Ficha Podolgica

Ficha N.: ______________

Nome: ......................................................................................................................................................................................
Endereo: ................................................................................................................................................................................
Bairro: ..................................................... Cidade: ......................................... Cep: ................................................................
Data de Nasc: ........./........./............. Esta. Civil:...................................... Profisso: ...............................................................
Tipo de Meia que mais usa: ....................................................................................................................................................
Tipo de calado que mais usa.................................................................... N.: ......................................................................

Anamnese
1. J fez alguma cirurgia nos membros inferiores?
( ) Sim ( ) No Qual? ........................................................................................................................................................
2. Pratica Algum Esporte?
( ) Sim ( ) No Qual? ........................................................................................................................................................
3. Toma Algum Medicamento?
( ) Sim ( ) No Qual? ........................................................................................................................................................
4. Est Grvida?
( ) Sim ( ) No
5. Sensibilidade Dor: ( ) Muita ( ) Suportvel ( ) Pouca ( ) Nenhuma
6. Possui:
( ) Marca passo ou pinos

( ) Presso Alta

( ) Convulses

( ) Antecedentes cancergenos

( ) Diabetes

( ) Problemas Circulatrios

Observaes Profissionais:
Perfuso (Normal / Plido / Ciantico / Com Edema) PD.: ................................................... PE.: .......................................
Digito Presso: PD.: .............................................................. segundos / PE.: .................................................... segundos
Teste com Monofilamento (c/s ou s/s)
PD.: .........................................................................................................................................................................................
PE.: ..........................................................................................................................................................................................
Patologias Dermatolgicas Presentes:
PD.: .........................................................................................................................................................................................
PE.: ..........................................................................................................................................................................................
Patologias Ungueais Presentes:
PD.: .........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
PE.: ..........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Data: ........./........./............. Ass.: .............................................................................................................................................
Procedimento Profissional: ..................................................................................................................................................
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PD

////
F

PE

PD

PE

Verruga Plantar
Calo
Calosidades
Fissuras

Vista
Plantar

Vista
Dorsal

Cortesia - www.belezain.com.br - Autora: Mrcia Nogueira

Data

Procedimento

Podlogo(a)

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