(KPLSPM/2011 )

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BAHAGIAN PENDIDIKAN GURU

BORANG MAKLUMAT DIRI PEMOHON PROGRAM KURSUS PERGURUAN LEPAS SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (KPLSPM)
(Setiap pemohon perlu mengisi satu borang sahaja) 1. KURSUS DIPOHON: STD KOD KURSUS: 2. BUTIRAN DIRI CALON TAHUN AMBILAN: KOD MAKTAB: Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Jantina Lekatkan Gambar Anda Yang Terbaru Berukuran Passport (4 cm x 5 cm) Tarikh Lahir : : : : TahunBln Perakuan:

Untuk Kegunaan Pejabat

II

KOD KURSUS: Keturunan Agama : :

Alamat Surat Menyurat:

Umur pada 1 Januari Tahun Kemasukan Kewarganegaraan Status Perkahwinan : :

Kecacatan (Jika ada) : 3. BUTIRAN KELUARGA Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Pekerjaan / Jawatan Pendapatan 4. BUTIRAN KELAYAKAN AKEDEMIK Mata Pelajaran (Sila Senaraikan) Keputusan SPM (i) Tahun (ii) Tahun Bapa / Penjaga / Suami*

Telefon

: Ibu / Penjaga / Isteri*

...................
Gred

..............
Gred

Keputusan STPM / STAM* Mata Pelajaran (i) Tahun (Sila Senaraikan) ................ Gred

(ii) Tahun

.................. ....
Gred

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Sejarah

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAMBAHAN / ULANGAN (jika ada) seperti B.Melayu, B.Inggeris 1119, Matematik, B.Arab, B.Cina dan B.Tamil Tahun Mata Pelajaran Keputusan

5. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa: (i) saya sanggup dilatih dimana-mana Institut Pengajian Tinggi (dalam & luar negara) dan selepas tamat latihan, sanggup berkhidmat di mana-mana tempat dalam Malaysia; dan (ii) Segala keterangan yang dinyatakan dalam borang ini adalah betul dan benar. Saya akui bahawa Bahagian Pendidikan Guru berhak menarik balik tawaran atau memberhentikan pengajian saya di institut perguruan pada bila-bila masa sekiranya didapati mana-mana keterangan di dalam borang ini adalah tidak benar.

......

.................................... Tarikh

...................................... Tandatangan