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PARTJCULARES OS

tit. EsSalud
OFICIO N° };

RECIBlDO
luna ~() de del ~~

"Afio del Centenario

-GCPS- ESSALUD-2011

de Machu Picchu para el Mundo"

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Lima,

1 8 MAY 2011

Senor Arquitecto GONZALO GARRIDO LECCA Presidente de Asociaci6n de Clinicas Particulares del Peru Av. Dos de Mayo N° 1502- Of. 202 San Isidro

Asunto Ref.

Directiva

de Reembolso

para Asegurados

con Lista de Espera

Carta N° 049-2010/Pres1ACP

De rni consideraclon; Es grato dirigirme a usted para saludarlo cordial mente y en atenci6n al asunto de la referencia, hacer de vuestro conocimiento que la Directiva de Gerencia General N° 011-GG-EsSalud-2011 aprobada con Resoluci6n de Gerencia General W 661-GGEsSalud-2011 sobre "DISPOSICIONES DE REEMBOlSO PARA ASEGURADOS POR ATENCION PROGRAMADA DE SERVICIOS DE CIRUGiA GENERAL Y ESPECIALIDADES EN CENTRO PRIVADOS DE SERVICIO DE SALUD", cuyo objetivo esta dirigido a los asegurados de EsSalud es decir que aportan a nuestra instituci6n, haciendo uso de su derecho de Libre Elecci6n As! mismo los expedientes tecnicos sabre la materia, deben estar previamente calificados, siendo dicho reembolso la recuperaci6n de cierta cantidad erogada al asegurado hasta un tope maximo establecido por nuestra instituci6n que cubririan total o parcialmente los servicios quirurqicos recibidos por el asegurado en un Centro Privado de Prestaciones de Salud. Es preciso mencianar, que la Resaluci6n N° 661-GG-ESSALUO-2011, Ie acornpafia el espiritu de facilitar la atenci6n oportuna de la prestaci6n del servicio quirurqico basados en una lista de espera. Sin otro particular, me despido de usted. Atentamente,

Gerenle Central de Prestaciones de Salu(' ESSAI.UO ABMITPAIMCCH 178-2011-12913 10-05-11

~~: 'ALFREDe)' 'BARR'e:Do"MOYANO

CP
Lima, 03 de mayo de 2011 U I. /v!t1V Senor Doctor Felix Ortega Alvarez Presidente Ejecutivo EsSALUO Presente.-

.. I'k~STACION<"' IkCIONES'"

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f\SOdA~MN~

DE CLlNICAS
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PARTICULARES

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C. W 049-2010jPresjACP

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Asunto: PROGRAMA DE REEMBOLSO PARA ASEGURADOS

QUE SE OPERE

De mi consideracion:
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o6

MAY 2011

Mediante la presente 10 saluda en representacion de la Asociacion de Peru, instituci6n que cuenta con 63 arias de vida institucional y congrega actualmente a 84 de las clfnicas mas importantes de todo el pais, can el fuerte compromiso de trabajar en beneficia de la salud y el sector que representa en el sistema nacional de salud.

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REqIBdD~>p

Recientemente hemos tornado conocimiento del tema en referencia, a traves de las notas publicadas en los medias de prensa, frente a 10 cual saludamos la iniciativa y hacemos votes para el exito de la gestion que ha emprendido. Sin embargo debemos anotar que este hecho ha suscitado interes entre la colectividad y nuestras asociadas, las mismas que nos han consultado sabre los detalles del programa que se esta promoviendo desde EsSalud, en razon de 10 cual agradeceremos nos haga lIegar informacion sobre las caracterfsticas del programa, las tarifas de referencia a las que se alude, los requisitos a cumplir para acreditarse en este sistema, entre otros. Nuevamente felicitamos esta iniciativa y nos despedimos para las coordinaciones que tenga a bien requerir. Atentamente, ASOCIACION DE CLiNrS de usted quedando a su dlsposicion

Arq. Gonzalo Presidente

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Garrido Lecca

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RTICULARES

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RESOI-UCION Lima, DE GERENCIA GENER.l\L N°

Av. Domingo Cueio N° 120 Jesus Marfa - Lima Peru

wW'N.essalud.gob.pe
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661

GG

-ESSALUD-2011
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~~9~LUC

La Carta W 550-GCAS-ESSALUD-2011, de ta Gerencia Central de mediante la cualadjunta el Informe Tecnico - Legal, que sustenta Directiva "Disposiciones de Reembolso para Asegurados por Atenci6n Servicios de Ciruqla General y Especialidades en Centras Privados Salud"; y, CONSIDERANDO:

Aseguramie'ritQ,' la propuesta de' Programada de de Servicios de

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Que, de conforrnidao

con 10 establecido en el articulo 7° de la Constitucion :politica del Peru se reconoce el derecho a la salud, 10 cual implica que toda persona tiene derecho a que la proteccion de su salud se tutele de manera eficaz y oportuna;

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.
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Que, de conformidad con el numeral 1.2 del articulo 10 de la Ley N° 27056, Ley de Creaci6n del Seguro Social de Salud,.ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechahabientes, a traves del otorgamiento .de prestaciones de prevenci6n, prornocion. recuperaci6n, rehabilitaci6n, prestaciones econornicas y prestaciones sociales que correspanden a! regimen contributivo de la Seguridad Social ~ en Satud, asf como atros seguros de riesgos humanos;
!2: n

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z;'li;'.... Que,fa de conformidad aprobadoestablecida en Supremo m) .del articulo 2°ESSALUD puede ::F')· con 10 el literal del. Reglamento .~ de Ley N° 27056, par Decreto N° 002-99-TR,
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'm '-I;..i\ 7"1-.

normar los aspectos .tecnico, administrative, econ6mico-financiero, presupuestal contable, relacionadas a las prestaciones que· brinda, en concordancia can Constituci6n Po!itica del Peru y la iegislaci6n aplicable;
0

la

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~pue, asimismo,el articulo 20 del referido Reglamento, establece que las i::.~~.IO)O restaciones de saluc se brindan mediante oferta fija, dentro de la cual se encuentran S.... L\.I0·~ los procedimientos quirurqicos (Cirugias Tipo S, C yO); Que, en ese contexte, results necesario aprobar un mecanisme a traves del cual el asegurado programado en las cirugfas descritas en el parrafo anterior, con diferimiento igua\ 0 mayor a 30 dlas, opte par acceder a un procedimiento quirUrgico en un Centro Privado de Servicios de Salud; En uso de las atribuciones SE RESUELVE: conferidas;

1. APROBAR la Directiva N° 011 -GG-ESSALUO-2011 "Disposiciones de Reembolso para Asegurados par Atenci6n Programada de Servicios de Ciruqla General y Espedalidades en Centros Privados de Servicios de Salud".

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Av. Domingo Cueto N° 120 Jesus Maria - Lima Peru L 2656000 I 2657000 www.essalud.g.ob.pe

RESOLUC10N DE GERENCIA

GENERAL N°

661

GG .IESSALUD~201 ~

2. DISPONER que la Gerencia Central de Aseguramiento conjuntamente con la Gerencia Central de Finanzas S8 encarguen del monitoreo, supervision y control del cumpJimiento de las disposiciones contenidas en la Directiva, sepun el ambito de sus competencias. 3. DISPONER que las Gerencias y Oficinas de 18 Sede Central y 6rganos Desconcentrados brinden las facilidades para la irnplernentacion y aplicacicn de la Directiva aprobada mediante la presente Resoluci6n. REGiSTRESE Y COMUNlaUESE.

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DIRECTIVA DE GERENCIA

GENERAL

W'

all

- GG - ESSALUD - 2011
/

I
DISPOSICIONES DE REEMBOLSO PARA ASEGURADOS POR ArrENGION PROGRAMADA DE SERVICIOS DE CIRUGIAGENERAL Y ESPECIALIDADES EN Cf;:NTROS PRIVADOS DE SERVICIOS DE SALUD.

2011

.,.

..

DIRECTIVA

DE

GERENCIA

GENERAL

N°

':011

- GG - ESSALUD

- 2011

INDiCE

1)

OBJETIVO FiNAUDAD BASE LEGAL ALCANCE RESPONSABILIDAD CONCEPTOS DE REFERENCIA

2)
3}

4)
5)
6) 7} 8)

DISPOSICIONES ANEXOS

OIRECTIVA i.OBJETIVO

DE

GERENCIA

GENERAL

N°

011

• GG - ESSALUD

- 2011

Establecer los procedimientos de reembolso a los usuaries autorizados que han recibido Prestaciones de Servicios quirurgicos de Cirugia General y Cirugia de especialidades en Centres Privados de Servicios de Salud. 2. FINALIDAD Contribuir a Brindar servicios quirurqicos 3. BASE LEGAL Politica del Peru. Legislativo 295),publicado el 25.07.84 atenci6n oportuna a los usuarios que requieran de Cirugia General y Cirugia Especialidades. Prestaciones de

Constitucion

Codigo Civil (Decreta

Ley N° 26842, Ley General

de Salud. Social de Salud (E£,SALUD). y su N° 002-99-TR, Y rnodificatorias. Social en Salud y su modificatorias, D.S. N°

Ley N° 27056, Ley de Creaci6n del Seguro Reglamento aprobado par Decreta Supremo

Ley N° 26790. Ley de Modernizacion de la Seguridad Reqlarnento, aprobado par OS N° 009-97 SA, Y normas 001-98-SA Y Decreto de Urgencia N° 008'-2000.

Ley W 28006, Ley que garantiza ta intangibHidad de los fondos y reservas de la Seguridad Social y restituye la autonomia adrninistratlva, economica, financiera y presupuestal de ESSALUD. Ley W 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Resoluclon de Presidencia
el Modelo Referencia.

Ejecutiva W 211-PE-ESSALUO-2008, de Ordenamiento Territorial de ESSALUO y los

que aprueba Conceptos de

Resolucion de Presidencia Ejecutiva W 012-PE-ESSALUD-2007, que aprueba Ia Estructura Orqaruca y el Reglamento de Organizaci6n y Funciones de!
Seguro Social de Salud (ESSALUD). General N" 1455-GG-ESSALUD-2007, que aprueba la Directiva N° 014-GG-ESSA[_UO-2007, "Norma Marco para la Formulaci6n, Aprobacion y Actualizaclon de Documentos Tecnicos Normativos y de Gestion en ESSALUD". I 4. ALCANCE ~a presente Directlva es de aplicacion a los usuaries en Redes Asistenciales y Organos Oesconcentrados de ESSALUD, a nivel nacional que cumplan con los requisitos establecidos en la presente directiva.

Resoiucion de Gerencia

DlRECTIVA
5.

DE GERENCIA

GENERAL

N°

011

- GG ~ESSALUD - 2011

RESPONSABiLiDAD
Q

IP
<l

III 13

Gere~te Central de Finanzas Gere~te Central de Aseguramiento Gerente 0 Director de Red Asistencial Gerente 0 Director de Centro 0 Instituto Especializado, Jefe de la Oficina de Administraci6n de Red Asistencial
1

6. CONCEPTOS DE REFERENCIA
o

OFERTA ASISTENCIAL INSUFICIENTE: Brecha negativa existente entre la capacidad maxima de oferta de los servicios asistenciales otorgada par EsSalud y la demanda total de servicios asistenciales de los asegurados, que genera una demanda que no puede ser atendida con criterios de oportunidad. DEi\IlANDA NO ATENDIDA; Es el nurnero de pacientes no atendidos can criterios de oportunidad entre la total demanda de los servicios de salud, ocasionados por incremento de la demanda, a deficit de oferta .
MOPRI:

M6dulo Pre operatorio lntegrado,. es una Unidad funcional de los centres Asistenciales, destinada a centralizar la atencien de los pacientes que requieren intervenciones quirurqlcas en sala de operaciones. DIFERIM.E;NTO QUIRURGICO: Es el tiempo que existe entre la indicaci6n de cirugfa en un paciente considerado "apto" y la fecha en que se le programa la intervenci6n qulrurqica secun la capacidad de oferta del Servicio .
LlSTA DE ESPERA: Relaci6n de pacientes para intervenci6n quuurqrca en qutr6fano y cuya fecha de programaci6n es posterior a la fecha de indicaci6n de la cirugia en paciente "apto" ..

'.II

.,

j\)

EVALUACION PRE OPERATORIA.: Proceso de estudio de un paciente antes de una intervenci6n quirDrgica realizado sequn los procedimientos establecidos en la norrnativa institucional y documentos tecnicos correspondientes. PACIENTE APTO: Paciente de consulta externa que luego de haber cumplido con el proceso de Evaluaci6n Pre operatoria, es evaluado y autorizado por el anestesi61ogo para una intervenci6n quirurqica. . CIRUGIA TIPO B: Cirugfa mayor de Mediana Complejidad CIRUGIA TIPO C: Cirugfa Mayor de Baja Complejidad. CIRUGIA TlPO D: Cirugia Menor de Alto Rendimiento .
REEMBOLso DE GASTOS POR SERVIC10S QUIRURGICOS: Es la recuperaci6n de una cantidad erogada par un asegurado hasta el tope maximo

"
Q

"
.,

Los Conceptos de Referencia estan definidos bajo el marco de Procesos de

Reernbolso.

DIRECTIVA

DE

GERENCIA

GENERAL

Oll

- GG - ESSALUD

- 2011 los de

establecido por EsSalud que haya servido para cubrir total 0 parcialmente servicios quirurqicos recibidos por el asegurado en un Centro Privado Prestaciones de Salud "
e

ASIGNACION PRESUPUESTAL: Asignaci6n de recursos financieros asignan la Gerencia Central de Flnanzas a una Red Asistencial.

que

£>

EXPEDIENTE TECNICO: Conjunto de documentos que un asegurado debe presentar ante un Centro Privado de Prestaciones de Salud como requisito para de ser intervenido quinrrqicarnenle. En este caso el expediente consta de: 1.- Constancia al paclente para atenderse (Anexo 2), emitida por la Oficina de aseguramiento, en la que se seriala que el paclente esta en lista de espera, que acredita para el sistema de reembolso, precisandose monto reernbolsable y Diaqnostlco. 2.-Formato de Consentimiento informado y exoneraci6n de responsabilidad ( Anexo 3). Cuando el usuario fue autorizado por EsSalud y fue intervenido quinirqicarnente, en un CPPSS, los documentos a presentar EsSalud para el respectivo reembolso son: 1.~Solicitud del Beneficio de Reembolso (Anexo 4) 2.- Epicrisis (firmado par Medico tratante) 3_-lnforme Medic9 del CPPSS (Anexo 5), firmado por medico tratante) y 4.- Factura de pago a nombre de EsSalud, precisando nombre del paciente. I

DISPOSICIONES

7.1. DISPOSICIONES
7.1.1.

GENERALES

Los MOPRI de los Centres Hospitalarios de Las Redes asistenciales, lnstitutos y Centros especializados, 0 quien hags sus veces, deben contar can una Lista de Espera actualizada de los paclentes que tienen un diferimienta qulrurqico 19ual 0 mayor de 30 dlas calendarios que servira para determinar su elegibilidad. Las Ciruqias que EsSalud reconocera y procedera a reembolsar a los asegurados que hayan side intervenidos quirurqicarnente en Centres Privados de Prestaciones de Salud, son las Cirugias de tipo B, C Y 0 correspondiente a Centros asistenciales de I, II Y III nive! de atenci6n que cuentan con Centro Ouirurqico, u otras especificadas individualmente per la Gerencia Central de Prestaciones de salud a solicitud de la Gerencia Central de Aseguramiento. La Gerencia Central de Finanzas descontara los reembolsos ejecutados del presupuesto asiqnaoo a las redes. En caso que la Red ejecute mayor numero de prestaciones que las consignadas en la generacion de la asignaci6n presupuestal, la GCF evaluara el incremento presupuestal correspondiente. La Gerencia Central de aseguramiento debe facilitar a las Redes asistenciales la relaci6n de Centros Privados de Prestaciones de salud acreditados I categorizados par el MINSA; asimismo cautelar que el usuario que desea beneficiarse por el proceso de reernbolso, previamente debe haber cumplido con los requisitos pertinentes de acreditaci6n establecidos en el punta 7.2.1.

7.1_2.

7.1 .3.

/
7.1.4.

DlRECTIVA DE GERENCIA GENERAL N°

7.1.5.

011

• GG

ESSALUD·

2011

La Gerencia Central de Aseguramiento, rernitira un Informe mensual a la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y Gerencia Central de Finanzas, para que realicen las evaluaciones del impacto sobre el diferimento y/o las listas de espera de la Red Asistencial, y el monitoreo del 9asto respectivamente. EI establecimiento privado de salud, que presta servicios en cirugfa general y Cirugia especialidades, es responsable de 18 aceptacion, ingreso, intervenci6n, recuperaci6n yalta del asegurado, asi como de las complicaciones y dartos que sufra el paciente como consecuencia del acto medico durante la intervenci6n, y de la indemnizaci6n y responsabWdades legales que esta implique.

7.1.6.

7.2.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS 7.2:1. DE LOS REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR EL USUARIO 51 DESEA ATENDERSE POR CIRUGIA EN CENTRO PRIVADO DE PRESTACIONES DE SALUD
G

Estar asegurado, acreditado y habilitado, y que 91 Plan correspondiente cubra la cirugia que sera objeto de reembolso. EI asegurado no este en periodo de carencia, espera, ni latencia. En el caso de asegurados potestativos,' pendientes por atendones rnedlcas. en periodo de

o!>

G>

no tener

deudas

..

En el caso de asegurados del seguro "EsSalud independiente" no seran elegibles para esta modalidad de atenci6n con reembolso. Estar en Lista de espera con programacl6n igual 0 mayor a 30 dias para intervenci6n Ouirurqica de tipo S, C Y D u otra especffica establecida por EsSalud. El Centro Privado de "Prestaciones de Salud, esta acreditado y/o categorizado por el Ministerio de Salud-MINSA. LA ACREDITACION Y APROBACION DEL EXPEDIENTE

III

..

7.2.2. DE a)

TECNICO

Corresponde a la Gerencia Central de Aseguramiento. elaborar la relaci6n de Centros Privados de Prestaciones de Salud que estan acreditados f cateqorizados par el MINSA y difundirlos a los CAS .- de las Redes Asistenciales. EI responsable del MOPRI, debe facilitar al usuario interesado, can diferimiento de cita igual 0 mayor de 30 dias calendarios, el Formato del Modulo Preoperatorio (Anexo t) y derivar a la Oficina de Aseguramiento de la Red Asistencial.

'b)

DiRECTIVA

DE

GER.ENCIA

GENERAL

N°

011

- GG

EssALUD

- 2011

c)

Luego que el paciente ha tom ado la decision de operarse en un Centro Privado de Salud, la Oficina de Aseguramiento, entrecara al usuario los siguientes documentos para que elabore su expediente: 1.-Constancia que acredita al paciente para el sistema de reembolso, que esta en Lista de Espera igual 0 mayor a 30 dias calendarios; diaqnostico y manto reembolsable (Anexo 2) 2.Formato de Consentimiento informado y exoneracion de responsabiJidad ( Anexo 3). EI Jefe de la Oficina de aseguramiento de la Red Asistencial, previa veriflcacion y evaluaci6n de expediente tecnico, debe entregar 81 usuario requiriente Constancia para ser atendido en el Centro' Privado de salud de su eleccion y como beneficiario de ia modalidad de reembolso para prestaciones quirurqicas, indicanclo el monto maximo a reembolsar, el diagn6stico, el procedimiento a realizar y los condicionados del beneficio.

d)

7.2.3.

DE LA PRESTACION DE SERVICIOS QUIRURGICOS CENTRO PRtVADO DE PRESTAC10NES DE SALUO

EN EL

e)

Corresponde al Centro privado de Prestaciones de salud, elegido por el usuario, realizar la intervend6n quirurqica pre -establecida en el expedients tecnico. Si durante el procedimiento quirurqico se detecta la necesidad de otra intervencion quirurqica no contemplado en el expedlente tecnico respectivo, se prccedera a la intervencion qulrurqica. Para estos fines la instltucicn reconocera al paciente el 50% del costa de la cirugia adicional, sequn los montos reconocidos por EsSalud. EI Centro Privado de Prestaciones de Salud, debe contar con infraestructura adecuada, recursos humanos calificados, equipamiento y tecnologia de punta para garantizar procedimientos y tecnicas de lntervencion segura, los mismos que coadyuvaran a una atencion oportuna, eficiente y de calidad a los usuarios respectivos.

f)

g)

7.2.4.

DEL PROCESO a)

DE REEMBOLSO

EI paciente debe tramitar su reembolso en la Oficina de Aseguramiento de la Red Asistencial, presentando un Expediente Tecnlco que debe contener la siguiente informaci6n: 1.- Solicitud del beneficio de reembolso (Anexo 4) 2.· Factura emitida por el CPPSS a nombre de EsSalud 3.- Epicrisis 4.- Informe Medico que details procedimiento quirurqico realizado al paciente (Anexo 5). La Oficina de Aseguramiento a traves del medico auditor, debe verificar y evaluar el expediente tecnico, en los siguientes dos dias habhes, as] como aplicar sequn el caso y criterio del medico

b)

DIRECTIVA

DE ~GERENCIA

GENERAL

N°

011

- GG - ESSALUD que ei usuario

- 2011 ha sido

auditor rnedldas de constatacion intervenido q uirurqicarnente. c)

Si el Centro Privado de Prestaciones de Servicios de salud no se encuentra incluido en el listado proporcionado por la GCA, EsSalud no reconocera el reembolso. luego del plazo establecido la Oficina de Aseguramiento da ta conformidad del reembalso, ingresa el caso al Sistema SAS e invita al usuario a concluir su trarnlte en la Oficina de Administraci6n de la Red Asistencial. La Oficina de Administraci6n de la Red Asistencia'l, a traves de la Oficina de Tesorerfa, entreqara al usuario en un plazo maximo de 15 dias habiles, el cheque, culrninandose con el reembolso respectivo.
/

d)

e)

7.5. DE LA SUPERVISION,

MONiTOREO

Y CONTROL

7.5.1. La Gerencia Central de Aseguramiento y la Gerencia Central de Finanzas, son las encargadas del monitoreo, supervision y control del cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente directiva, sequn ambito de competencia. 7.5.2. Las Redes asistenciales, Institutos y Centros especializados son -responsables de informar mensualmente a la GCA la casulstica de procesos de reembolso en su jurisdiccion.

DISPOSICIONES

COMPLEMENTARIAS

8.1, La presente Directiva es de aplicacion inmediata, sin embargo podrfan compiementarse con otros documentos vinculantes que faciliten su aplicacion. 8.2. La ejecuci6n de la presenta directiva, esta sujeta a los cambios de oferta y demand a en los centres asistenciales.

ANEXOS

DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL

N°

011

• GG ~ ESSALUD

- 2011

FORMATO

DEL MODULO

PRE OPERATORfO

INTEGRADO

(MOPRI)

APELLIDOS SSP N° ONI N°

Y NOMBRES: , '" '" C1E~1O: (DIAS): PRE~QUIRURGICOS REALIZADOS AL PACIENTE: . .. EDAD: SEXO: . . .. .

DIAGNOSTICO: DIFER1MIENTO LlSTAOO

DE EXAMENES

PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO

QUE

REQUIERE

EL PAC1ENTE:

"

..

Lima,

.de

2011

FIRMA DEL MEDICO CMP RNE

MOPRI

DIRECTIVA DE GERENCIA

GENERAL

N°

all

- GG - ESSALUD - 2011

CONSTANC!A

EI senor SS N° Tiene Diagnostico: Requiere intervenci6n quirurqlca de: " ,

';

de

aries, con ON 1

. . ' '" ,. .

perteneciente a la Red Asistencial, CIE-10

..................

"'1'"I

Ha sido evaluado en EsSalud y cuenta con exarnenes pre quirurqicos completes, cuyos resultados son los siguientes:
I

El paciente .actualmente se encuentra en Usta de Espera, (........ dias) y ha decidido motu proprio ser intervenido quirurqicarnente en un Centro Privado de Prestaciones de Salud; en tal sentido se autoriza el reembolso par el monto maximo de SI
... ., ~;·.tPAO~~.
~oo"'(,'o<'

nuevos soles.

Se entrega la presenta constancla al interesado para los fines quirurqicos

]

respectivos.

r~LCCi
~~~l
...

';.~

..J"':I~J'

Lima,

de

2011

RESPONSABLE 'bE OFIC. DE ASEGURAMIENTO

DIRECTIVA DE GERENCIA

GENERAL

N°

Oll

- GG ~ ESSALUD - 2011

ANEXO

W03

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PACIENTE PARA,CIRUGIA EN CENTRO PRIVADO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD EXONERANDO DE RESPONSABILIDAD A ESSALUp.

, ,~Il'n~. ;)~/"~.':"'(~'..

,;;1 .~~;~~;.r
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.. ~._..

ly

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l[ _--' ,;eli,' '% 1.~i.J60~~.,..
I),.,

Yo ---------------------------------------------identificado con 0(\1!------------. ----en mi con.dici6n de paciente de Ess.aIUd, con Historla Clinica Na -------. _-deja constancia, que motu proprio he decido tramitar voluntariamente la I i~tervenci6n. ~u!rurgica, que teng_o prescrito por rni m.edico tratante, I?ara que
I I

'dicho procedimlento
'I

se me. practlque en un Centro Privado d.e Prestaciones de

mi decisi6n en todas sus extremos, exonerando

/qtu~~: '~~~. (.Jf 0, '6" '-i';~\ !En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, ffsicas y de mi
~ ientendimiento, libre de coerci6n 0 alguna otra influencia indebida y habiendo sido idebidamente informado sabre los procedimientos administrativas a seguir, :proceda a suscribir de puna y letra firmando el presente Consentimiento
Informada y de Exoneraci6n de Responsabilidad a EsSalud.

rSahrd. Por 10 tanto yo asumire 'a EsSa!ud del rnisrno.

!FeCha: dia ----, mes: ----------------------------,

afio: -------, Hora: ----------AM/PM.

Juan Perez Zaldivar ONI 09236792

./

DIRECTIVA

DE GERENCIA

GENERAL

N°

011

- GG - ESSAlUD

- 2011

ANEXO N"04

SOLICITUO DEL BENEFiCIO DE REEMBOLSO

Senores EsSalud:

Yo, identificado(a) con DNI. en rni condici6n de paciente asegurado antes usted me presento y expongo:

Que habiendo side autorlzado par EsSalud a la modalidad de reernbolso, sequn documento adjunto, y habiendo side intervenido quirurqicamente en el Centro Privado de Prestaciones de Salud: !o que se acredita can los siguientes documentos:
e

Epicrisis Informe Medico Factura original a nombre de EsSalud.

~
OIl

Par 10 antes expuesto, solicito se me otorgue at reembolso correspondiente acoqiendorne a los trarnites y tiempos que demande el proceso en menci6n.

Es justicia que espero alcanzar.

Sin otro particular, quedo de usted.

tentamente Lima, de 2011

Juan Perez Albujar

ONI 0936432.6

D!RECTIVA

DE

GEREN CIA

GENERAL ANEXO

N°

011

~ GG

ESSALUD

- 2011

WOS

INFORI\IIE MEDICO

DEL CENTRO PRIVADO SALUD

DE PREST ACIONES

DE

APELLIDOS SSP N· ONI N· Enfermedad

Y NOMBRES: . .. Actual EDAD: SEXO: . .

,..

Resultados

de Exarnenes

Pre-quirurgicos

Diagnostico: Procedimiento

CIE-10: Ouirurqico:

. ..

Hallazgos:

Condici6n

del Alta:

..

Lima,

de

2011

Dr. Pedro Ventura Malbec CMP 20634 RNE 8976 Clinica XXXXXXX

DIRECTIVA

DE

GERENCIA

GENERAL W

011

~ GG - ESSALUD - 2011

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