Professional Documents
Culture Documents
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
Debutul: - insidios,
- precedat sau nu de manifestările din stadiul acut al GN
(cele 4 sindroame cardinale)
Alteori ⇒
- semnele caracteristice ale bolii de bază: LED, DZ, purpură
Henoch - Schonlein, amiloidoză
Semne subiective:
astenie, paloare,
cefalee, ameţeli,
apetit diminuat sau capricios,
lombalgii.
GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE)
• INCIDENŢA
GNC
• frecvenţa GNC este apropiată de PNC
• dintre cauzele principale de IRC,
40-69% sunt reprezentate de GNC
• ETIOLOGIE
•GNC cu etiologii necunoscute - primitive
(fara caracter familial demonstrat)
•GNC cu etiologii cunoscute – secundare
•GNC familiale (transmise ereditar)
GNC PRIMITIVE
• investigaţiile curente nu pot evidenţia etiologia;
aspectul morfopatologic este nespecific şi nu poate fi
relaţionat cu o anumită etiologie
• frecvenţa mare; GNC primitive reprezintă 75-80%
dintre bolile glomerulare cronice
•GNC pot urma unor GN acute care evoluează
progresiv spre boală cronică
•GNC pot apare fără istoric de GN acută
PATOGENEZA
• mecanisme imune celulare şi umorale
CLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂ
• Leziuni minime
• Scleroza focală si segmentală
• GN proliferativ mezangiale
•nefropatia cu IgA
(cu depozite mezangiale de IgA şi C3- boala
Berger)
• nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM şi C3)
• GN proliferativ mezangială cu depozite de C3
(şi rare Ig)
• GN membranoasă
• GN mezangio-capilară (membrano-proliferativă)
GN cu leziuni minime
SINONIME
•SN cu leziuni minime
•Nefroza lipoidă
DEFINIŢIE
•proteinurie masivă, (de regulă de nivel nefrotic şi mai
rar proteinurie uşoară izolată)
•aspect normal al glomerulilor în microscopia optică
•patognomonic- in microscopia electronică, fuziunea
proceselor podocitare
PREVALENŢA
•GNLM este mai frecventă la copii, dar apare şi la adulţi
•incidenţa scade cu vârsta, reprezentând 20-25% dintre
GNC la adult
GN cu leziuni minime
PATOGENEZA
Imunitate umorală şi
celulară
• modificari in numarul si functia limfocitelor T,
care elibereaza limfokine alterate su genereaza o
reactie sw hipersensibilitate imediata cu
alterarea celulelor epiteliale ale MBG
• incarcarea electrica negativa a acestor
proteine, gasite in urina, neutralizeaza la nivelul
MBG, incarcatura fiziologic amionica a acesteia
→ pierdere de proteine
GN cu leziuni PATOGENEZA
minime Imunitate umorală ş i
celulară
•examenul de urină
- proteinuria ≥ 3.5g/24h, selectivă şi foarte
rar
neselectivă
- microhematuria(rar)
- lipiduria
- cilindrii hialini
GN cu leziuni minime
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• GNLM asociată cu boli de sistem
- limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin
- tumori solide
- infecţii cu HIV
- medicamente: litiu, mercur, aur, interferon
GN cu leziuni minime
EVOLUŢIE
- remisiune spontană întâlnită în 50% din cazuri
→ completă sau incompletă
- uneori afecţiunea evoluează spre IRC
COMPLICAŢII
- tromboembolism, infecţii, litiază renală, IRA
PROGNOSTIC
- bun
- răspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice
de prognostic
GN cu leziuni minime
tratament
- toţi pacienţii trebuie trataţi
- remisiunea spontană nu poate fi prevazută
• CORTICOSTEROIZII
- 1.5mg prednison / kg corp / zi, o lună, urmată de 1
mg prednison / kg corp / zi, altă lună, în regim
alternativ
- această doză este redusă progresiv în a treia lună
de tratament şi oprită complet în următoarele 6
săptămâni
- la pacienţii cu recădere prednisonul este
reintrodus
GN cu leziuni minime
tratament
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
GN cu leziuni minime
tratament
• MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICĂ
● IECA
● BRA
● AINS- inhibitorii selectivi COX-2
- meloxicam- 15mg/zi
● pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lună
• LEVAMISOL
-medicament imunomodulator→
previne recăderile
GN cu leziuni minime
nefropatia cu IgA
• SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
• DEFINIŢIE
- nefropatia cu IgA este caracterizată prin
hematurie macroscopică recurentă,
microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei
boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase
ale tractului urinar
- biopsia renală → depozite mezangiale de IgA
nefropatia cu IgA
• PREVALENŢA
PATOGENEZA
ME
- depozite electron-dense mezangiale
IF
- depozite mezangiale de IgA şi C3
- biopsia cutanată relevă depozite de IgA în
capilarele dermice
nefropatia cu IgA
Tablou clinic
Debutul este în relaţie cu infecţii ale tractului
respirator, amigdalite, sinuzite, otite şi focare dentare.
• HEMATURIA MACROSCOPICĂ RECURENTĂ
- specifică afecţiunii
- persistentă între episoadele acute ca şi hematurie
microscopică
- eritrocite urinare dismorfe
• DISURIA
• HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
-mai puţin comună la copii şi apare mai frecvent la
pacienţii care prezintă afecţiunea după 35 de ani şi la cei
cu funcţie renală afectată
nefropatia cu IgA
TABLOU BIOLOGIC
• PROTEINURIA
-uzual sub 1g/zi. În 10-20% dintre cazuri este de
nivel nefrotic
• ↑ IgA seric (30-50% dintre pacienţi)
• ↑ CIC
• C3 si C4 =N
• FUNCŢIA RENALĂ=N
-IRC decompensată apare după ani sau decenii de
evoluţie
-IRA-rar
FORME CLINICE
-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
nefropatia cu IgA
EVOLUŢIE
- 69-80% dintre pacienţi au funcţie renală normală
pe termen lung
- la copii, remisiune spontană
- o treime dintre pacienţi dezvoltă IRC după 20-30
de ani de evoluţie
PROGNOSTIC
- la copii este bun
- la adulţi, infaust la cei care prezintă de la
debutul afecţiunii hipertensiune, proteinurie
masivă, leziuni proliferative şi semilune
nefropatia cu IgA
tratament
• AMPICILINA
- 0.5g /zi la pacienţii cu focare infecţioase
- amigdalectomia poate duce la dispariţia hematuriei şi
proteinuriei
• dietă fără gluten- boala celiacă
• CORTICOSTEROIZII
- rezultate bune la pacienţii cu leziuni proliferative
minore; evoluţie clinică nefavorabilă după
corticoterapie la pacienţii cu leziuni extinse, proteinurie
masivă şi alterare iniţială a funcţiei renale
-scheme variate ca durata-1-3 ani
nefropatia cu IgA
tratament
• MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE
- Azatioprina asociată cu prednison la
pacienţii cu proteinurie masivă şi alterarea
funcţiei renale
- Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni
proliferative extinse si proliferare
extracapilara
- Ciclosporina-efect antiproteinuric
- Mycophenolat mofetil-1 an
nefropatia cu IgA tratament
• MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICA
• AINS
•
indometacina
•
inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-
15mg/zi
• IECA NU S-A
• BRA DOVEDIT
• DANAZOL -solubilizează CIC EFICACITATEA
• FENITOINA -reduce IgA seric LOR
• MEDICATIA HIPOTENSOARE-
TA<130/80mmHg
•IECA-benazepril
•BRA-losartan
•BCC non-dihidropiridinici
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
• SINONIME
-glomeruloscleroza focală
-glomeruloscleroza cu hialinoza focală şi segmentala
GSFS
• DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE
-un proces de glomeruloscleroză care afectează doar
un segment al glomerulului (leziune segmentală) fiind
extins doar la o parte din glomeruli (leziune focală)
-hialinoza acompaniază leziunile sclerotice
•GSF primitiva
•GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,
α-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms)
•GSF secundara
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
•FSGS implică leziuni ale celulelor epiteliale,
care sunt datorate reducerii glicoproteinelor
ce conţin acid sialic
GSFS
•retracţia proceselor podocitare şi obliterare
→ proteinuria masivă
•colaps al pereţilor capilari şi capilare
obstruate
●directionarea gresita a filtratului glomerular
spre interstitiul peritubular
patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
GSFS
→ imunitatea celulara: limfocitele T
secreta
→vasodilatatia renala cu hipertensiune
intraglomerulara - nefropatia
diabetica
patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
●Forma clasica
GSFS
●Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot
glomerulul
●Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximal
●Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara
patologie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
• TABLOU CLINIC
- mai frecvent la bărbaţi
GSFS
- sindrom nefrotic
- proteinurie asimptomatică sau sindrom
nefritic cronic (rar)
- hipertensiune arterială
• INVESTIGAŢII DE LABORATOR
- ↑CIC; C3 =N, ↓IgG
- antigene HLA DR4 şi DR8
- proteinurie neselectivă, de regulă de tip nefrotic
- hematurie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
GSFS
• nefropatia de reflux
• nefropatia dependenţilor de heroină
• sindromul Alport
• siclemie
• obezitate
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
tratament
GSFS
• CORTICOSTEROIZII – medicatie de prima linie
• Prednison - Copii- ISKDC
-60 mg/m2 , 1 luna, după care 40 mg/m2 sunt
administrate în doze alternative la 2 zile încă 1
luna, urmate de reducerea progresiva a dozei
-durata tratamentului- 6 luni
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament
• CORTICOSTEROIZII
•Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant
GSFS
•2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de
reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata
tratamentului-1 an
•1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni
•raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri
•recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va
efectua o a doua cura de steroizi
•absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni =
corticorezistenta
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament
• IMUNOSUPRESOARELE
GSFS
-la pacienţi corticorezistenţi şi cu numeroase recăderi
● Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani
● Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani
● Modulatori de imunofilina (ciclofilina)
●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienţii
care nu răspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi
●Tacrolimus-FK-506
●Sirolimus-rapamycina
● Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi (SN cu
recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament
● Medicatia hipotensoare
●IECA
GSFS
●BRA cardioprotectie+renoprotectie
•TABLOU CLINIC
• TABLOU BIOLOGIC
NM
- 2/3 dintre pacienţi prezintă antigene HLA DR3 şi B8
- proteinuria nefrotică şi neselectivă
- hematuria microscopică
- cilindri hialini şi hematici
- hipoproteinemie ( hipoalbuminemie )
- hiper α 2-globulinemie, hiperlipidemie
- ↓ IgG
- ↑ CIC
- C3 = N
nefropatia membranoasă
•DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• COMPLICAŢII
- tromboza de venă renală
NM
- alte complicaţii tromboembolice
• PROGNOSTIC
-copiii au un prognostic mai favorabil
comparativ cu adulţii
nefropatia
membranoasă NM
tratament
• Regimul pentru adulţi al United States Collaborative Study
of the Idiopathic Nephrotic Syndrome
SINONIME
- GN membrano-proliferativă
DEFINIŢIE
- proliferare mezangială şi îngroşare a
peretelui capilar
- ↓ C3 → GN hipocomplementemică
- debut înaintea vârstei de 30 de ani
glomerulonefritele
mezangio-capilare
TABLOU CLINIC
• DEBUT: mai comun la copii şi adulţii tineri
• sindrom nefrotic (80% din cazuri)
• sindrom nefritic
• proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie
• hipertensiune arterială (30% dintre pacienţi)
GNMC
glomerulonefrite
mezangio-capilare
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Alte tipuri de afectare glomerulară cu ↓ C3
GN acută poststreptococică
LES
crioglobulinemia mixtă esenţială
endocardita bacteriană
GNMC secundară
hepatita B si C
neoplazii
lipodistrofii parţiale GNMC
glomerulonefrite
mezangio-capilare
• EVOLUŢIE
- 40% dintre pacienţi dezvoltă IRC în mai puţin
de 10 ani de la debut
- 25-30% evoluează cu sindrom nefrotic
persistent cu funcţie renală normală
- 25-30% pot dezvolta proteinurie izolată şi/sau
hematurie izolată
- mai puţin de 5% dintre pacienţi pot evolua
spre remisiune spontană
GNMC
tratament GNMC
• Corticosteroizi în doze mici în schemă alternantă -
rezultat bun la copii
• Antiagregante plachetare: clopidogrel- 75 mg/zi +
aspirina - 950 mg/zi
• Corticosteroizi în schemă alternantă +
antiagregante plachetare la adulti
• Medicaţie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina,
clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa
● Medicatia antiproteinurica
●IECA
●BRA
●AINS
●Anti TNFα-pentoxifilina ?
●Heparine cu GM mică (sulodexid) ?
De retinut