CONCEPTO GENERAL

El Trastorno Bipolar (TB) era antes denominado trastorno MANACO-DEPRESIVO. MANACOSe divide en
TB I (por lo menos un episodio de excitacin manaco),  TB II (por lo menos uno hipomanaco ms episodios depresivos) y  CICLOTIMIA (episodios hipomanacos ms sntomas depresivos.


Existen adems presentaciones suaves. Espectro bipolar .

MANIA

HIPOMANIA

EUTIMIA HUMOR BSICO DISTIMIA

DEPRESIN

TRASTORNO BIPOLAR I

MANIA

HIPOMANIA

EUTIMIA HUMOR BSICO DISTIMIA

DEPRESIN

TRASTORNO BIPOLAR II

MANIA

HIPOMANIA

EUTIMIA HUMOR BSICO DISTIMIA

DEPRESIN

CICLOTIMIA

Diferencias clnicas Depresin Unipolar vs. Depresin Bipolar

Unipolar
 Ningn historial de mana  Historial familiar menos prominente  Ms tpico despus de los 25 aos  Tiende a ser ms insidioso

Bipolar
 Depresiones con episodios de mana o hipomana  Historial familiar ms prominente  Comienzo ms temprano. Adolescencia  Tiende a aparecer ms de repente

Presentado un libro escrito e ilustrado por pacientes con trastorno bipolar

Gentica de la bipolaridad Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendran una probabilidad de un 8% de desarrollar la enfermedad

Gentica de la bipolaridad Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendran una probabilidad de un 8% de desarrollar la enfermedad

Gentica de la bipolaridad La concordancia en gemelos monocigotos versus dicigotos sera de 61% vs 23%

Gentica de la bipolaridad Algunas de las localizaciones cromosmicas para las cuales existen trabajos de ligamiento con resultados contradictorios:

Xq28, 11p15, Xq27, 5q35, 21q22, 12q23, 18p, 18q, 16p13, 4p16

CONNIE FRANCIS. 50s

Neuroqumica y neuroendocrinologa de la bipolaridad

La fisiopatologa del Trastorno bipolar sera extraordinariamente compleja y dependiente de mltiples interacciones neuroqumicas y neuroendocrinolgicas. La gran variabilidad sintomtica de esta patologa ha dificultado su estudio etiopatognico. As, ms del 90% de las alteraciones biolgicas bien replicadas corresponden a marcadores de estado (alteraciones slo detectables durante los episodios sintomticos).

Frontal - Subcortical Circuits and Human Behavior

Circuitos comprometidos Existe escasa evidencia directa en relacin al compromiso neurofuncional implicado en la patogenia del TAB. Sin embargo, una serie de modelos tericos diseados a partir de hallazgos clnicos y experimentales permiten hipotetizar las neuro-vias ms probablemente comprometidas. El modelo actualmente ms vigente relacionado a la neuro-biologa de la afectividad fue propuesto por Cummings en 1993 e involucra una serie de estructuras cortico-sub-corticales, donde destaca la participacin de corteza pre-frontal, estriado y tlamo (figura 1) [12]. Estudios descriptivos detallados han revelado las alteraciones psicopatolgicas ms destacadas relacionadas con lesiones selectivas de diversos componentes del circuito general de la afectividad (Tabla II). Ser en estas estructuras donde con mayor probabilidad se encontrara el sustrato funcional en bipolaridad. El neurobilogo F. Varela ha propuesto el modo de suceder ms comprensivo de los fenmenos afectivos. Su hiptesis es ampliamente conocida como sincrona neuronal e integracin a gran escala [36]. El fundamento central de esta teora describe el funcionamiento de los fenmenos mentales como no direccionales, en lo que se ha llamado propiedades emergentes . As, todo momento afectivo emergera a partir de la accin simultnea de redes neuronales sincronizadas en una escala de milisegundos. De acuerdo a este modelo terico, solamente la accin sincrnica de una serie de estructuras neuroantomo-funcionales determinar la emergencia de un momento afectivo. Por consiguiente, alteraciones en cualquier segmento de un circuito afectivo sincrnico, determinarn un cuadro clnico con caractersticas psicopatolgicas similares.

Estructuras involucradas en la modulacin afectiva

Correlato clnico de alteraciones neuto-anatmicas selectivas

Estructura Corteza prefrontal dorsolateral Corteza orbitofrontal Mana Corteza cingulada anterior Caudado No descrito Depresin Mana (ventral) Tlamo Mana Humor Depresin Personalidad No descrito Desinhibicin Irritabilidad Apata Desinhibicin Irritabilidad Apata Irritabilidad

3 circuitos fronto subcorticales que modulan cognicin y emociones

Corteza Pre Frontal DL Corteza Orbital Lateral Corteza Cingular Ant.

Caudado DL

Caudado VM

Ncleo Acc.

Globo Plido Lateral DM

Globo Plido Medial DM

Globo Plido Ventral Lateral

Tlamo

Tlamo

Tlamo

Neuropsychiatric Alterations Associated With Abnormailities of Specific Frontal - Subcortical Circuit Structures
Structure
Prefrontal Dorsolateral Cortex Orbitofrontal Cortex Anterior Cingulate Cortex Caudate Nucleus accumbens Globus Pallidus Thalamus

Mood
Depression UD

Personality

OCD
No

Mania No Depresion Mania No UD Mania

Disinhibition, irritability Apathy Disinhibition, irritability Apathy Apathy, irritability Apathy, irritability

Yes Yes Yes No Yes No

Mary Shelley.

Mary Shelley. Autora de Frankenstein

CRITERIOS DIAGNSTICOS

TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTVOS)

EPISODIOS MANACOS TRASTORNO BIPOLAR TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) PERSISTENTES OTROS TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

ETAPAS DE LA MANA (resumido de Foster)

HIPOMANIA MANA (etapa II) MANIA CON SINTOMAS (etapa I) PSICOTICOS(etapa III) Energtica Eufrica/grandiosa Paranoica Extrovertida Paranoica/irritable Ilusional Asertiva Hiperactiva Confusa/desorganizada Alucinaciones

El gran David Silveti.

EPISODIOS MANACOS

EPISODIO MANACO
Criterios para el episodio manaco A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).

EPISODIO MANACO
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminucin de la necesidad de dormir 3. Ms hablador de lo habitual o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado 5.Distractibilidad. 6.Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora. 7.Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)

EPISODIO MANACO
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.

EPISODIO MANACO

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

EPISODIO MANACO
CIE-10 divide los Episodios Manaco (F30) en:
F30-0 F30-1 F30-2 F30-8 F30-9 HIPOMANA MANA SIN SNTOMAS PSICTICOS MANA CON SNTOMAS PSICTICOS OTROS EPISODIOS MANACOS EPISODIO MANACO SIN ESPECIFICACIN Incluye: Mana sin especificacin.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV) EPISODIO HIPOMANIACO: HIPOMANIACO: A) Alcanzan 4 das de alteracin del nimo. nimo.  B) Igual a mana.  C) El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la


actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.  D) La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad es observable por los dems.  E) No es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin.  F) No es debido a sustancias, tratamientos o enfermedad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EPISODIO MIXTO: MIXTO:

 A) Se cumplen los criterios tanto para un episodio

manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.

 B) Deterioro laboral o social o interpersonal o  C) No se debe a una sustancia (droga,

necesita hospitalizacin o hay sntomas psicticos. medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica.

TRASTORNO BIPOLAR

TRASTORNO BIPOLAR
GENERALIDADES
Trastorno depresivo de larga evolucin, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparicin de otros episodios con estado de nimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anmala) o irritable. Es un trastorno orgnico (no psicolgico) que depende de alteraciones biolgicas del cerebro.

TRASTORNO BIPOLAR
Las fases de exaltacin, alegra desenfrenada o irritabilidad y grosera, alternan con otros episodios en que la persona est con depresiones intensas, con bajo estado de nimo, incapacidad para disfrutar, falta de energa, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio. El perodo de exaltacin se llama episodio manaco, de la palabra griega mania que significa literalmente locura.

TRASTORNO BIPOLAR
Es de tipo crnico. En algunas ocasiones los episodios depresivos o manacos pueden ir acompaados por sntomas de carcter psictico como por ejemplo: -Alucinaciones -Ideas delirantes

TRASTORNO BIPOLAR
PRESENTACIN CLNICA A. B. C. D. E. : alternancia de:

Episodios depresivos, similar a un episodio depresivo mayor. Episodios de normalidad o eutimia (humor o nimo normal). Episodios manacos Episodio hipomanaco. Episodios mixtos.

TRASTORNO BIPOLAR
TIPOS DE TRASTORNO BIPOLAR
A. TRASTORNO BIPOLAR I Su principal caracterstica es la presencia de episodios manacos alternados con episodios depresivos. Los sntomas psicticos pueden o no estar presentes.

MANIA

HIPOMANIA

EUTIMIA HUMOR BSICO DISTIMIA

DEPRESIN

TRASTORNO BIPOLAR I

TRASTORNO BIPOLAR
Las principales dificultades en el diagnstico diferencial se producen con la esquizofrenia. Segn DSM-IV incluye tambin los casos de mana unipolar, aunque el patrn ms frecuente es el de mana seguido de depresin mayor.

TRASTORNO BIPOLAR
B. TRASTORNO BIPOLAR II El diagnstico diferencial debe realizarse con el propio trastorno bipolar I, con trastornos de personalidad y las depresiones unipolares. A veces, tambin pueden plantearse dudas con el diagnstico de esquizofrenia, ya que los pacientes bipolares II tambin pueden presentar sntomas psicticos slo durante la fase depresiva.

MANIA

HIPOMANIA

EUTIMIA HUMOR BSICO DISTIMIA

DEPRESIN

TRASTORNO BIPOLAR II

TRASTORNO BIPOLAR
El diagnstico se realiza por la ausencia de episodios manacos y la presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores. episodio hipomanaco.

TRASTORNO BIPOLAR
C. TRASTORNO CICLOTMICO Se considera como variante menor del trastorno bipolar y puede evolucionar hacia el trastorno bipolar II trastorno bipolar I. Caracterizado por episodios de baja intensidad, alta frecuencia y que cursan con cambios de conducta caractersticos.

MANIA

HIPOMANIA

EUTIMIA HUMOR BSICO DISTIMIA

DEPRESIN

CICLOTIMIA

TRASTORNO BIPOLAR
Su diagnstico se realiza por: la presencia, durante al menos 2 aos (1 ao en nios y adolescentes), de varios perodos de sntomas hipomanacos y depresivos alternados por ms de 2 meses.

TRASTORNO BIPOLAR
En los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto. Nota: Despus puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico o episodios depresivos mayores.

TRASTORNO BIPOLAR
Clasificacin segn CIE-10:
F31 F31.0 F31.1 F31.2 F31.3 Trastorno bipolar. Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco. Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos. Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.

TRASTORNO BIPOLAR
F31.4 F31.5 F31.6 F31.7 F31.8 F31.9 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos. Trastorno bipolar, episodio actual mixto. Trastorno bipolar, actualmente en remisin. Otros trastornos bipolares. Trastorno bipolar sin especificacin.

TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNOS MENTALES A DESCARTAR: Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias. Induccin de la mana por un tratamiento antidepresivo.

TRASTORNO BIPOLAR
Induccin por el tratamiento electroconvulsivante. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Trastorno psictico como la esquizofrenia, en caso de mana sin antecedente claro de depresin.

TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNOS ORGNICOS QUE DEBEN SER EVALUADOS: Esclerosis mltiple, con afectacin del lbulo frontal. Tumores cerebrales Enfermedad de Cushing Demencias que cursan con frontalizacin Hipertiroidismo.

Tratamiento del Tr. Bipolar

TRATAMIENTO
 El litio es eficaz para estabilizar el estado de animo en el transtorno bipolar  Los neurolepticos(antipsicoticos) tambien son tiles en particular para mania con sntomas psicoticos  El clonacepam es eficaz para tratamiento agudo de pacientes maniacos agitados  El litio fue aprobado por la FDA en 1970 para tratamiento de largo plazo de transtorno bipolar

Mecanismo de accin del Litio

J. Bernstein

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR

FARMACOS CON MAYOR CANTIDAD DE TRABAJOS DEMOSTRANDO SU EFICACIA Aprobados por la FDA: Litio Valproato de Sodio No aprobados por la FDA (para esta indicacin): Carbamazepina

FARMACOS DE SEGUNDA LINEA, O UTILIZADOS COMO COADYUVANTES, O EN INVESTIGACION

Otros anticonvulsivantes: Lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato, gabapentin, fenitona. Benzodiazepinas: Lorazepam, clonazepam Antipsicticos: Atpicos (olanzapina, risperidona, aripripazol, quetiapina, otros), clsicos (haloperidol),. Bloqueantes de los canales de calcio: nimodipino, verapamil.

 Litio aprobado por FDA como antimanaco y estabilizador. Valproato aprobado por FDA como antimanaco. Carbamazepina probada eficacia antimanaca. Alternativa frente a no respuesta con anteriores.

COMIENZO DE ACCION
Litio: 5 y 21 das. Es el que ms tarda en actuar. Valproato: 3 y 10 das. Relacionado con niveles sricos. Carbamazepina: 7 y 14 das.

LAMOTRIGINA

Episodios depresivos. Severos efectos adversos sobre todo con el aumento rpido de las dosis. Interacciones con cido valproico. Larga vida media.

OXCARBAZEPINA

Podra tener igual eficacia que carbamazepina. Mejor tolerada.

TOPIRAMATO
Alternativa en la fase depresiva. No aumenta peso. Efectos adversos (alteraciones cognitivas y otros) pueden limitar su uso. No usar en pacientes con glaucoma.

GABAPENTIN
Baja incidencia de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Somnolencia y sedacin.

LORAZEPAM MAS HALOPERIDOL

Intramuscular. Eficacia bien demostrada en excitacin psicomotriz. Opcin valedera cuando no se puede utilizar la va oral (en cuyo caso se prefieren los antipsicticos atpicos).

FARMACOS EN INVESTIGACION
Aripiprazol Nimodipina demostr mejores resultados que verapamil sobre todo en cicladores rpidos.

 El tratamiento del Trastorno Bipolar debe comenzar siempre con el uso de una monoterapia, justificndose la polifarmacia slo en circunstancias clnicas especiales y bajo criterios racionales.

LITIO
Debe ser el primer frmaco a considerar. Presenta sin embargo predictores de buena o mala respuesta que lo posicionan o no como frmaco de primera eleccin.

BUENA RESPUESTA AL LITIO

Mana clsica. Antecedentes familiares de buena respuesta. Secuencia mana-depresin. Pocos episodios previos.

MALA RESPUESTA AL LITIO

Mana mixta. Mana severa (estado III). Ausencia de antecedentes familiares de TB. Secuencia depresin-mana. Ms de 3 episodios en los 3 aos anteriores. Cicladores rpidos. Comorbilidad con abuso de sustancias. Comorbilidad con TP.

VALPROATO
De primera eleccin en ciclado rpido y mana mixta (predictores de buena respuesta). Buena respuesta en mana clsica (segunda eleccin cuando fracasa litio), comorbilidad con abuso de sustancias y manas secundarias. Mala respuesta en mana severa, comorbilidad con TP y esquizoafectivos.

CARBAMAZEPINA
Alternativa importante ante el fracaso del litio y valproato. Predictores de buena respuesta: mana mixta, mana severa, cicladores rpidos (en discucin), ausencia de AF y edad temprana de inicio.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS

OBJETIVOS
Control de los sntomas y retorno al nivel de funcionamiento psicosocial previo.

 Los frmacos que mostraron mayor eficacia fueron litio (el que ms tarda en actuar), AV y AP. Los antipsicticos atpicos tendran propiedades estabilizadoras del humor siendo efectivos en el tratamiento de la mana aguda. El de eleccin es la olanzapina. Risperidona (mayor cantidad de trabajos), quetiapina y ziprazidona necesitan ms trabajos. La clozapina se usa slo en casos refractarios por sus efectos secundarios.

 La olanzapina sla o asociada a un estabilizador del humor de primera eleccin (esta segunda opcin solo ante el fracaso de la monoterapia) puede ser lcito en aqullas manifestaciones del TB donde los antipsicticos estn indicados (sntomas psicticos, agitacin, conducta violenta). Haloperidol slo o ms lorazepam para excitacin psicomotriz.

 Suspender antidepresivo. En episodios agudos pocos pacientes responden a la monoterapia. Se necesita frecuentemente asociar olanzapina a un antirecurrencial de primera lnea. La asociacin con litio sera compatible.

 Mana mixta: VP, CBZ. Mana severa: CBZ.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS

 El objetivo es la remisin de la sintomatologa sin que el paciente vire hacia la mana o la hipomana Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos por la posibilidad de que induzcan un viraje o que cambien el patrn evolutivo de la enfermedad hacia el ciclado rpido. Si se usan debe ser en asociacin a un estabilizador del nimo.

 El tratamiento debe comenzar con una monoterapia usando litio o lamotrigina, ambos eficaces en depresin bipolar (mayor cantidad de estudios con el litio) Si el paciente no es un ciclador rpido y si fracasa la monoterapia no remitiendo el episodio depresivo en un mes se pueden agregar antidepresivos como el bupropin o la paroxetina durante un tiempo breve. La venlafaxina es la opcin si fracasan las anteriores