien dan lingkungan
28 Bersihkan alat dan kembalikan pada tempatnya
29 Lepaskan sarung tangan dan masker
30 Cuci tangan
31 *Dokumentasikan kegiatan (ukuran NGT, Lokasi NGT, cairan yang
di aspirasi)
Jumlah
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
PERAWATAN LUKA OPERASI
No Intervensi Nilai
0 1 2
1 Review rekam medis pasien (jenis oprasi, kondisi luka, obat-
obatan yang diberikan)
2 siapkan alat-alat yang dituhkan
1. Set ganti balutan steril berisi :
 Pincet anatomis
 Pincet chirurgis
 Kom/mangkuk steril 2 buah
 Gunting lurus
 Kapas lidi
 Kasa steril
2. Sarung tangan steril disponsible
3. Hipafix atau opsite
4. Gunting
5. Cairan antiseptic : alcohol 70 % atau betadine jika
dibutuhkan
6. Bengkok atau kantong plastic kuning
7. Kasa steril jika dibutuhkan
8. Obat luka sesuai kebutuhan
9. Underpad
10. Micropor
11. Cairan Nacl 0,9%
3 Ucapkan assalamualaikum saat memasuki kamar pasien

4 Perkenalkan diri (fase kontrak)
5 Jelaskan tentang prosedur yang akan dilakuakan kepada pasien
dan keluarga
6 Keluarga dipersilahkan menunggu diluar
7 Tutup skerem
8 Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai dengan lokasi luka
oprasi
9 Cuci tangan
10 Alat-alat di dekatkan
11 Pasang pengalas jika di perlukan
12 Gunakan sarung tangan disposibel tak steril
13 Lepaskan balutan oprasi dengan hati-hati, kemmudian di
masukan kedalam kantong plastic kuning
14 Lihat kondisi luka dan posisi drain jika ada
15 Buka sarung tangan dengan cara membalikan lalu dimasukan
kedalam kantong plasti kuning
16 Buka set ganti balutan dan dekatkan (perhatikan teknik aseptik)
17 Siapakan cairan pencuci luka (Nacl 0.9%) dan betadine jika
terdapat pus.
18 Gunakan sarung tangan steril
19 Bersihkan luka dengan kasa steril yang telah di basahi NaCl 0,9%
dengan cara dari ats ke bawah atau dari tengah ke area luar
kemudian keringkan dengan kasa steril kering. Atau jika luka
bersih & baik bias di usapkan dengan lidi kapas/kasa yang telah
diberi alcohol 70%
20 Bila ada drain bersihkan sekitar drain dari arah dalam ke luar
menggunakan kasa yang di basahi NaCl 0,9%
21 Jika ada pus bersihkan luka dengan kasa steril yang telah di
basahi betadine
22 Jika ada obat dari dokter keringkan luka dengan kassa steril
kemudian di beri obat sesuai dengan pesanan
23 Tutup luka dengan :
 Kassa steril dan hypafix atau dengan transparan dressing
saja jika cairan luka tak ada
 Kassa steril beberapa lapis atau dressing absorbent sesuai
dengan jumlah cairan luka dan fiksasi dengan hypavix
atau transparan dressing
24 Buka sarung tangan dengan cara membalik dan masukan ke
dalam kantong plastic
25 Cuci tangan
26 Alat-alat di rapikan
27 Rapihkan psien sambil menjelaskan kondisi luka oprasi pada
pasien dan keluarga
28 *Catat hasil observasi, kondidi luka, cara perawatannya dan
respon pasien
JUMLAH
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
AFF JAHITAN
N INTERVENSI NILAI
0 1 2
O
1 Pelajari rekam medis pasien (obat yang di pergunakan, kondisi luka
oprasi)
2 Siapkan peralatan :
1. Set angkat jahitan steril
 1 pincet anatomis
 1 pincet chirrurgis
 1 gunting angkat jahitan
 1 om steril
 3 kassa steril (dipak dipisah dengan alat)
 2 lidi kapas
2. NaCl 0,9% 25 cc
3. Bethadine jika di perlukan
4. Satu pasang sarung tangan steril jika ada
5. Satu pasang sarung tangan non steril
6. Obat sesuai intruksi jika ada
7. Bengkok atau kantung plastic kuning
8. Catatan tindakan keperawatan
3 Ucapkan assalamualaikum saat masuk ke kamar pasien
4 Perkenalkan diri (fase kontrak)
5 Jelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarganya
6 Dekatkan alat-alat pasien
7 Cuci tangan
8 Gunakan sarung tangan non steril
9 Buka balutan luka oprasi
10 Lepaskan sarung tangan non steril
11 Gunakan sarung tangan steril jika ada
12 Buka set angkat jahitan,, dan buka pembungkus kassa steril dan lidi
kapas dengan memperhatikan teknik aseptic
13 Isi mangkuk dengan NaCL 0,9% secukupnya
14 Basahi lidi kapas dengan NaCL 0,9%
15 Bersihkan luka oprasi dengan lidi kapas tersebut dengan memutar
dari dalam ke luar atau dari bawah ke atas
16 Jika ada pus bersihkan dengan betadine.
17 Pegang pincet anatomis dengan tangan non dominan dan gunting di
tangan dominan
18 Tarik sedikit simpul jahitan keatas dengan menggunakan pincet
anatomis sambil pasien di intruksikan menarik nafas dalam
19 Masukan ujung gunting yang melengkung ke benang, di bawah
simpul jahitan kemudian gunting
20 Tarik benang menggunakan pincet anatomis tersebut kelur tubuh
pasien
21 Lakuakan prosedur 17-20 untuk setiap simpul jahitan
22 Setelah selesai angkat jahitan, usapkan luka oprasi dengan
betadhine dengan menggunakan lidi kapas
23 Tutup luka dengan kassa steril
24 Fiksasi dengan plester
25 Rapihkan alat-alat
26 Buka sarung tangan
27 Cuci tangan
28 Beritahukan kondisi dan tindakan telah selesai kepada pasien dan
keluarga
29 Catat waktu, kondisi luka dan pasien pada catatan keperawatan
Jumlah
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
SUCTION
N INTERVENSI NILAI
0 1 2
O
1 Cek instruksi penghisapan lender
2 Persiapan alat:
 O2 dan perlengkapannya
 Alat penghisap lender dengan botol berisi air
 Kateter penghisap steril sesuai ukuran
 Sepasang sarung tangan
 Kom kecil bertutup, berisi aquadest steril
 Sediakan spatel lidah (kalau perlu)
 Stetoscop
 Kertas tissue
 Ambu bag dan perlengkapannya (kalau perlu)
 Masker
 Google (kaca mata)
 Schort
 Tissue
3 Siapkan klien:
 Jelaskan prosedur
 Jaga privasi: tutup pintu, pasang scerem, gunakan selimut
4 Kaji adanya tanda dan gejala dari sumbatan jalan nafas sehingga
memerlukan penghisapan lender
5 Cuci tangan
6 Membantu pasien dalam posisi terlentang dengan kepala miring kea
rah perawat (jika tidak sadar), atau posisi semi fowler (jika sadar)
7 Letakkan tissue / underpad di dada pasien
8 Meninggikan konsentrasi pemberian oksigen
9 Atur tekanan suction:
 Dewasa : 100-120 mmHg
 Anak : 95-110 mmHg
 Bayi : 50-95 mmHg
10 Memakai sarung tangan
11 Menghubungkan kateter penghisap dengan selang penghisap
12 Menghisap lender dengan cara:
 Menghidupkan mesin
 Memasukkan kateter penghisap ke dalam kom berisi
aquadest / air matang untuk mengontrol apakah alat
penghisap bekerja dengan baik
 Menjepit pangkal kateter dengan tangan kiri, sehingga
kateter penghisap masuk dalam keadaan tidak menghisap
 Memasukkan ujung kateter dengan tangan kanan ke dalam
mulut / hidung sampai kerongkongan. Bila perlu kateter
dimasukkan lebih dalam dengan menggunakan spatel lidah
waktu menghisap lewat mulut.
 Melepaskan jepitan dan menghisap lender sambil menarik
kateter perlahan-lahan dengan arah diputar
 Kalau perlu diambu untuk membantu pernafasan bila
setelah prosedur penghisapan lender keadaan umum pasien
memburuk.
Member tenggang waktu 20-30 detik apabila akan dilakukan
suction kembali
Anjurkan klien untuk batuk dan nafas dalam setelah suction.
Membilas kateter penghisap dengan aquadest steril /air matang
Lamanya suction 10-15 detik sekali suction
Aukultasi suara nafas untuk mengkaji keefektifan suction
Mematikan mesin dan melepaskan kateter dari selang penghisap,
kemudian kateter penghisap dibuang ke tempat sampah medik
Melepaskan sarung tangan
Perawat mencuci tangan
*Mencatat waktu penghisapan, warna secret dan reaksi pasien pada

catatan tindakan keperawatan
Jumlah
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
PEMASANGAN INFUS
N INTERVENSI NILAI
0 1 2
O
1 Baca instruksi pemasangan infuse klien
2 Siapkan alat dan klien, jelaskan prosedur pada klien
Alat yang dibutuhakan
 Tiang infuse
 Cairan infuse sesuai yang dibutuhkan
 Infuse set
 Abocath sesuai ukuran yang dibutuhkan
 Swab alkohol
 Zat antiseptic
 Kasa steril dan lidi kapas steril
 Plester
 Gunting
 Pengalas (pelak dan laken)
 Bengkok
 Stuing
 Sarung tangan disposable
3 Jaga/pertahankan privasi klien
4 Cuci tangan
5 Siapkan cairan infuse
6 Buka infus set
7 Tutup klem pada infuse set, kemudian sambungkan infuse set
dengan cairan
8 Gantungkan cairan infuse pada cairan infuse yang sudah disediakan
sesuai tempat pemasangan infuse klien
9 Buka klem pada infuse set dan isi ruang drip pada infuse set sampai
1/3 atau ½ ruang rip terisi cairan. Pertahankan ujung sambungan
selang infuse dan abocath tetap steril
10 Tutup selang infuse dengan penutupnya
11 Hilangkan gelembung udara yang masih terdapat pada selang
infuse. pastikan tidak ada gelembung udara pada selang infuse
(udara dapat masuk ke pembuluh darah dan menjadi emboli pada
pembuluh darah).
12 Cuci tangan
13 Pasang pengalas pada klien
14 Dekatkan bengkok
15 Tentukan vena untuk area pemasangan infuse pada klien:
 Posisikan tangan lbih rendah dari jantung (posisi
memungkinkan aliran balik vena melambat dan vena lebih
terbendung sehingga memmudahkan proses penuaan).
 Pilih area vena distal dahulu, baru ke proksimal
 Pilih vena yang lurus, tidak bercabang
 Hindari vena pada sendi
 Cukur bulu-bulu pada area pemasangan, jika diperlukan
16 Pasang sarung tangan disposable
17 Stuing tangan klien dengan jarak 10-15 cm di atas vena yang
dipilih
18 Berikan area penusukan dengan swab/kapas alkohol dengan arah
melingkar dari luar kedalam atau ke bawah satu arah (tidak bolak-
balik), kurang lebih 5-10cm.
19 Tusukkan abocath pada vena dengan posisi sudut penusukkan 15-
300. Jangan sentuh area penusukkan.
20 Jika darah telah masuk, pada lumen jarum, tarik jarum, turunkan
sudut penusukkan hingga sejajar dengan kulit, lalau masukkan
seluruh kateter abocath pada vena perlahan, kemudian samungkan
dengan infuse set. Pertahankan sterilitas.
21 Lepaskan sarung tangan
22 Buka klem pada selang untuk mengalihkan caran infus
23 Plester kateter untuk fiksasi
24 Berikan antiseptic pada area penusukkan
25 Tutup area penusukkan dengan kassa steril, kemudian pasang
plester, catat tanggal, waktu, jenis dan ukuran abocath serta inisial
perawat
26 Hitung jumlah tetesan infuse sesuai instruksi
27 Catat tanggal dan waktu pemasangan infuse pada selang infus
28 Rapihkan klien
29 Lepas sarung tangan
30 Cuci tangan
31 *Dokumentasikan kegiatan (ukuran NGT, Lokasi NGT, cairan yang
di aspirasi)
Jumlah
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
No Prosedur Nilai
0 1 2
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan menjelaskan tujuan
2. Menyiapkan alat
 Kotak obat beserta obat-obatan yang dibutuhkan
 Tempat obat
 Daftar pemberian obat
 Gunting
 Kantong plastic
 Baki kecil
 Air minum, sesuai kebutuhan
 Gelas ukur atau sendok obat (jika dibutuhkan)
 Gerusan obat (jika diperlukan)
3. Perawat mencuci tangan
4. Ikuti prinsip “7 benar” (benar obat, benar nama pasien, benar dosis,
benar waktu pemberian, benar cara, lihat tanggal kadaluarsa, catat
dalam dokumentasi )
5. Menyebutkan nama pasien sambil melihat peneng pasien
6. Mencocokkan nama pasien pada kotak obat dengan daftar pemberian
obat
7. Mengkaji kemampuan pasien untuk menelan
8. Membagi obat ke tempat atau bokal sesaui dengan dosis sambil
mencocokkan dengan daftar pemberian obat
9. Jika obat dalam bentuk cair, tuangkan obat kedalam gelas obat atau
sendok obat
10 Membantu pasien minum obat
.
11. Memberi minum air putih
12 Merapikan alat
.
13 Perawat mencuci tangan
.
14 Mencatat pada daftar obat
.
Memberi obat melalui oral
Ruangan :……………………………………
Audit
(___________________)
Tanggal :
Note :
Memberi obat melalui sublingual
Ruangan : …………………………..
No Prosedur Nilai
. 0 1 2
1. Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang aakan dilakukan
2. Menyiapkan alat :
 Kotak obat beserta obat-obatan yang dibutuhkan
 Tempat obat
 Daftar pemberian obat
 Gunting
 Kantong plastic
 Baki kecil
 Air minum, sesuai kebutuhan
 Gelas ukur atau sendok obat (jika dibutuhkan)
4. Melakukan prinsip 7 benar
5. Menyebut nama pasien
6. Memberiakn obat kepada pasien dibawah lidah hingga obat larut, selama
obat dibawah lidah dianjurkan pasien tidak menelan ludah
7. Menganjurkan pasien agar tetap menutup mulut, tidak minum dan
berbicara selama obat belum terlarut seluruhnya
9. Mencatat prosedur yang sudah dilakukan dalam daftar pemberian obat
dan catatan perawatan
Audit
(________________)
Tanggal :………………………………………………………………
Note:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
Memberi obat melalui intra cutan
Ruangan ; ………………………………
No Prosedur Nilai
. 0 1 2
1. Pasien diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan
2. Menyiapkan alat :
 Spuit 1cc atau spit khusus tuberculin
 Alcohol 70%
 Obat yang ditentukan oleh dokter
 Bak suntik atau baki kecil
 Sarung tangan
 Daftar obat pasien
3. Keluarga pasien dipersilahkan menunggu di luar
4. Menutup pintu dan grdin atau skerem
6. Menyiapak obat sesuai dengan dosis yang ditentukan dan cek prinsip 7
benar
7. Mengatur posisi pasien
8. Tentukan daerah yang akan disuntuk dan permukaan kulit didesinfektan
dengan kapas alcohol 70% swab dengan cara memutar, lalu diregangakan
dengan tangan kiri
9. Menusukkan jarum pada kulit dengan lubang jarum menghadap ke atas
dengan posisi 5-10 derajat, pegang dan tarik daerah yang akan disuntuk
dengan tangan kiri anatar ibu jari dan empat jari lainya
10. Masukkan obat perlahan-lahan sampai permukaan kulit menggelembung
sekitar 6mm
11. Setelah obat masuk semua jarum dicabut dengan cepat, bekas tusukkan
jarum ditekan dengan alcohol 70% dan bekas tusukkan tidak boleh
dimassage
12. Melepas sarung tanagn dan observasi pasien selama 3-5 menit terhadap
reaksi alergi
13. Merapikan pasien dan lingkungan
14. Memebereskan alat
15. Mencatat prosedur yang dilakukan dalam catatan perawatan dan daftar
pemberian obat
Audit
(________________)
Tanggal : ……………………………………………
Note :
Memberi obat melalui sub cutan
Ruangan : ……………………………….
No Prosedur Nilai
. 0 1 2
1. Menyiapkan peralatan :
 Spuit 1cc atau spuit khusus
 Alcohol 70% swab
 Obat suntik yang ditentukan oleh dokter
 Sarung tangan
2. Pasien diberi tahu tentang prosedur yang akan dilakukan
benar
dengan kapas alcohol 70% swab dengan cara memutar, tunggu sampai
mongering
9. Jarum ditusukkan dengan lubang menghadap ke atas dan membentuk
sudut 45 derajat dengan permukaan kulit
10. Penghisap spuit ditarik sedikit, bila tidak ada darah obat dimasukkan
perlahan-lahan
11. Setelah obat habis jarum suntik dicabut dengan cepat dan bekas-bekas
tusukkan jarum didesinfektan dengab alcohol 70% swab
12. Membuka sarung tangan
13. Merapihkan pasien dan lingkungan
14. Memberesakan alat
16. Mencatat prosedur yang sudah dilakukan di catatan perawatan dan daftar
pemberian obat
Tanggal : Audit
(_________________)
Note:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………...
Memberi Obat Melalui Intra Muskuler
Ruangan :…………………………………………….
No Prosedur Nilai
0 1 2
 Spuit 1cc atau spuit khusus
 Sarung tangan
5. Perawat mencuci tangan dan memakai sarung tangan
benar
dengan kapas alcohol 70% swab dengan cara memutar, tunggu sampai
mengering
9. Menusukkak jarum suntik tagak lurus (90 derajat) dengan permukaan
kulit
10. Melakukan aspirasi penghisap spuit ditarik sedikit, bila tidak ada darah
obat dimasukkan perlahan-lahan
11. Setelah obat habis jarum suntik dicabut dengan cepat dan bekas-bekas
tusukkan jarum didesinfektan dengab alcohol 70% swab sambil
dimassage
pemberian obat
Tanggal : Audit
(__________________)
Note:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………....
Memberi Obat Melalui Intravena
Ruangan :……………………………………………………..
No Prosedur Nilai
. 0 1 2
 Tourniquet
 Spuit sesuai kebutuhan
 Under pad/pengalas
 Plester/band aid
 Kantong plastic
 Jam yang ada secondnya
 Sarung tangan
2. Dekatkan peralatan pada pasien
3. Cek kembali daftar pemberian obat dan prinsip 7 benar
6. Menutup pintu dan gordin atau skerem
8. Cek kembali gelang/peneng skerem
9. Menyiapkan obat sesuai dengan dosis yang ditentukan
10. Mengatur posisi pasien dan memasang under pad
11. Tentukan daerah yang akan disuntik kemudian dibendung di bagian
atasnya, selanjutnya permukaan kulit ddesinfektan dengan kapas alcohol
12. Jarum ditusukkan ke dalam pembuluh darah dengan lubang jarum
menghadap ke atas.
13. Melakukan aspirasi penghisap spuit ditarik sedikit, bila jarum berhasil
masuk ke dalam vena, darah akan keluar dan masuk ke dalam spuit atau
mengalir sendiri
14. Setelah berhasil buka segera tourniquet
15. Obat dimasukkan perlahan-lahan sampai habis
16. Setelah obat masuk semua, jarum dicabut agak cepat dan bekas tusukkan
ditekan dengan kapas dan pasang band aid atau diplester
17 Daerah bekas tusukkan ditinggikan
pemberian obat
23. Evaluasi repon pasien terhadap obat yang diberikkan
Tanggal : Audit
(__________________)
Note:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Memberi Obat melalui Vagina
Ruangan : …………………………………
No. Prosedur Nilai

0 1 2
 Uder pad kalau perlu
 Piala ginjal
 Gunting
 Masker
 Xylocain jelly, kalau perlu
 Kassa
 Air
 Obat yang ditentukan dalam bentuk tablet/suppositoria
 Sarung tangan
2. Cek pemberian obat dengan cara “7 benar”
3. Cek riwayat alergi pasien
5. Periksa vagina
8 Menutup pintu dan gordin atau skerem
9. Menyebut nama sambil melihat peneng pasien
10. Membuka pakaian bawah pasien
11. Memberikan posisi dorsal recumbent
12. Memasang under pad di bawah bokong
13. Meletakkan piala ginjal dekat vagina
14. Pastikan vagina terkena sinar lampu
15. Membersihkan labia dengan kassa dan air hangat dengan cara dari atas
kebawah
16. Membuka bungkusan obat dan melumasi obat yang bentuknya
suppositoria atau tablet dengan xylocain jelly
17. Membuka labia agar Nampak jelas meatus vagina
18. Memasukkan obat ke dalam liang vagina sedalam 7-10 cm
19. Bersihkan vagina dari sisa-sisa jelly dengan kassa basah
20. Membuka sarung tangan, meletakkan di piala ginjal
22. Instruksikan pasien untuk tidur terlentang minimal 10 menit
23. Mencatat prosedur yang dilakukan di catatan perawatan dan daftar
pemberian obat
Tanggal : Audit
(__________________)
Note:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………....
Memberi Obat Mata
Ruangan : ……………………………………
No. Prosedur Nilai
0 1 2
 Obat tetes mata yang ditentukkan
 Kassa basah
 Nacl 0,9% (25 cc)
 Tissue
 Sarung tangan
2. Cek pemberian obat dengan cara “7 benar”
3. Cek riwayat alergi pasien
8 Menutup pintu dan gordin atau skerem
9. Posisi pasien duduk/tidur terlentang dengan kepala tengadah
10. Bersihkan mata pasien dengan kassa basah steril
11. Baca etiket obat sebelum memberikan pada pasien, pegang mata dengan
tangan kiri serta tissue dan tekan bagian bawah dan instruksikan pasien
melihat keatas
12. Letakkan tangan kanan yang memegang obat diatas dahi kemudian
teteskan obat mata. Pada saat meneteskan obat, mata klien menutup
ulangi lagi prosedur tersebut
13. Anjurkan pasien untuk memejamkan mata
14. Bersihkan sisa obat yang ada dimata dengan kasa basah
15. Merapikah alat dan mengembalikan pada tempatnya
17. Catat dalam daftar pemberian obat dan catatan perawatan
Tanggal : Audit
(__________________)
Note:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………....
d. Soft Skill
Format Penilaian Soft Skill Perawat
FORMAT PENILAIAN KESERAGAMAN (UNIFORM) DI RUANG RAWAT BEDAH “ANGGREK”

No PENILAIAN YA TIDAK
1. Perawat menggunakan uniform(seragam) sesuai ketentuan RS

secara umum
2. Perawat ruangan Anggrek menggunakan uniform sesuai
ketentuan ruangan
 Hari Senin, Jum’at, dan Minggu : memakai baju
seragam warna putih
 Hari Rabu dan Sabtu : memakai baju
seragam warna ungu
 Hari Selasa dan kamis : memakai baju
seragam warna pink
3.  Bagi perawat wanita muslim: Jilbab wajib
menyesuaikan warna baju (seragam)
 Bagi perawat wanita: menggunakan seragam sesuai
dengan jadwal dan rapi
4. Perawat wajib menggunakan sepatu warna putih (kecuali hari
sabtu dan minggu): untuk brother and suster
5. Perawat menggunakan sepatu hitam untuk hari sabtu dan
minggu: untuk brother and suster
6. Perawat wajib menggunakan name tag
7. Tidak boleh menggunakan perhiasan yang berlebihan
8. Seragam wajib rapi dan bersih
9. Seragam harus sopan(tidak ngpres/ ketat)
TOTAL

ttd ttd
Catatan:
Positif :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
FORMAT PENILAIAN KEDISIPLINAN DI RUANG RAWAT BEDAH

”ANGGREK”
No PENILAIAN
1. Perawat wajib datang 10 menit sebelum mulai shift kerja

 Shift pagi : jam
Poin:
 Shift siang : jam Keterlambatan;
…(menit/ jam)
 Shift malam : jam Poin:
Keterlambatan:
…(menit/jam)
Setiap keterlambatan mendapat 1 poin
Poin:
Keterlambatan:
…(menit/jam)
YA TIDAK
2. Perawat wajib mengisi absensi datang dan pulang
3. Perawat wajib mengikuti pre dan post conference di ruangan
Anggrek
4. Semua perawat wajib ikut observasi pasien saat pre-
confrence
5. Perawat yang terlambat wajib melapor ke penanggung
jawab masing-masing shift
6. Setiap keterlambatan wajib diganti saat shift itu sesuai
dengan waktu keterlambatan
7. Keterlambatan yang dapat dimaklumi:
 Sesuatu yang berhubungan dengan keluarga
yang sakit (suami, istri, dan anak)
 Ada kepentingan dari RS
8. Setiap akhir bulan akan dihitung poin terbanyak
(keterlambatan)dan dan akan diumumkan di ruang
pertemuan ”Anggrek”
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
FORMAT PENILAIAN CARING DI RUANG RAWAT BEDAH

“ANGGREK”
NO SIKAP CARING YA TIDAK
1. Mendengarkan dengan atensi

2. Memberikan kenyamanan
3. Jujur
4. Sabar
5. Bertanggung jawab
6. Memberikan informasi dengan jelas sehingga klien
dapat memberikan keputusan atau persetujuan
7. Sentuhan
8. Menunjukkan kepedulian
9. Menunjukkan penghargaan terhadap orang lain
10. Memanggil pasien dengan nama kesayangan (nama
yang disukai)
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) DI RUANG RAWAT BEDAH
“ANGGREK”
N SIKAP YANG DINILAI YA TIDAK

O
1. Sopan dan santun
 Kepada pasien dan keluarga
 Sesama perawat
 Lintas sektoral (bidang lain)
2. Penyabar
3. Egois
4. Jutek/cuek
5. Tidak mau mengalah/ keras kepala
 Sesama perawat
 Lintas sektoral(bidang lain)
6. Tidak menghargai pendapat orang lain pendapat orang lain
7. Bertanggung jawab terhadap pekerjaan
8. Cepat marah
9. Baik
10. Empati
11. Simpati
 Kepada pasien dan keluarga
 Sesama perawat
 Lintas sektoral( pekerja bidang lain)
12. Cepat tanggap terhadap masalah
13. Caring terhadap pasien
14. Asal-asalan(ceroboh dan tidak sesuai SOP)
15. Pendiam
16. Jarang berkomunikasi dengan:
 Pasien dan keluarga
 Sesama perawat
 Bidang lain
TOTAL
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
FASE-FASE KOMUNIKASI TERAPEUTIK*
FASE ORIENTASI YA TIDAK

Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Memanggil klien dengan nama yang disukai
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Meminta persetujuan klien
Menanyakan keluhan klien
Melakukan kontrak (waktu dan tempat)
FASE KERJA
Mengkomunikasikan setiap langkah yang kemungkinan menimbulkan
rasa nyeri
FASE TERMINASI
Menanyakan perasaan pasien setelah diberikan tindakan
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan
lain
Memberikan pujian kepada pasien atas kerjasamanya
Menanyakan hasil penyuluhan (bila tindakan tersebut adalah
pendidikan)
Mengucapkan salam
JUMLAH
ttd ttd
Catatan:
Positif :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Negatif : .........................................................................................................
.................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Output (Survey)
FORMAT AUDITING INFEKSI SALURAN KENCING AKIBAT PEMASANGAN DAN

PELEPASAN KATETER URIN
NO Indikator ya tidak keterangan

1. Apakah terdapat infeksi saluran kencing pada
pasien? (sebutkan ISK atas atau ISK bawah)
2. Berpakah jumlah pasien yang terkena infeksi
tersebut?
3. Apakah infeksi tersebut berasal dari pemasangan
atau pelepasan keteter?
4. Apakah pasien yang mengalami infeksi saluran
kencing tersebut merupakan pasien yang baru
dirawat di rumah sakit?
5. Apakah pasien yang mengalami ISK tersebut
pernah memiliki riwayat ISK sebelumnya?
6. Apakah pasien tersebut baru saja menjalani
pemasangan alat (termasuk kateterisasi) ke dalam
traktus urinarius?
7. Apakah perawat melakukan pendidikan kesehatan
terkait dengan ISK?
8. Apakah telah dilakukan tes diagnostik terkait
dengan ISK tersebut?
9. Apakah alat yang digunakan untuk pemasangan
kateter telah dilakukan sterilisasi?
10. Apakah pasien yang mengalami ISK tersebut
merupakan pasien yang imobilisasi?
11. Apakah pemasangan kateter telah menggunakan
prisnsip steril?
12. Berapa perbandingan pasien yang mengalami
ISK? (laki-laki dan perempuan)
Tgl, Bulan, Tahun
Auditor
Nama Audit
FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN UNTUK PASIEN INFEKSI SALURAN
KENCING
No Pernyataan Nilai
0 1 2
1. Baca rekam medis pasien
2. Ucapakan salam dan Perkenalkan diri
3. Kontrak waktu
4. Jelaskan tujuan pada pasien dan keluarga
5. Gunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
6. Mengurangi konsentrasi patogen pada orifisum vagina
melalui tindakan higiene
a. Sering mandi pancuran daripada mandi rendam,
karena bakteri dalam air bak dapat masuk ke
uretra
b. Bersihkan sekeliling perineum dan mestus uretra
setiap selesai defekasi (dengan gerakan dari depan
ke belakang)
7. Minum dengan bebas sejumlah cairan dalam sehari untuk
membilas keluar bakteri, hindari kopi, the kola dan
alkohol
8. Berkemih setiap 2 sampai 3 jam dalam sehari dan
kosongkan kandung kemih engan sempurna
9. Jika hubungan seksual merupakan kejadian yang
mengawali berkembangnya bakteriuria:
a. Segera berkemih setelah melakukan hubungan
seksual
b. Minum agens antimikorobial oral dosis tunggal
setelah hubungan seksual
10. Jika bakteri tetep muncul, terapi antimikrobial jangka
panjang diperlukan untuk mencegah kolonisasi area
periuretral dan kekambuhan infeksi.
11. Jika diresepkan, pantau dan lakukan tes urin dip-slide
(microstix) terhadap adanya bakteri
12. Konsul dengan tenaga kesehatan secara teratur untuk
tindak lanjut, kekambuhan gejala, atau infeksi
nonresposif terhadap penanganan.
13. Tanyakan perasaan klien
14. Klarifikasi kata-kata yang tidak dimengerti
15. Ucapkan salam
16. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
Skor :
≤ 60 : sangat kurang
< 80 : kurang
≥ 80 : baik
Tanggal diaudit :
Auditor (nama jelas dan tanda tangan) :
Catatan :
FORM PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Pasien baru pasien lama yang baru masuk post-fall
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal :
Lingkari skor yang sesuai pada masing-masing item
Parameter Skor Kondisi Pasien Keterangan

A Status mental 0 Sadar dan memiliki orientasi
2 Disorientasi sepanjang waktu
4 Kebingungan yang hilang
timbul
B Riwayat jatuh (3 bulan 0 Tidak jatuh
terakhir) 2 Jatuh 1-2 kali
4 Jatuh 3 kali atau lebih
C Ambulasi/status eliminasi 0 Ambulsi dan kontinensia
2 Tergantung pada kursi dan
membutuhkan bantuan ketika
ke kamar kecil
4 Ambulasi dan inkontinensia
D Status penglihatan 0 Cukup (dengan atau tanpa
kacamata)
2 Kurang (dengan atau tanpa
kacamata)
4 Buta
E Cara berjalan dan 0 Normal/ cara berjalan yang
keseimbangan aman dan seimbang
1 Gangguan keseimbangan
ketika berdiri
1 Gangguan keseimbanan
ketika berjalan
1 Penurunan kordinasi otot
1 Perubahan pola cara berjalan
ketika berjalan melewati pintu
1 Tidak stabil ketika ingin
berbelok/berputar
1 Membutuhkan bantuan
(orang,furniture/tembok atau
alat bantu)
F Perubahan ortostatik 0 Tidak terjadi penurunan
tekanan darah yang tiba-tiba
ketika berbaring dan berdiri.
Tidak ada perubahan ritme
jantung
2 Penurunan tekanan darah <20
mmHg ketika berbaring dan
berdiri. Peningkatan ritme
jantung <20
4 Penurunan tekanan darah >20
mmHg ketika berbaring dan
berdiri. Peningkatan ritme
jantung >20
G Medikasi 0 Tidak ada obat-obatan yang Medikasi yang
dikonsumsi dalam 7 hari berkaitan:
terakir anesthetics,
2 Mengkonsumsi 1-2 obat antihistamines,
dalam 7 hari terakhir cathartics,
4 Mengkonsumsi 3-4 obat
diuretics,
dalam 7 hari terakhir
1 Perubahan dalam obat-obatan antihypertensives,
dan dosis dalam 5 hari antiseizure,
terakhir benzodiazepines,
hypoglycemics,
psychotropics,
sedative/hypnotics.
H Penyakit pemicu 0 Tidak muncul Penyakit yang
2 1-2 penyakit muncul berkaitan:
4 3 atau lebih penyakit muncul
hipertensi, vertigo,
PKV,
Parkinson’s
Disease,kehilangan
anggota tubuh,
seizures, arthritis,
osteoporosis,
fraktur
I Perlengkapan tambahan 0 Tidak ada factor resiko
1 Tabung oksigen
1 Alat bantu yang tidak sesuai
atau klien tidak konsisten
menggunakan alat bantu
1 Perlengkapan kebutuhan
1 Lain-lain
TOTAL SKOR … Jumlah skor lebih dari 10 mengindikasikan
resiko tinggi jatuh.
Apakah pasien telah diinfromasikan tentang hasil pengkajian resiko jatuh/rekomendasi

pencegahan jatuh?
o Ya
o Tidak
Komentar:
Tanda Tangan
Auditor
FORMAT UMPAN BALIK
Audit Kepuasan Pasien Ruang rawat
Nama Pasien :
Tanggal :
Unit rawat :
No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Kondisi Meja Tempat tidur pasien rapih dan bersih
2 Air mudah diraih oleh pasien
3 Bell Berfungsi
4 Meja pasien bersih dari obat dan segala hal terkait dengan
medikasi (cairan infus, kantong darah)
5 Bedside-Rell terpasang dengan baik
6 Perawat selalu memberikan salam ketika awal interaksi
dengan pasien
7 Perawat memperkenalkan diri pada pasien
8 Perawat menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan
pada pasien
9 Perawat bersikap ramah pad apasien
10 Perawat mendengarkan setiap keluhan pasien
11 Perawa tmemberikan solusi terhadap keluhan pasien
12 Perawat merespon keluhan klien dengan cepat
13 Perawat menjelaskan prosedur/ masalah kesehatan yang anda
alami
14 Apalah anda mengerti apa yang dijelaskan perawat
15 Jika anda merasa sakit/nyeri , apakah ha ltersebut bias
tangani dengan baik
16 Apakah anda suka pada makanan yang disediakan
17 Apakah anda mendapatkan makanan yang anda suka atau
pesan
18 Apakah anda diberikan makanan saat siang hari dan sore hari
19 Apakah anda tahu nama perawat yang paling banyak
merawat anda
20 Apakah anda puas dengan seluruh proses pelayanan yang ada
Terimakasih anda telah mengisi formulir ini. hasil dari semua pertanyaan ini sangat kami
butuhkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kami kepada pasien.
Pasien
(___________________)
Format Penilaian Flebitis
no Jenis Tanda gejala Ya/tidak Penyebab Ya/tidak tangga paraf

plebitis yang muncul muncul plebitis l
1 Plebitis Adanya Nyeri  pH cairan
kimia yang infus yang
terlokalisasi. ekstrem
 osmolaritas
cairan infus
yang ekstrem
 Terdapat  pemberian
Pembengkak obat suntik
an. yang bisa
menyebabkan
peradangan
vena yang
hebat, antara
lain:
-kalium
klorida
-vancomycin
-amphotrecin
B
-
cephalosporins
-diazepam
-midazolam
-dan banyak
obat
khemoterapi
 kulit
kemerahan bila partikel obat
timbul tidak larut
dengan sempurna selama
cepat di atas pencampuran dan
vena terbentuk
Mikropartikel
 pada saat Penempatan
diraba kanula pada
terasa punggung tangan
hangat
panas
tubuh
cukup
tinggi
 Menggunakan
kateter yang
terbuat dari
polivinil
klorida atau
polietilen
2. Plebitis Adanya nyeri  penempatan
mekanis yang kanula yang
terlokalisasi dan dimasukkan
terdapat pada daerah
pembengkakan lekukan
pada area
penusukan
jarum infus.
 Ukuran kanula
yang tidak
sesuai dengan
ukuran vena
3. Plebitis  Teknik
bakterial pencucian
tangan yang
buruk
 Kegagalan
memeriksa
peralatan yang
rusak.
Pembungkus
yang bocor
atau robek
mengundang
bakteri.
 Teknik aseptik
tidak baik
 Teknik
pemasangan
kanula yang
buruk
 Kanula
dipasang
terlalu lama
 Tempat suntik
jarang
diinspeksi
visual

Audit Psik&#39;07 Com...

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Audit Psik&#39;07 Com...

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INSTRUMEN AUDIT KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2007

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

1. Mempunyai izin operasional pelayanan kesehatan,

1. Mempunyai visi, misi, tujuan serta nilai-nilai rumah sakit

1. Mempunyai struktur organisasi dan uraian tentang fungsi,

1. Mempunyai SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan

1.Mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan

4. Mempunyai sarana pertemuan ilmiah

5. Sarana dan prasarana yang berwawasan ramah lingkungan atau

1.Mempunyai program monitoring dan evaluasi:

Keterangan: telah disahkan oleh pimpinan institusi

1.Mempunyai program Peningkatan Mutu (Quality Improvement)

yaitu mempunyai kebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit

Note: Diisi dengan tanda (√ )

Tanggal, Bulan, Tahun

Ruangan yang dinilai Auditor RS

1. STANDART RUANGAN KEPALA RUANGAN

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

2. STANDART NURSE STATION

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

2 buah lemari pendingin ukuran kecil

Auditor Kepala Ruangan

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

(............................) FORM NURSING AUDIT (.............................)

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

(............................) FORM NURSING AUDIT (.............................)

6. STANDART RUANG TINDAKAN PERAWAT

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

Auditor Kepala Ruangan

Kesimpulan : FORM NURSING AUDIT

RUMAH SAKIT RUFAIDAH

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Ya Tidak

RUMAH SAKIT RUFAIDAH

Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak)

Audit Psik'07 Com...

Audit Psik'07 Com...