3.2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Batasan Karakteristik Terdapat luka. Drainase busuk. Tepi Jahitan luka tidak saling di Risiko yang infeksi berdekatan. tetap berada tempatnya tanda-tanda Terdapat drainase berwarna coklat kemerahan pada hari ke5 setelah operasi. Tepi luka tidak saling Nadi dari luka berwarna kuning dan berbau Diagnosa Keperawatan Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan luka terkontaminasi. dengan yang

Proses Diagnostik Keperawatan Untuk Penyembuhan Luka Aktivitas Pengkajian Inspeksi permukaan kulit

Inspeksi

penyembuhan pada luka.

berhubungan

dengan luka traumatik yang terkontaminasi.

berdekatan. Ukur suhu nadi, dan jumlah sel Klien darah putih klien.

febris.

125x/mnt jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3

Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan: Insisi bedah. Efek tekanan. Cedera akibat zat kimia. Sekresi dan ekskresi. Imobilisasi fisik. Paparan sekresi.

Risiko kerusakan integritas yang berhubungan dengan:

Risiko infeksi yang berhubungan dengan:

Malnutrisi. Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan. Insisi abdomen Ketidakmampuan menelan makanan. Nyeri insisi abdomen. Gangguan aliran arteri. Gangguan aliran vena.

Nyeri yang berhubungan dengan: Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan: Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan: Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan:

Cemas / takut berhubungan dengan Krisis situasional; Ancaman terhadap konsep diri, Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, Hubungan interpersonal/penularan

3.3.

INTERVENSI KEPERAWATAN o Insisi bedah. o Cedera akibat zat kimia. o Sekresi dan ekskresi.

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:

Tujuan Integritas pada operasi area

Intervensi kulit Jaga agar luka tetap bersih dan kering.

Rasional Penyembuhan luka bergantung pada epitelialisasi dan deposisi

luka Ganti balutan sesuai program termasuk keadaan yang bersih dan lembab untuk

meningkat debridemen dan pemberian obat-obatan. proses

pada

perawatan Intruksikan klien atau orang yang jaringan granulasi. penting bagi klien untuk mengkaji dan Pengkajian luka dan kulit disekitarnya merawat luka. Minta kembali. klien secara teratur dan akurat merupakan mendemostrasikannya hal yang penting luka. dalam rencana asuhan keperawatan untuk manajemen

selama 3X 24 jam

Diagnosa : Risiko infeksi yang berhubungan dengan: TUJUAN Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, granulasi baik. Malnutrisi. Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan. INTERVENSI Pantau: RASIONAL Mengidentifikasi indikasi-indikasi

- Penampilan luka (area luka , sisi donorkemajuan atau penyimapngan dari dan status balutan di atas sisi tandur bialhasil yang diharapkan. tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihakn area luka setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip Pembersihan dan pelepasan jaringan pembentukan granulasi. sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai nekrotik meningkatkan

pembentukan jaringan - Suhu setiap 4 jam.

dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur

Beritahu dokter bila demam drainase purulen pertumbuhan baketri. atau bau busuk dari area luka , sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan bakteri. lakukan kewaspadaan untuk luka luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. pasien untuk menghilangkan kebosanan. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan kebosanan. globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Melindungi terhadap tetanus. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila Ahli diet adalah spesialis nutrisi

pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan Teknik steril dan tindakan

Tempatkan radio atau televisis pada ruangan infeksi. Kurangnya berbagai

masukan makanan kurang dari 50%. pasien tak dapat makan per oral.

yang dapat mengevaluasi paling merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Anjurkan NPT atau makanan enteral bial baik status nutrisi pasien dan

Diagnosa : Nyeri yang berhubungan dengan: TUJUAN Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. Panas dan air hilang melalui Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. jaringan luka , menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menghilangkan tekanan pada Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka Insisi abdomen/thorax dll INTERVENSI RASIONAL

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi luka luas. utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila pada pasien dengan luka luas yang

tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila selama gerakan membantu

pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

meinimalkan ketidaknyamanan.

Diagnosa: Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan: Gangguan aliran arteri. Gangguan aliran vena. Tujuan Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. INTERVENSI RASIONAL Untuk luka yang mengitari ekstermitas Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau atau luka listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segera bila Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk

buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Diagnosa: Cemas / takut berhubungan dengan Krisis situasional; Ancaman terhadap konsep diri, Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, Hubungan interpersonal/penularan Tujuan Kriteria : Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada perawat Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi. Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik. RASIONAL Menegaskan batasan masalah individu dan pengaruhnya selama diberikan intervensi. Digunakan dalam mengevaluasi derajat/ tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya ketika melakukan komunikasi verbal. Memberikan kesempatan untuk mengurangi cemas yang berlebihan.

Rencana Keperawatan: INTERVENSI INDEPENDENT Identifikasi persepsi pasien untuk menggambarkan tindakan sesuai situasi. Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. perubahan tanda vital, gerakan yang berulangulang, Catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama komunikasi Anjurkan pasien atau SO untuk meng

-ungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan

Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut. Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengatakan semuanya akan menjadi baik. mengurangi pengaruh emosional. Berikan kesempatan bagi pasien/SO untuk menerima apa yang tejadi pada dirinya serta mengurangi Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO dan suplai oksigen, kelengkapan suction emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm. kecemasan. Membesarkan/menetramkan hati pasien untuk berguna, mengurangi konsentrasi yang tidak jelas dan menyiapkan rencana sebagai respon

tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan membantu menghilangkan cemas yang tak

dalam keadaan darurat. Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk Anggota keluarga dengan responnya pada apa mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya, dan harapan masa depan Identifikasi kemampuan koping pasien/SO sebelumnya dan mengontrol penggunaannya. Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi, seperti; mengatur pernapasan, menuntun dalam berhayal, relaksasi progresif. Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai kemampuan individu, seperti; menulis, nonton TV dan ketrampilan tangan. KOLABORASI Rujuk ke bagian lain guna penangan selanjutnya. Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri maupun dibantu selama pemasangan ventilator dapat membuat pasien merasa berkualitas dalam hidupnya. Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas atau ketika pasien membutuhkan alat yang lebih canggih. 3.4. Evaluasi Perawat mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus (lihat kot.-k evaluasi pada hlm.1896). Evaluasi dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan. dan saat klien berusaha mdakukan sendiri pertwatan lukanya. Perawat menginstruksikan klien dan yang terjadi, dan kecemasannya dapat disampaikan kepada pasien. Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri dapat meningkatkan pengertian dalam penggunaan koping. Pengaturan situasi yang aktif dapat mengurangi perasaan tak berdaya.

anggota keluarga tentang cara mengevaluasi penyembuhan luka setelah klien pulang dari unit perawatan. Misalnya, klien harus diingatkan untuk meinberitahu dokter jika muncul tanda-tanda infeksi. Perawat mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempereepat penyembuhan luka dan membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian. Perawat bersama dengan klien mengulangi setiap rencana penyuluhan yang telah dirancang agar klien dan keluarga mampu merawat luka. Asuhan keperawatan dan rencana penyuluhan dimodifikasi berdasarkan data evaluasi. Terakhir, perawat mencari tahu kebutuhan Ben dan keluarga tentang peralman bantuan tambahan.