Leptospirose Diagnostico e Manejo Clinico

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.
LEPTOSPIROSE: DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.
Organizadores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - COVEV/SVS/MS Anne Stambovsky Spichler- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SES/SP e COVISA/SMS/So Paulo Jonas Lotufo Brant COVEV/SVS/MS Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky- COVEV/SVS/MS Renata DAvila Couto-COVEV/SVS/MS Elaboradores: Albert Icksang Ko- Medical College of Cornell University e Centro de Pesquisas Gonalo Moniz/FIOCRUZ/MS Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - COVEV/SVS/MS Anne Stambovsky Spichler- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SES/SP e COVISA/SMS/So Paulo Antonio Carlos Seguro- Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SES/SP e Faculdade de Medicina/USP Demcrito de Barros Miranda Filho- Faculdade de Cincias Mdicas da UPE Emanuel Carvalho Martins - COVEV/SVS/MS Guilherme de Sousa Ribeiro- Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia e Centro de Pesquisas Gonalo Moniz/FIOCRUZ/MS Jonas Lotufo Brant - COVEV/SVS/MS Juliane Cristina Costa Oliveira - SMS/Curitiba/PR Ktia Eliane Santos Avelar IOC/FIOCRUZ Mrcia Buzzar CVE/CCD/SES-SP Marcos Vincius da Silva Instituto de Infectologia Emlio Ribas/CCD/SES/SP e PUC/SP
Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky - COVEV/SVS/MS Marli Rocha de Abreu Costa CGLAB/SVS/MS Martha Maria Pereira - IOC/FIOCRUZ Rafael Mello Galliez IEISS/SESDEC/RJ Renata DAvila Couto - COVEV/SVS/MS
SUMRIO 1. Introduo 2. Manifestaes clnicas 2.1. Fase precoce 2.2. Fase tardia 2.3. Fase da convalescena 3. Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose 3.1. Caso suspeito de Leptospirose 3.2. Anamnese 3.2.1. Histria da doena atual 3.2.2. Epidemiologia 3.3. Exame fsico: 4. Indicaes para internao hospitalar 5. Conduta diagnstica 5.1. Exames iniciais 5.2. Exames de seguimento 5.3. Exames sorolgicos especficos 5.4. Diagnstico Diferencial 6. Critrios de internao em Unidade de Terapia Intensiva 7. Conduta teraputica 7.1. Antibioticoterapia 7.1.1. Fase precoce 7.1.2. Fase tardia 7.2. Conduta teraputica de suporte 7.2.1. Fase precoce 7.2.2. Fase tardia 8. Quimioprofilaxia 9. Critrios de alta hospitalar 10. Critrios de confirmao do caso 10.1. Critrio laboratorial 10.1.1. Sorolgico: Mtodo de Elisa ou Micro-aglutinao (MAT) 10.1.2. Isolamento da Leptospira ou componentes da bactria: 10.1.3. Deteco da bactria nos tecidos 10.2. Critrio clnico-epidemiolgico 10.3. Caso descartado ANEXOS: ALGORITMO DE ATENDIMENTO I - Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose ALGORITMO II Condutas no primeiro atendimento de pacientes com leptospirose e com sinais de alerta Referncias bibliogrficas 4
LEPTOSPIROSE GUIA DE DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO
1. Introduo: A leptospirose uma zoonose de importncia mundial, causada por leptospiras patognicas transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou gua e lama contaminadas pela bactria. Um amplo espectro de animais sinantrpicos, domsticos e selvagens, serve como reservatrio para a persistncia de focos de infeco. No meio urbano, os principais reservatrios so os roedores (especialmente o rato de esgoto); outros reservatrios so os sunos, bovinos, equinos, ovinos e ces. O homem, hospedeiro terminal e acidental da doena, infecta-se ao entrar em contato com a urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com gua, lama ou solo contaminados. A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com leses, pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo ou mucosas. A transmisso interhumana muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica. uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde quadros oligossintomticos, leves e de evoluo benigna a formas graves. A sndrome de Weil, comumente descrita como ictercia, insuficincia renal e hemorragias, a manifestao clssica de leptospirose grave. No entanto, a sndrome de hemorragia pulmonar vem sendo reconhecida como uma forma grave e emergente da doena. A letalidade de formas graves de leptospirose de aproximadamente 10% e chega a 50% quando ocorre a sndrome de hemorragia pulmonar. A leptospirose um importante problema de sade pblica no Brasil, e em outros pases tropicais em desenvolvimento, devido alta incidncia nas populaes que vivem em aglomeraes urbanas sem a adequada infra-estrutura sanitria e com altas infestaes de roedores. Estes fatores, associados s estaes chuvosas e s inundaes, propiciam a
disseminao e a persistncia da leptospira no ambiente, predispem o contato do homem com guas contaminadas e facilitam a ocorrncia de surtos. No pas, a doena tem grande importncia social e econmica devido sua alta incidncia e percentual significativo das internaes, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade. Os principais padres epidemiolgicos da leptospirose encontrados no Brasil so: 1. Doena de distribuio endmica no pas, com ocorrncia durante todos os meses do ano e com coeficiente mdio de incidncia anual de 1,9/100.000 habitantes. 2. Epidemias urbanas anuais principalmente em comunidades carentes, ps-enchentes e inundaes, onde se encontra a maioria dos casos anuais detectados. 3. Surtos em reas rurais, ainda pouco detectados pelos sistemas de vigilncia, principalmente em locais de cultura de subsistncia como em plantadores de arroz, na regio de Vrzea Alegre, Cear, 2009, onde foram confirmados 68 casos. 4. Surtos relacionados ocorrncia de desastres naturais de grande magnitude, como inundaes ocorridas no Acre em 2006 (470 casos) e em Santa Catarina em 2008 (496 casos; dados preliminares de abril, 2009).
2. Manifestaes clnicas O perodo de incubao da doena varia de 1 a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 a 14 dias. A doena apresenta manifestaes clnicas variveis, desde formas assintomticas e oligossintomticas at quadros clnicos graves associados a manifestaes fulminantes. Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas dentro das fases evolutivas da doena: a fase precoce (leptospirmica) e a fase tardia (fase imune). A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada
de cefalia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes a leptospirose progride para a fase tardia da doena, que associada com manifestaes graves e potencialmente letais.
2.1. Fase precoce Embora a fase precoce da doena corresponda maior parte das formas clnicas (90%), a menor parte dos casos identificada e consequentemente notificada nesta fase da doena, devido s dificuldades inerentes ao diagnstico clnico e confirmao laboratorial. A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos. Podem ocorrer diarria, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio prtibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados menos comuns (<20%). Esta fase tende a ser autolimitada e regride em trs a sete dias sem deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma "sndrome gripal", "virose" ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza. importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca de 30% dos pacientes. Este sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os pacientes tambm podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente a leptospirose associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto,
nenhum desses sinais clnicos da fase precoce da doena suficientemente sensvel ou especfico na diferenciao da leptospirose de outras causas de febre aguda. Por estas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes), urina de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de leptospirose.
2.2. Fase tardia Em 10 a 15% dos pacientes com leptospirose ocorre a evoluo para manifestaes clnicas graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de doena, mas que pode ocorrer mais cedo especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais comumente pulmonar. Entretanto, estas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%. A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (ictercia rubnica), em geral aparecendo entre o 3 e o 7 dia da doena. A presena de ictercia frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico devido sua associao com a sndrome de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da leptospirose, como a
hemorragia pulmonar e insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. O comprometimento pulmonar da leptospirose apresenta-se com tosse seca, dispnia, expectorao hemoptica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando a insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e Sndrome da Angstia Respiratria Aguda/SARA) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem manter uma suspeio para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda mesmo sem sangramento pulmonar presente. A leptospirose pode causar outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente associados trombocitopenia. Alm de sangramento nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central. A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda, caracterizada geralmente por ser no-oligrica e hipocalmica devido inibio de reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante este estgio inicial, o dbito urinrio normal ou elevado, os nveis sricos de creatinina e uria aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os
pacientes desenvolvem insuficincia renal oligrica devido azotemia pr-renal. Neste estgio, os nveis de potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no iro responder reposio intravascular de fluidos, necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da insuficincia renal aguda. Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acompanhada ou no de choque e arritmias agravadas por distrbios eletrolticos; pancreatite; anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Com menor frequncia ocorrem: encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite.
ATENO: Os casos da Forma Pulmonar Grave da Leptospirose, podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia, ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.
2.3. Fase da convalescena: Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses. Este fato no deve ser interpretado como sendo uma infeco prolongada, pois esta situao no descrita para a leptospirose humana, exceto em casos raros com comprometimento 10
imunolgico. Uvete unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer at 18 meses aps a infeco pode persistir por anos.
3. Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de anamnese e exame fsico.
3.1. Caso suspeito de Leptospirose: Indivduo com febre, cefalia e mialgia, que apresente pelo menos UM dos seguintes critrios: Critrio 1 - Antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio dos sintomas: exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica exposio a esgoto, fossas, lixo e entulho atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, catador de material para reciclagem, limpeza de crregos, trabalhar em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose reas de risco: reas determinadas pela Vigilncia Epidemiolgica a partir da anlise da distribuio espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos. Critrio 2 - Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: Sufuso conjuntival Sinais de insuficincia renal aguda (incluindo alteraes no volume urinrio) Ictercia e/ou aumento de bilirrubinas 11
Fenmeno hemorrgico
3.2. Anamnese A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio.
3.2.1. Histria da doena atual Cronologia de sinais e sintomas: Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico. Registrar dados referentes a atendimento ou hospitalizao anterior recente, incluindo as datas de incio de sintomas, de atendimento e/ou internao.
Pesquisa de sinais de alerta: Os sinais de alerta sero descritos posteriormente, no entanto esses sinais so de grande auxilio ao profissional de sade no momento de deciso sobre a necessidade de internao do paciente e devem ser investigados ativamente durante a anamnese e exame fsico.
3.2.2. Epidemiologia Perguntar sobre antecedentes epidemiolgicos sugestivos da doena (ver no tpico definio de caso) nos ltimos 30 dias anteriores ao incio de sintomas, com especial ateno para situao de risco e ocupao do paciente, registrando a data e o endereo do local provvel de infeco e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal no mesmo.
3.3. Exame fsico: Exame fsico geral
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Sinais vitais: PA, FC, FR e temperatura Observar o estado de hidratao Observar sangramentos Avaliar diurese Avaliar o nvel de conscincia Investigar a presena de ictercia
Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devero ser monitorados a cada 3 horas.
4. Indicaes para internao hospitalar A presena dos sinais de alerta listados no quadro a seguir indicam a possibilidade de gravidade do quadro clnico e sugerem necessidade de internao hospitalar.
SINAIS CLNICOS DE ALERTA 1. Dispnia, tosse e taquipnia 2. Alteraes urinrias, geralmente oligria 3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos 4. Hipotenso 5. Alteraes do nvel de conscincia 6. Vmitos frequentes 7. Arritmias 8. Ictercia
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4.1. Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se indicar a internao, iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os rgos-alvo acometidos, principalmente pulmes e rins. 4.2. Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta podero ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia indicada sempre que se suspeita do diagnstico de leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade maior quando iniciada no incio da doena, na primeira semana de incio dos sintomas, porm sua indicao pode ser feita em qualquer momento da doena. 4.3. Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto hidratao, uso de sintomticos, e busca por atendimento mdico para reavaliao aps 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clnico.
5. Conduta diagnstica Esto listados posteriormente os critrios de confirmao de casos. Para tal, necessrio coletar amostras clnicas do caso suspeito para os testes diagnsticos especficos e acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no esclarecimento do diagnstico.
5.1. Exames iniciais: os seguintes exames devero ser solicitados inicialmente numa rotina de suspeita clnica de leptospirose, com objetivo de ajudar na diferenciao com outras doenas e avaliao da gravidade do caso: hemograma e bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessrio, tambm devem ser solicitados: radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e
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gasometria arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais podem ser inespecficas. As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena so: Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir nveis elevados. Plaquetopenia. Leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda. Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia. Aumento de uria e creatinina. Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda (potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, neste caso, indica pior prognstico). Creatinoquinase (CPK) elevada. Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo a TGO (AST) estar mais elevada que a TGP (ALT). Anemia normocrmica (a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar). Fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas. Atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal. Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so frequentes no exame sumrio de urina. 15
Lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000 clulas/mm3, comum na segunda semana da doena, mesmo com ausncia clnica da evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica.
Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e SARA.
Eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio trio ventricular e alterao da repolarizao ventricular.
Eventualmente, outros exames complementares podero ser solicitados de acordo com a necessidade (vide sinais de alerta). Obs: A leptospirose ictrica associada a aumentos sricos de bilirrubina direta que pode ser diferenciada das hepatites virais pelos achados de aumento dos nveis de CPK, leve a moderada elevao de aminotransaminases (<400U/L) e leucocitose com desvio esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda. Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.
5.2. Exames de seguimento: os mesmos exames inespecficos recomendados para a avaliao de rotina de um caso suspeito de leptospirose so relevantes para acompanhamento clnico dos pacientes, sobretudo: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, CPK, uria, creatinina, eletrlitos, gasometria, radiografia de trax e eletrocardiograma.
5.3. Exames sorolgicos especficos Os mtodos sorolgicos so eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so o teste ELISA-IgM e a microaglutinao (MAT), que sero descritos
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posteriormente. Estes exames devero ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica/LACENs, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Exames complementares de maior complexidade, no disponibilizados nos LACENs, podem ser solicitados por meio destes ao Laboratrio de Referncia Nacional para Leptospirose (ex.: imunohistoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos).
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Quadro 1. Normas para Procedimentos Laboratoriais: Coleta e conservao de material para diagnstico de Leptospirose Tipo de diagnstico Cultura Tipo de material Sangue 1, 2 e 3 gotas por tubo* (Total=3 tubos por paciente) Quantidade N amostra 1 Fase aguda Meio semi-slido ou Temperatura ambiente Perodo da coleta Recipiente Transporte Estocagem longo prazo Uma a duas semanas nos meios adequados em temperatura ambiente e no escuro
(preferencialmente antes de lquido de cultura tratamento antibitico, ideal EMJH ou Fletcher at o 7 dia do incio dos sintomas)
Microaglutinao
Soro (sem hemlise)
3,0ml
Amostras pareadas nas fases Frasco adequado aguda e convalescente: a primeira no primeiro atendimento e a segunda aps um intervalo de 14 a 21 (mx 60) dias para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante
No gelo (4C)
Congelado -20C
ELISA-IgM
Soro (sem
3,0ml
1ou 2
Fase aguda (no primeiro atendimento); se for
Frasco adequado para congelamento
No gelo (4C)
Congelado -20C
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hemlise)
negativo, coleta uma segunda amostra em 5-7 dias.
(tubo de ensaio) sem anticoagulante
PCR
Plasma ou soro
1,0 ml
Fase Aguda. Incio dos sintomas: 1-10 dias
Frasco adequado para congelamento Frasco adequado para transporte de blocos de parafina ou frascos com a soluo de preservao
Congelado
-20C (ideal: - 70C)
Histopatologia e Imunohistoqumica
Blocos em Parafina ou tecidos em formalina tamponada
Conforme manuais de patologia
post-mortem
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
Fonte: SVS/MS
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5.4. Diagnstico Diferencial Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clnico, os principais diagnsticos diferenciais so: a. Fase precoce: dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena de Chagas aguda, dentre outras. b. Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrgico, hantavirose, febre amarela, malria grave, febre tifide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras. 6. Condutas na Internao Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes exames: hemograma; bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, atividade de protrombina, TGO, TGP, GGT, FA, CPK, Na+ e K+); radiografia de trax; gasometria arterial; ECG; sorologia para leptospirose e hemoculturas para Leptospira e aerbios. Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada 3 horas ou de acordo com a necessidade do paciente.
6.1. Critrios de internao em Unidade de Terapia Intensiva Os seguintes critrios devero ser considerados para internao do paciente em UTI: a. Dispnia ou taquipnia (FR> 28ipm). b. Hipoxemia (PO2< 60 mmHg em ar ambiente). c. Escarros hemopticos ou hemoptise. d. Infiltrado em radiografia de trax com ou sem manifestaes de hemorragia pulmonar (hemopticos ou hemoptise). e. Insuficincia renal aguda.
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f. Distrbios eletrolticos e cido-base que no respondem reposio intravenosa de volume e/ou eletrlitos. g. Hipotenso refratria a volume. h. Arritmias cardacas agudas. i. Alterao do nvel de conscincia. j. Hemorragia digestiva. A queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem exteriorizao de sangramento, pode sugerir precocemente sangramento pulmonar. A queda sbita da hemoglobina, especialmente se associada a manifestaes de comprometimento pulmonar (tosse, taquidispnia, alteraes radiolgicas), assim como a presena de escarros hemopticos ou hemoptise, so critrios indicativos de internao em UTI preferencialmente em Unidade de Referncia (ver Algoritmo II).
7. Conduta teraputica Os algoritmos I e II (anexos) resumem a conduta teraputica na leptospirose.
7.1. Antibioticoterapia A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia parece ser maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de Jarisch-Herxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, uma condio rara que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada por incio sbito de febre, calafrios, cefalia, mialgia, exacerbao de exantemas e algumas vezes choque refratrio a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactrias espiroquetas aps o incio da antibioticoterapia.
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7.1.1. Fase precoce: a. Amoxacilina Adultos: 500 mg VO 8/8h por 5 a 7 dias Crianas: 50mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h por 5 a 7 dias OU b. Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 dias
Importante: A Doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias. A azitromicina ou claritromicina so alternativas para pacientes com contra-indicao para uso de amoxacilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha sido avaliadao em testes clnicos, sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.
7.1.2. Fase tardia: a) Adultos - Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV de 6/6 horas OU - Ampicilina : 1g IV 6/6h OU - Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.
b. Crianas: - Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses OU -Ampicilina: 50-100mg/kg/dia IV dividido em 4 doses OU -Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses OU Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia em duas a quatro doses.
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Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.
7.2. Conduta teraputica de suporte De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, as medidas teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o objetivo de se evitar complicaes e bito.
7.2.1. Fase precoce: Orientao de repouso com uso de sintomticos (evitando-se o uso de aspirina), hidratao adequada, coleta de exames para diagnstico especfico, retornos peridicos entre 24 a 72 horas para acompanhamento clnico ou em caso de aparecimento de sinais de alerta ou piora dos sintomas.
7.2.2. Fase tardia: a. Manejo Respiratrio Clnica de insuficincia respiratria, hemorragia pulmonar evidente ou radiografia de trax com padro de hemorragia alveolar ou SARA: garantir proteo de via area e ventilao mecnica protetora. Sempre que possvel fazer gasometria; se a PaO2<60mmHg (em ar ambiente), fornecer O2 2 a 15 L/min, por cateter nasal ou mscara facial, ou ventilao mecnica no invasiva com CPAP (de acordo com as condies clnicas do paciente). Repetir gasometria aps otimizao de suporte de O2: se PaO2 < 60mmHg, intubar e instituir ventilao mecnica protetora. A ventilao mecnica com estratgia protetora consiste no uso de volumes correntes baixos (6mL/kg) e presso de plat <30cm de gua para reduzir o risco de barotrauma em pacientes com leso pulmonar aguda e SARA. Manobras de recrutamento alveolar e
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incremento do PEEP so fundamentais nos casos com comprometimento respiratrio grave, principalmente naqueles que evolurem com potencial sangramento pulmonar. O PEEP inicial de 5cm de gua deve ser aumentado conforme a demanda e associado a medidas de recrutamento e de incremento da FiO2 visando manter a PaO2 >60mmHg, a SatO2 >90% e a relao PO2/FiO2 >200.
b. Manejo Sistmico: Em caso de desidratao, expandir com Soro Fisiolgico 0,9% (iniciar com 500mL e repetir duas a trs vezes conforme a necessidade) e observar a resposta. Se mantiver hipotenso aps hidratao adequada, administrar noradrenalina na dose inicial de 0,05g/kg/min em infuso contnua e com ajustes visando manter a PAmdia > 60mmHg. Na falta de noradrenalina, a dopamina pode ser utilizada na dose inicial de 5g/kg/min com acrscimos de 2 a 3g/kg/min, visando manter a PAmdia > 60mmHg at o mximo de 20g/kg/min. A dobutamina pode ser associada ou usada isoladamente nos casos de disfuno miocrdica, insuficincia cardaca congestiva (ICC), choque cardiognico, ou de acordo com parmetros da saturao venosa mista na dose inicial de 5g/kg/min com acrscimos de 2 a 3g/kg/min, at o mximo de 20g/kg/min visando manter a PAmdia > 60 mmHg. Nos pacientes com comprometimento pulmonar e hemorragia realizar hidratao com cautela, principalmente se o paciente estiver oligrico. Hidratao intravenosa excessiva pode piorar a funo pulmonar destes pacientes.
c. Manejo Renal: Monitorizar a diurese e nveis sricos de uria e creatinina.
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Se o paciente mantiver insuficincia renal oligrica aps hidratao adequada pode-se tentar revert-la com furosemida. Entretanto, no se deve retardar o incio da dilise se ela for indicada.
No caso de insuficincia renal aguda oligrica instalada, indicar dilise (de preferncia, a hemodilise) precocemente e diria, para diminuir os nveis de uria e creatinina. Em locais onde a hemodilise no puder ser realizada, deve ser feita a dilise peritoneal, a qual tambm deve ser iniciada precocemente nos pacientes oligricos.
Insuficincia renal no-oligrica: realizar hidratao adequada e reavaliar a necessidade de dilise. J os pacientes com comprometimento pulmonar podem ter indicao de dilise mais precoce, mesmo que tenham alguma diurese.
Hipocalemia grave (K+ < 2,5mEq/l), acompanhada ou no de arritmia cardaca, repor potssio na velocidade de 0,5mEq/kg/h at o mximo de 10 a 20mEq/h, diludo em solues de no mximo 80mEq/l, durante 2 horas, reavaliando com novas dosagens de potssio. Repor com cautela na presena de insuficincia renal. Nas hipopotassemias mais leves, aumentar a dose de potssio na manuteno.
d. Manejo da Hemorragia: Nos casos com plaquetopenia grave (20.000/mm3) e com fenmenos hemorrgicos (50.000/mm3), deve-se ministrar concentrado de plaquetas, principalmente quando o paciente for submetido a procedimento mdico invasivo como passagem de cateter venoso central. Se o coagulograma estiver alterado (TP elevado, AP diminudo, tempo de sangramento e tempo de coagulao aumentados), nas hemorragias macias sugere-se a utilizao de plasma fresco congelado. Coagulao intravascular disseminada no um fenmeno muito observado nos pacientes com leptospirose. 25
Preveno de hemorragia digestiva: pantoprazol (40mg IV de 12/12h) ou omeprazol (40mg IV de 12/12h) ou ranitidina (50mg IV de 8/8h ou 6/6h).
e. Manejo Cardaco: Arritmias cardacas (fibrilao atrial e extrassstoles supra ventriculares e ventriculares): corrigir inicialmente os distrbios hidroeletrolticos; caso persistam as arritmias, tratar direcionado para o tipo de arritmia. No caso de disfuno miocrdica, ICC ou choque cardiognico, o uso de droga vasoativa com efeito inotrpico, como a dobutamina, pode ser mais adequado, como descrito na orientao para o manejo sistmico (item b).
8. Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia pr-exposio est indicada apenas para alguns indivduos, como militares em manobras e certos trabalhadores, que iro se expor a situaes de risco em reas de alta endemicidade por perodo relativamente curto. A posologia para profilaxia pr-exposio de 200mg de doxiciclina uma vez por semana durante o perodo de risco. Em caso de contraindicao para uso de doxiciclina (ex: crianas, mulheres), podem ser considerados como alternativas para profilaxia pr-exposio o uso de amoxacilina, penicilina benzatina ou azitromicina. ATENO! Em situaes de desastres naturais, como nas enchentes, as recomendaes utilizadas devem seguir as orientaes que constam no Plano de Preparao e resposta do Sistema nico de Sade frente aos desastres associados s inundaes, disponvel no site www.saude.gov.br/svs
Embora no haja evidncia cientfica que comprove a eficcia da profilaxia ps-exposio, ela tem sido recomendada em situaes especficas como, por exemplo, acidente de laboratrio ou exposio situao de alto risco, como o contato com urina de animal potencialmente infectado 26
ou doente. No h consenso sobre a dose ou durao da quimioprofilaxia. Entretanto, alguns especialistas recomendam a doxiciclina na dose de 100mg, de 12/12h por 5 a 7 dias. Crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e pessoas com insuficincia renal aguda ou crnica, hepatopatia e farmacodermia no devem receber a quimioprofilaxia com doxiciclina devido a toxicidade e aos efeitos adversos desse medicamento na formao ssea e dentria. Em caso de contra-indicao, este antibitico poder ser substitudo por amoxacilina 500mg, VO de 8/8h pelo mesmo perodo.
9. Critrios de alta hospitalar Para ter alta hospitalar, os pacientes internados precisam preencher todos os critrios a seguir: regresso das manifestaes clnicas, sangramentos, plaquetopenia, quadro pulmonar,
insuficincia renal e poliria. Obs: a ictercia residual no contra-indica a alta pois regride lentamente em dias ou semanas.
10. Critrios de confirmao do caso 10.1. Critrio laboratorial - Caso suspeito associado a um ou mais dos seguintes resultados de exames: 10.1.1. Sorolgico: Mtodo de Elisa ou Micro-aglutinao (MAT) Teste ELISA-IgM reagente. Soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 200. Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias).
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Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 800 na MAT confirma o diagnstico.
10.1.2. Isolamento da Leptospira ou componentes da bactria: Isolamento da leptospira em sangue. Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em pacientes que evoluram para bito antes do 7dia.
10.1.3. Deteco da bactria nos tecidos: Imunohistoqumica ou outras anlises antomopatolgicas coradas com tinta de prata positivas.
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
Observaes adicionais em caso de bito a) Todo bito deve ser investigado. Em caso de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico definido, recomenda-se coletar imediatamente aps o bito uma amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM) , mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente. Esta amostra servir para diagnstico laboratorial de leptospirose bem como de outras doenas com sintomas comuns. Para afastar meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm coletar sangue para hemocultura.
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b) Fragmentos de tecido de diversos rgos (fgado, pulmo, rim, crebro, pncreas, corao e msculo esqueltico/panturrilha) podem ser retirados por ocasio da necropsia, devendo ser realizada to logo seja constatado o bito em at no mximo 8 horas aps a morte. c) Para realizao dos exames histopatolgico e de imunohistoqumica, o material coletado deve ser armazenado em frasco com formalina tamponada, mantido e transportado em temperatura ambiente. Cada LACEN dever orientar os servios de vigilncia e assistncia de sua unidade federada sobre a melhor maneira de proceder coleta e de encaminhar as amostras. d) Outros exames especficos e de maior complexidade nos casos de bito (ex: PCR em tecidos) podem ser realizados de acordo com orientao e protocolos especficos mediante orientao caso a caso do Laboratrio de Referncia Nacional.
10.2. Critrio clnico-epidemiolgico Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) e que no tenha sido possvel a coleta de material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
10.3. Caso descartado: Teste de Elisa IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso. Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas
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coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas. Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.
ANEXOS: ALGORITMO DE ATENDIMENTO I - Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose ALGORITMO II Condutas no primeiro atendimento de pacientes com leptospirose e com sinais de alerta
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Referncias bibliogrficas: 1. Andrade L, Daher EF, Seguro AC. Leptospiral nephropathy: Semin Nephrol 2008; 28: 383394. 2. Andrade L, Cleto S, Seguro AC. Door-to-Dialysis Time and Daily Hemodialysis in Patients with Leptospirosis: Impact on Mortality. C J Am Soc Nephrol. 2007; 2:739-744. 3. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, Levett PN, Gilman RH, Willig MR, Gotuzzo E, Vinetz JM. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 2003; 3:757-71. 4. Diament D, Lomas AV, Torres JR. Leptospirosis in Latin America. Infectious Disease Clinics of North America. , v.14, p.23 - 39, 2000. 5. Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P. Leptospira and Leptospirosis. Melbourne, Australia: Medisci, 1999. 6. Gonalves AJ, de Carvalho JE, Guedes e Silva JB, Rozembaum R, Vieira AR. Gonalves. Hemoptysis and the adult respiratory distress syndrome as the causes of death in leptospirosis. Changes in the clinical and anatomicopathological patterns. Rev Soc Bras Med Trop. 1992; 25:261-70. 7. Gouveia EL, Metcalfe J, de carvalho AL, Aires TS, Villasboas-Bisneto JC, Queirroz A, Santos AC, Salgado K, Reis MG, Ko Al. Leptospirosis-associated severe pulmonary hemorragic syndome, Salvador, Brazil. Emerg Infect Dis. 2008; 505-8. 8. Ko AI, Galvao Reis M, Dourado CMR, Johnson WD, Riley LW. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet 1999; 354:820-825. 9. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14:296-326. 10. Lomar AV, Diament D, Brito T, Veronesi R. Leptospiroses In: Veronesi - Tratado de Infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005, p. 1239-1256.
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

LEPTOSPIROSE: DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO

LEPTOSPIROSE GUIA DE DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO

3.3. Exame fsico: Exame fsico geral

Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e SARA.

Eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio trio ventricular e alterao da repolarizao ventricular.

Soro (sem hemlise)

Fase aguda (no primeiro atendimento); se for

Frasco adequado para congelamento

negativo, coleta uma segunda amostra em 5-7 dias.

(tubo de ensaio) sem anticoagulante

Fase Aguda. Incio dos sintomas: 1-10 dias

-20C (ideal: - 70C)

Blocos em Parafina ou tecidos em formalina tamponada

Conforme manuais de patologia

7. Conduta teraputica Os algoritmos I e II (anexos) resumem a conduta teraputica na leptospirose.

Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.

c. Manejo Renal: Monitorizar a diurese e nveis sricos de uria e creatinina.

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