NO.

PERMOHONAN P20112172
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

NEGERI PEMOHON : Pulau Pinang JENIS SEKOLAH : SK

PPD PEMOHON : PPD SEBERANG PERAI UTARA
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 : SK SUNGAI PUYU
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 : SK BAGAN AJAM
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 : SK SUNGAI DUA
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SJK(T) MAK MANDIN
POSKOD : 13400 BANDAR : BUTTERWORTH NEGERI : Pulau Pinang
LOKASI
KOD SEKOLAH : PBD2076 GRED SEKOLAH : A : Bandar
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : Pagi dan Petang
NO. TELEFON SEKOLAH : 043334428 NO. FAX SEKOLAH : 043334428
JENIS SEKOLAH : SJK(T)

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : SITI AZIZAH BINTI HARUN
NO. KAD PENGENALAN LAMA : NULL BARU : 750314085362
NO. FAIL DIRI JPN : 39902 JANTINA : Perempuan
BANGSA : Melayu AGAMA : Islam
UMUR : 36 Tahun STATUS PERKAHWINAN : Berkahwin
NEGERI KELAHIRAN : Perak

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN P20112172
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : PERBANDARAN PENGKHUSUSAN ISL :
PENGKHUSUSAN ISM : BAHASA MELAYU PENGKHUSUSAN PHD :
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : Diploma Pendidikan
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : BAHASA MELAYU
OPSYEN 2 : KEMAHIRAN HIDUP / KAJIAN TEMPATAN
CONVERSION :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS : 2007
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 02/01/2008
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/12/2011
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2011
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/12/2010
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 4 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/12/2010
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 4 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : SANDARAN TERLATIH
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
1. GBS1-GURU BIMBINGAN (ada memegang jawatan lain)
TUGAS DI SEKOLAH : 2. ZZZ -
3. ZZZ -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG
1. PENDIDIKAN SENI
2. PENDIDIKAN JASMANA/KESIHATAN
SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : : 3. MATEMATIK
4. SAINS

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN P20112172
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SK PPR LEMBAH SUBANG
JLN PJU 1A/40(70)
BAHASA MELAYU/KEMAHIRAN
1 KELANA JAYA TAHUN 4,5,DAN 6 03/01/2008 31/12/2009 24 BULAN
HIDUP
47300 Selangor
SJKC BENG TEIK CAWANGAN
244-P JELUTONG BARAT
BAHASA MELAYU/PENDIDIKAN
2 TAHUN2,3,4 & 5 04/01/2010 31/12/2010 12 BULAN
SENI
11600 Pulau Pinang
SJK(T) MAK MANDIN
TINGKAT MAK MANDIN 3
BAHASA
3 TAHUN 1,2/THN 1 02/01/2011 01/06/2011 5 BULAN
MALAYSIA/PENDIDIKAN SENI
13400 Pulau Pinang

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN P20112172
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : KHAIROL SHAHRIZAM BIN MANAP
NO. KP PASANGAN : 740515085159
TARIKH PERKAHWINAN : 18/01/2009
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: BEKERJA WIRING(ELEKTRIK) DI SHAH ALAM(SENDIRI)-BERULANG ALIK
SUAMI / ISTERI
PT 32, KAMPUNG TOK SANI
BAGAN LALANG
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI :
SEBERANG PRAI
13400 Pulau Pinang
NO. TELEFON : 0174509899
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 01/12/2010
DI NEGERI YANG DIPOHON

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU :
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :
KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

Kod Sebab Tukar : LAIN-LAIN ALASAN

Jika Lain-Lain (Nyatakan)
PERMOHONAN INI DIBUAT KERANA RASA TERTEKAN YANG AMAT SANGAT DENGAN KEADAAN DIRI DAN
MENGGANGGU EMOSI DISEBABKAN KESELAMATAN ANAK-ANAK SAYA SEWAKTU PULANG SEKOLAH DITINGGALKAN
DUA BERADIK(THN 1&2)DI RUMAH TANPA PENGAWASAN MENGAJAR SESI PETANG DI SJK BENAR-BENAR
:
MENAMBAHKAN LAGI TEKANAN DISEBABKAN MASA SOLAT DAN MAKAN HANYA 20 MINIT DAN KERAP MEMPEROLEH
KELAS GANTI SEHINGGA BADAN MENGGIGIL KELAPARAN AKIBAT TIDAK SEMPAT MAKAN UNTUK MEMBELI MAKANAN
TERPAKSA KELUAR DARI SEKOLAH TENTU MENGAMBIL MASA..

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN P20112172
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

F. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT AKUAN PENGHULU/ KETUA KAMPUNG
3) SURAT KEIZINAN SUAMI

PT 32 KAMPUNG TOK SANI

ALAMAT RUMAH DI PPD BAGAN LALANG
:
YANG DIPOHON 13400 SEBERANG PRAI
Pulau Pinang
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0174389216

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN P20112172
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

Nama : SITI AZIZAH BINTI HARUN

No. K/P : 750314085362
Sekolah Asal : SJK(T) MAK MANDIN
Alasan : LAIN-LAIN ALASAN

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT AKUAN PENGHULU/ KETUA KAMPUNG
3) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6