Lembar kerja Penyusunan Standar Pelayanan

Lembar kerja yang akan digunakan dalam penyusunan standar

pelayanan berupa mastriks sebagai berikut :

Lembar Kerja I : LK1

Identifikasi Jenis Pelayanan dan Klien

Lembar Kerja 2 : LK2

Identifikasi Harapan Klien

Lembar Kerja 3 : LK3

Perumusan Visi, Misi dan Tupoksi Pelayanan

Lembar Kerja 4 : LK 4
Identifikasi Proses dan Prosedur, Persyaratan,
Sarana dan Prasarana, Waktu dan Biaya
Pelayanan

Lembar Kerja 5 : LK 5
Identifikasi Mekanisme Pengaduan/Keluhan

Adapun format lembar kerja dan cara pengisiannya adalah sebagai

berikut :

1
 Cara Pengisian Lembar Kerja 1

Identifikasi Jenis Pelayanan dan Klien

Instansi : Diisi dengan nama instansi yang akan

diidentifikasi jenis Pelayanan dan Klien

Kolam 1 : Diisi dengan nomor, jumlah nomor yang

akan dicantumkan dalam kolom ini
tergantung dari jumlah jenis pelayanan
yang diselenggarakan oleh satu instansi.

Kolom 2 : Diisi dengan nama jenis pelayanan yang

diselenggarakan oleh instansi. Umumnya
instansi pemerintah di daerah
melaksanakan lebih dari satu jenis
pelayanan.

Kolom 3 : Diisi dengan keterangan mengenai jenis

pelayanan yang diselenggarakan, sifat
pelayanan, mengapa orang perlu
mendapatkan pelayanan tersebut

Kolom 4 : Diisi dengan dasar hukum/kebijakan yang

mendasari setiap jenis penyelenggaraan.

Kolom 5 : Diisi dengan masyarakat/klien yang

menjadi target pelayanan. Dalam kaitan
dengan instansi yang menjadi target
pelayanan, sebutkan nama instansi
tersebut.
 Lembar Kerja I
Identifikasi Jenis Pelayananan dan Klien

Instansi:

Jenis Pelayanan
No Yang Diselenggarakan Keterangan Jenis Dasar Hukum Klien
Pelayanan
1 2 3 4 5

1.
 Cara Pengisian Lembar Kerja 2
Identifikasi Harapan Klien

Kolam 1 : Diisi dengan nomor, jumlah nomor yang

akan dicantumkan dalam kolom ini
tergantung dari jumlah jenis pelayanan
yang diselenggarakan oleh satu instansi.

Kolom 2 : Diisi dengan nama jenis pelayanan yang

diselenggarakan oleh instansi. Umumnya
instansi pemerintah di daerah
melaksanakan lebih dari satu jenis
pelayanan.

Kolom 3 : Diisi dengan identifikasi harapan klien

akan pelayanan yang diberikan. Harapan
klien ini meliputi harapan klien terhadap
kualitas, biaya dan waktu pelayanan.
 Lembar Kerja 2
Identifikasi Harapan Klien

Jenis Pelayanan
No Yang Diselenggarakan Harapan Klien
1 2 3

1.
 Cara Pengisisan Lembar Kerja 3
Perumusan Visi, Misi dan Tupoksi Pelayanan

Visi Pelayanan : Diisi dengan visi pelayanan yang

ditetapkan, harapan mengenai pelayanan
yang ingin diwujudkan di masa mendatang
dalam kurun waktu tertentu

Misi Pelayanan : Diisi dengan hal-hal yang harus dicapai

oleh unit pelayanan, penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan untuk
pencapaian visi

Tugas pokok dan fungsi : Diisi dengan tugas, pokok dan fungsi
pelayanan pelayanan yang dilakukan untuk
mendukung visi dan misi pelayanan
 Lembar Kerja 3
Perumusan Visi, Misi dan Tupoksi Pelayanan

Visi Pelayanan

Misi Pelayanan

Tugas Pokok dan Fungsi Pelayanan

 Cara Pengisian Lembar Kerja 4
Identifikasi Proses dan Prosedur, Persayaratan, Waktu,
Biaya dan Dasar Hukum Penetapan Biaya/Tarif

Jenis Pelayanan : Diisi dengan jenis pelayanan yang akan

diidentifikasi Proses dan Prosedur,
Persyaratan, Waktu dan Biaya, dan Dasar
Hukum Penetapan Biaya/Tarif.

Kolom 1 : Diisi dengan nomor

Kolom 2 : Diisi dengan proses dan prosedur pelaksanaan

setiap aktifitas pelayanan

Kolom 3 : Diisi dengan berbagai persyaratan yang

diperlukan pada setiap tahapan aktivitas
pelayanan. Persyaratan dapat berupa
dokumen-dokumen, biaya atau bentuk
lainnya.

Kolom 4 : Diisi dengan perkiraan waktu yang dihabiskan

dalam setiap aktivitas pelayanan.

Kolom 5 : Diisi dengan perkiraan biaya yang dibutuhkan

dalam setiap aktivitas pelayanan.

Kolom 6 : Diisi dengan dasar hukum yang dijadikan

acuan dalam penetapan biaya/tarif
 Lembar Kerja 4
Identifikasi Proses dan Prosedur, Persyaratan,
Waktu, Biaya dan Dasar Hukum Penetapan Biaya/Tarif

Jenis Pelayanan :

No. Persyaratan Waktu Yang Biaya Yang Dasar Hukum

Proses dan Prosedur
Diperlukan Diperlukan Penetapan
Biaya/Tarif
1 2 3 4 5 6
 Cara Pengisian Lembar Kerja 5
Identifikasi Mekanisme Pengaduan/Keluhan

Jenis Pelayanan : Nama jenis pelayanan yang akan

diidentifikasi

Kolom1 : Diisi dengan nomor

Kolom 2 : Diisi dengan sarana pengaduan yang dipilih

untuk menangani pengaduan/keluhan

Kolom 3 : Diisi dengan prosedur pengaduan yang harus

dilalui dalam menangani keluhan klien

Kolom 4 : Diisi dengan waktu penyelesaian pengaduan

Kolom 5 : Diisi dengan pejabat yang berwenang

mengambil keputusan mengenai masalah
pengaduan yang disampaikan klien
 Lembar Kerja 5
Identifikasi Mekanisme Pengaduan/Keluhan

Jenis Pelayanan:

Waktu Pejabat Yang Berwenang

No Sarana Pengaduan Prosedur Pengaduan
Penyelesaian Mengambil Keputusan
1 2 3 4 5