I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico

Joaquim Prado P Moraes Filho . Cludio Lyoiti Hashimoto

INTRODUO
A Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) uma das afeces mais freqentes na prtica mdica. A enfermidade agrupa sob a mesma denominao apresentaes clnicas to distintas como a pirose ocasional, a tosse crnica e a asma refratria e, no plano diagnstico, condies endoscpicas muito variadas, como, de um lado, a ausncia de leso e, de outro, a presena de complicaes importantes, como o esfago de Barrett. A elevada prevalncia, a variedade nas formas de apresentao clnica e o impacto econmico, conseqncias do prejuzo na qualidade de vida e de gastos com investigao clnico-laboratorial, tm estimulado a realizao de reunies internacionais de consenso como, por exemplo, a de Genval1 e Yale2, em 1997, e os Consensos Canadense3, em 1998, e Franco-Belga4, em 1999. Por outro lado, a conduta diagnstica e teraputica da DRGE tem variado de centro para centro, o que constitui importante fator para a busca de um consenso sobre o assunto e o que motivou a realizao desse encontro em nosso meio. O I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico (I CB-DRGE) teve a finalidade de debater, atualizar e elaborar um guia de conduta, dirigido a especialistas e comunidade mdica em geral, com orientaes de carter essencialmente prtico sobre diagnstico e tratamento da doena do refluxo gastroesofgico. Com esse propsito, o Grupo de Esfago e Motilidade da Disciplina de Gastroenterologia Clnica do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo coordenou o I CB-DRGE, apoiado pela Federao Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Para esse fim, contou com o apoio institucional dos laboratrios Abbott, AstraZeneca, Byk Qumica e Janssen-Cilag.

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A organizao do I CB-DRGE iniciou-se efetivamente 6 a 7 meses antes do evento propriamente dito. A Comisso Organizadora selecionou 50 nomes de especialistas brasileiros que representavam importantes centros universitrios brasileiros e incluam gastroenterologistas clnicos, cirurgies digestivos, patologistas, endoscopistas, otorrinolaringologistas e pneumologistas. Obviamente, limitaes de ordem logstica e financeira impediram que fossem includos na seleo original todos os nomes que mereciam ali estar. A Comisso Organizadora foi constituda pelos seguintes colegas do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo: Joaquim Prado Pinto Moraes Filho, Ivan Cecconello, Joaquim Gama Rodrigues, Toms Navarro Rodriguez, Jaime Natan Eisig, Dcio Chinzon, Ricardo Corra Barbuti e Cludio Lyoiti Hashimoto. Foram organizados Grupos de Trabalho que, atuando de forma independente nos meses que antecederam reunio plenria, prepararam o material correspondente para discusso e votao. Os Grupo de Trabalho foram assim constitudos: Grupo de Conceito, Classificao, Epidemiologia e Mecanismos Patognicos: Luiz de Paula Castro (Minas Gerais), Igelmar Barreto Paes (Bahia), Luciana Camacho-Lobato (So Paulo), Marcos Kleiner (Paran), Roberto El Ibrahim (So Paulo), Ricardo Corra Barbuti (So Paulo), Julio Martines (So Paulo), Ernani Rolim (So Paulo) e Elisa Alves Brito (Minas Gerais). Grupo de Investigao Diagnstica: Ulysses G. Meneghelli (So Paulo), : Ismael Maguilnik (Rio Grande do Sul), ngelo Ferrari (So Paulo), Filadlfio Venco (So Paulo), Cludio Lyoiti Hashimoto (So Paulo), Eponina Lemme (Rio de Janeiro), Roberto Dantas (So Paulo), Ari Nasy (So Paulo), Giovanni Guido Cerri (So Paulo) e Lilian Aprile (So Paulo). Grupo de Tratamento Clnico: Joaquim Prado Pinto Moraes Filho (So Paulo), Jaime Natar Eisig (So Paulo), Antonio N. Frederico Magalhes (So Paulo), Waldomiro Dantas (Santa Catarina), Olival R. Leito (Paran), Marcus Tlio Haddad (Rio de Janeiro), Srgio Barros (Rio Grande do Sul), Farid Nader (Rio Grande do Sul) e Carlos Fonseca (Rio Grande do Norte). Grupo de Tratamento Cirrgico: Ivan Cecconello (So Paulo), Joo Batista Marchesini (Paran), Jos Carlos Del Grande (So Paulo), Nelson Brandalise (So Paulo), ureo Ludovico de Paula (Gois), Paulo Savassi Rocha (Minas Gerais), Fernando Barroso (Rio de Janeiro), Edmundo Ferraz (Pernambuco) e Schlioma Zaterka (So Paulo). Grupo de Conduta em Situaes Especiais: Maria Aparecida Henry (So Paulo), Tomas Navarro Rodriguez (So Paulo), Joffre Rezende Filho (Gois), Walter Felix (So Paulo), Danilo Gagliardi (So Paulo), Elie Fiss (So Paulo), Fernando Cordeiro (Pernambuco), Guilherme Dvila Lins (Paraba) e Paulo Pontes (So Paulo).
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Grupo de Conduta nas Complicaes: Joaquim Gama Rodrigues (So Paulo), Paulo Sakai (So Paulo), Mrcio Tolentino (So Paulo), Oswaldo Malafaia (Paran), Fauze Maluf Filho (So Paulo), Dcio Chinzon (So Paulo), Cleber Kruel (Rio Grande do Sul), Kiyoshi Iriya (So Paulo) e Ivan Leiva Filho (Par). Inicialmente, cada um dos grupos reuniu-se separadamente, em uma, duas ou at trs sesses preliminares, nas quais foram definidas as diretrizes mais importantes de cada assunto e propostas questes e respostas para a discusso plenria, a qual foi realizada em 2000, no Hotel Mercury, em So Paulo. O ambiente de trabalho das reunies preparatrias dos Grupos de Trabalho bem como as sesses plenrias de debates e votaes ao final foram bastante cordiais e demandaram muitas horas dos participantes que, alm de se prepararem convenientemente em termos de atualizao bibliogrfica, buscavam antecipadamente rever os pontos polmicos ou duvidosos de cada assunto relacionado DRGE. Na sesso plenria final, com a participao de todos os membros dos diferentes grupos de trabalho, foram votadas as propostas apresentadas pelos participantes (Figura 1) Vale comentar, entretanto, que como se ver na presente exposio, nem sempre se chegou a um consenso propriamente dito. Nesses casos, o I CB-DRGE props recomendaes, cabendo aos mdicos segui-las ou no, baseados em sua prpria experincia. O I CB-DRGE foi distribudo como livreto durante o Congresso

Figura 1. I Consenso Brasileiro da DRGE. Participantes reunidos. 45

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Brasileiro de Gastroenterologia, realizado em Foz do Iguau, Paran, em 2000. Teve tambm o seu texto publicado no American Journal of Gastroenterology, 2002; 97:241-248. Os principais tpicos do I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico acham-se apresentados a seguir.

DEFINIO
Segundo o conceito adotado pelo I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico, Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) a afeco crnica Reflux Gastr efluxo astroesofgico decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes a este, acarretando varivel espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses teciduais.

CLASSIFICAO
No existe uma classificao formal para a DRGE. Em geral feita meno ao espectro clnico ou aos achados endoscpicos. Considerando, pois, a precariedade das classificaes baseadas apenas em fatores isolados, o I CB-DRGE props uma classificao para a DRGE fundamentada em trs critrios (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP) os quais devem ser consideCEP), rados simultaneamente para permitir melhor caracterizao da enfermidade. A classificao CEP permite que, ao relatar o quadro de um paciente, se alcance uma viso abrangente dos trs principais achados na enfermidade. A classificao CEP combina as iniciais dos critrios supracitados com a letra X e algarismos (0 3), semelhana da classificao TNM5 empregada para estadiar tumores em oncologia (Tabela 1).

Tabela 1. Classificao CEP para a Doena do Refluxo Gastroesofgico X Clnica 0 1 2 3 Assintomtico Manifestaes esofgicas Normal Normal Esofagite erosiva Manifestaes Manifestaes extra-esofgicas esofgicas + extra-esofgicas Esofagite + complicaes

Endoscopia No realizada pHmetria No realizada

Normal + Refluxo ndice de patolgico sintomas positivo

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Consideremos alguns exemplos: 1. Paciente que apresenta manifestaes esofgicas, exame endoscpico revelando esofagite e pHmetria normal com ndice de sintomas positivo: a DRGE ser classificada como C1E1P1 C1E1P1; 2. Paciente com manifestaes esofgicas, exame endoscpico normal e pHmetria com resultados patolgicos ser classificado como C1E0P2 C1E0P2; 3. Paciente com manifestaes esofgicas e extra-esofgicas, endoscopia demonstrando esofagite erosiva e pHmetria no realizada ter a classificao C3E1PX C3E1PX. Por meio da classificao proposta possvel individualizar as diferentes possibilidades de apresentao da DRGE segundo os sintomas e os exames de endoscopia e de pHmetria e, desta forma, obter uma nomenclatura uniforme e padronizada para referncia da enfermidade.

DIAGNSTICO
A anamnese pea de extrema importncia nessa enfermidade. A DRGE apresenta grande variedade de manifestaes clnicas relacionadas, na forma tpica da enfermidade, diretamente ao do contedo gastroduodenal refludo sobre o esfago, ou, nas formas atpicas, ao do material gstrico refludo sobre rgos adjacentes, ou aumento do reflexo esofagobrnquico, podendo tal ao estar ou no associada a leses teciduais. pirose As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so pirose (referida por muitos pacientes como azia que pode ser considerado sinnimo) e regurazia, cida. gitao cida Define-se pirose como a sensao de queimao retroesternal que se irradia do manbrio do esterno base do pescoo, podendo atingir a garganta. Regurgitao cida significa o retorno de contedo cido ou alimentos para a cavidade oral1. O diagnstico da DRGE tpica realizado a partir de anamnese detalhada capaz de identificar as seguintes caractersticas dos sintomas: intensidade, durao, freqncia, fatores desencadeantes e de melhora, evoluo da enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente2. A durao e a freqncia dos sintomas devem ser questionadas. consenso que pacientes que apresentam sintomas com freqncia mnima de duas vezes por semana, com histria de 4 a 8 semanas, devem ser considerados possveis portadores da DRGE1. A intensidade e a freqncia dos sintomas da DRGE so fracos preditores da presena ou gravidade da esofagite; entretanto, a durao da doena est associada a aumento do risco para o desenvolvimento do esfago de Barrett6. importante considerar na abordagem inicial do paciente a idade e a presena ou no de manifestaes de alarme (disfagia, odinofagia, anemia,
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emagrecimento). hemorragia digestiva, emagrecimento) A investigao diagnstica por meio do exame endoscpico particularmente importante nos pacientes com mais de 40 anos de idade2), bem como nos que apresentam manifestaes de alarme, histria familiar de cncer, nuseas e vmitos, sintomas de grande intensidade cncer, ou de ocorrncia noturna1,7. A ausncia de sintomas tpicos no exclui o diagnstico de DRGE. Inmeras outras manifestaes relacionadas ao refluxo gastroesofgico tm sido descritas, consideradas como atpicas: manifestaes esofgicas: dor torcica retroesternal sem evidncia de enfermidade coronariana (dor torcica no-cardaca), globus hystericus (faringeus)8; manifestaes pulmonares: asma, tosse crnica, hemoptise, bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetio9; manifestaes otorrinolaringolgicas: rouquido, pigarro (clareamento da garganta), laringite posterior crnica, sinusite crnica, otalgia10; manifestaes orais: desgaste no esmalte dentrio, halitose, aftas11. importante lembrar o diagnstico diferencial da DRGE com outras afeces que podem apresentar-se com pirose como, por exemplo, acalsia, dor coronariana, lcera pptica duodenal e cncer precoce de esfago12.
Endoscopia e bipsia de esfago

O exame endoscpico o mtodo de escolha para o diagnstico das leses causadas pelo refluxo gastroesofgico, permitindo avaliar a gravidade da esofagite e realizar bipsias onde e quando necessrio. Deve, pois, ser considerado em primeiro lugar. So consideradas conseqncias do refluxo gastroesofgico as seguintes leses: eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett13,14. A existncia de vrias classificaes endoscpicas que se baseiam nos graus de esofagite demonstra a dificuldade em se uniformizar diagnsticos e, conseqentemente, em comparar os resultados dos diferentes estudos. Em nosso meio, as ary-M classificaes mais empregadas so a de Savary-Miller modificada15 (Tabela 2) e, avary-Miller mais recentemente, a de Los Angeles13 (Tabela 3). No houve consenso entre os panelistas quanto classificao a ser utilizada, mas a classificao de Los Angeles foi recomendada como preferencial pelo I CB-DRGE. tambm de se ressaltar as divergncias sobre achados como eritema, friabilidade e edema, que muitos autores consideram de baixa correlao clnica e, pelo elevado grau de subjetividade, de pouca concordncia entre endoscopistas16. As classificaes endoscpicas mais atuais tendem a no considerar essas alteraes, que devem ser apenas descritas no laudo do exame.
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Tabela 2. Classificao endoscpica de Savary-Miller modificada Grau 0 1 2 3 4 5 Achado Normal Uma ou mais eroses lineares ou ovaladas em uma nica prega longitudinal Vrias eroses situadas em mais de uma prega longitudinal, confluente ou no, mas que no ocupam toda a circunferncia do esfago Eroses confluentes que se estendem por toda a circunferncia do esfago Leses crnicas: lceras e estenose, isoladas ou associadas s leses nos graus 1 e 3 Epitlio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou no, de extenso varivel, associado ou no a leses de 1 a 4

Tabela 3. Classificao endoscpica de Los Angeles Grau A B C D Achado Uma ou mais eroses menores do que 5 mm Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua maior extenso, no contnuas entre os pices de duas pregas esofgicas Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos que 75% do rgo Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo

Deve ser ressaltado que a ausncia de alteraes endoscpicas da DRGE no exclui o seu diagnstico, j que 25% a 50% dos pacientes com sintomas tpicos apresentam exame endoscpico normal1,2. O achado incidental e isolado de hrnia de hiato por exame endoscpico (ou radiolgico) no deve ser necessariamente diagnstico de DRGE1. Considera-se a presena de hrnia de hiato quando a diferena entre o pinamento diafragmtico e a linha Z igual ou superior a 2 cm17. Em relao realizao de bipsia de esfago, as seguintes proposies foram uniformemente aceitas e tal procedimento estaria indicada nos casos de: pacientes com lcera e/ou estenose; reepitelizao com mucosa colunar, circunferencial ou no, de extenso igual ou maior que 2 cm, acima do limite das pregas gstricas, na qual o diagnstico endoscpico deve ser enunciado como sugestivo de esfago de Barrett;
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reepitelizao com mucosa colunar de extenso inferior a 2 cm. O diagnstico endoscpico deve ser enunciado como sugestivo de epitelizao colunar do esfago distal. importante enfatizar que a bipsia no est indicada em pacientes que se apresentam para o exame endoscpico na fase aguda da esofagite erosiva, sem lcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar.
Exame radiolgico contrastado de esfago

O exame radiolgico, embora bastante difundido e de custo relativamente baixo, no mais to utilizado como foi no passado porque apresenta baixa sensibilidade, particularmente em casos de esofagite leve18.
Exame cintilogrfico

O exame cintilogrfico apresenta indicaes restritas na investigao de pacientes com DRGE. Est reservado para os casos em que existe suspeita de aspirao pulmonar de contedo gstrico, em pacientes que no toleram a realizao da pHmetria, como, por exemplo, pacientes peditricos, ou nos casos em que se necessita estabelecer o tempo de esvaziamento gstrico19.
Manometria esofgica

As indicaes do exame manomtrico do esfago na DRGE destinam-se a investigar: peristalse ineficiente do esfago em pacientes com indicao de tratamento cirrgico, com o objetivo de permitir ao cirurgio considerar a possibilidade de fundoplicatura parcial20; a localizao precisa do esfncter esofgico inferior para permitir a correta instalao do eletrodo de pHmetria, critrio considerado essencial20; a presena de distrbio motor esofgico associado, como as doenas do colgeno e espasmo esofgico difuso20; o peristaltismo esofgico e alteraes do tnus do esfncter esofgico inferior em pacientes com falta de resposta adequada ao tratamento clnico ou cirrgico. Essa indicao, embora recomendada pelo grupo de estudos sobre investigao diagnstica do I CB-DRGE, no obteve consenso de opinio entre os participantes.
pHmetria prolongada

Ainda que como padro-ouro para o diagnstico da DRGE a pHmetria seja sujeita a crticas, j que os resultados de diferentes autores tm demonstrado existir importante variao na sensibilidade20,21 , no obstante, o melhor procedi50

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mento disponvel at o momento para caracterizar o refluxo gastroesofgico e permitir a correlao dos sintomas referidos pelos pacientes com os episdios de refluxo (ndice de sintomas). Por meio da avaliao pHmtrica possvel quantificar a intensidade da exposio da mucosa esofgica ao cido. O I CB-DRGE props a utilizao dos critrios de DeMeester22. A pHmetria de 24 horas est indicada nas seguintes situaes: pacientes com sintomas tpicos de DRGE que no apresentaram resposta satisfatria ao inibidor da bomba protnica e nos quais o exame endoscpico no revelou dano mucosa esofgica. Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigncia da medicao21; pacientes com manifestaes atpicas extra-esofgicas, como otorrinolaringolgicas, respiratrias e dor torcica de origem no-cardaca, sem evidncias de esofagite. Nesses casos recomendada a realizao de exame pHmtrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterizao simultnea do refluxo gastroesofgico e do refluxo supraesofgico (laringofarngeo)21,23; pr-operatrio nos casos em que o exame endoscpico no demonstrou esofagite. Convm mencionar que a pHmetria prolongada no se presta para o diagnstico da esofagite de refluxo, mas apenas para o do refluxo propriamente dito. Tambm no est indicada para o diagnstico de refluxo duodenogstrico (freqentemente referido, de modo inadequado, como refluxo alcalino)23.

TESTE TERAPUTICO
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam manifestaes pirose regurgitao), tpicas (pirose e regurgitao sem manifestaes de alarme, podem ser considerados para receber teraputica com inibidores da bomba protnica (IBP) em dose plena diria (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg) por 4 semanas como conduta inicial24. Em condies excepcionais nas quais os IBP no podem ser utilizados, podem ser empregados os bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose plena diria (cimetidina 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg) ou anticidos. Devem ser tambm promovidas as denominadas medidas comportamentais (Tabela 4). A resposta satisfatria ao teste teraputico permite inferir o diagnstico de DRGE1,3,24. importante referir, contudo, que o I CB-DRGE recomenda a realizao prvia de exame endoscpico nesses casos para o estabelecimento ab initio do diagnstico diferencial com outras afeces (lcera pptica, gastrite, neoplasia).
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TRATAMENTO CLNICO
Pode-se dividir a abordagem teraputica em medidas comportamentais e comportamentais farmacolgicas que devero ser implementadas simultaneamente em todas as fases da enfermidade. importante que o paciente esteja ciente de que portador de uma enfermidade crnica e, por isso, sua parceria com o mdico fundamental no sentido de que adote todas as medidas propostas. A educao dos pacientes quanto s modificaes que devem impor ao seu estilo de vida de suma importncia e estas devem ser discutidas com o mdico, caso a caso. As medidas comportamentais do tratamento da DRGE acham-se comportamentais apresentadas na tabela 4. Tabela 4. Medidas comportamentais no tratamento da DRGE Elevao da cabeceira da cama (15 cm). Moderar a ingesto dos seguintes alimentos, na dependncia da correlao com os sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel, produtos de tomate Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco: anticolinrgicos, teofilina, antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio, agonistas adrenrgicos, alendronato Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem s refeies Evitar refeies copiosas Reduo drstica ou cessao do fumo Reduzir o peso corporal (emagrecimento) O esquema da conduta da DRGE acha-se apresentada na figura 2. DRGE A identificao endoscpica da esofagite indica a utilizao de IBP, embora no haja consenso quanto dose a ser empregada, j que alguns autores24 propem a duplicao da dose para as esofagites graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles, reservando as doses plenas para os casos menos graves. De toda forma, nos casos de esofagite grau 1 de Savary-Miller ou A de Los Angeles, considerados de natureza leve, quando no houver possibilidade da utilizao de IBP por razes financeiras ou de outra natureza, pode ser considerado o emprego de BH2 ou cisaprida em doses plenas. O insucesso teraputico nesses casos remete o paciente a ser tratado com IBP, inicialmente em dose plena. Nos casos que requerem aumento da dose de IBP, esta deve ser duplicada com administrao duas vezes ao dia24.
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Figura 2. Conduta na Doena do Refluxo Gastroesofgico segundo o Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico. 53

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O tempo mnimo de administrao de 6 semanas, embora 4 semanas tambm possam ser utilizadas. O prazo de administrao para reavaliao nesses casos de 12 semanas24. Em princpio, apenas os pacientes cujo diagnstico inicial de esofagite graus 3 a 5 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles, que representam intensidades moderadas ou graves, devem ser considerados para a realizao de exame endoscpico de controle. Os pacientes que no apresentaram resposta totalmente satisfatria ao tratamento com IBP por 12 semanas devem ter a dose dobrada de IBP por mais 12 semanas antes de serem considerados como insucesso teraputico. Nos casos em que requerido o tratamento de manuteno, este deve ser considerado caso a caso25,26. A possibilidade, por exemplo, da reduo da dose de medicao anti-secretora gstrica para a mnima eficaz e a tentativa sucessiva da supresso do uso de frmacos com a manuteno das medidas comportamentais devem ser consideradas.

INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO

O tratamento cirrgico foi amplamente discutido pelo I CB-DRGE, pelos aspectos controversos baseados em experincias pessoais no publicadas.
DRGE no-complicada

Devem ser consideradas as seguintes eventualidades: pacientes que no respondem satisfatoriamente ao tratamento clnico orientado segundo as etapas descritas, inclusive aqueles com manifestaes atpicas cujo refluxo foi devidamente comprovado27,28; casos em que exigido tratamento contnuo de manuteno com IBP, especialmente em pacientes com menos de 40 anos28,29; impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clnico a longo prazo29.
Interveno cirrgica

A interveno cirrgica consiste na recolocao do esfago na cavidade abdominal, aproximao dos pilares do hilo diafragmtico (hiatoplastia e envolvimento hiatoplastia) hiatoplastia do esfago distal pelo fundo gstrico (fundoplicatura fundoplicatura). fundoplicatura Ambas as formas de acesso, aberta ou laparoscpica equivalem-se em relao laparoscpica, ao desaparecimento dos sintomas, em observaes realizadas at 3 anos aps a operao30. A morbidade e a mortalidade so baixas em ambas, embora os tipos de complicaes sejam diferentes31. A mdio prazo, no existem diferenas significativas quanto ao controle efetivo do refluxo nem quanto qualidade de vida31,32.
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Convm mencionar que operaes prvias no abdome superior ou formas complicadas da enfermidade podem inviabilizar a interveno cirrgica via laparoscpica33. De toda forma, os resultados das fundoplicaturas so altamente dependentes da experincia do cirurgio com operaes anti-refluxo. Existe, pois, consenso de que a via de acesso cirrgico a ser definida deve ser decidida caso a caso, levando-se em conta a experincia prvia do cirurgio33.

CONDUTA NAS COMPLICAES

So complicaes da DRGE: esfago de Barrett, estenose, lcera e sangramento esofgico.
Esfago de Barrett

Definiu-se esfago de Barrett como a substituio do epitlio estratificado e escamoso do esfago por epitlio colunar com clulas intestinalizadas ou mistas, em qualquer extenso do rgo. O aspecto observvel ao exame endoscpico e confirmado ao exame histopatolgico. O diagnstico de esfago de Barrett independe da extenso da rea metaplsica. Quando este segmento inferior a 3 cm, d-se a denominao de Barrett curto to. B arrett curto O esfago de Barrett uma condio secundria maior exposio da mucosa do esfago ao contedo gstrico, seja ele de natureza cida, alcalina ou mista34. O esfago de Barrett observado em 10% a 15 % dos indivduos com sintomas crnicos de refluxo quando submetidos endoscopia digestiva alta. Afeta primariamente indivduos do sexo masculino, de raa branca, com idade superior a 40 anos35. O diagnstico de esfago de Barrett ser aventado quando a juno esofagogstrica est localizada distalmente juno escamocelular ou quando observada a presena de projees digitiformes cor de salmo, semelhantes mucosa gstrica. Em portadores de hrnia de hiato, a precisa localizao da juno esofagogstrica pode ser difcil: nesse caso, o endoscopista deve localizar a margem proximal das pregas gstricas com o estmago, mantendo o esfago parcialmente insuflado36. Algumas vezes, a visualizao correta do esfago de Barrett dificultada pela presena concomitante de eritema e eroses. Nesses casos, mltiplas bipsias podem ser necessrias, preferivelmente guiadas pela colorao do esfago com azul de metileno, corante que tem a propriedade de ligar-se s clulas caliciformes. O esfago de Barrett no apresenta, at o momento, nenhum tratamento eficaz quando o objetivo a regresso do epitlio metaplsico: tanto a teraputica clnica como a cirrgica so eficazes somente em controlar o refluxo, diminuindo em conseqncia o processo inflamatrio37. Por outro lado, a presena de displasia deve ser sempre considerada no manejo desses pacientes.
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O tratamento clnico do esfago de Barrett feito com inibidores da bomba protnica (IBP). Nos casos de Barrett curto, IBP em dose padro; nos demais casos de Barrett, IBP em dose dupla, em duas tomadas dirias. O tratamento via endoscpica pelos mtodos de ablao so considerados promissores, porm ainda inconclusivos, podendo ser empregados somente em protocolos de investigao. Em funo do risco maior do desenvolvimento de adenocarcinoma esofgico, que varia de 0,2% a 2,1% ao ano, em pacientes sem displasia, e incidncia 30 a 125 vezes maior que a da populao em geral35, os pacientes com esfago de Barrett devem ser cuidadosamente acompanhados, o que lhes permite melhor prognstico38. Tendo em vista o potencial de degenerao para adenocarcinoma, recomendvel que qualquer rea de mucosa de aspecto irregular seja biopsiada independentemente de extenso ou localizao. Convm mencionar, contudo, que o risco de malignizao no Barrett curto inferior quele observado quando as reas de metaplasia intestinal so mais extensas36. Em concordncia com os dados da literatura2,39,40, o I CB-DRGE faz as seguintes recomendaes: nos casos em que no foi observada displasia, o seguimento deve ser realizado por meio de exame endoscpico e bipsias seriadas a cada 24 meses; pacientes com displasia de baixo grau devem ter o acompanhamento realizado a cada 6 meses; casos de displasia de alto grau devem ter o diagnstico confirmado por outro patologista, estando indicada a resseco esofgica. Quando eventualmente o paciente no tenha sido operado, o acompanhamento sugerido deve ser a cada trs meses.
Estenose

A estenose do esfago distal , primariamente, uma complicao de resoluo cirrgica. Nas formas com estenose intensa e/ou extensa, associadas a distrbios motores importantes, como acalsia e esclerose sistmica, deve-se considerar a indicao de esofagectomia. Por outro lado, pacientes em boas condies clnicas, com estenose pptica, devem ser conduzidos inicialmente com tratamento clnico (para reduo do processo inflamatrio). A seguir, realizam-se dilatao endoscpica pr ou intra-operatria com sondas termoplsticas de calibre progressivo e tratamento cirrgico por fundoplicatura41,42.
lcera e sangramento esofgico

O sangramento esofgico na DRGE costuma ser lento e insidioso, sendo muitas vezes responsvel por quadros de anemia crnica. O tratamento clnico constitui a melhor opo teraputica. Recomenda-se o emprego de IBP em dose
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dupla por perodo de pelo menos 8 semanas. Aps a cicatrizao, deve ser instituda a teraputica de manuteno com IBP em dose plena. Na eventualidade de opo por tratamento cirrgico, este deve seguir as recomendaes apresentadas em tratamento cirrgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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