1

AUDITORIA EM ENFERMAGEM
 2

AUDITORIA EM ENFERMAGEM

1- CONCEITUAÇÃO:

AUDITORIA: uma atividade profissional da área médica e de enfermagem que analisa,

controla e autoriza os procedimentos médicos para fins de diagnose e condutas
terapêuticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e
preceitos éticos, que ditam as áreas e relações humanas e sociais. O cuidado Ético a ser
tomado, tanto por médicos prestadores de serviços quanto pelos auditores, é o de não
transformar o paciente em objeto de interesse ou vítima de divergências entre médicos e
operadoras de planos de saúde.

1) AUDITORIA EM ENFERMAGEM: A auditoria em enfermagem: é a avaliação

sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, sendo esta
realizada por meio de observações das anotações de enfermagem no
prontuário ou das próprias condições deste. Compreende-se que a auditoria
em enfermagem visa o controle de custos, a qualidade do atendimento ao
cliente, pagamento justo da conta hospitalar, a transparência da negociação,
fundamentada na conduta ética.
2) AUDITORIA DE CUIDADOS: empregada para mensurar a qualidade da
assistência em enfermagem constatada por meio dos registros no prontuário
do cliente e das próprias condições que este se encontra, e a auditoria de
custos que tem por intenção conferir e controlar o faturamento
correspondente aos planos de saúde, quanto aos procedimentos feitos , visitas
de rotina, comparando e fazendo cruzamento das informações auferidas com
as que fazem parte no prontuário.
3) REGULAÇÃO: é a função de fortalecimento da capacidade de gestão que
institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade sistemática em
responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do
processo de assistência, de forma a integrá-la às necessidades sociais e
coletivas. Desta forma temos como objetivo da Avaliação da Assistência:
4) Objetivo principal da Regulação: promover a equidade do acesso, garantindo a
integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial
disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime,
ordenada, oportuna e racional, pressupondo:

a. Organizar e garantir o acesso dos usuários às ações e serviços do Sistema Único de

Saúde em tempo oportuno;

b. Oferecer a melhor alternativa assistencial disponível para as demandas dos

usuários, considerando a disponibilidade assistencial do momento;

c. Otimizar a utilização dos recursos disponíveis;

d. Subsidiar o processo de controle e avaliação;

e. Subsidiar o processo da Programação Pactuada e Integrada - PPI.

 3

5) Controle: consiste no monitoramento de processos (normas e eventos) para

conferir conformidade dos padrões estabelecidos e detectar situações de alarme que
requeiram uma ação avaliativa detalhada e profunda.

6) Avaliação: é a identificação quantitativa e qualitativa dos resultados (impactos)

obtidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS em relação aos objetivos fixados nos
programas de saúde e na adequação aos parâmetros de qualidade, resolutividade,
eficiência e eficácia estabelecidos pelos órgãos competentes do SUS.

7) Fiscalização: consiste em submeter à atenta vigilância a execução de atos e

disposições da legislação pelo exercício da função fiscalizadora.

8) Inspeção: é a atividade realizada sobre um produto final numa fase determinada

de um processo ou projeto, visando detectar falhas ou desvios.

9) Supervisão: é a ação orientadora ou de inspeção em plano superior.

10) Consultoria: é a verificação dos fatos para apontar sugestões ou soluções num
problema determinado.

11) Acompanhamento: processo de orientação no qual o orientador, mediante

contato com o processo, acompanha o desenvolvimento de determinada(s)
atividade(s).

12) Perícia: trata-se de um conjunto de atos voltados a prestar esclarecimentos

quando designada por autoridade judicial ou policial.

2-ELEMENTO CHAVE DESTE PROCESSO DE AUDITORIA:

 Prontuário Médico: Considera-se uma ferramenta legal na avaliação da

qualidade da assistência prestada ao cliente, fornece informações
fundamentais para possíveis processos judiciais e convênios de saúde, sendo o
mesmo “o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao
registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos
e privados”. Esse prontuário é analisado, portanto, se houver dúvidas quanto
aos procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem, este
avaliação poderá ocorrer 1glosas das contas hospitalares.

Qualquer situação gera dúvidas em relação à regra e prática adotada pela instituição
de saúde pode ser cabível de aplicação de Glosas:

3-Tipos de Glosas:

 Glosas administrativas: decorrentes de falhas operacionais no período de

cobrança, ausência de interação entre o plano de saúde e o prestador de
serviço, estas são vinculadas às cláusulas de contrato.

1
Glosa é o cancelamento parcial ou total do orçamento, por serem considerados ilegais ou indevidos.
 4

 Glosas técnicas: decorrentes da equipe de enfermagem ou médica, onde está

atrelada a falta de justificativas ou fundamento que se apliquem à indicação de
certo procedimento, e a deficiência ou falta de anotação de enfermagem
durante a assistência oferecida ao cliente

As instituições de saúde ao terem suas contas hospitalares glosadas pelas operadoras

de planos de saúde podem lançar mão dos recursos de glosas com a finalidade de recuperar
seus prejuízos econômicos.

A este fato denominamos de recurso de glosa, que é um meio de readquirir descontos

indevidos e corrigir/detectar falhas de faturamento.

Definição de Glosa para o DENASUS: É a rejeição total ou parcial de recursos

financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios de forma irregular
ou cobrados indevidamente por prestadores de serviços, causando danos aos cofres públicos.

4-LEGISLAÇÃO:

Lei nº 8.080, estabeleceu a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como

instrumento fiscalizador e atribuindo a este uma coordenação da avaliação técnica e financeira
do Sistema Único de Saúde (SUS) em todo território nacional.

Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995, regulamenta o SNA, e define suas

competências nos três níveis de gestão: Federal, Estadual e Municipal.

Lei nº 9.649, de 27 de maio de 1991, define as áreas de competência, como função

legal à coordenação, fiscalização do SUS.

Portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 169, do gabinete do ministro, de 19 de

agosto de 1999, estabelece uma nova organização de atividades do SNA, são elas: As de
controle e avaliação ficam com a Secretaria de Assistência a Saúde (SAS), e as atividades de
auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representada em
todos os estados da federação no distrito federal.

Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em saúde (SOBEAS), (dezembro de

1999) Criada com a finalidade de agregar profissionais de todo Brasil, sendo enfermeiros
envolvidos e/ ou interessados em auditoria.

Decreto nº 3.496-/ de 2000: cabe ao DENASUS, determinar as responsabilidades dos

órgãos de auditoria, controlar e avaliar a correção de irregularidades praticadas no SUS, e
ainda da assistência direta e imediata ao gabinete do Ministro.

Organizações que praticam a avaliação da qualidade da saúde em instituições de

forma global, tais como: Organização Internacional para Padronização (ISO) e a Organização
Nacional de Acreditação (ONA).

5-CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS:

A Auditoria pode ser classificada em:

 5

Regular ou Ordinária – realizada em caráter de rotina, é periódica sistemática e

previamente programada, com vistas à análise e verificação das fases específicas de uma
atividade, ação ou serviço.

Especial ou Extraordinária – realizada para atender a apuração de denúncias, indícios,

irregularidades ou por determinação do Secretário de Estado da Saúde e outras autoridades
competentes para verificação de atividade específica.

Quanto ao tipo:

Analítica – conjunto de procedimentos especializados que consistem na análise de

relatórios, processos e documentos visando avaliar se os serviços ou sistemas de saúde acatam
as normas e padrões previamente definidos.

Auditoria Operativa - consiste na verificação de processos e documentos comparados

aos requisitos legais/normativos que regulamentam o SUS e atividades relativas à área de
saúde por meio do exame direto dos fatos, documentos e situações.

Auditoria de Gestão - conjunto de atividades que envolvem áreas de controle,

fiscalização orçamentária, financeira e contábil, avaliação técnica da atenção à saúde,
avaliação de resultados e comprovação de qualidade, desempenhadas junto aos gestores do
SUS, conforme requisitos mínimos estabelecidos pela legislação vigente.

Auditoria Contábil – pode ser determinada como o levantamento, o estudo e a

avaliação sistemática de transações, procedimentos, rotinas e demonstrações contábeis de
uma entidade, com o desígnio de fornecer a seus usuários uma opinião imparcial e
fundamentada em normas e princípios sobre sua adequação. A auditoria no Sistema Único de
Saúde – SUS tem como consideração mais abrangente, aspectos de avaliação de cumprimento
de metas presumidas em planos de saúde e/ou de trabalho, de apuração de resultados, de
comprovação de qualidade, que precisam ser levados em consideração para o cumprimento
das atividades de controle financeiro, contábil e patrimonial nas instituições conveniadas e
gestores do SUS.

Quanto à execução:

Auditoria Prospectiva ou Auditoria Prévia – com caráter preventivo procura

identificar situações de alarme a fim de evitar problemas.

Auditoria Retrospectiva – avalia resultados e corrige as falhas.

Auditoria Concorrente – acontece durante um fato ou processo para acompanhar a

execução das atividades e garantir a qualidade do produto.

Quanto à forma:

Auditoria Interna ou de 1ª parte – executada por auditores habilitados da própria

organização auditada.
 6

Auditoria Externa ou de 2ª parte – executada por auditores ou empresa

independente contratada para conferir as atividades e resultados de uma determinada
organização ou sistema.

Auditoria de 3ª parte – avaliação realizada por uma entidade certificadora

6- PRINCÍPIOS BÁSICOS DA AUDITORIA

Na execução de uma auditoria deverão ser obedecidos os seguintes princípios:

1- planejamento e preparação da auditoria ou pré-auditoria;

2- condução da auditoria e avaliação dos resultados;

3- princípios relativos à coordenação dos trabalhos;

4- princípios relativos à obtenção de evidências;

5- princípios relativos a impropriedades e irregularidades e

6- elaboração do relatório de auditoria

7- O enfermeiro em sua formação tem quatro funções básicas:

1- Educacional,
2- Assistencial,
3- Planejamento
4- Administrativa. (Como gerente do serviço de enfermagem ou como
responso por uma unidade de serviço), o enfermeiro fincado neste sistema tem que se
posicionar cada vez mais como administrador de uma unidade que gera custos e
gastos, falhas e estratégias.

7-Objetivos da auditoria em Enfermagem:

1- Mensurar a assistência prestada (qualidade),

2- Compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos
custos hospitalares.

8-ATRIBUÇÕES DO ENFERMEIRO AUDITOR

 No Convênio:
 Avaliar a assistência de enfermagem prestada ao cliente por meio do Prontuário
Médico;
 Conferir a observância dos procedimentos frente aos padrões e protocolos
estabelecidos;
 Ajustar o custo por procedimento;
 7

 Elaborar relatórios/planilhas por meio das quais se define o perfil do prestador:

Custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por
especialidade;
 Participar de visitas hospitalares;
 Avaliar, controlar (com emissão de parecer) as empresas prestadoras de serviços,
fornecendo dados para a manutenção/continuidade do convênio (assessoria ao
credenciado);
 Ligação entre as partes = parceria
 No Hospital
 Análise do Prontuário Médico, verificando se está· completo e corretamente
preenchido nos seus diversos campos tanto médico como de enfermagem,
exemplificando: história clínica, registro diário da prescrição e evolução
médica e de enfermagem, conferição dos serviços, relatórios de anestesia e
cirurgia;
 Avaliar e analisar a conta hospitalar, se condiz com o evento realizado;
 Fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem;
 Analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação das tabelas
utilizadas, quando necessário;
 Fazer relatórios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou no, atendimentos

realizados, problemas identificados e ·áreas suscetíveis de falhas e sugestões;

 Manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem, com os serviços e

recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de preços,
gastos e custos atingidos;
 Utilizar, quando possível, os dados coletados para aperfeiçoar o Serviço de
Auditoria: saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita
diminuição dos gastos, perfil dos profissionais abrangidos e dados
estatísticos.

9- Objeto do exame de auditoria:

- A aplicação dos recursos transferidos pelo Ministério da Saúde a entidades públicas,

filantrópicas e privadas;

- A aplicação dos recursos transferidos pelo Ministério da Saúde às Secretarias Municipais de

Saúde;

- A gestão e execução dos planos e programas de saúde do Ministério da Saúde, Secretaria de

Estado da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde que envolvam recursos públicos observando
os seguintes aspectos:

a) organização;

b) cobertura assistencial;

c) perfil epidemiológico;
 8

d) quadro nosológico;

e) resolubilidade/resolutividade;

f) eficiência, eficácia, efetividade e qualidade da assistência prestada à saúde;

- A prestação de serviços de saúde na área ambulatorial e hospitalar.

- Os contratos, convênios, acordos, ajustes e instrumentos similares firmados pela Secretaria

de Estado da Saúde e os prestadores de serviços de saúde do SUS.

10-CÓDIGOS DE ÉTICA E AUDITORIA

Os Códigos de Ética das diversas categorias profissionais são parâmetros fundamentais

destinados a nortear a conduta profissional quanto aos aspectos:

- Sigilo;

- Imperícia, imprudência ou negligência;

- Responsabilidade pelo ato profissional;

- Consentimento prévio do paciente;

- Elaboração do prontuário do paciente;

- Manuseio de prontuário.

- Informações do quadro clínico ao paciente;

Além dos Códigos de Ética devem ser observadas as Resoluções do Conselho Federal
de Medicina, do Conselho Federal de Enfermagem, leis específicas e outras normas
regulamentadoras.

11-DOCUMENTOS DO PROCESSO DE AUDITORIA

 Documento originário da Auditoria (determinação da Secretaria Estadual da

Saúde/SCATS, requisição de órgãos públicos, denúncias, e outros);
 Cópia do ato designando a equipe de Auditoria
 Cópia do Ofício de Apresentação assinada pelo Diretor da Unidade Auditada;
 Comunicação de Auditoria;
 Relatório de Auditoria;
 Cópias dos Relatórios de Saída dos Sistemas de Informações utilizados como
parâmetro na Auditoria Analítica quando for o caso;
 Mapa de análise das AIH-Autorizações de Internação Hospitalar e/ou dos documentos
do SIA-Sistema de Informações Ambulatoriais preenchido(s) e assinado(s) pela(s) a(s)
equipe(s) de Auditoria;
 Cópias de outros documentos indispensáveis para compor o processo;
 Defesa encaminhada pela unidade com respectivos anexos;
 9

 Planilha de cálculo das impugnações quando for o caso;

OBS: Em caso de denúncia sobre irregularidade ou ilegalidade também se formalizará um

Processo de Auditoria que será objeto de apuração, desde que formulada por escrito com a
identificação e o endereço do denunciante, ou através da imprensa escrita ou falada. E
ocorrerá em processo sigiloso.

Os Processos de Auditoria podem ainda ser classificados em:

 Cadastro: os processos qualificados como cadastro serão aqueles que demandarem

pedidos de inclusão, alteração ou exclusão de serviços junto aos Sistemas de
Informações Ambulatoriais e Hospitalares - SIA e SIH/SUS, assim como atualizações
das unidades de maneira geral, segundo os módulos do Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde- CNES/DATASUS.
 Pagamento - Os processos classificados como pagamento serão aqueles que
pressupõem a existência de contrato de prestação de serviços especializados de saúde
com terceiros ou que prestem serviços através do SUS, cujos pagamentos dependam
especificamente da emissão de relatório de auditoria, pareceres e/ou notas técnicas
de forma prévia e que sejam subscritas por auditores do componente estadual do
SNA.
 Contratualização- Os processos que abordarem sobre celebração de ajuste, convênio
e contrato com o poder público, entidades filantrópicas ou privadas, respectivamente,
cujo objeto tratar de serviços de saúde, de acordo com os parâmetros preconizados
pelo Sistema Único de Saúde, será classificado como contratualização.

12-SISTEMAS E REDES UTILIZADOS COM AMIOR FREQUÊNCIA PELO SISTEMA NACCIONAL DE

AUDITORIA DO SUS:

1- SCNES – Sistema de Cadastramento Nacional de Estabelecimentos de Saúde:

Disponibiliza informações das condições de infra-estruturas de funcionamento dos
Estabelecimentos de Saúde, permitindo apreciar a realidade da rede assistencial
existente e suas potencialidades. A Ficha de Cadastramento de Estabelecimentos de
Saúde – FCES é documento de consulta obrigatória nas auditorias de serviços de saúde
2- SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS: sistema que processa as
Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), disponibilizando informações sobre os
recursos reservados a cada hospital que integra o SUS e as principais causas de
internação (parto normal, insuficiência cardíaca, cesarianas e outras). Confirma ainda
o número de hospitais existentes, sua capacidade em quantitativo de leitos, o tempo
médio de permanência do paciente no hospital, quandos são públicos ou credenciados
pelo SUS.
3- SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS : Ratifica a capacidade
estabelecida dos municípios, ou seja, o número de postos de saúde, policlínicas,
 10

maternidades, prontos-socorros, consultórios médicos e odontológicos, entre outros.

Informa também a produção ambulatorial, ou seja, o número de procedimentos
realizados.
4- SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos Base de dados : Informações da
Declaração de Nascidos Vivos provê e ainda sobre natalidade, morbidade e
mortalidade infantil e materna e sobre características da atenção ao parto e ao recém-
nascido. Exemplo: Composição de dados para o cálculo da taxa de mortalidade
infantil, cujo denominador é o número de nascidos vivos.
5- SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificação: Informa as doenças de
notificação obrigatória (diarréias, dengue, malária, meningite etc) que estão
ocorrendo, em qual localidade, a idade e o sexo das pessoas. Os dados do SINAN
proporcionam o cálculo de incidência e prevalência de doenças, sua letalidade, o
acompanhamento das tendências temporais e a identificação de áreas de risco
essenciais para completar o conhecimento sobre as condições de saúde da população
(Mota, 1999).
6- SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade: Fornece o número de óbitos
ocorridos no município e no estado, a causa determinante da morte por idade, sexo e
localidade. Subsidia também o cálculo da taxa de mortalidade infantil e mortalidade
materna, entre outras.
7- SIAB - Sistema de Informações de Atenção Básica: Fornece informações sobre os
Programas: Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família, quanto ao número de
nascidos vivos, número de crianças menores de 2 anos, pesadas e vacinadas, as
gestantes cadastradas, número de hipertensos, diabéticos, hansenianos e
tuberculosos, o número de visitas domiciliares e o número de consultas realizadas por
médicos e enfermeiros.
8- SISVAN - Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional: Fornece as
características das crianças na faixa etária de 0 a 5 anos e das gestantes, coligando
número de gestantes desnutridas.
9- SI-PNI - Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações: Dá
informações sobre a cobertura vacinal, taxa de abandono e controle do envio de
boletins de imunizações.
10- SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde: Municia
informações sobre receitas e despesas com ações e serviços públicos de saúde das três
esferas de governo. Usual em Auditorias de Gestão para verificar o percentual de
recursos próprios dos municípios aplicados em ações e serviços de saúde e ao
cumprimento da EC 29.
11- RNIS - Rede Nacional de Informações em Saúde: Integrada à internet, promove acesso
e intercâmbio de informações em saúde para gestão, planejamento e pesquisa aos
gestores, agentes e usuários do SUS.
12- RIPSA - Rede Integrada de Informações para a Saúde: Informa os dados básicos,
indicadores e análises de situação sobre as condições de saúde e suas tendências no
País, com o intuito de melhorar a capacidade operacional de formulação,
coordenação e gestão de políticas e ações públicas dirigidas à qualidade de saúde e de
vida da população.
 11

REFERÊNCIAS

http://www.saude.sp.gov.br/resources/gestor/acesso_rapido/auditoria/manual_de_audit
oria_tecnico_cientifica.pdf;

www.dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/...gestao/manual_Auditoria.pdf

http://sna.saude.gov.br/download/MANUAL%20DE%20GLOSA%20DO%20SNA.pdf