ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. F DENGAN DIAGNOSA SCHIZOFRENIA

HEBEPHRENIK EPISODIK BERULANG DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI AUDIO DI
RUANG GELATIK RSJ MENUR SURABAYA

Oleh :
Kelompok Jiwa menur

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2011
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : GELATIK TANGGAL DIRAWAT : 10 MARET 2011

I IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. F (L) Tanggal pengkajian : 21 Maret 2011
Umur : 42 tahun RM No. : 038821
Informan : pasien dan rekam medik (status)

II. ALASAN MASUK

Klien suka memukuk mukul kepalanya sendiri dan suka berbicara serta tersenyum
senyum sendiri. Klien sering berbicara kotor tetapi klien merasa tidak dia yang
berbicara.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya
2. pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
3. pengalaman : korban aniaya fisik usia 35 tahun
Penjelasan : pasien pernah MRS di RSJ lawang tahun 2007 bulan januari (10
hari), aktivitas sehari-hari baik, pasien kontrol rutin dan minum obat. Tahun 2009
pasien sudah tidak minum obat, kambuh kembali, MRS di RSJ lawan kira kira 5
bulan yang lalu. Pasien kembali tidak minum obat karena alasannya sesak dan
kambuh lagi 2 bulan yang lalu.
Masalah keperawatan : ketidakefektifan program terapeutik
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya
Hubungan keluarga : Saudara (anak ke-3)
Gejala: Berbicara sendiri (mirip klien)
Riwayat pengobatan : Tidak dilakukan pengobatan
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien menganggap masa
lalunya biasa-biasa saja, hanya saja klien pernah di pukul orang saat melihat orkes
karena salah paham
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N: 86x/mnt S: 36,8 C P: 20 x/mnt
2. Ukur : TB: 176 cm BB: 70 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak
Penjelasan: Klien tidak mengeluhkan adanya keluhan fisik, terlihat segar
 Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

Keterangan :
: meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
: pasien
: perempuan
: laki-laki
: pernah gangguan jiwa

Penjelasan : Saudara Klien (kakak ke-3) ada yang pernah mengalami gangguan
jiwa seperti pasien dan tidak mendapatkan perawatan.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri :Klien puas dengan anggota tubuhnya, tidak ada bagian
tubuh yang sangat disukai maupun di benci.
b. Identitas : Klien mengetahui bahwa dirinya laki-laki yang sudah
menikah dan mempunyai 2 orang anak
c. Peran : Klien berperan sebagai seorang ayah yyang bekerja
untuk keluarganya, tetapi klien mengatakan hanya bekerja jika dirinya
diberi pekerjaan.
d. Ideal Diri : klien berharap ingin cepat sembuh, pulang dan
berkumpul kembali dengan keluarganya dan ingin bekerja kembali.
e. Harga Diri : Klien berhubungan baik dengan keluarganya dan
lingkungan. Klien terkadang sedih dengan keadaannya (Suka berbicara
sendiri). Klien biasanya langsung masuk ke kamar jika bicara sendiri
supaya tidak terlihat orang lain karena malu.
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
 3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang Berarti : Keluarga (anak dan istri)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat : klien jarang
berbincang dengan teman-temannya di RSJ karena klien menganggap
tidak ada yang bisa diajak bicara. Tetapi klien mau berbincang dengan
pasien yang keadaanya lebih baik dan kooperatif.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien lebih suka tidur
di kamar
Masalah Keperawatan : Menarik Diri
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : Klien meyakini bahwa dirinya islam tetapi klien
tidak pernah sholat saat di RSJ. Klien menganggap bahwa gangguan jiwa
memang ada.
b. Kegiatan Ibadah : Klien tidak pernah sholat saat di RSJ, klien beralasan
karena di RSJ tidak memakai sarung. Saat di rumah klien mengaku sholat.
Masalah Keperawatan : Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : klien memakai baju warna biru muda, tampak sesuai, rambut tipis
dan rapi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. Pembicaraan : Cepat
Penjelasan : Klien berbicara cepat tetapi tenang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik : Tik
Penjelasan : klien terkadang memejamkan matanya, klien terlihat tenang saat
berbincang-bincang dengan perawat, klien beraktivitas sehari-hari dengan cukup
baik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
4. Alam Perasaan : khawatir
Penjelasan : Klien mengatakan perasaanya biasa-biasa saja tetapi klien juga
merasa khawatir jika halusinasinya muncul
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
5. Afek : afek klien baik, roman muka pasien sesuai dengan keadaan perasaannya
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah
6. Interaksi selama wawancara : Klien cukup kooperatif saat berinteraksi dengan
perawat
Masalah Keperawatan : : tidak ditemukan masalah
 7. Persepsi : Halusinasi pendengaran
Penjelasan : klien sering mendengar orang-orang bicara kotor, klien sering bicara
sendiri dan bicara kotor, halusinasinya muncul setiap hari tidak tentu waktunya, 3-
5 x sehari. Saat halusinasinya muncul biasanya klien masuk kedalam kamar
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran,
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
8. Proses pikir : klien mengatakan sesuatu yang sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir : Klien mengatakan sesuatu dan berpikir sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat Kesadaran : Klien sadar dan orientasi waktu, tempat dan orang baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori : Klien mampu mengingat kejadian dimasa lalu, dan pembicaraannya
sesuai dengan kenyataan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung
dengan cukup baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
13. kemampuan penilaian : Klien mampu mengambil keputusan yang lebih prioritas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
14. Daya tilik diri : Klien menyadari tentang penyakit/kondisi yang dialaminya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi dan menyediakan kebutuhan :
Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, keamanan, pakaina dan tempat
tinggal
Masalah Keperawatan : Resiko defisit perawatan diri
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari hari
(makan, minum, kebersihan BAK/BAK, ganti pakaian)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Nutrisi : Klien merasa puas dengan selera makannya dan menghabuskan
makananya, klien terlihat lahap saat makan (frekwensi makan : 3 x)
(snack : 1 x)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Tidur : Klien mengatakan bisa tidur. Waktu tidur malam 21.00 WIB,
waktu bangun 05.00 WIB. Yang menolong saat tidur : obat
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. kemampuan Klien dalam :
- Mengantisipasi Kebutuhan sendiri : ya
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya
- Mengatur penggunaan obat : tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan : tidak
Masalah Keperawatan : Resiko ketidakefektifan program terapeutik
4. Klien memiliki sistem pendukung :
- keluarga : ya
- Profesional : tidak
- Teman sejawat : tidak
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi :
Klien mengatakan suka dan senang bermain catur dengan orang-orang
disekitarnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : bicara dengan orang lain, olahraga
Maladaptif : Menciderai diri (MRS karena sering memukul kepalanya)
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok : klien jarang berbincang dengan pasien lain,
jarang memulai pembicaraan jika tidak diajak bicara
Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien adalah orang yang ramah, dan
berhubungan baik dengan orang lain.
Masalah dengan pendidikan : klien adalah lulusan SLTP.
Masalah dengan pekerjaan : klien dulunya pernah bekerja di pabrik pupuk, tetapi
sekarang sudah tidak bekerja.
Masalah dengan perumahan : klien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
Masalah ekonomi : klien tidak mempunyai pekerjaan tetap dan hanya bekerja jika ada
yang memberi pekerjaan. Istri klien bekerja, biaya RS ditanggung Jamkesda.
Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien minta bantuan masyarakat.
Masalah Keperawatan : Menarik diri
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, obat-obatan dan
penyakit fisik
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

Hasil lab tgl 11-03-2011
WBC : 10,27 x 103/ul Plt : 382 x 103/ul
RBC : 4,86 x 103/ul PCT : 0,25 %
Hgb : 15,8 g/dl MCV : 88
HCT : 42,52 % MCH : 32,4

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)
Terapi Medik : CPZ 2 x 100 mg, TFP 2 x 5 mg

XIII. DAFTAR MASALAG KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Resiko meciderai diri orang lain dan lingkungan
Ketidakefektifan program terapeutik
Ketidakefektifan kopin keluarga
Menarik diri
Distres spiritual
Gangguan proses pikir
Resiko defisit perawatan diri
Harga diri rendah

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi pendengaran
2. perubahan persepsi sensoro : halusinasi pendengaran b/d menarik diri

Surabaya, 21 Maret 2011

 ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Tn. F NIRM : 038821 RUANGAN : GELATIK

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T
DS: Resiko menciderai diri, orang Resiko
- Klien mengatakan lain dan lingkungan menciderai diri,
jarang mengobrol dengan ↑ orang lain dan
Perubahan persepsi sensori :
orang lain (pasien RSJ) lingkungan
halusinasi pendengaran
karena malas tidak
↑
nyambung.
Isolasi sosial : menarik diri
- Klien mengatakan
↑
sering bicara sendiri & Harga Diri Rendah
bicara kotor, klien juga ↑
mendengar orang-orang Ketidakefektifan koping
bicara kotor individu

- Klien mengatakan
MRS karena bicara dan
senyum-senyum sendiri
serta memukul-mukul
kepalanya karena
mendengar suara-suara.
DO :
- Perubahan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran
- Sejak 2 bulan
SMRS klien sering
bicara sendiri dan
senyum sendiri. Kadang
memukul kepalanya
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : Tn. F DX. Medis : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)
No. Reg : 038821 Ruangan : Gelatik

No Perencanaan
Dx Keperawatan
Tgl Dx
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Resiko menciderai diri, TUM: Tidak terjadi 1. Setelah….. x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan
orang lain dan lingkungan halusinasi menunjukkan tanda – tanda percaya menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
b.d halusinasi kepada perawat : □ Sapa klien dengan ramah baik
(lihat/dengar/penghidu/raba Tuk 1 : o Ekspresi wajah bersahabat. verbal maupun non verbal
/kecap) Klien dapat membina o Menunjukkan rasa senang. □ Perkenalkan nama, nama
hubungan saling percaya o Ada kontak mata. panggilan dan tujuan perawat
o Mau berjabat tangan. □ berkenalan
o Mau menyebutkan nama. □ Tanyakan nama lengkap dan nama
o Mau menjawab salam. panggilan yang disukai klien
o Mau duduk berdampingan □ Buat kontrak yang jelas
dengan □ Tunjukkan sikap jujur dan
o perawat. menepati janji setiap kali interaksi
o Bersedia mengungkapkan □ Tunjukan sikap empati dan
masalah menerima apa adanya
o yang dihadapi.. □ Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
□ Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
□ Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien
TUK 2 : 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat mengenal 2. Setelah.. x interaksi klien bertahap
halusinasinya menyebutkan : 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan
0 o Isi halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu /raba
1 o Waktu /kecap), jika menemukan klien yang sedang
2 o Frekunsi halusinasi:
3 o Situasi dan kondisi yang □ Tanyakan apakah klien mengalami
menimbulkan halusinasi sesuatu ( halusinasi dengar/
4 □ lihat/ penghidu /raba/ kecap )
□ Jika klien menjawab ya, tanyakan
apa yang sedang dialaminya
□ Katakan bahwa perawat percaya
klien mengalami hal tersebut,
□ namun perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan nada
□ bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
□ Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
□ Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
□ Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi tentang adanya
□ pengalaman halusinasi, diskusikan
dengan klien :
□ Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi, siang,
□ sore, malam atau sering dan
kadang – kadang )
 □ Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
□ menimbulkan halusinasi
1 2. Setelah…..x interaksi klien 2.3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
menyatakan perasaan dan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
responnya saat mengalami untuk mengungkapkan perasaannya.
halusinasi : 2.4. Diskusikan dengan klien apa yang
0 Marah dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.
1 Takut 2.5. Diskusikan tentang dampak yang akan
2 Sedih dialaminya bila klien menikmati
3 Senang halusinasinya.
4 Cemas
5 Jengkel

TUK 3 : 1 3.1.Setelah….x interaksi klien 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau
Klien dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya biasanya dilakukan untuk halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)
mengendalikan halusinasinya 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien,
2 3.2.Setelah …..x interaksi klien □ Jika cara yang digunakan adaptif
menyebutkan cara baru mengontrol beri pujian.
halusinasi □ Jika cara yang digunakan
3 3.3.Setelah….x interaksi klien maladaptif diskusikan kerugian cara
dapat memilih dan memperagakan tersebut
cara mengatasi halusinasi 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/
(dengar/lihat/penghidu/raba/kecap ) mengontrol timbulnya halusinasi :
4 3.4.Setelah ……x interaksi klien □ Katakan pada diri sendiri bahwa
melaksanakan cara yang telah ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/
dipilih untuk mengendalikan lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasinya halusinasi terjadi)
5 3.5.Setelah … X pertemuan klien □ Menemui orang lain
 mengikuti terapi aktivitas kelompok (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
6 menceritakan tentang halusinasinya.
7 □ Membuat dan melaksanakan
8 jadwal kegiatan sehari hari yang telah di
susun.
□ Meminta keluarga/teman/
perawat menyapa jika sedang
berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : 4.1.Setelah … X pertemuan keluarga, 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
Klien dapat dukungan dari keluarga menyatakan setuju untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
keluarga dalam mengikuti pertemuan dengan 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
mengontrol halusinasinya perawat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
4.2.Setelah ……x interaksi keluarga Pengertian halusinasi
menyebutkan pengertian, tanda □ Tanda dan gejala halusinasi
dan gejala, proses terjadinya □ Proses terjadinya halusinasi
halusinasi dan tindakan untuk □ Cara yang dapat dilakukan klien dan
mengendali kan halusinasi keluarga untuk memutus halusinasi
1 □ Obat- obatan halusinasi
2 □ Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama, memantau obat –

TUK 5 : 5.1.Setelah …x interaksi klien
Klien dapat memanfaatkan menyebutkan;
obat dengan baik 0 o Manfaat minum obat
1 o Kerugian tidak minum obat
2 o Nama,warna,dosis, efek
terapi dan efek samping obat
5.2.Setelah …..x interaksi klien
mendemontrasikan penggunaan
obat dgn benar
5.3.Setelah ….x interaksi klien
menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dokter
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidung : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
obatan dan cara pemberiannya
untukmengatasi halusinasi )
□ Beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat
diatasi di rumah
5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
kerugian tidak minum obat, nama , warna,
dosis, cara , efek terapi dan efek samping
penggunan obat
5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang
tidak di inginkan .
 POHON MASALAH

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

↑
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
↑
Isolasi sosial : menarik diri
↑
Harga Diri rendah
↑
Ketidakefektifan program terapeutik
↑
Ketidakefektifan koping keluarga
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan koping individu