Pontificia Universidad Católica de Valparaíso

Educación Diferencial 2003

Prof: Katia Sandoval

ANAMNESIS
IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Establecimiento: Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
N° de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:
Repitencias : Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes Perinatales (parto)
Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problemas durante el parto (cuáles):
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___
Hepatitis_____
Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Pérdida de conciencia______
Pontificia Universidad Católica de Valparaíso
Educación Diferencial 2003
Prof: Katia Sandoval

Problemas de visión _____ ¿Cuál?___________________ Usa anteojos: ____________

Problemas de Audición _____ ¿cuál?_________________
DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad?
Controló la cabeza Se sentó
Se paró Caminó:
Controló esfínter:
DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?
Dijo primeras palabras: Dijo Frases:
Dijo Oraciones: Habló espontáneamente
Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación: psicológica_____________ cuándo_______________________________

Neurológica ____ cuándo ___________________
Psiquiátrica ____ cuándo ___________________
psicopedagógica _____ cuándo ________________
HABITOS
¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? __________________________________
¿Posee hábitos de estudio?__________________________________________________________________
¿En qué se entretiene?___________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? __________________________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relación con su:
Madre: ________________________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________________________________
Otros Familiares: _______________________________________________________________________