~r.

INFORME DAWSON
sohre

EL FUTURO DE LOS SERVICIOS

MEDICOS Y AFINES

1920

r~

Informe

provisional

presentado

al Ministerio

de Salud

de la Gran Bretana en 1920 por el Consejo Consultivo de Servicios Medicos y Afines

Traducci6n al castellane del Dawson Report on the Future Provision oj Medical and Allied Services; 1920, por la Ofieina Sanitaria Panamertcana. Puhlicado con el permiso de H.M. Stationery Office, Londres. Propiedad del Gohierno del Reino Unido (Crown Copyright Reserved).

Puhlfeacidn

Cientifica No. 93

Fehrero de 1964

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de Ia ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 1501 New Hampshire Avenue, N.W. Washington, D. C. 20036, E.U.A.

SUMARIO DE MATERIAS
de referencia _ 1 P.r0p6~~to del Informe Prov~s~onal ; . _2 Situacion actual de los SerVIelOS medICOS . 3 Costa creciente de los servicios _ 4,5 Objetivos de los planes de servicios medicos _6 Disponibilidad de los servicios _7 Clasificaci6n de los servicios .. . _8 Servicios domiciliarios . . .. _ 9 Centros primaries de salud . .. _ 10 11, Centros secundarios de sal ud -..------. ----------.---------------------.... ..--------.-------------------- 12 Hasp itales docentes __ . . .__ . _ 13 Servicios complementarios . . . .__ 14 Diagrama del plan de servicios .... .... ,, _ 15 Propuestas de planes similares _ 16 Resumen _ 17
< _

Terminos

SECCION I

Parrafo

SECCION II
Servicio domiciliario Alcance del servicio domiciliario Labor de los medicos generales . Provision de locales . Los medicos. senerales y ~l trabajo de medicina preventiva . Los medicos generales y los servicios auxiliares Farmac ia . . . . . En fermer ia .. _ _ . . P arteras _ . . . Enfermeras visitadoras Servi ci08 ado n tologicos _. _ 18 _ 19,20 _ 21
_ 22·26 _ 27 _ 28
< _

.
.. , ,

_ 33 _ 34
_

29 ·32

35

SECCION III
Centres primarios de salud

Personal: Funciones de los medicos generales Personal de los servicios piiblicos . ~ Ventajas del establecimiento de centres primaries de salud Naturaleza de los servicios del medico general __ . Servicios a tiempo completo y a tiempo parcial _ ..

36 Centres constituidos par medicos generales --------------------------------------------------<--Alcance de los centres .. ._. ~ _ 37, 38 39 ~::~:~~~: ~~~~li:re~o~_~_n~~~~ __ 40 Servicios dentales en los centros _ 41 F arma cia .____ __ _ _ . _ 42 Servicios de ambulancia . ._. . . _ 43,44 Principios y diseno de los centres prirnar ios de salud .__ 45,46

:~:~-::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::=:::::~::::::=:::::::

_ 47 _ 48

_ _

_ 49,50

51 52

iii

SUMARIO DE MATERIAS (ConI.)

SECCION IV
Centros seeundazioa de salud Ubicaci6n de los centros secundarios de salud . .________________________________ 53 Servicios de tipo consultivo en los centres 54 Servicios publicos en los centres secundarios de salud 55 Irnportancia del equipo 56 El equipo en los centros seeundarios de salud 57 Rela~i?nes con_los centro,s .l?rimarios 58 Servicios curativos: prOVIsIOn de locales 59 Construceion de centres nuevos completes 60 Tratamiento de pacientes en los centr!>s seeundarios de salud ._________________ 61 Funciones de los consuhores adscritos a los centres 62 Remuneraci6n a los consultores ._____________________________________________________ 63, 64 Arreglos de transicion en cuanto a personal 65 CuaHdades del personal consultor 66 Metodo de eleccion 67, 68 Establecirniento de salas privadas en los centres de salud 69, 70 Pago por tratarniento en el centro de salud .__________________ 71 . 73

.'

SECCION V
Otro!! elementos del plan propuesto Servici os com plernen tarios Hospitales docentes con escuelas de medicine Hospitales particulares Investigacion Uniforrnidad de las historias clinicas Administraci6n 74 75· 80 81· 86 87 .____ 88·91 92· 104

SECCION VI
Pormenores sobre algunas de las disposiciones de los servicios

Introduccion Servicios de laboratorio Servicios odontol6gicos . Servicios de bienestar rnaternoinfantil Educaci6n Iisica Centres de rehabilitaci6n

.__ .

105 106· 116. 128· 134· 145·

115 127 133 144 146

Resumen de recomendaciones

SECCION VII
._c •

147 ·149

iv

PROLOGO DE LA EDICION ESPANOLA

Eata traducci6n al espafiol tue hecha por 1a Oflci:O.a.anitaria S Panamerlcana, satlsfaciendo una sugerencla del Doctor John B. Grant, por muchoa snOB destacado tuncionario de 1s. Fundaci6n Rockefeller y en sus Ultimoa tiempos, antes de su fallecimiento en 1962, consultor del Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. La publlcaci6n de este documento de Inter~s y valor h1st6rico se realiza gracias a 1a genti1eza del Gobierno del Reino Unido, que concedi6 1a autortzaci6n correspondiente. Las mayores obligaciones que 1a Primem_ Guerra Miul,dial imP:uB0 a las dependencias gubernamentales indicaron enormes deficiencias en 1a organizBci6n del Gobierno del Reino Unido. Resultado de ello rue la creac16n de un Mlnisterio de Reconstrucci6n ad hoc que examinara la OIganizaci6n de cada Departamento 0 Ministerlo-.- Elini'onne y las recomendaclones del Mlnlsterl0 de Reconstrucci6n-tueron publicados en 1918. La recomendac16n principal expresa 10 siguiente: "EI primer principio de 1a buena administraci6n exlge que cuando se haya de empreqder una fUnc16n especial, ~sta se lleve a cabo por un solo cuerpo directivo para toda 1a comunidad que necesite el servicio, y no que para los diferentes sectores de 1a comunidad haya diversos cuerpos directivosll• Ests. recomendac16n motiv6, entre otros camblos en e1 Gobierno, el estab1ecimiento del Ministerio de Salud en 1919. Una de las prtmerasmedidas adoptaqas por ~ste fUe la designaci6n de un Consejo Consultivo de Servicios M~dicos y Afines. E1 primer 1nforme de este Consejo se refiere al fUturo de estos servicios (el Informe Dawson de Penn), y se pub11c6 en 1920.

NOTA PRELDDNAR

DEL MINISTRO

DE SALUD

...

1. Con 1a publ1caci6n de este Informe, el primero que se recibe del Consejo Consultivo de Serviclos M~dlcos y Aflnes establecido par ia ley del Ministerio de Salud, en 1919, se espera faci1itar e1 examen de los asuntos de que trata.

2. El Ministerio de Salud y las autoridades locales est4n cnnsiderando la adopc16n de medidas sobre algunos problemas examlnados en e1 Informe, y se estM formulando propuestas de ace16n en otros asuntos.

3. Muehas de las recomendaciones del Consejo han de considerarse necesarlamente en relaci6n con una pol!tica general de expansi6n y desarrollo de los servicios de salud (incluso el problema de la i'utura admini~ trac16n de los servicios confiados aetualmente a las autorldades ~cargadas de la aplieaci6n de las leyes de pobres) que e1 Gobierno someterd. oportunamente al Parlamento.
Mayo

de 1920

C. ADDISON

CONSEJQ CONSUDTIVO

DE SERVICIOS

MEDICOS Y AFINES

LISTA DE MIEMBROS The Right Han. Lord Dawson of Penn, G.C.V.O.,

Victor Bonney, Esq., F.R.C.S. H.G. Dain, Esq., M.B., M.R.C.S. A. Fulton, Esq., M.D. Sir William S. Glyn-Jones T.A. Goodfellow, Esq., C.B.E., M.D., M.R.C.S. G.E. Haslip, Esq., M.D., M.R.C.S. T. Eustace Hill, Esq., O.B.E.,M.B., B.Sc. F.G. Hopkins, Esq., D.Se., F.• .S. R Miss M.H.F. Ivens, M.B., M.S. Miss JElIlet E. Lane-ClaYlJOn, M.D., D.Se. A. Linnell, Esq., M.R.C.S. J.A. Macdonald, Esq., LL.D., M.D. E.W. Morris, Esq., C.B.E. John Robertson, Esq., C .M.G., O.B.E., M.D. T.W. Shore, Esq., M.D., M.R.C.S.
Sir Hilliam A. Tilden, D.Se., F.R.S.

N.G. Bennett, Esq., M.B.,_ B. cu., L.D.S.Eng. R.A. Bo Lam, Esq., O.B.E., M.D., M.R.C.P.

K.C.M.G., (Presidente) C.J. Bond, Esq.,' C.M.G., F.R.C.S. (Vicepresidente)

C.B., M.D., F.R.C.P.

P~gina

SECCION I
A1 May Honorable

Ministro

de

Christopher Salud

Addison;

M.D., M.P.

Excelent!simo

Senor Ministro:

.,

1. En octubre paaado usted se refiri6 a las :f\mciones del Con .. seJo consul.tdvo de Serv1clos ~dicos y Afines en los t6rm1nos siguien'" tes: "Cons1derar y fonmllar recomendaciones aeerea del es~ema 0 los esquemas necesarios para proporcionar en forma sistematica aquellos servieios m~dlcos .y afines que, a juicio del Consejo, deben ester a la disposlci6n de los hBhitantes de una regi6n dada". Presenter un informe detallado sabre tan am;plia y extensa reterencia, requerirla mayor estudio y consideraci6n que ~el que el Consejo ha podido dedicarle en el tiempo disponible. 2. Sin embargo, en vista de la urgencla que atrlbuye al eatablecimiento met6dico de una politic a de salud constructiva y de 1a 10tima relaci6n que exlste entre los servicios medicos y los problemas relativos a la ley de pobres*y al gobierno local, estimamos que fae1litaremos el progreso s1 exponemos La orientaci6n de nuestras de1lberaciones y conclus10nes y, en consecuencia, tenemos el honor de presentar un informe provisional.

3. Los camb10s que recomendaaoe se hacen necesardca debido a que 1a organlzaci6n de la medieina se ha revel ado inadecuada y porque no pone las ventajas del conocimiento ~d.ieo, de manera adeeuada, a.l alcance de la poblaci6n. Esta insuficiencia de organizac16n se ha hecho ~ patente ante la ampliaci6n de los conoctmi~tos y ante 1a crec1ente convicc16n de ~e es necesar10 poner a disposici6n de todoa los c1udadanos los majores medios para. rnantener La- salud y curar las enf'ermedades.

*Nota del ·Traductor: Preferimcs traducir "ley de pobres", mejor que "beneficenc1al1 0 "1eyes de indigentes", par conservar la denominac16n inglesa, muy conocida y divulgada.

La d1sponibi1idad. general de los servicios ~dicos 6610 pue"de asegurarse mediante una organ1zac16n nueva y amp11ada, distribuida. / en funci6n de las necesidades de La comunidadfl Tal organizaei6n es in!f i dispensable par razones de eficiencia y coste, comoasimismo en beneficio del pd'blico y de la pl'Of'esi6n m~d.1ca. Con Ie. expansi6n del coaoef,miento, las medidas necesarias para. resolver los problemas de La salud . y las enfermedades se tornan mis complejas, reduci~ndose 'el Wnbito de la acci6n individllal y exigiendo, en cambio, esfuerzos combinados. Para ~stos pue.danrendir los mejoresresultados deben concentrarse en 1a IDa il'l:Stituci~~A medida que aum.entan1a complejidad y el costo del trata.niieiito~ disminuye el Dmnerode personas que pueden pagar toda. La ga.ma. de servicios. Aden:u1s, opini6n pd'blica mejor informada reconoce la que el hogar no slempre ofrece las mejores condiciones higi~nices para el tratamiento de enfermedades graves, que requieren atenci6n especial para dar al paciente plenas oportunidades de recuperaci6n.

4.

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5. En otros tiempos se trataban en casa del paciente estados patol6gicos comola apendici tis, mediante cats.p1asmas y drogas. Ahora se recurre a Is. operaci6n, que es m!s efectiva, pero requiere ~ equipo, un grupo de personas y mayores gastos. Las enfermedades pulmonares eran antiguamente objeto de examencl!nico y tratadas con medicamentos. Ahora, ad~ de eso, pu~den ser necesarios los servicios del ~tomo, pat6logo y del radi6logo.
Esto signifiea mayor eficacia, zaci6n y gastos mas cuantioBOS. pero al mismotiempo ~ organi-

6. La medicina prevent iva y La curativa Q.O: pueden separarse_,en ;v:ir:tuddeningdn principia s61id9l ,.y.,encuaJ.quier plan de serViclos .100,.gicos~~en~~o.ordinars~ estrechamente. Deben adenas colocarse dentro de la esfera del medico general, cuyas i'unciones deben abarcar La medicina tanto para el individuo comopara Is connmidad. Parece que ls 0rientaci6n actual del servicio de salud, hacia La inclusi6n de cierlaa especialidades de la labor curativa, tiende a privar al estudiante de medicina y al ~dlco de la experlencia que necesitan. 7. Cualquier plan de servicios debe ser asequible a todas las clases de la comunidad, en las condiciones que se determinar~ mas adeLanbe A1 emplear el t~rmino "asequiblen no queremossignificar que los , servicios sean gratuitos, sino que excluimos por el momento determi1a naci6n de La manera comose han de pagar. Ademas, cualquier plan debe ser de tal. naturaleza que pueda crecer, wnpliarse y adaptarse a las diverses condiciones locales. Debe comprender todos aquellos servicios m.~dicosque son necesarios para La salud de la poblaci6n.
8. Las consideraciones precedentes son algunas de las que han orientado e1 plan esbozado a continuaci6n.
Los servicios pueden claaificarse en:

I!

.",1

Pl1gina 4 domiciliarios 1 aqu~llos que se consideran distintos de los institucionales, e individuales~ distintos de los servicios pUblicos.

9. Empezaremos con el hogar y con los servicios, preventivos y curativos, que se relacionan con el hogar, es decir los del medic0 dentlsta, farmaceutlco, enfermera, partera y enfermera visitadora. 4 Son ~St06 los servicios denominados domiciliarios y constituyen La periferia del plan; los restantes Bon principalmente de car~ter institucional.
Un centro de salud es una. instituci6n donde se concentran diveraos serviclos medicos, tanto preventives como curativos, formando una organlzaci6n. Los ~entros de salud pueden ser primarios 0 secundarios: el primere presta un servicl0 m!s sencillo y el UltimO mas especlalizado. 10. Los servicios domiciliarlos de deterroinada regi6n deben contar como base un centro primario de salud, es decir, una instltuc16n dotada de los servicios de La medicina. curativa y prevent tva, que estar~ a cargo de 106 medicos generales, junto con un eflclente servi.cl0 de enfermeria y con la ayuda de consultores y especialistas vis i.tantes. Los centres primarios de salud variari.n en ta.m.aiio y compleji .. dad segdn las condiciones locales y en cuanto a su situac16n en la ciudad 0 en el campa, perc el person~ est~ constltuidol en su mayorial per los medicos del correspondiente distr1to, retenlendo los pacientes los servicios de sus propios m~dicos.
Ll., Un grupo de cent.ros primarios de sa1.ud debe a au vez tener como base a un centro secundario de salud. Los centros primarios re.. mitiran los cases dificiles 0 aquelios que requieran tratamiento especial, eaten situados los centros primarios en 1a ciudad misma 0 en el ~ea rural circundante. Los centres secundarios necesitaran de equ1po m!s varlado y el personal medico habrA de ser nm.s especializado. Los pac1entes que ingresan en un centro secundario de sa.lud deja.cln de ser . atendidos por sus propios medicos, quedando bajo el cuidado del personal m~dico del centro. Mientras que el personal del centro primario de· seJ.ud estar'- integrado princ!palmente por ~d.icos generales, el cen-

*N. del T. En los ~:!se8 de habla espai'iola denomina a la tlhealth se Visitor" de muy dlversas maneras. Visitadora sanitaria, enfermera sanitaria, enfermera de ealud pUblica, etc. Hemos preferido traducir como enfermera visltadora, por~ue nos parece que as! aludimos tambien a BU posible actuaci6n como asistente 0 visitadora social.

MOSTRANDO

DIAGRAMA

TODOS

DE UN AREA

LOS SERVICIOS

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CENTROS DE SUUD PRIMaRlOS

HOSPITALIS IIISIINTES SllYltlOS SUPLEMENIUlDS CON ISCUIL~ DE IIIDICIU

Pagina

tro secundario de salud estar~ atendido especialmente por consultores*' y especialistas. Se trata.r:!ade un senicio funcional de consulta a cargo de especialistas 0 de m~dicos generales que desempefian una funci6n consultiva. 12. Los centros aecundaz-toe de salud deben necesariamente estar situados en ciudades, rtnico lugar donde puede esperarse el establecimiento de un servicio eficaz de consulta. bien equipado, y donde se cuenta con lOS medios de comunicaci6n necesarios. La selecci6n de ciudades debe ser objeto de cuidadosa a~enci6n, plena informaci6n acerca de los servicios hospltalarios y afines que en elIas existan, como asimismo de BU distribuci6n en relaci6n con la poblaci6n y de los medios p6blicos de transporte. En las zonas rurales las corrientes naturales comerciales y de trMico indicar!n la poblaci6n 0 poblaciones donde conviene establecer un centro secundario de aaLud , A este respecto, queremos subrayar La importancia de 'realizar con anticlpaci6n una Itencuesta hospitalariau• Los resultados de esta encuesta permit iran determinar en qu~ zonas las condiciones son inadecuadas y eI grado en que 10 son.
y se necesitar~

Los centros secundarios de salud variaran dad, segUn las circunstancias.

en tamafio y compleji-

13. Los centres de salud secundarios deben vincularse a BU vez con un hospital docente** que cuente con una eacuela de medicina. Esto es conveniente, primero en beneficia del paciente, quien en los casas diffciles disfruta de las ventajas de las mejores t~cnicas disponibles y, segundo, en beneficia del personal m6dico adscrito a los centres secundarios, que pueden as! segulr hasta las ultimas etapas a una enfermedad en 1a que Intervinieron desde el principia, se familiaricen con el tratamiento adaptado y aprecien las necesidades del paciente despu6s del regreso asu hagar. Convendr!a a los hospltales a veces incorporar los centr~s secundarias docentes, don de estos dltimos existan. de salud

* N.

del T. Creemos conveniente distinguir entre consultante, que es el experto que durante un Lapse de tiempo asesora sabre una materia, y consultor, que es el m~dico llamado en constilta sabre uno 0 varios casas concretos.

*El hospital anexo a una escuela 0 facultad de medic ina reeibe en espanol distintas denominaclones locales. Hospital clinico, de cl!nicas, de ensefianza, etc. Nos parece mas concrete. y exacta, entre las diversas'denominaciones, Ie. de hospital docente.

Pagina

14. S,eNie ios complementarios - -Algunos s ervtc 10s complementa.formaran parte esencial del esquema: se relacionaran con los centros primarios y eecundar-ios de salud, a menudo atenderWl a una extensa regi6n y necesitaran de personal especial. Deben estar equipados para atender pacientes de tuberculosis, enfermedades mentales, epilep· sia, ciertas enf'ermedades infecciosas, etc., y para. aqu~11os que necesiten de tratamiento ortop~dico. rios

cios.

-15.

:En el diagrama adjunto puede verse el esquema de los servi-

16. El esquema podrli comprenderse mejor tomando como ejem_p10 el caso de Gloucestersh1re, donde las autoridades locales del condado y sus ciudades, las autoridades del hospital y todos los m~d1cos han COllvenido* un plan de servicios que no differe en sus final1dades del bosquejado en el presente Informe.
G~oucester8h1re he.sido dividldo en zonas, y hemoa seleccionado aqu~11a de 1a cual es centro 1a ciudad de Gloucester. Eata zona tiene unas 30 mil1as de norte a sur y unas 24 de este a oeste. El Rio Severn. es casi bisector y no la cruza ningdn puente de carretera al sur de Gloucesterj hay un puente de ferrocarril 14 millas al sur de ese. ciudad. Comprende varios tij?Os de poblaciones. Estli e1 distrito minero del Bosque de Dean; en Lydney hay talleres de hOjalater!a, en Cam bricas de panos y en Dursley talleres de ingenier!a, entre otras industrias en el 21rea. Par otra parte, hay grandes zonas rurales, alganas de las cuales estt1n poco pob.Ladas .

fa-

:En e1 mapa se indican los lugares adecuados para establecer cende aalud, teniendo en cuenta La distribuc16n de la pobl.aci6n y medios de colllUtiicaci6n. Estos cent ros son de tres categor!as, segUn la comp1ejidad de los servicios necesarios. Pueden verse en el mapa los hospitales rurales y los servicios complementarlos{ existentes y previstos. En la eludad de Gloucester (50.035 hahitantea) estar1a el centro secundario de salud y en Bristol e1 hospital docente con su escuela de medicina.

tros primarios

Tenemos entendldo que bajo los auspicios de la Asociaci6n de Hospit ales del Noreste, se prepare. un esquema comp.Le'to,basado en princ1pios similares, para su aplicaei6n en los condados de Durham y Northumbel"land.

Martin,

*Este resultado

i'Uncionario

se logro be.jo la orientaci6n del Dr. J. Midcll:eton. :medico de salud del condado,

Pagina 7 17. La idea dominante que inspira nuestras recomendac.tonee es La de ofracer los mejores servicios para 1a salud de la poblaci6n. Nuestras recomendaciones t1enden a asegurar:

1) 2) 3)

4)
5)

Adquisici6n de edificios y equipo. Servicios convenientemente corre1acionados y asequib1es a todos. Opo rtunfdad para realizarel mejor trabajo poslble y para e1 progreso del saber. Coordinaci6n entre la medicina preventiva y curativa. Libertad de acci6n para medico y paciente.

En las condiciones existentes los medicos no tienen a menudo tales oportunidadesj no tienen facil acceso a recursos como Ie. bacterio~ log!a, b1oquimica, radiolog!a, electroterapeutica, y cuentan con lnadecuados medias de ayuda de consultores y especia1istas. Por consiguiente, no siempre pueden satisfacer las necesidades del paciente ni Las suyas propias.
Es pOsible que, a primere. vista, algunos consideren que el esque rna que hemos esbozado es tan ambLe Loao que seda impracticable. Comprendemos muy bien que su aplicaci6n ha de ser lenta y por la dificultad para adaptar las inst~tuciones y metodos existentes, quizas imperfecta. Ademas de la ralta de equipo material, no se dispone actualmente de personal adiestrado en nUmero suficiente, aunque la aceptaci6n y aprobac16n de este esquema por profesionales y pUbliCO, servir!an de estfmulo educativo para la preparaci6n de ese personal. Para establecer bien cualquiera de sus partes y evitar errores en el esfUerzo local, debe tenerse presente e1 esquema en su totalidad. Se trata de una empresa que debe empezar de una vez y proseguirla can constancia y con un ritmo proporcionado a la ilustraci6n y empeno que demuestre 1a opini6n pUblica local tanto de los profanos como de los profesionales. Cualquier esfuerzo, por pequefio y localizado que sea, podra ser de utilidad si se orienta en relaci6n con e1 esquema en su conjunto.
8

Un centro primario de salud, can sus servicios organizados, establecid.o por el esf'uerzo local, servira a la conrunidad en que est~ s1tuado s1 se concibi6 can el criteria adecuado y ests bien s1tuado y organizado conforme a principios acertados. SECCION Senicio II

domic1liario

18. El servicio domiciliario es el primer element a de cualquier esquema de servicios medicos.sistematizados~ Comprende los servicios ~dicos, odonto16gicos, farmac~uticos, de enfermeria, partera y enfermera visitadora.

Pagina 8 19. M~dicos--El m~dico debe establecerse en un luger f~c1lmente accesible a sus pacientes. Debe atender a estos en au domdc1lio 0 en su consu1torio, y proporcionar e1 tratamiento que sea de su competene1aj o S1 op1na que un paciente puede ser tratado con tMs provecho en e1 centro primario de salud ha de poder disponer el traa1ado del paciente a ese centro, bajo su cuidado. Debe poder atender partos en los hogares de los pacientes que han hecho con ~l los arreglos necesarios 0, caso de convenirJ obtener su tras1ado a una cama de maternidad en un centro'primario de salud 0 a una instituci6n especial.
20. Cuando se necesite La a.sistencia de un medico consultor 0 especial1sta y sea imposible tras1adar al paciente a un centro primarl0 o secundario de salud, el medico podrl1 pedir que acuda dicha ayuda al hogar del paciente.

21. La costumbre de que cada medico general tenga consultorio en au propio domicilio debe, en circunstancias normales, continuarae, pero en donde, por tratarse de zonas congestionadas, e1 medico no puede por sus propios medios proporcionar atenci6n adecuada, debe 5er posib1e, 51 e1 intert1s publico as! 10 requiere, que la autoridad de salud proporcione comodidades en el centro primario de salud 0 en algUn otro lugar, en condiciones razonab1es y previa consulta con el Consejo Consultive M~dico Local. All:!.donde las condiciones locales y La opini6n m~dica fa ... vorezcan e1 plan, podr:!.anensayarse con provecho los consultorios co18Otivos, adscritos a un centro primario de salud 0 establecidos en otro lugar. 22. El trabajo de medicina preventiva debe realizarlo el m~dico general tanto en el domicilio de sus pacientes como en el centro primario de salud y la autoridad sanitaria debe estar autorizada para efectuar pages determ1nados par esa labor.

23. Creemos que en cualquier esquema de serviclos medicos mejorados} el medico general debe aconsejar sobre 1a maners de prevenir las enfermedades, y la mejora de las condiciones de vida de sus pacientes debe ser un elemento importante de su tarea. 24. El medico general, 51 poaee forma.ci6n adecuada, debe desempeiiar una. funci6n importante en el servicio de 1a colectlvidad, por ejemplo: vlgilancia prenatal; bienestar de 1a infancia (tanto en la edad preescolar como en la edad escolar); educaci6n ffsica, tuberculoSiS,. enfermedades venereas . Sera. el primer eslab6n en cualqu1er cadena de servlcios destinados a mejorar las condiciones de la industria y a prevenir cualqaler influencia desfavorable 0 perjudicial que actue sobre 1a salud de los trabajadores. individual, se ha incrementado en los ultimos afios el gran sector de trabajo constituido por la mediclna preventiva, que requiere m~dicos can adiestramiento y experiencia especia1es.
al paciente

25. Ademas de esos servicios que el medico general proporciona

P~gina 9

26. E1 servicio de medicos expertos ha sida de gran valor en todos los asuntos relacionados can: 1) vivienda, 2) drenaje1 3) eliminaci6n de aguas servidas, 4) recolecci6n y eliminac16n de basuras1 5) abastecimiento de agua, 6) alimentos, au inspecci6n y adulteraci6n, 7) en£ermedades epid6micas, 8) estadisticas vitales, 9) condiciones de las fabricas y 10) otros varios estados que ejercen influencia directs sabre la salud de la poblaci6n.
27. Para la eficaz realizaci6n de su propio trabajo, los medicos necesi tarl1n de la ayuda de servicios auxiliares como los del f'armaceu11co, enfermeras, parteras* y visitadoras.
28. Farmacia--En el servicio dOmiclliario, los pacientes podran obtener (como en el pasado), medicinas, utensilios y requisitos medicos y quirargicos de los farmaceuticos de su elecci6n. El paciente pagara directamente al farmaceutico 0 a traves de algUn procedimiento relacionado con el sundnistro de esos articulos conrcrme al Plan Nacional de Segura de Salud.

29. Enfermeria--La enfermer!a cial de un serviCio de salud.

domiciliaria

constituye

parte esen-

Tal necesidad, que tanto se deja sentir, ha sUBeitado diverses esfuerzos formales para satisfacerla de parte de diverses asociaciones voluntaries de enfer.mer!a. Estas asociaciones son sostenidas principalmente mediante suscripciones voluntarias, retribuciones y contribuc1ones proven1entes de autoridades y sociedades pUblicas. Se persigue la concentraci6n de esfuerzos mediante In afiliaci6n de asociaciones de distrito a las Asociaciones de Enf'ermer-fa del condado, algunas de las cuales estan a su vez afiliadas al Queen Victoria's Jubilee Institute for Nurses. Dichas asociaciones, sin embargo, no pueden sat1sfacer plenamente esa necesidad. 30. Estimamos que debe disponerse de servicios de enfermeria para todas las afecciones y personas que e1 m~dico considere necesario. Los servicios de enfermeria. de un distr1to determinado deben ester situados en10s correspondientes centres primarios y secundarios de salud (veanse los parraf'os 40 y 58, mas adelante). 31. La responsabilidad de In provisi6n de un servicio de enfer~ meria correspande a la autoridad de salud, "quien debera valerse, en 10 posible, de las exce1entes organizacienes existentes.

*N.del T. Matrona, comadrona, comadre y obstetra son maneras de designar en espafiol a In misma profesi6n. Preferimos partera por ser nuis explicita y ademas por ser Ia denominac16n eleglda por la O.M.S.

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32. Proponemos, con su aprobaci6n, remitir la consideraci6n ul· terior de los servicios de enfermeria a que nos referimos a un comit~ especial. Mientras se realiza ese estudio, nuestras observaciones no tienen otro objeto que esbozar nuestros puntos de vista acerca del 1ugar que corresponde a 1a enfermeria en el es quema general.
33. Parteras --Esbozamos los servicios de obstetricia ~s adelante ·en este Informe (parrafos 128 a 133) y proponemos; .del mismo modo, reroitir el asunto a un comitli especial para que 10 estud1e mas de· talladamente.

34. Enfermeras vis1tadoras--No se han examinado con detalle las funciones de La visitadora. Sin embargo, estamos de acuerdo en que su labor debe ser primordialmente prevent1 va. En su trabajo entre escolares, can tuberculosos1 puede ser necesario para ella hallarse asociada con ciertos aspectos de 1a medic ina curativa. Pero no ha de aeonsejar en cuanto al tratamiento de personas enfermas n1, sabiendo que estan erifermas, visitarlas a titulo de personal de salud, a menos que sea con e1 consentiroiento y bajo la supervisi6n del medico que atienda al pac i ente •

35. Servicios odonto16gicos--Deben ser en parte damiciliarios ¥ en parte institucionales. El tratamiento dorniciliario se presta co~ mente en el consultorio del dentista y ocasionalmente en el domici1io del pac1ente. Los buscar~ e1 paciente por iniciativa prop1a 0 por recomendaci6n de un m~d1co. En caso necesario e1 tratamiento dental debe llevarse a cabo en cooperaci6n con e1 tratamiento medico. El que un paciente asista al consultorio del odont61ogo 0 al centro de salud depender!, ciertamente, de la mutua convenienc1a del paciente y del dentista, 18 accesibilidad del centro y de otras condiciones locales.
SECCION III Centros primarios de salud

36.
tivldades

En los centros y los servicios

primarios de sa.lud se concentrarian las acde salud de los distritos atendidOB.

El rasgo distintivo de estos centros primarios de salud, en contraste con los centros aecundar'Los de salud, es que e1 personal de los pr1meros estari8 constituido por medicos generales.

37. Acomodaci6n--Hahr!a salas de diversos tamai10s y para distintos fines, incluso para obstetricia. Se tendra en cuenta el·empleo crec1ente de la fisioterapia natural de las enfermedades.
Se equf.par-Ian cl.!nicas donde los medicos podran ver a sus pacientes y consultarse entre e110s.

Pagina 11 Podrfa preverse

ademas

acomodaci6n para:

Quir6:fano, con e1 equipo necesario. Salas de radiolog!a. Laboratorio para investigaciones senci11as. Dispensario. Banos, incluso para hidroterapia senci11a. E~uipo necesario para masajes, electricidad, educaci6n f'isica. Dep6sito de cad~veres. Sala que sirva de lugar de reuni.on para los m~dicos generales del distrito y para archiv~ de las histories clfnicas segUn normas convenidas y uniformes. tres S610 al.gunas de estas instalaciones se hallarl1n en los cenpequefios, por ella los centros mejor equipados debieran ayudar a los que cuenten con menos equipo.

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38.

39. Servicios para la comunidad--5e contar:!a can locales para servicios de la colectividad tales como atenci6n prenatal, bienestar de 1a infancia, inspecci6n medica y tratamiento de escolares, educaci6n tisica, examen de casos sospechosos de tuberculosis y enfermedades prof'esionales, etc. Estos servicios estardn en 10 posible adscritos al centro primario.

~o. Cuando en determinados distri 'tos no se disponga por el momenta de los servicios de parteras, el centro deberia proporcionar tales servicios y ademas canter con ~ocales para residencia, no 6610 de las enfermeras y :parteras que al11 trabajan, sino tambi~n para aque11as personas que prestan servicios anAlogos en Ia vecindad.
41. Servicios dentales --Un aspecto importante del centro ser-Ia una clinica dental, con personal de cirujanos dentistas visltantes, empleados a tiempo parcial 0, en caso necesario, a tiempo complete, y enfermeras adscritas al servicio. Proporcionaria todas las formas ordinarias de tratamiento a pacientes de todas las edades. El actual servicio dental escolar podr{a can provecho trasladarse a 1a c11nica, siempre que el10 fuera posible. 42. Farmacia--La prestacion de los servicios far.maceuticos nece~ sarios para quienes deban ser tratados en cualquiera de las institucioDes descritas en este esquen~ es asunto diffcil, al que estamos dedicando cuidadosa atenci6n. Se propondr'a la creac Lon de un comi.t.e para que estudie e informe aeerca de las func10nes futuras del farmaceutico en relaci6n con los servicios que estamos recomendando, asi como del adiestramiento mas adecuado y las condiciones que deben exigirse a quienes van a desempefiar eaas rune tones y para que infonne al respecto. Esperamos poder tratar con detalle esto~ asuntos en un informe ulterior.

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P~ina

12

43. Servicio parte indispensable primario de salud y el centro secundarto par otra.

de ambulancias--Un servicio del esquema. Mantendrfa el los domicilios particulares, de salud que sirve de base

de ambulancia seria enlace entre el centro por una parte, y con al centro primario,

44. El servicio de ambulancia d.eber!a poder ampliarse. Ademas del traslado de los enfermos, podr Ia usarse el transporte motorizado en los distri tOB poco poblados para servir como cHnicas ambulantes tanto para servicios curativos como p1blicos. 45. El estableciroiento de esos centros primarios seria neoesario tanto en los distrito!3 rurales como en las ciudades, porque Bon parle esencial de un eficaz servicio de medicine general. Su estructura y alcance variar&1 considerablemente en La ciudad y en el campo, as! como en las diversas localidades, pero el princjpio basico serA el mismo.
46 •••• En muchos casos, edificios ya existentes como hospitales de Is.ley de pobres transferidos a Ia autoridad de salud, u hospitales rurales, podr:!an adaptarse con ese prop6sito, a menos como un comienzo. Por otra parte, serra importante no efectuar alteraciones onerosas en edificios que, por sus ubicaciones 0 estructuras, tan s610 pueden ser provisionales. Los centros de salud y los hospitales requieren un terreno adecuado, no 8610 para su fUtura expansi6n, sino tambien para instalaciones al aire libre, tratamiento de convalecientes, educaci6n ~isica y otros servicios semejantes. Probablemente muchos ~royectos de hospitales conmemorativos de guerra resulten defectuosos porque sus promotores ignoran esas consideraciones y no se dan cuenta de que un hospital moderno debe former parte de una organizaci6n mas amplia.

47. Personal--El m~dico general atender!a en e1 centro primario a aquellos de sus pac1entes que requieran tratamiento hospltalario, independientemente de su condici6n social, aunque bajo diferentes condiciones de servicio. Los consultores y especialistns del personal del centro de salud secundario, al que este adscrito el centro primario, atender!an en las condiciones del servicio a intervalos fijos y, en casos de emergencia, a pedido especial. Estos Y otros consultores podr!an atender a paclentes distintos de los adscr'itos al centro, si el paciente paga sus servicios. El centro primario proporcionar!a al paciente (en los terminos que describiremos en los p~rrafos 72 y 73) alimentos, servicios de enfermer!a y todo el equipo necesario para el tratamiento ef1caz, pero no asistencia m~dlca, la que seria pagada por e1 paciente, mediante alg6n sistema de seguro, 0 por la autoridad de salud.
48. Personal de los servicios publicos --Cada uno de los serviCi06 pUblicos descritos en e1 parrafo 39 debe ria estar, en 10 posible, bajo la direcci6n de un medico (0 mas de uno) que ejerza en la regi6n y que este especialmente preparado para ese cargo. Los puestos de d1recci6n de estos servicios p6blicos deben ser a tiempo parcial y pagados de acuerdo con el tiempo empleado. Tarnbi~n en el caso de estos servlcios debe contarse con el asesorarniento de consultores.

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49. Eficiencia del servicio~-El mejoramiento del nivel de ef1cieneie. profesional seria una de las ventajas, de no poca importancia, que se conseguirian como consecuencia de esa estructura institucional. El progreso de La medicine. se he. incrementa.do tanto que be. excedido los dios usados para su aplicaci6n. En e1 hospital e1 estudiante estudia los problemas de La enfermedad en circunstancias favorables; tiene a mane no 5610 el equ1po de La aal.a, sino laboratorios de ra.diograf'ie.,natomopaa tologia y qufmica; puede ordenar sus observaciones y verificar resultados. En la actualidad abandons. el hospital para ejercer la profesi6n, comprobando que hay una enorme discrepancia entre su preparaci6n y las limitadas oportunidades que Ie ofrece el concurrido nUmero de pacientes que a.cuden a su consultorio y los que atiende a domicilio, y cuanto mas se progresa en Ie. medicine. mas acentuado es ese contraste. EI centro de salud contada con equipo y ofreceria el est:!mulo necesario para realizar un buen trabajo; daria asdmi.smo oportunidades para 1a observac16n, Ia lnvestigaci6n y el perfeccionamiento. Las enfermedades, ademas, se descubrir!an en sus comienzos y, por tanto, cuando es mas faeil la curaci6n. -Iuzgamos solamente per su efecto sobre el personal m~dico y e1 conocimiento de la medicina no cabe exagerar los beneficios que se reportarian a la comunidad can el establecimiento de estos centros de
saiud,

50. El centro primario serra la sede de la organizaci6n de la salud y de la vida intelectual de 10$ m~dicos de esa unidnd. Los profesionales, en vez de estar aislados, como sucede ahora, podr!an reu~ nirse y estarian en relaci6n con consultores y especialistas; se fomentar!a as! una corriente intelectual y una camarader{a de gran provecho para e1 servicio. Con e1 tiempo se organizarian sin duda debates y cursos para graduados yser!a facil y provechoso otorgar licencias con fines de estudio en los hospitales docentes.

51. Naturaleza de los servicios del medico general--Conforme al esquema hasta ahara esbozado, vemos que 1a labor del medico general seria principalmBnte domiciliaria y 5610 en parte institucional, en su mayoda individual, perc en parte pUblica. Se comprende ra tambi~n que en el centro primario de salud tratar!a a aquellos de sus pacientes que concurran, d1sponiendo all! de todo e1 equipo neeesario y, ademas, podria aspirar a1 cargo de director, can sueldo, de uno 0 servicios pUb1icos.

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De esta manera quedari~ garantizadas las ventajas de 1a organ1:l'.a.ci6n detrimento de 1a 1ibertad de pensamiento y acci6n. sin

52. Servicios dad de instituir un los medicos ha sido qQe con BU adopc16n

a tiempo completo y a tiempo pa.rc1a.lR~Laposibili6ervicio~remunerado a tiempo completo para todos objeto de nuestra cuidadosa atenci6n, y opinamos el pUblico perder!a considerablemente.

Los trabajadores de laboratorio y los administradores de los servieios m~dicos que no mantienen una relaci6n personal can el enfermo, pueden c1ertamente, y con ventajas, percibir su remuneraci6n total como sueldo.

Pagina 14 En cambio, e1 clinico debe tener conocimientos no 5610 acerca de la enfermedad sino del pacientej su trabajo es mas individual y, s1 ha de ganarse 1a confianza, que es tan importante para el tratamiento de la enfermedad, debe existir no 5610 una base de conoctmientos s611dos sino de armonia personal. El caracter vo1untario que posee la asociaci6n entre m~dico y paciente estirnula en el primero e1 deseo de 60bresalir par su pericia y espiritu de cooperaci6n. Hay un verdadero instinto que ex1ge e1 disfrute de Hplena libertad para elegir al m~dica" y, en 10 posible, debentos esforzarnos para convertirla en realid.ad. En ninguna profesi6n existe tanta discrepancia entre el trabajo rutinario y el verdadero esfUerzo, y este ultimo, a nuestro juicio, no se conseguir!a en un servicio estatal remunerado a tiempo completo que tenderia, por su mecanizaci6n, a desalentar la iniciativa, a disminuir e1 sentido de responsabilidad y a estimular la mediocridad.
SECCION IV

Centros secundarias de salud

53. Los centr~s secundarios de salud deben estar situados en aquellas ciudades dande 5e cuente can equipo adecuado, personal eficiente de consultores y espec1al1stas y los medios de comunicaci6n necesarios. AI igual que los centros primarios de salud deben concentrar en una organizaci6n los servlclos de medicina prevent iva y curativa. En la practica, sin embargo, sera a veces dificil llevar todos esos servieios a un mismo lugar ya que en las ciudades habra que emplear y adaptar los edificios eXistentes, mientras que en los distritos rurales, donde se pueden adquirir terrenos can menos dificultad, suele ser mas facil construir a ampliar- los edlficios.

54. Los servicios de los centros secundarlos de salud ser!an principalmente de tipo consultivo. Los cent.ros se ocuparian de aque1105 casas que les remi tan los centros primarios, ya sea por dificul tades de diagn6stico 0 porque para el diagn6stico 0 el tratamiento se requiera equipo altamente especializado. Por otra parte, los cent.res primarios facilitarian La labor de los cerrt.rossecundarios al tratar casoe menos complejos que ahora se envian a hospitales mayores y al recibir pacientes de los centros secundarios, cuando han pasado la etapa aguda de La enfermedad. Aunque en algunos lugares, como en las ciudades mas pe~efias, serra necesario que los centr~s secundarios de salud realicen tambien servicios primarios, estos no deben interferir con las funciones especificas del centro secundario. 55. La mayoria de los servicios pablicos de los centr~s secundarios se asemejarian en SU funci6n a los servicios correspondientes de los centres primarios, pero habr!an de ser modelos de equipo y organizac16n, ya que desempefiarian funciones educativas my importantes y ser!an centres de estudio para m~dicos graduados y de adiestramiento, para enfermeras y demas personal.

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pado , ya que de 1a calidad

El centro secundar-i.o sa1ud debe estar completamente equide de sus serviclos y organlzaci6n dependera, en gran medida, la eficacia de los centres primarios de salud y de los servicio$ domiciliarios establecidos en el.

56.

57.

Dicha equipo debe comprender: Servicios generales --medico, quirUrgico.

Servicios especiales --obstetrico, gineco16gico, oftalmo16gico, otorrinolaringo16g1co, dermato16gico, ortop~dicoJ genitourinario, odonto16gico y de higiene industrial. Laboratorios Otros servicios --patologia en todas sus ramas. --farmacia, radiolog!a, electroterapia, hidroterapia, radiotermia, educaci6n f!sica, masaje y enfermer!a.

De acuerda con las circunstancias, algunos de estos servicios posib1emente podr!an estar en instituciones distlntas, aunque !ntimamente coordinadas.

58. Todos esos servicios estar!an relacionados desde e1 punta de vista de las consultas y, en algunos casos,desde el punta de vista administrativo, can los centros primarios. Por ejemplo, la organizaci6n del servicio de enfermer!a habria de tener como base'un centro secundario de salud, linica manera de poder atender a las divers as necesidades de los diferentes distritos, de mantener un alto nivel de enfermer!a y de lograr esa variedad en e1 trabajo tan necesaria para asegurar la eficieneia de la enfermera. 59. El nue1eo de los servicios de curaci6n de los centros See~ darios de salud estaria·en hospitales eXistentes, porque de ~stos y bacia estos fluira 1a corriente del trabajo medico y forrnaran parte de 1a vida de sus distritos.
En la amplia organizaci6n prevista, las runciones de los hospitales existentes se ampliaran considerablemente; y como los actuales edifieios no seran 10 suficientemente espaciosos para ese fin, habran de ser sup1ementados 0 ampliados.

En aque11as zonas donde existen hospitales de 1a ley de pobres modernos y bien equipados, podria obtenerse parte de los locales necesarios transfiriendo esas instituciones del Patronato de Bobres a la autoridad de salud.
Recomendamos encarecidamente que esta reforma se efectue 10 antes posible. S1 ~sto se hiciera, no s610 se obtendria gran parte de los