CURSO : HISTOLOGÍA

TEMA : PATOLOGIAS DE LA MEMBRANA BASAL Y

UNIONES INTERCELULARES

DOCENTE : DR GUSTAVO ANTEPARRA PARDES

DRA. ANDREA OBANDO MURILLO
DR. ANIBAL MONJE MOLLANO
DR. ORLANDO VELASCO VELA

ALUMNOS : CESPEDES GIL ARROYO GRACIELA MARIA

CHAPA SALDAÑA JULIO CESAR
CHAPOÑAN ESPINOZA JUNIORS
CHUMIOQUE DELGADO WILLIAM JAVIER
CHUNG ALCARAZO SANTIAGO ALBERTO
CUSTODIO HERNANDEZ YINNO PAHOLO
CUZMAN CASTILLO LUIS EDUARDO
DIAZ GONZALES WILDER ROBERTH
FARRO PANTA PEDRO ALEJANDRO
GONZÁLES RODRÍGUEZ ULISES
IDROGO BUSTAMANTE ELMER.
LARIOS MENDOZA JAVIER IVÁN.
MALAVER MESTANZA ERYKA
JAANYNA.
MAQUERA PISCOYA LUIS JAVIER.
MÉNDEZ FLORIÁN KATHERINE JOYCE.
MIJAHUANCA CAJUSOL EDITH

CICLO : 2007- I

LAMBAYEQUE, 2007
 I.- INTRODUCCIÓN
La membrana basal es una capa acelular de sostén de espesor variable y que
se encuentra en la base de los tejidos epiteliales.

Es compleja de ver a microscopio óptico (MO) si se tiñe con Hematoxilina-eosina

(HE) ya que se tiñe como el tejido conjuntivo subyacente. Sin embargo con la técnica
PAS podemos diferenciarla perfectamente ya que uno de sus componentes son los
polisacáridos que con esta tinción adquieren un característico color fucsia. Las
impregnaciones argénicas también la muestran bien.

A microscopio electrónico (ME) se pueden apreciar varias capas:

-Lámina basal, una matriz electrodensa de entre 50 y 100 nm compuesta a su vez por
lámina lúcida y lámina densa.

 La lámina lúcida es menos electrodensa y es la primera capa en contacto con la

membrana plasmática del tejido epitelial supradyadente.
 La lámina densa, más electrodensa presenta unos delgados y pequeños
filamentos de colágeno tipo IV. Esta es la más gruesa de las láminas

-Lámina reticularis. Con fibras ya más densas que son reticulares, colágeno tipo IV y VII
y una gran cantidad de proteínas (como la laminina, glucoproteina de unión también
presente en las integrinas que adhiere los distintos componentes) y glucopolisacáridos.

UNIONES CELULARES
Uniones entre células o entre célula y matriz extracelular.

Unión ocluyente o unión estanca (latín: zonula occludens, inglés: tight junction): Unión
impermeable a la difusión de moléculas entre las células o moléculas en la membrana
plasmática. La constituyen proteínas de membrana: ocludina y claudinas.

Unión adherente (latín: zonula adherens): Unión que sirve para anclar las células entre
sí. La constituyen proteínas de membrana: cadherinas. Las cadherinas en las uniones
adherentes se asocian con la actina citoesquelética (microfilamentos) la cual forma una
correa circunvalante.

Desmosoma (del griego δεσμος, unión y σωμα, cuerpo, latín: macula adherens): Unión
que sirve para dar resistencia mecánica a la célula. La constituyen cadherinas que se
asocian con filamentos intermedios, como la queratina.

Unión comunicante (inglés: gap junction): Unión que forma un poro por el cual logran
pasar moléculas del citoplasma de una célula al citoplasma de otra sin pasar por el
espacio extracelular. La componen conexinas que se unen para formar un conexón.

Hemidesmosoma: Unión que ancla la célula a la lámina basal. Se comopone de

integrinas que en el espacio extracelular se asocian con componentes de la matriz
extracelular, y dentro de la célula se asocian con filamentos intermedios.
 II.- OBJETIVOS

 Conocer las principales patologías de la membrana basal y de las

uniones celulares

 Conocer la histología que se ve afectada en patologías de la membrana

basal y de las uniones celulares

III.- MARCO TEÓRICO:

Las ampollas o vesículas son lesiones de la piel caracterizadas por tener forma
elevada y contener líquido. Muchas de estas afectan a la membrana basal o a
las uniones celulares. Por lo que se considera siete tipos de ampollas:

TIPO DE MODO DE SITIO DE ENFERMEDAD

AMPOLLA FORMACIÓN FORMACIÓN
Subcornea Desprendimiento Subcorneo Dermatosis
de la capa cornea pustular cornea
Por degeneración Separación de las Epidermis Eritema multiforme
intracelular células entre si superior tipo epidérmico
Espongiótica Edema Intra epidérmico Dermatitis(eccema)
intercelular
Acantolítica Disolución de al Intraepidérmico Pénfigo vulgar
sustancia de suprabasal y
cemento suncorneo
intercelular
Viral Degeneración por Intraepidérmico Herpes gestacional
distención que
produce
acantólisis
Por degeneración células basales Subepidérmico Lupus eritematoso
de las células alteradas que
basales pierden contacto
con la dermis
Por degeneración Alteraciones de Subepidérmico Penfigoide
de la zona basal estructuras ampollar
responsables de
la adherencia de
las células
basales de la
dermis
DERMATITIS PUSTULAR SUBCORNEA

Es una enfermedad crónica descrita en 1956 por Sneddon y Wilkinson,

que se manifiesta con pústulas sobre todo en el abdomen y en los pliegues
axilares e inguinales.

HISTOPATOLOGÍA:
Las pústulas se ubican directamente por debajo del estrato corneo .el
contenido consiste en neutrófilosy eosinófilos ocasionales, El estrato de Malpighi
presenta algunos neutrófilos y edema intracelular y espongiosis leve en ciertas
áreas. La dermis, incluyendo las papilas, revela capilares dilatados y a su
alrededor un infiltrado con neutrofilos y escasos eosinófilos mononucleares.

HISTIOGÉNESIS

Hay cambios citolíticos en la epidermis superior, en especial en la capa

granular. La disolución de la membrana plasmática y del citoplasma de las
células granulares determina una fisura subcornea.

ERITEMA MULTIFORME TIPO EPIDERMICO

Es dermatosis, reacción inflamatoria aguda autolimitada, que afecta piel y

mucosas, como su nombre lo dice las lesiones pueden ser multiformes, e
incluyen máculas, pápulas, vesículas y ampollas. A menudo se observa lesiones
tiro al blaco (lesiones cutáneas clásicas son máculas rojo azuladas con 3 anillos
concéntricos,), que representan máculas pápulas con una vesícula central.
El eritema multiforme es idiopático o aparece como reacción a una droga.
Ocurre también en las infecciones por virus del herpes simple o por micoplasma
neumonae.

HISTOPATOLOGÍA
Representa una reacción tisular que se expresa con un espectro de
cambios leves a muy serios. Por este motivo podemos clasificarlos en ya sea la
lesion en aldermis, dermis y epidermis y epidermicas.
 TIPO EPIDERMICAS

Las alteraciones dérmicas consisten en un infiltrado mononuclar leev que

rodea los vasos superficiales, pero la epidermis incluye grupos de queratinocitos
con necrosis eosinófila. En las regiones muy afectadas, la degeneración
hidrotopica de las células basales puede inducir separación subepidermica.

HISTOGÉNESIS

La membrana basal se encuentra se ubica en el techo de la ampolla.en al

epidermis inferior se ven neutrófilos y macrófagos ricos en lisosomas que
afgocitan los queratinocitos afectados. En la epidermis media se observan
cuerpos queratosícos. En la epidermis necrótica del eritema multiforme
epidérmico las células dañadas a menudo contienen poco o ningún organoide.

AMPOLLA ESPONGIOTICA

El edema celular (espongiosis) es un rasgo precoz y característico de este tipo

de ampolla y se acompaña de edema intracelular e infiltrado mononuclear que
se extiende desde la dermis superior hasta la epidermis (exocitosis) .El proceso
intercelular pronunciado estira los puentes (desmosomas) hasta que
desaparecen y el intracelular acentuado motiva degeneración reticular de la
epidermis.

- Las enfermedades que pueden presentar este tipo de ampollas son

diversas, la más destacable de todas es la dermatitis.

A continuación se dará la descripción de esta enfermedad, su clasificación así

como datos importantes de histopatologia.

1. DERMATITIS :

El uso de este termino literalmente significa “inflamación de la piel” la cual puede

ser causada generalmente como una respuesta alérgica a diversos agentes
como bacterias, hongos, sustancias químicas, etc. Es necesario aclarar, sin
embargo que muchos tipos de dermatitis tienen causa u origen desconocido.
 No existe clasificación universal para los tipos de dermatitis. Aquí se hará
mención a las siguientes formas de dermatitis:

A) D. De Contacto
B) D. Numular
C) D. Atopica
D) Liquen simple crónico
E) D. seborreica
F) D. por estasis
G) D. exfoliativa generalizada

A) DERMATITIS DE CONTACTO:

1. Características:

- Se debe al contacto de la piel con una sustancia a la cual el paciente esta

sensibilizado (dermatitis de contacto alérgica) o que actúa como irritante
primario (dermatitis de contacto irritativa).
- Puede ser aguda, subaguda o crónica.
- En las dos primeras predominan el eritema difuso, el exudado y las
costras.
- En la crónica prevalecen el eritema, la escamacion y la liquenificacion.

2. Histopatologia:

- Generalmente aplicable a la forma crónica

- Es imposible en la práctica distinguir la dermatitis de contacto alérgica de
la irritativa. Esto se debe a que la biopsia casi siempre se efectúa
después de varios días o semanas de evolución .En ese momento los
cambios secundarios causados por la regeneración, el traumatismo por
rascado o la infección alteran el cuadro original.

B) DERMATITIS NUMULAR:

1. Características:

- Presenta parches de eritema bastante bien demarcados con vesículas o

erosiones puntiformes.
 - También se producen papulovesiculas dispersas con tendencia a la
coalescencia.
- En los casos en que hay compromiso de las palmas o plantas a menudo
se utiliza la denominación de dermatitis vesicular crónica de las palmas o
de las plantas, según el caso.

2. Histopatologia:

- Posee un cuadro de dermatitis subaguda.

- En la epidermis con acantosis moderada se identifican vesículas
intraepidermicas dispersas a varios niveles rodeadas de espongiosis.
- Adicionalmente existe exocitosis linfocitica en las áreas de espongiosis y
paraqueratosis.

C) DERMATITIS ATOPICA:

1. Características:

- Origen genético.
- Puede asociarse con asma o fiebre del heno en el mismo paciente o
familia y revela áreas eritematosas escamadas y liquenificadas, que en
las etapas activas también muestran exudado y costras pero no
vesículas.

2. Histopatologia:

- El cuadro histológico corresponde a dermatitis crónica con acantosis y

grados variables de espongiosis
- En las áreas de espongiosis se aprecia exocitosis de células
mononucleares y paraqueratosis.
- En los casos de larga data , las redes de crestas revelan elongación
regular.
- Sobre la base de las determinaciones enzimáticos, el infiltrado dermico
contiene linfocitos y también monocitos, los mastocitos son abundantes
pero no los eosinofilos.
D) LIQUEN SIMPLE CRONICO:

1. Características:

- Consiste en una o varias zonas de eritema escamacion y liquenificacion.

- Puede haber exudado.
- Por lo general no hay indicios de aparición de vesículas.

2. Histopatologia:

- Aparece al microscopio como una dermatitis crónica.

- Se observa hiperqueratosis entremezclada con áreas pequeñas de
paraqueratosis, acantosis con elongación bastante regular de las redes
de crestas y alargamiento y ensanchamiento de las papilas.
- Puede haber espongiosis pero no vesiculizacion.
- Además del infiltrado inflamatorio crónico, la dermis revela fibroblastos y
cierta fibrosis aun en las papilas.

E) DERMATITIS SEBORREICA:

1. Características:

- Se observan áreas rojo-parduzcas bastante bien delimitadas, con

infiltración leve y escamacion superficial fina que tienen cierta semejanza
con la psoriasis.
- Se produce exudado
- No se producen vesículas.
2. Histopatologia:

- Se le considera como un hibrido entre la psoriasis y la dermatitis crónica.

- La capa cornea muestra áreas focales de paraqueratosis que en
ocasiones contienen algunos neutrofilos picnoticos.
- La epidermis revela acantosis leve a moderada con cierta elongación de
las redes de crestas y espongiosis puede haber exocitosis de
mononucleares.
- El infiltrado inflamatorio crónico de la dermis es leve.
- La única diferencia importante entre la dermatitis seborreica y la psoriasis
(con la que se le suele confundir) es la presencia de espongiosis en la
primera.

F) DERMATITIS POR ESTASIS:

1. Características:

- Resulta de estasis venosa en los segmentos distales de los miembros

inferiores.
- Presenta edema, eritema, escamacion y en ocasiones exudado y costras.
- Difiere de las otras formas de dermatitis por la pigmentación parda y el
desarrollo en algunos casos de ulceras y cicatrices atróficas.

2. Histopatologia:

- Es un tipo de dermatitis que puede ser subaguda o crónica.

- Con frecuencia en la dermis existen cantidades considerables de
hemosiderina.
- Las lesiones antiguas contienen capilares dilatados inmersos en la dermis
fibrotica.
 G) DERMATITIS EXFOLIATIVA GENERALIZADA:

1. Características:

- Compromiso de toda la piel, con eritema, escamacion y en los casos

severos exudado.
- Representa una reacción pico a la que pueden llevar varios tipos de
dermatitis (de contacto ,atopica, seborreica , por estasis y por drogas)
- Aparece como enfermedad idiopatica (de causa desconocida) y crónica.

2. Histopatologia:

- Se presenta como dermatitis subaguda o crónica :

- Si es subaguda, se observa paraqueratosis , edema inter e intracelular

marcado ,acantosis con elongación de células inflamatorias a través de la
epidermis (exocitosis)

- Si es crónica, el aspecto de la epidermis puede ser muy parecido al de la

psoriasis por la elongación regular de las redes de crestas , la presencia
de espongiosis y eosinofilos y en ocasiones también la presencia de
células plasmáticas, excluye la psoriasis.

Como hemos observado también se puede calificar a los tipos de dermatitis

como agudas, subagudas o crónicas. Esto es de gran importancia en el campo
de histopatologia y es necesario conocer.

A) Dermatitis aguda:
 El cuadro histológico esta dominado por las vesículas o ampollas intradérmicas.
En la epidermis circundante se observa edema intercelular considerable
(espongiosis) y también intracelular. Si las vesículas son numerosas y el edema
intracelular marcado, se produce degeneración reticular de la epidermis.

B) Dermatitis subaguda:

Se observa espongiosis, edema intracelular y por lo común vesículas. Estas son

pequeñas y como las del cuadro agudo, se originan en los sitios de espongiosis
y edema intracelular y se agrandan por degeneración reticular de las células
epidérmicas.

Se hallan en varios niveles de la epidermis. Es probable que se formen en la

parte inferior, pero la proliferación rápida de la epidermis hace que las vesículas
de pocos días de evolución y de crecimiento se ubiquen en el estrato de
Malpighi superior.

C) Dermatitis crónica:

Se aprecia acantosis moderada a marcada, con elongación de las redes de

crestas. Se agrega hiperqueratosis con áreas de paraqueratosis.

Puede haber espongiosis leve pero no vesículas .La vacuolizacion intracelular, si

la hay resultaría del acumulo se glicógeno de edema .La distribución del
infiltrado inflamatorio de la dermis superior es perivascular .No se observa
exocitosis, es decir extensión del infiltrado hacia la epidermis.

Ampolla acantolítica. Como resultado de la disolución de la sustancia de

cemento intercelular, incluyendo la intradesmosómica, las células epidérmicas
pierden su cohesión y entre l as forman hendiduras que pueden llamarse
ampollas. En la cavidad de estas se encuentra células desprendidas
(acantolíticas). La acantolítica predomina en la región suprabasal en algunas
enfermedades y en la subcornea en otras.

Pénfigo vulgar
Una enfermedad vesículo-ampollar autoinmune de la piel y las mucosas, se
manifiestan por ampollas flaccidas en piel y membranas mucosas apareciendo
con muy alta frecuencia en la mucosa bucal que al aumentar de tamaño por
desprendimiento periférico progresivo.
Produce una descamación epitelial debido a anticuerpos que atacan al
desmosoma del sistema de cohesión intercelular. La pérdida de adhesión se
produce entre las células localizadas por encima de la capa de células basales,
provocando una formación ampollar suprabasal. La adhesión intercelular de los
queratinocitos bucales depende de desmosomas y proteínas extracelulares. En
los desmosomas existe un grupo de proteínas intracelulares denominadas
desmoplaquinas, mientras que las proteínas extracelulares son las cadherinas.
En el PV, el antígeno diana es una de las cadherinas, la desmogleína 3.

Esta enfermedad es frecuente en adultos Siendo bastante rara en la infancia. Se

caracteriza por la aparición de ampollas relativamente tensas en piel y/o
mucosas. Estas ampollas aparecen inicialmente en mucosas, particularmente en
la mucosa bucal, donde por las características anatomo-funcionales de la
cavidad bucal, rápidamente se rompen, formando erosiones de superficie
macerada, muy dolorosas y recubiertas con material blanquecino. Pueden
extenderse a los labios, faringe y laringe, dificultando, no solamente la ingestión
de alimentos, sino también produciendo en algunas oportunidades ronquera.

Es muy frecuente encontrar lesiones costrosas y hemorrágicas en cara interna

de los labios. Desde los primeros días de la enfermedad el paciente presenta la
pérdida del epitelio por el frotamiento de la piel aparentemente sana o no
afectada, lo que se denomina Signo de Nikolsky, característico y
patognomónico de los pénfigos, implicando la formación de la ampolla y úlcera al
mínimo roce.

El PV presenta la morfología prototipo de la hendidura suprabasal o intraepitelial

que caracteriza todas las formas de pénfigo. La lesión patognomónica de este
padecimiento es la acantólisis. Las células acantolíticas adquieren forma
esférica por la ruptura de las uniones desmosómicas y la retracción de los
tonofilamentos. Estas células denominadas de Tzanck, se caracterizan por
poseer núcleos grandes e hipercromáticos.

Los métodos diagnósticos que se emplean consisten en:

Examen citológico: Es realizado del frotis obtenido por raspado del fondo de la
ampolla. Revela la presencia de células acantolíticas.
Examen Histopatológico (biopsia): Revela clivaje intraepidérmico acantolítico
de localización suprabasal, Se observa también a lo largo del clivaje la presencia
de células epidérmicas desprendidas; son las células acantolíticas. La biopsia es
imprescindible para confirmar el diagnóstico de pénfigo vulgar. Algunas veces
las manifestaciones iniciales consisten en espongiosis eosinofílica con
eosinófilos que invaden la epidermis espongiositica y muestran ´poco o ningun
signo de acantolisis

Diagnóstico Inmunológico: las pruebas de inmufluorescencia directa e

indirecta son muy útiles, la técnica directa utiliza una biopsia del paciente para
demostrar la presencia de anticuerpos fijos en el tejido, descubre la presencia de
depósito de anticuerpo IgG en patrón de "red de pesca"; la técnica indirecta
utiliza el suero del paciente para demostrar la presencia de anticuerpos
circulantes.

El tratamiento se basa de corticoesteroides, con o sin terapia coadyuvante, que

incluye agentes inmunosupresores. El pronóstico ha cambiado radicalmente en
las últimas dos décadas. El fallecimiento ocurría durante el primer o segundo
año después de la aparición, en aproximadamente 50% de los enfermos durante
la etapa previa a la antibioticoterapia y al tratamiento con glucocorticoides. Una
vez que se controla el trastorno, el problema principal es que se requiere una
terapia de por vida y deben enfrentarse los efectos secundarios potenciales de
los fármacos empleados.

Ampolla viral. La invasión de las células epidérmicas por ciertos virus produce
dos tipos degenerativos: distensión y degeneración reticular. La primera lleva
acantolisis secundaria que afecta hasta la capa basal.
HERPES GESTACIONAL

Es una enfermedad autoinmune del embarazo o puerperio inmediato, que

presenta placas urticarianas y ampollas tensas, intensamente pruriginosas, en la
histopatología se observa una ampolla subepidérmica, y está mediada por una
IgG específica antimembrana basal.

Etiología
Hay una alta frecuencia de HLA-DR3 y DR4. Estos antígenos están relacionados
con la respuesta inmune de los genes.3,4. Se ha implicado a los estrógenos
como inmunoestimuladores, que exacerban la enfermedad, al contrario de lo que
ocurre con la progesterona.2

La enfermedad está mediada por una IgG1(Factor HG), específica para un

componente de los hemidesmosomas de 180 kd. En las vellosidades coriónicas
de estas pacientes se produce una expresión anormal de la clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad lo que sugiere la existencia de una estimulación
inmunitaria. Se presenta en cualquier embarazo, se inicia generalmente en el
segundo y tercer trimestre o en el posparto.
Puede haber una fase prodrómica con malestar, náuseas, ardor y prurito
intenso. Las lesiones se inician en región umbilical y se extienden al tronco
anterior y posterior, extremidades, palmas y plantas. La afección de mucosas es
rara.

Las primeras lesiones son, papulovesículas ronchas y eritema agrupadas

formando placas. Posteriormente aparecen vesículas y ampollas grandes,
tensas en patrón anular o policíclico, exulceraciones y costras.6-8-Las lesiones
se inician en región umbilical y se extienden al tronco anterior y posterior,
extremidades, palmas y plantas. La afección de mucosas es rara.7
La enfermedad dura varios días o semanas después del parto, pero algunas
veces puede continuar por años. Tiende a recurrir en embarazos subsecuentes y
se exacerba por el uso de anticonceptivos. En resumen este cuadro presenta las
patologías ya mencionadas.

TIPO DE MODO DE SITIO DE ENFERMEDAD

AMPOLLA FORMACION FORMACION
Acantolítica Disolución de Intraepidérmico
sustancia de • Suprabasal Pénfigo vulgar
cemento intercelular • subcorneo Pénfigo foliáceo
Viral Degeneración por Intraepidérmico Herpes
distensión que gestacional
produce acantolisis
PENFIGOIDE AMPOLLAR

Enfermedad autoinmune de la piel, descrita en 1953 por Lever .Se presenta con
la misma frecuencia en hombres que en mujeres. No existe predisposición racial.
Generalmente es una enfermedad de la sexta, séptima u octava década de la
vida, aunque se han reportado casos en la infancia.
 Las ampollas (cavidades circunscritas uniloculadas ocupadas por líquido tisular,
plasma y frecuentemente células inflamatorias) pueden existir a diversos niveles
de la piel y ello sirve para hacer el diagnóstico diferencial de las enfermedades
ampollares. Se denomina vesícula a una cavidad circunscrita de la epidermis,
multiloculada, menor de 5 mm, con similares características que la ampolla.
Afecta personas de edad más avanzada. Son ampollas más grandes, tensas,
péndulas, que no se rompen tan fácilmente y curan sin cicatriz. Se observan en
el interior de muslos, cara flexora de antebrazo, axila, ingle...Primero hay una
lesión urticariana pruriginosa. No se afecta el estado general y las lesiones
mucosas son menos comunes.

• ETIOLOGÍA
Por inmunofluorescencia indirecta aproximadamente el 70% de los pacientes
con esta enfermedad tienen en su suero anticuerpos de IgG que reaccionan con
antígenos localizados en la zona de la membrana basal de la piel humana
normal .Mediante tinción con inmunofluorescencia directa, la IgG es la clase más
frecuente de inmunoglobulina detectada en la ZMB, aunque también pueden
estar presentes la IgM, IgA, IgD e IgE pero con menor frecuencia.
Se produce depósito de C3 en todas las lesiones cutáneas. Con el microscopio
electrónico se localizan depósitos lineales de IgG y complemento en la región de
la lámina lúcida de la ZMB.
El mecanismo de formación de ampollas en el penfigoide ampollar (P A) sería la
consecuencia de la interacción de autoanticuerpos con antígenos localizados en
la lámina lúcida de la ZMB seguida por la activación del complemento y
atracción de neutrófilos y eosinófilos con liberación de diversas enzimas. Se han
documentado anticuerpos del PA del tipo IgE y niveles elevados de IgE en suero
y líquido de ampollas.
En las lesiones se observó desgranulación de los mastocitos, desgranulación de
los eosinófilos y liberación de la proteína sérica mayor de los eosinófilos. En el
líquido de ampollas se han identificado el factor quimiotáctico eosinofílico
de la anafilaxia, las enzimas arginina esterasa y divisora del factor Hageman
derivadas de los mastocitos y un factor que estimula la formación de colonias de
eosinófilos y la activación de estos.

• MANIFESTACIONES CLÍNICA.
La característica más importante es la presencia de grandes ampollas tensas
que pueden originarse en Piel de aspecto normal o sobre bases eritematosas.
Las ampollas pueden romperse dejando áreas denudadas, pero a diferencia del
pénfigo vulgar, tienen buena tendencia a la curación.
Los sitios de predilección incluyen las regiones internas de los muslos, las
superficies flexoras de los antebrazos, axilas, ingles, parte inferior del abdomen,
superficies palmares y plantares y mucosa nasal. Las lesiones de la cavidad oral
están presentes en un 8-39% de los pacientes, pero rara vez constituyen la
manifestación inicial. Pueden estar afectadas otras mucosas, incluyendo ano,
vagina y esófago. El prurito puede ser una característica notable o no, pero
cuando está presente puede ser severo. Se han descrito factores precipitantes o
exacerbantes tales como: luz ultravioleta, opsoralenos, terapia con luz
ultravioleta de onda larga, agentes tópicos como Antralina o Alquitrán. También
se ha relacionado con ingestión de drogas como la Furosemida. Existen
enfermedades coexistentes con penfigoide ampollar: Psoriasis, LES, Diabetes
Mellitus, Cirrosis Biliar Primaria, Hipoplasia Tímica, Anemia Perniciosa, Artritis
reumatoidea, Esclerosís múltiple y Vitiligo .

• SE REGISTRAN 4 VARIANTES DE P A:
Infantil, localizado, vesicular y vegetante.
La forma localizada afecta sobre todo a los miembros inferiores.
En el tipo vesicular,
Las ampollas son pequeñas, tensas ya veces agrupadas
En el penfigoide vegetante
Se identifican vegetaciones verrugosas en axilas e ingles.

• HISTOPATOLOGÍA

La alteración histológica más frecuente es la formación de ampollas

Subepidérmicas, pero después de pocos días, la epidermis del piso se regenera
desde la periferia hacia el centro. Como resultado de este proceso, la ampolla se
torna intraepidérmica.
En la cavidad ampollosa habitualmente se encuentran una red de fibrina y
diversas células, incluyendo neutrófilos, eosinófilos y linfocitos. Los cambios
dérmicos son variables. En las ampollas no inflamatorias, el infiltrado
inflamatorio es escaso y consiste en unos pocos linfocitos y eosinófilos
perivasculares. Por el contrario, en las ampollas inflamatorias se observan
acúmulos considerables de eosinófilos con línfocitos y neutrófilos en la dermis.
Este infiltrado rodea a los vasos de la dermis superior e invade también la
cavidad ampollar. En la periferia de algunas ampollas puede haber micro
abscesos situados en los vértices de las papilas, compuestos por eosinófilos

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial más importante es con el pénfigo vulgar, en el cual se
produce una ampolla intraepidermica con acantólisis. Otros diagnósticos que se
deben tener presentes son la dermatitis herpetiforme, el herpes gestacional y el
eritema multiforme.

• TRATAMIENTO
Los corticosteroides constituyen la terapia de elección en el manejo de esta
enfermedad. La mayor parte de los casos responden a 40 ó 60 mg de
Prednisona diarios por vía oral; las vesículas o ampollas individuales
generalmente cicatrizan en 2 a 3 semanas, y la formación de nuevas ampollas
cesa en aproximadamente 3 semanas. Debido a los importantes efectos
colaterales de los corticosteroides, pueden utilizarse agentes inmunosupresores,
en particular Azatioprina (100 a 150 mg diarios) , Ciclofosfamida(100 mg/día) o
Metotrexate(25 mg IM/semanales) combinados con dosis bajas de
corticosteroides (20 a 30 mg de prednisona).
La Sulfapiridina y las Sulfonas también pueden ser útiles en el tratamiento del P
A, particularmente en pacientes cuyas biopsias cutáneas demuestran
predominio de neutrófilos. Esta forma de tratamiento puede utilizarse en
pacientes con P A coexistente con Diabetes.

• EVOLUCIÓN
El penfigoide ampollar no tratado puede persistir desde algunos meses hasta
varios años y se caracteriza por su cronicidad y por remisiones y exacerbaciones
periódicas. La enfermedad es autolimitada y el índice de mortalidad es bajo, aún
sin tratamiento con esteroides.
Las recurrencias son menos severas que los episodios iniciales y aparecen
incluso después de años de remisión. También se han documentado remisiones
prolongadas espontáneas..

ESTRUCTURA DE LA PIEL NORMAL

La piel se divide en 3 estratos: la epidermis (desde la superficie a la

profundidad: capa córnea, granulosa, estrato espinoso o de Malpighi, capa basal
y membrana basal), la dermis (papilar y reticular) y la hipodermis o subcutis. Por
lo general, las enfermedades que afectan la epidermis también comprometen la
dermis. Pero no todas las enfermedades dérmicas y/o hipodérmicas se
acompañan de compromiso epidérmico.

LUPUS ERITEMATOSO

Es la enfermedad autoinmune por excelencia. Hay una forma sistémica (ver

Enfs. del tejido conectivo) y una localizada o L. E. Discoide, cutáneo o fijo.
El LE cutáneo se caracteriza por un eritema malar y placas eritematoescamosas
grandes, bien delimitadas que ocurren y son exacerbadas por el sol, por encima
del cuello (cara, cuero cabelludo y orejas) y en el escote. La piel por fuera de las
placas se ve brillante (atrofia) y transparenta la vasculatura

• HISTOLOGIA:

Infiltrado linfocitario moderado en unión dermoepidérmica, perivascular

superficial y perianexial. Degeneración vacuolar de capa basal (existe daño de
las células basales con alteración de su citoplasma, y daño de los componentes
de la membrana basal, lo cual da un aspecto apolillado o vacuolar a esta capa).
La epidermis está adelgazada (atrofia) con hiperqueratosis que rellena la
apertura epidérmica de los folículos pilosos (taponamiento folicular). La
membrana basal está engrosada y presenta un patrón de inmunofluorescencia
directa característico que se denomina Test de Banda y consiste en una banda
de depósito granular de inmunoglobulinas y complemento en la unión
dermoepidérmica. En el lupus sistémico también existe eritema malar pero lo
característico es el compromiso articular y renal.

• ETIOPATOGENIA:

Habría una injuria por agentes exógenos (luz ultravioleta, drogas…) sobre la
epidermis, y reacciones inmunes mediadas por células. El daño de las células
epidérmicas, además de producir el aspecto histopatológico descrito, libera DNA
y otros antígenos nucleares y citoplasmáticos, los que se depositan en la
membrana basal, con formación de complejos inmunes localmente, y en la
circulación.

Es una dermatosis inflamatoria, crónica, aguda o subaguda que evoluciona por

brotes, puede afectar a todos los organos pero más frecuentemente a la piel,
membranas, articulaciones y riñones, de etiología desconocida, con cambios
autoinmunológicos, sin tratamiento específico.

Síndrome lúpico:

o Lupus eritematoso crónico o cutáneo (LEC) o discoide o fijo

(LED)
o Lupus eritematoso subagudo (LESA)

Lupus eritematoso agudo o diseminado o sistémico (LES)

La posible existencia de inmunología humoral en todas las formas

de lupus eritematoso hizo que algunos autores las considerasen como
oligosintomáticas del sistémico, pero, al final, las diferencias clínicas, analíticas y
evolutivas hace que, al menos, se consideren tres formas (crónica, subaguda y
sistémica) como diferentes, aunque siguen las dudas sobre el posible paso, en
casos raros, de una a otra.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (LEC)

Clínica
primera fase
• Eritema en placas, bien definidas, con infiltración superficial
• apenas prominentes
• orificios foliculares marcados
• hiperqueratosis

segunda fase
• eritema oscuro
• superficie apergaminada
• escamas adherentes
• espigones córneos

tercera fase
• atrofia esclerosa central, con telangiectasias
• actividad eritematosa en bordes o hiperpigmentación
• alopecia cicatricial

Sintomatología subjetiva: discreta (prurito, escozor, tensión)

Localización:

 zonas descubiertas: cabeza (malar, preauricular, orejas, dorso de

nariz, cuero cabelludo, dorso de manos, dilataciones vasculares en
matriz ungueal...)
 mucosas en el 5%
 sin simetria

Histopatología cutánea

 característica no específica
 atrofia epidérmica
  degeneración vacuolar de la basal
 hiperqueratosis folicular
 membrana basal P.A.S. +
 elastosis actínica
 dilataciones vasculares
 infiltrados linfocitarios: subepidérmicos, perivasculares,
perianexiales
 inmunofluorescencia directa: inmunoglobulinas y complemento +
en piel afecta inmunoglobulinas y complemento – en piel sana

Diagnóstico diferencial:

 infiltración linfocitaria: infiltración linfocitaria no hay deposito de

inmunoglobulinas
 dermatitis actínicas: no hay deposito de inmunoglobulinas
 eccemas: hay vesículas, anamnesis y evolución opuesta
 rosácea: hay pústulas, anamnesis de intermitencia
 liquen de cuero cabelludo: dificil si no hay otras localizaciones.
Hacer biopsia

Etiología:

 desconocida

 factores genéticos:
 variaciones según la raza
 5% de antecedentes familiares
 70% de gemelos vitelinos
 déficit congénito del complemento (C2)
 se asocian varios genes del HLA II y III
 factores ambientales: luz y ultravioleta
 fármacos (hidralacina, procainamida, isoniacida)

Evolución: crónica (10-20 años)

Pronostico:

o benigno pero crónico

o deja cicatrices

Tratamiento:

o general: antipalúdicos, 500 mg/día (psicosis atebrínica,

agranulocitosis, retinopatía)
o local:== dermocorticoides
== protectores solares
== crioterapia en las placas crónicas

LUPUS ERITEMATOSO SUBAGUDO (LESA)

Clínica:
Primera fase
 • placas eritematosas, edematosas, túmidas, infiltradas
• fotosensibilidad

Segunda fase
•placas escamosas, psoriasiformes, que por confluencia dan
lesiones de bordes geográficos o por crecimiento excéntrico y
curación central, de color blanco- grisáceo y telangiectásico dan
lesiones anulares o policíclicas de bordes escamosos
•hay poca hiperqueratosis y pocos tapones foliculares
•deja hiperpigmentación pero no cicatriz
•a veces alopecia difusa, no cicatricial
•a veces livedo reticular y telangiectasias periungueales
Tercera fase
El 50% tiene alguna manifestación sistémica
Dolores articulares fiebre, mialgias pleuritis, fenómeno de Raynaud
Sintomatología subjetiva: discreta (prurito, escozor, tensión)

Localización:

o extensa y simétrica
o en zonas cubiertas, como torax, espalda, hombros y cara de
extensión de los brazos
o en el paladar (40%)
o menos frecuente en cara y cuello cabelludo
o raro por debajo de la cintura
o nunca en los grandes pliegues

Histopatología cutánea

o La misma del LEC pero con menos hiperqueratosis

o Menos tapones foliculares
o Menos densidad del infiltrado linfocitario
o La inmunofluorescencia indirecta es + con patron moteado

La inmunofluorescencia directa es + en 50% de piel afecta es 30% de piel

sana
Signos intermedios entre LEC y LES

o dolores articulares
o fenómeno de Raynaud
o sabañones
o insuficiencia de circulación periférica
o vasos dilatados en la matriz ungueal
o eritema en zonas descubiertas y dorso de las manos
o lívedo reticular
o leucopenia
o linfocitosis
o Hiper-g-globulinemia

Evolución: puede estar precedido, durante años, de LEC y evolucionar

durante años, si no se transforma en LES
 Pronostico

o según la evolución crónica, benigno o aguda, maligno

o deja hiperpigmentaciones

Tratamiento

o según la evolución, el mismo del LEC o el LES

o fotoprotectores

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

Clínica

o el 80% tiene lesiones cutáneas:

Primera fase

• Eritema en "alas de mariposa" o "rash

malar", congestivo, edematoso, rojo vivo, en
ambas mejillas y dorso de la nariz que respeta
los surcos nasogenianos o
• Eritema indurado, morbiliforme, de
extensión como el LESA
• Fotosensibilidad primera fase
• Eritema en dorso de las manos
• Aparición y desaparición aguda y
corta

Segunda fase

• hiperpigmentaciones residuales
• alopecia difusa no cicatricial
• alteraciones vasculares (lívedo reticular,
Raynaud, telangiectasias, flebitis)
• urticaria, vasculitis (mucosas), paniculitis
(lupus profundo)...
• esclerodactilia, acronecrosis,
calcinosis...

o lesiones sistémicas por orden de frecuencia

 artralgias o artritis de pequeñas articulaciones, codos y

rodillas
 fiebre sin causa infecciosa aparente
 astenia proporcional a la gravedad lúpica
 perdida de peso (5-10Kg) previa al diagnóstico
 glomerulonefritis con proteinuria, hematuria, cilindros
hialinos o uremia
 dispesia, dolor abdominal o disfagia
 pericarditis clara o silente
 pleuritis o derrame pleural
  mialgias
 neuritis periféricas, hemiplejias, cefaleas
 psicosis

Histopatología cutánea

o escasos signos epidérmicos

o a veces licuefacción de la basal llegando a la formación de
ampollas
o degeneración fibrinoide del dermis
o vasodilatación
o infiltrados linfocitarios perianexiales
o diapédesis eritrocitaria
o degeneración mucoide e infiltrados linfoides hipodérmicos
o inmunofluorescencia directa: inmunoglobulinas IgG, IgM o IgA y
complemento en la membrana basal de piel sana y enferma

Diagnóstico
Aunque en la práctica el diagnóstico es muy individual, la American
Rheumatism Association (ARA) considera suficientes la existencia
simultánea o consecutiva de 4 o más de los siguientes criterios:

o Eritema malar
o LEC
o Fotosensibilidad
o Ulceras orales
o Artritis
o Serositis
o Afectación renal
o Afectación neurológica
o Afectación hematológica
o AANs positivos en ausencia de drogas
o Fenómeno LE o Anti-ADN o Anti-Sm positivo

Evolución: no es curable y su gravedad depende de la afectación

sistémica, especialmente de la afectación renal o de las serosas, pero se
ha mejorado la supervivencia hasta más del 80% gracias al control y
vigilancia individual del enfermo.
Tratamiento

o General: salicilatos 3 g/día o antiinflamatorios no esteroideos para

la fiebre, artritis y serositis antipalúdicos, cloroquina 250 mg/día
para las artralgias, las lesiones cutáneas y complemento de los
corticoides corticoides 1mg/Kg/día, como máximo 6 semanas,
después disminuir progresivamente hasta una dosis mínima que
permite alternar con los antipalúdicos o AINES y finalmente
suspensión total. inmunosupresores, azatioprina 1-3 mg/Kg/día
para la glomerulonefritis.
 o Local: dermocorticoides
Fotoprotectores

IV.- BIBLIOGRAFÍA

1) Lever WF.Pemphigus. Medicine. 1953; 32:1

2) Jordon RE et al. Basement zone antibodies in bulfous pemphigoid. JAMA.
1967;
200:751
3) Beutner EH et al. Autosensitization in Pemphigus and Bulfous Pemphigoid.
Springfield, IL, Charles C Thomas. 1970; 185