Artigo Original Assistncia mulher com cncer de colo uterino: o papel da enfermagem Recebido em julho de 2003

Assistncia mulher com cncer de colo uterino: o papel da enfermagem

Health care to the women with cervical cancer: the role of nursing

Scheila Frigato1 e Luiza Akiko Komura Hoga2

Resumo O tratamento do cncer de colo de tero, sobretudo a radioterapia e a quimioterapia, provocam uma srie de conseqncias fsicas e emocionais na mulher. So descritas as formas de tratamento radioterpico, que inclui a teleterapia e a braquiterapia, e quimioterpico realizados junto s mulheres acometidas pelo cncer de colo de tero atendidas nos Servios de Radioterapia e Oncologia Clnica do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). As pacientes submetidas a estes tratamentos recebem assistncia de equipe multiprofissional na qual a enfermagem assume papel importante no suporte e orientao mulher e sua famlia. O presente artigo tem como objetivo relatar a assistncia prestada a estas mulheres e respectivos familiares, com nfase no papel desempenhado pela equipe de enfermagem. So descritas as orientaes relativas s reaes adversas em pele e mucosas do trato gastro-intestinal e urinrio, os cuidados locais adequados e esclarecimento de dvidas. Alm de informar e tranqilizar o paciente e seus familiares, a enfermagem pode minimizar, atravs de triagem prvia, a necessidade de maior freqncia da avaliao mdica. Palavras-chave: neoplasias do colo uterino; radioterapia; braquiterapia; quimioterapia; enfermagem. Abstract The treatment of cervix cancer, especially radiotherapy and chemotherapy, cause a series of physical and emotional consequences in women. Here are depicted the forms of radiotherapic treatment (that include teletherapy and brachitherapy) and chemotherapy carried out in women with cervix cancer treated in the Radiotherapy Service and the Oncology Clinic of the Radiology Institute of the Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). The patients submitted to these treatments receive care from a multiprofessional team, in which nursing takes an important role in the support and orientation of women and their families. The present article has the objective of reporting the care given to these women and their families, stressing the role taken by the nursing team. Here are depicted the orientations for the adverse reactions in skin and mucous membrane of the gastro intestinal and urinary systems, with the adequate care of the site and answering of the questions . In addition to inform and reassure the pacients and their families, nursing can minimize, trough previous selection, the need of a more frequent medical visits. Key words: cervix neoplasms; radiotherapy; brachytherapy; chemotherapy; nursing.

1 Enfermeira do Ambulatrio de Oncologia e Radioterapia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE-USP) 2 Enfermeira Obsttrica. Livre-Docente em Enfermagem. Professora associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrico da EE-USP. Departamento: Diviso de Oncologia Clnica, Servios de Radioterapia e Oncologia Clnica do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Autor responsvel: Scheila Frigato Endereo: Rua Oscar Freire, 1518 - apt 121 CEP: 05409-010 - Jardim Amrica - SP Telefone: (0xx11) 3069-6741/ 9595-7038

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INTRODUO
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que o cncer atinge anualmente pelo menos 9 milhes de pessoas, e cerca de 5 milhes morrem em decorrncia da doena. Atualmente ela a segunda causa de morte por doena na maioria dos pases, sendo superada apenas pela doena cardiovascular1. O colo do tero , depois do cncer de mama, a segunda localizao anatmica mais freqente do cncer na populao feminina no Brasil e responsvel por 15% das ocorrncias de tumores malignos em mulheres2. Em 1999, foram registrados 31.200 novos casos de cncer de mama e 20.600 de colo de tero1. Considera-se que a infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV) representa o principal fator de risco para o cncer de colo de tero. Outros fatores foram identificados como de risco, como os scio-econmicos e ambientais e os hbitos de vida, que incluem o incio precoce da atividade sexual, a pluralidade de parceiros sexuais, o tabagismo, os hbitos inadequados de higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais. Em estgios iniciais o cncer de colo uterino assintomtico, e a descoberta da doena se faz por meio do resultado do exame citopatolgico (Papanicolaou) que deve ser feito regularmente. Quando o cncer no diagnosticado em sua fase inicial, j existe invaso grosseira do colo uterino e de tecidos adjacentes, podendo apresentar sintomas como sangramento durante a relao sexual e dispareunia. A abordagem mais efetiva para o controle do cncer do colo do tero o rastreamento por meio do exame citopatolgico. Cabe aos profissionais de sade orientar a populao feminina quanto importncia da realizao peridica deste exame para o diagnstico precoce da doena, pois isto possibilita o tratamento em fase inicial e, conseqentemente, diminuio da morbimortalidade por este tipo de cncer. A conduta teraputica para leso neoplsica maligna do colo de tero se fundamenta no diagnstico, estadiamento e prognstico da doena3. A partir do diagnstico, realizado por meio de bipsia, o tratamento indicado tendo como parmetro a avaliao da localizao, tamanho e tipo histolgico do tumor, a idade e as condies gerais de sade da mulher. Quando a doena se encontra no seu estadiamento inicial, a cirurgia possibilita a remoo completa do tumor e propicia maiores chances de cura. A indicao da associao da radioterapia e/ou quimioterapia ao tratamento decidida com base no estadiamento da doena e nas caractersticas tumorais3. Nos casos avanados, em que o tumor j atingiu

estruturas adjacentes ao tero, o tratamento de eleio a radioterapia associada braquiterapia. A quimioterapia no cncer do colo do tero indicada concomitante radioterapia, como radiossensibilizante, o que permite aumentar o controle local e a sobrevida livre de doena4. realizada tambm na ocorrncia de recidiva, quando no h a possibilidade da cirurgia e/ ou da radioterapia. Como se tratam de drogas nefrotxicas e causadoras de mielodepresso, essencial que mulheres submetidas a estes tratamentos tenham suas funes renal e hematolgica preservadas5. Os cuidados paliativos s pacientes em seguimento por meio destes tratamentos devem incluir a abordagem da dor e outros sintomas, associados ou no a ela, como a anorexia, obstruo ureteral e intestinal, obstipao, tosse, dispnia, hipercalcemia, alteraes mentais, nuseas e depresso. Os familiares das pacientes tambm necessitam de orientao quanto aos sintomas mais comuns apresentados pelas pacientes em fase terminal da doena, para que possam prestar cuidados da forma mais adequada possvel5. Nos Servios de Oncologia Clnica e Radioterapia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), a assistncia s pacientes com cncer de colo de tero submetidas ao tratamento rdio- e quimioterpico prestada por equipe multiprofissional composta por mdico, enfermeiro, nutricionista, assistente social, fsico, auxiliar de enfermagem e tcnico de radiologia. O presente artigo tem por objetivo relatar a assistncia prestada a estas mulheres, com nfase aos cuidados de enfermagem desenvolvidos no processo de assistncia.

RADIOTERAPIA
A radioterapia utiliza radiao ionizante (radiaes que tm energia suficiente para ionizar molculas atravs da liberao de eltrons da estrutura atmica, como por exemplo os raios X, partculas beta, partculas alfa, etc) para o tratamento de cncer e algumas doenas benignas. A radioterapia atua no cido desoxirribonuclico (DNA) das clulas, impedindo-a de se multiplicar (morte reprodutiva) e/ou induzindo sua morte direta por apoptose. As clulas normais tambm sofrem danos em seu DNA, contudo possuem possibilidade de reparo com maior eficincia que a clula maligna. Dessa forma so obtidos resultados positivos, por meio da eliminao total ou parcial dos tumores tratados com radiao6. Trata-se de um tratamento localizado, sendo uma das modalidades mais utilizadas no tratamento do cncer de colo uterino, associada ou no cirurgia. A quimioterapia, por sua vez consiste em um tratamento sistmico7.

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A aplicao da radioterapia realizada basicamente de duas formas: a externa, denominada teleterapia, e a interna, braquiterapia. Na teleterapia, o feixe de radiao ionizante apontado para a regio-alvo do corpo denominada campo, a uma distncia determinada; na braquiterapia o elemento radioativo colocado prximo, em contato ou dentro do rgo a ser tratado. O tratamento com radioterapia complementada pela braquiterapia intra-uterina possibilita a cura de cerca de 60 a 90% dos casos de cncer de colo de tero que se encontram em estadiamento inicial. Nos estadiamentos intermedirios e avanados da doena so utilizadas a radioterapia externa e a braquiterapia, que quando associadas, possibilitam a cura de cerca de 30 a 60% dos casos8.

Teleterapia
A radioterapia externa ou teleterapia utiliza fontes radioativas de origem nuclear (como os aparelhos de Cobalto-60, que possuem uma fonte de Cobalto em seu interior) ou aceleradores lineares, que produzem radiao por meio da acelerao de eltrons. Antes do incio das aplicaes de radioterapia externa, os membros da equipe multiprofissional fazem um planejamento do tratamento a ser realizado. So definidos o local a ser tratado e a melhor estratgia a ser seguida, que incluem decises relativas dose, o intervalo do tratamento assim como a data de incio e o horrio das aplicaes. A dose total fracionada em aplicaes dirias, cinco vezes por semana, durante cinco a seis semanas. A dose diria de radiao subdividida em 4 campos da regio plvica (local do tratamento), sendo um anterior, um posterior e dois laterais. Durante o planejamento so feitas marcas tinta na pele da paciente para delimitar o local a ser tratado. A paciente orientada a manter estas marcas at o final do tratamento, embora possa continuar tomando banho como de hbito, mas com o cuidado de no esfregar a pele da regio demarcada. Elas so tambm esclarecidas quanto ao fato de, caso as marcas deixem de ser ntidas, estas deverem ser reforadas pelo tcnico. Ao trmino das aplicaes, as marcas podem ser retiradas pela lavagem cuidadosa do local, com a finalidade de no provocar leses na pele. A regio corprea irradiada, a energia usada no tratamento, o estado geral e a idade da mulher so fatores determinantes da gravidade e do incio dos efeitos colaterais que, em sua grande maioria, so locais e especficos. Antes do incio do tratamento, a paciente e seus familiares recebem orientaes da enfermeira relativas ao tratamento: os possveis efeitos colaterais, o incio de sua ocorrncia, seu tempo de durao e

principalmente, sobre as medidas a serem adotadas para minimizar essas conseqncias. Em nosso Servio, as pacientes so avaliadas semanalmente pelo seu mdico durante o tratamento. Entretanto, no contato dirio com a equipe, o papel da enfermagem fundamental na orientao do paciente, minimizando, atravs de triagem prvia, a necessidade de avaliaes mdicas com maior freqncia. Os efeitos colaterais da radioterapia incluem reaes de pele, sensao de cansao e alteraes do apetite. As pacientes so orientadas quanto ao tratamento propriamente dito, ou seja, que localizado e que produz efeitos limitados rea irradiada, por exemplo, reaes como vermelhido, escurecimento da pele ou descamao do local tratado. No caso de aparecimento de descamao ou ulcerao, h necessidade de procura da enfermeira do setor para recebimento de novas orientaes. O perigo da automedicao alertado, assim como a no aplicao de loo, creme, talco ou desodorante na rea de tratamento sem orientao, pelo fato destes produtos poderem conter em sua composio substncias que podem interferir com a penetrao da dose recebida e aumentar os efeitos colaterais na pele. Quanto s possveis leses na pele, so reforadas as orientaes relativas a evitar coar a regio tratada para prevenir irritaes, lavar o local com gua morna e sabonete neutro e no utilizar esparadrapo ou adesivos sobre a pele irradiada. Destaca-se a preferncia para o uso de tecidos de fibra natural, como os de algodo, evitando roupas justas ou feitas com tecido sinttico. A orientaes incluem tambm evitar a exposio aos extremos de temperatura provocados pelos aparelhos de aquecimento e ar condicionado, a exposio da rea tratada ao sol durante 6 meses aps o trmino do tratamento, protegendo a pele com vesturio e aplicao de protetor solar. Alm destes, elas recebem alertas quanto realizao de exame peridico sistemtico da pele em busca de leses e/ou sinais de infeco, ingesto de pelo menos 2 litros de lquidos por dia e a preferncia aos alimentos ricos em calorias e protenas. Podendo ocorrer cansao e sonolncia durante o tratamento, recomendado o repouso com manuteno das atividades dirias na medida de suas possibilidades. Os efeitos colaterais especficos do tratamento radioterpico esto associados regio do corpo em que a radiao aplicada. No caso da irradiao do colo do tero, pode ocorrer diarria e disria, reversveis, e amenorria, que permanente. A mulher submetida radioterapia de pelve orientada a manter a atividade sexual aps o tratamento desde que se sinta bem, pois a vagina pode ficar ressecada e menos flexvel.

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Nestes casos deve-se utilizar lubrificantes vaginais base de gua nas relaes sexuais para diminuir o desconforto, e orientar que discreto sangramento vaginal nas primeiras relaes normal. Na ocorrncia de diarria ou disria, estas devem ser comunicadas imediatamente equipe assistencial.

Braquiterapia
Existem duas modalidades de tratamento braquiterpico. A de alta taxa de dose (High Dose Rate HDR) fracionada, utiliza programao via computador, e tempo menor de exposio radiao, o que possibilita tratamento ambulatorial. A baixa taxa de dose (Low Dose Rate - LDR) um tratamento contnuo, com tempo de exposio maior, o que demanda a internao hospitalar da paciente, expondo a equipe radiao. A finalidade da radioterapia o tratamento do tumor com preservao das estruturas anatmicas vizinhas no afetadas pela doena, na medida do possvel. Na braquiterapia a radiao aplicada diretamente no local do tumor, atravs de moldes, cateteres ou implantes, o que possibilita irradiar volumes-alvo pequenos com alta dose de radiao. Este mtodo permite poupar estruturas vizinhas no afetadas pela doena, pois existe uma queda importante da dose medida que se afasta das fontes. A alta dose de radiao administrada ao colo uterino aumenta as chances de cura desse tipo de tumor. A braquiterapia de colo de tero pode ser utilizada como um tratamento exclusivo ou como complemento da radioterapia externa. No Ambulatrio de Radioterapia do HC-FMUSP realizada somente a braquiterapia de alta taxa de dose (HDR). A paciente segue um plano de tratamento ambulatorial que consiste na aplicao de quatro fraes de braquiterapia com intervalo semanal e durao de aproximadamente 50 minutos, que se inicia geralmente enquanto a mulher ainda se encontra em tratamento com teleterapia. O material necessrio para este tratamento consiste nos aplicadores ginecolgicos, sonda tipo Foley, pinas tipo Cheron, Pozzi e Kelly, histermetro, espculos, cpula com anti-sptico base de Iodo, gaze esterilizada, anestsico tpico em gel e contraste inico. Este conjunto de materiais disposto sobre uma mesa, preparada previamente pelo auxiliar de enfermagem. Cabe a este profissional prestar ajuda ao radioterapeuta durante a realizao do procedimento. A paciente a ser submetida braquiterapia colocada em posio ginecolgica, vestida com um avental de algodo e coberta por um lenol, sendo exposta apenas sua regio genital. Ela orientada a retirar todos os adornos desnecessrios assim como as prteses, caso

existam, antes de adentrar a sala de tratamento. Aps assepsia, o radioterapeuta faz a sondagem vesical introduzindo sonda do tipo Foley de 2 vias e injeta o contraste no balonete para verificar a posio da bexiga na radiografia de planejamento da braquiterapia. A seguir, coloca os aplicadores ginecolgicos no tero e vagina, que serviro como meio de conduo para a semente de Iridium-192, acondicionada no aparelho de HDR, que teleguiada pelo computador. Uma vez encerrada esta etapa do procedimento, o tcnico de radiologia realiza radiografias plvicas nos sentidos antero-posterior e latero-lateral para que o radioterapeuta possa confirmar a posio correta dos aplicadores e realizar o planejamento. O fsico ento calcula o tempo necessrio para administrar a dose de tratamento prescrita pelo mdico e, por meio da programao computadorizada do equipamento, o material radioativo inserido nos aplicadores e a radiao liberada. A sensao dolorosa durante a colocao dos aplicadores uma queixa freqente das pacientes. Em razo disso, previamente ao incio do procedimento, feita uma puno venosa perifrica e instalado soro glicosado a 5% para facilitar a administrao de medicamentos antiespasmdicos e/ou analgsicos. As pacientes so orientadas a manter jejum de 8 horas, fazer tricotomia pubiana e providenciar um acompanhante adulto para o retorno sua residncia. Mulheres acometidas pelo cncer se encontram fragilizadas e sensveis. Portanto, no decorrer do tratamento de braquiterapia, que predominantemente invasiva, a condio de fragilidade se potencializa e este fato demanda ateno especial dos componentes da equipe multiprofissional envolvidos com seu tratamento. importante orientar a mulher submetida braquiterapia em relao ao tratamento a ser realizado para diminuir a ansiedade e a sensao de insegurana que so inerentes ao processo. Estas mulheres devem estar cientes de que, aps a braquiterapia, h possibilidade da ocorrncia de sangramentos vaginais discretos em conseqncia da manipulao do local, porm, a persistncia da sensao dolorosa ou de outros sintomas no so ocorrncias habituais aps o tratamento. As mulheres que no apresentam intercorrncias durante o tratamento podem manter suas atividades sexuais durante o tratamento. Porm, elas devem estar cientes de que esta prtica no recomendada, sobretudo por motivos de higiene e para evitar eventuais traumatismos locais. Aps a radioterapia, ela deve retomar as suas atividades sexuais habituais a fim de preservar funcionalmente a vagina. Deve estar orientada

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quanto ao fato de, meses aps o tratamento, poder ter a vagina mais estreitada, menos malevel e ressecada, o que pode ocasionar desconforto e sangramento discreto no momento do coito. Aps a braquiterapia, a mulher pode desenvolver estenose vaginal se no tiver vida sexual ativa, devendo ser orientado o uso de dilatadores vaginais. A funo ovariana abolida, ocasionando amenorria e eventualmente o aparecimento dos sintomas de menopausa, como a sensao de ondas de calor. A paciente deve estar ciente da possibilidade de o mdico recorrer reposio hormonal caso ocorra tais sintomas. Reaes tardias podem aparecer aps meses ou anos do trmino do tratamento. As principais so as chamadas retites, causadoras de sangramento, dor e dificuldade de evacuar ou as cistites actnicas, que provocam disria, hematria ou incontinncia urinria. So reaes possveis de serem solucionadas pelo uso de medicamentos ou requererem at mesmo uma cirurgia, quando os sintomas forem graves.

QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia tem sido utilizada com freqncia como tratamento adjuvante radioterapia devido aos sucessos alcanados por essa associao. Estes resultados positivos se devem ao fato de a quimioterapia potencializar os efeitos da radioterapia e tornar mais eficiente o processo de combate clula tumoral. A medicao mais utilizada no Ambulatrio de Oncologia do HC-FMUSP tem sido a cisplatina, aplicada semanalmente e concomitante radioterapia. O tratamento com quimioterapia atinge tanto as clulas normais quanto as neoplsicas e afeta principalmente as clulas de reproduo rpida, como as da medula ssea, da mucosa intestinal e dos folculos pilosos. A ao nociva contra as clulas normais acarreta muitos efeitos colaterais. A cisplatina aplicada por infuso endovenosa contnua e trata-se de droga ciclo-celular no especfica, que produz ligaes cruzadas no DNA e inibe a sua sntese. Ela provoca efeitos colaterais como a mielodepresso, nuseas e vmitos severos, neuropatia perifrica, ototoxicidade, nefrotoxicidade e fadiga9. A mielodepresso pode ser leve ou moderada, porm quando associada radioterapia pode se tornar severa. A paciente orientada quanto aos sinais e sintomas de infeco, assim como quanto necessidade de procurar o mdico se a temperatura corporal for maior que 37,7C. A ocorrncia de febre entre o 7 e o 14 dia aps a aplicao de quimioterapia deve ser valorizada, pois pode ser indcio de infeco. As mulheres so orientadas tambm a evitar aglomeraes e contato com

pessoas doentes, a manter boa higiene oral e corporal, evitar quedas e ferimentos, recorrer ao mdico caso aparea algum sinal ou sintoma de sangramento, utilizar escova dental de cerdas macias, manter alimentao adequada e higienizar os alimentos antes de seu consumo. Nuseas e vmitos so efeitos colaterais incmodos que podem ser apresentados pelas pacientes. Na ocorrncia deles, as pacientes so encorajadas a ingerir pequenas pores de alimentos leves, com maior freqncia. So orientadas a ingerir alimentos frios ou temperatura ambiente, para atenuar seu aroma e sabor, tomar as medicaes antiemticas prescritas em intervalos regulares, evitar alimentos muito doces, gordurosos, salgados ou temperados, ou com odor forte e, na ausncia de medicao prescrita, discutir esta questo com a enfermeira. Elas devem estar cientes de que devem procurar o mdico quando do aparecimento de indcios de sangue no vmito. A quimioterapia e a radioterapia aplicada na regio plvica causam diarria como efeito colateral e, em razo deste problema, as pacientes so orientadas a ingerir alimentos ricos em protenas, calorias e potssio, e pobres em fibras e farelos. Alimentos com estas caractersticas incluem o queijo fresco, ovos, batatas, arroz, cereais, bananas, macarro, torradas, entre outros. Elas so tambm orientadas ingesto hdrica de pelo menos 2 litros por dia; lavagem da regio anal com sabonete neutro aps cada evacuao, evitando o uso de papel higinico, seguimento criterioso da medicao prescrita e procura do mdico caso aumente a freqncia das evacuaes, mude a consistncia ou quando se observa presena de sangue nas fezes. Alm disso, as pacientes em tratamento quimioterpico com cisplatina devem estar cientes de que devem procurar o mdico caso apresentem sintomas como formigamentos, tremores, sensao de choque e alteraes de sensibilidade nas mos e ps, perda de audio, com ateno especial necessidade da ingesto hdrica para preveno da nefrotoxicidade.

CONSIDERAES FINAIS
Na atualidade o papel do profissional atuante na rea de oncologia no se restringe ajuda famlia na convivncia com a morte, que pode ocorrer de forma rpida e previsvel. Cabe a este profissional, alm da ao teraputica propriamente dita, dar suporte s pacientes oncolgicas para o enfrentamento da doena, pois o cncer requer tratamento prolongado e passvel de efeitos adversos. Este conjunto provoca transformaes nas relaes sociais e pessoais da mulher e sua famlia o que requer ateno e suporte por parte

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dos profissionais, sobretudo da enfermagem10. Pacientes com cncer de colo de tero se encontram fragilizadas e ansiosas com o diagnstico, prognstico e com as mudanas na vida pessoal e familiar provocadas pela doena. Muitas mulheres desejam aprender tudo o que puderem sobre sua doena, as opes de tratamento, a ao dos quimioterpicos, os efeitos da radiao nas clulas e suas conseqncias, e sobre os aparelhos utilizados no decorrer do tratamento. Agindo desta forma se tornam participantes ativas nas decises relacionadas aos seus cuidados. Cabe ao enfermeiro indicar e fornecer orientaes relativas s medidas preventivas, identificar precocemente os efeitos colaterais do tratamento a fim de minimiz-los, orientar e acompanhar a paciente e respectiva famlia e manter em mente que as aes de enfermagem devem ser individualizadas, considerandose suas caractersticas pessoais e sociais. de grande ajuda a disponibilizao de orientaes gerais na forma impressa, pois este recurso auxilia no processo de orientao e esclarecimento da prpria mulher e de seus familiares. Ele permite reforar e garantir acesso fcil s orientaes fornecidas durante a consulta de enfermagem. Ressalta-se a importncia do preparo do enfermeiro na orientao e oferecimento de cuidados especficos s pacientes com cncer. Isto demanda a necessidade do conhecimento dos ltimos avanos na rea do tratamento, independentemente da estrutura na qual est inserido11. Acredita-se que a disseminao do conhecimento do tratamento de radioterapia e quimioterapia tal como realizado no Ambulatrio de Radioterapia e Oncologia do HC-FMUSP e o respectivo papel da enfermagem

possa ser de grande valia para os profissionais atuantes na rea correlata.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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