15 BAB 3 STATUS PASIEN KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg. RS :45.97.

75 Nama Lengkap : Jamaluddin Sitorus Tanggal Lahir : 02 November 1951 Umur : 59 thn Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Gotong Royong Lk III Tanjung Balai No. Telepon : 081269238817 Pekerjaan : Pekerja Lepas Status: Menikah Pendidikan : SMA Jenis Suku : Batak Agama : Islam Dokter Muda : Dokter : dr. Yohanes Tanggal Masuk: 25 januari 2011

ANAMNESIS
Automentesis

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : Mual

: Hal ini dialami penderita sejak 1 minggu ini, yang berlangsung setiap hari, muntah timbul setelah penderita menelan makanan kurang lebih 1 minggu ini, isi muntah adalah apa yang dimakan dan diminum, dijumpai lendir. Muntah terjadi dengan frekuensi 5 x/hari, volume aqua gelas tiap x muntah, penderita merasa dadanya terasa nyeri pada saat akan timbul mual setelah menelan makanan. Demam (-), sesak (-), batuk (-), riwayat penurunan berat badan 5 kg dalam 1 bulan ini. BAK (+) normal tidak ada keluhan. BAB (-) selama 4 hari. Riwayat sakit maag (+). RPO: tidak jelas RPT: tidak jelas

16

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek Ayah-Ibu Pasien

Anak

RIWAYAT PRIBADI Tahun Hobi Olah Raga Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks Riwayat Alergi Bahan / obat Gejala Riwayat imunisasi Tahun Jenis imunisasi -

: Tidak ada yang khusus : Tidak ada yang khusus :::-

Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

17

Umum : Keadaan umum sedang Kulit : tidak ada keluhan Kepala : Tidak ada keluhan Leher : Tidak ada keluhan Mata : Tidak ada keluhan Telinga : Tidak ada keluhan Hidung : Tidak ada keluhan Mulut : Tidak ada keluhan Pernafasan : Tidak ada keluhan Jantung : Tidak ada keluhan DISKRIPSI UMUM Kesan Sakit Ringan vV

Abdomen : muntah Alat kelamin : Tidak ada keluhan Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada keluhan Hematologi : Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik : Tidak ada keluhan Musculoskeletal : Tidak ada keluhan Sistem saraf : Tidak ada keluhan Emosi : Tidak ada keluhan Vaskuler : Tidak ada keluhan

Sedang

Berat

Gizi BB : 46 Kg, TB :164 Cm IMT = 17,1 kg/m2, kesan: underweight TANDA VITAL Kesadaran Nadi HR Tekanan darah Compos Mentis 80 x/i 80 x/i Berbaring: Lengan kanan:140/80 mmHg Lengan kiri :140/80 mmHg Aksila: 36,8C Frekuensi: 20 x/menit Deskripsi: Rasa awas lingkungan (+) Komunikasi baik Reguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan: 140/80 mmHg Lengan kiri : 140/80 mmHg Deskripsi: torakoabdominal

Temperatur Pernafasan

KULIT : dalam batas normal KEPALA : Rambut hitam, tidak rontok LEHER: TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-) TELINGA DAN HIDUNG: Dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dalam batas normal MATA : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+), sclera ikterik (+),

18 (-), RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm THORAK JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan : LSD Kiri : 1 cm medial LMCS, ICR V Jantung : HR : 100 x/i, reguler, M1>M2 , A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-) ABDOMEN Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi:

Simetris normal Soepel. H/L/R : tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) Timpani, pekak hati (+), pekak beralih (-) Peristaltik (+) N, double sound (-)

PINGGANG Ballotement (-), tapping pain (-) EKSTREMITAS: Superior: oedem -/Inferior : oedem -/Alat Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Refleks Patologis (-) BICARA Komunikasi baik PEMERIKSAAN LAB IGD
Darah rutin: Hb: 12,2 g/dl; Leukosit: 12,12/mm3; Ht: 36,8%; Trombosit: 426 /mm3; MCV: 78,1 fL; MCH: 25,9 g; MCHC: 33,2 g/dl.

Test Fungsi Ginjal: Ureum : mg/ dl, Creatinin : mg/dl Test Fungsi Hati : SGOT : U/L, SGPT: U/L Elektrolit: Na/K/Cl: 136/4,4/103 mEq/L KGD Adrandom : 77 mg/dl Urinalisa Ruangan: Warna: kuning keruh, Protein (-), Reduksi (+), Bilirubin (-), Urobilinogen (-), Sedimen: Eritrosit 0-1/lpb, Leukosit 0-1/lpb, Epitel 0 - 1/lpb, Kristal Ap(+)

19

Feces Rutin: Warna : Kuning kecoklatan, konsistensi lembek darah (-), lendir (-), telur cacing (-) eritrosit 0-1 / lpb, leukosit 0-1 /lpb

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Oleh dokter : dr. Yohanes Nama Pasien : Jamaluddin Sitorus 1. KELUHAN UTAMA : Nausea No. RM : 45.97.75

20 2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat PenyDahulu,Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) , 42 tah Seorang laki-laki, J, 59 tahun datang dengan keluhan nausea sejak 1 minggu ini dan berlangsung setiap hari. Emesis (+) isi apa yang dimakan dan diminum dengan frekuensi > 5x/hari, volume 120cc perkali muntah, lendir (+). Pada pemeriksaan fisik dijumpai sens: CM, TD: 140/80 mmHg, HR: 80x/i, RR: 20x/i, dan T: 36,80C. Dijumpai nyeri tekan pada epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh anemia mikrositik hipokromik dan leukositosis.

21

RENCANA AWAL Nama Penderita : Jamaluddin Sitorus No. RM. : 4 5 9 7 7 5 Tb. Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi Monitoring 1 Dyspepsia type -Urinalisa - Tirah baring Klinis Menjelaskan kepada pasien dan like ulcer -Darah rutin - Diet M II Laboratorium keluarga pasien terhadap Dyspepsia type -Feses rutin - IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i penyakit yang diderita oleh like dysmotility -LFT - Inj. Ranitidine 1amp/jam pasien Dyspepsia -RFT - Inj. Metoclopramide 1amp/8 jam nonspesifik -Elektrolit - Antasida syrup 3xCI -KGD ad random -Foto thorax -USG abdomen -Gastroscopy -Konsul div.gastro

22 Follow Up

Tgl 25 Januari 2011

S Mual

O Sens: CM ,TD: 130/70 mmHg Pols : 80x/mnt, reguler t/v: cukup RR : 20x/mnt, Temp: 36,8C Hasil Lab 25 Jan 2011: Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12,2 gr%, eritrosit 4,71x106/mm3, leukosit 12120/mm3, Ht 36,8%, trombosit 426000/mm3, MCV 78,1 fL, MCH 25,9 fL, MCHC 33,2 fL, RDW 14,7%, MPV 8,6 fL, PCT 0,36%, PDW 8,9 fL AST/SGOT 14U/L, ALT/SGPT 15U/L, KGD ad random 77mg/dL Ureum 27 mg/dL, kreatinin 0,73 mg/dL Na 136 mEq/L, K 4,4 mEq/L, Cl 103 mEq/L Hitung jenis Netrofil 59,8%, limfosit 17,1%, monosit 9,8%, eosinofil 12,9%, basofil 0,4%, netrofil absolut 7,25x103/l, limfosit absolut 2,07x103/ l, monosit 1,19x103l, eosinofil absolut 1,56 x103l, basofil absolut 0,05 x103l

A Dyspepsia type like ulcer Dyspepsia type like dysmotility Dyspepsia nonspesifik

P Therapy - Tirah baring - Diet M II - IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i - Inj. Ranitidine 1amp/jam - Inj. Metoclopramide 1amp/8 jam - Antasida syrup 3xCI Diagnostic -Urinalisa 23 -Darah rutin -Feses rutin -LFT -RFT -Elektrolit -KGD ad random -Foto thorax -USG abdomen -Gastroscopy -Konsul div.gastro

26 Januari 2011

Mual, muntah, belum bisa makan, BAB 1x

Sens: CM ,TD: 110/80mmHg Pols : 64x/mnt, reguler t/v: cukup RR : 20x/mnt, Temp: 36,6C

Dysfagia ec striktur esofagus, akalasia, Ca esofagus

- Tirah baring - Diet M II - IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i - Inj. Ranitidine 1amp/jam - Inj. Metoclopramide 1amp/8 jam - Antasida syrup 3xCI

27 Januari 2011

Muntah berkurang

Sens: CM ,TD: 120/70mmHg Pols : 80x/mnt, reguler t/v: cukup

Dysfagia ec striktur esofagus, akalasia,

- Tirah baring - Diet sonde via NGT

24

DAFTAR MASALAH Nama Penderita : Jamaluddin Sitorus No. RM. : No. 1. 2. Tanggal Ditemukan 29 jan 2011 MASALAH Ca gaster dan ulkus antrum 4 5 9 7 7 5 Masalah Selesai/ Tanggal Terkontrol/ Tanggal Tetap

25

Kesimpulan Dan Prognosis Kesimpulan : Laki-laki usia 59 tahun dengan Diagnosa Sementara : Ca gaster dan ulkus antrum Prognosa : -Ad Vitam -Ad Functionam -Ad Sanactionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam