Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 3, set.-dez.

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Aspectos etiolgicos da mordida aberta anterior e suas implicaes nas funes orofaciais*** Etiological aspects of anterior open bite and its implications to the oral functions
Cristina Tostes Vieira Maciel* (cristostesmaciel@bol.com.br) Isabel Cristina Gonalves Leite**

*Fonoaudiloga. Especializanda em Motricidade Oral pelo Centro Especializado em Fonoaudiologia Clnica (CEFAC) do Rio de Janeiro. Fonoaudiloga Clnica no Centro de Reabilitao de Odontologia de Juiz de Fora. **Cirurgi-Dentista. Doutora em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro. Professora Titular da Universidade Presidente Antnio Carlos, Campus VI. ***Trabalho Realizado em Ferno Dias Paes, Juiz de Fora (MG). Parte da Monografia de Concluso do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Presidente Antnio Carlos.

Artigo de Pesquisa Artigo Submetido a Avaliao por Pares Conflito de Interesse: no

Abstract Background: open bite is a complex anomaly that has a difficult treatment. Frequently, unsatisfactory results and relapse of orthodontic treatment are observed. Aim: to associate orofacial malfunction and deleterious oral habits to anterior open bite. To congregate evidences for the better understanding of the etiology and of the development of anterior open bite and its potential association to myofunctional disorders. Method: an exploratory study, to obtain relative risk measurements associating clinical characteristics, sucking habits and myofunctional alterations in 130 scholars. This study was developed in two stages: the first was based on a questionnaire about the childs oral habits which was answered by the parents, and the second involved odontologic and speech-language evaluations. Results: in this sample, the most prevalent occlusion disorder was anterior open bite, which was associated to vertical facial growth (relative risk (RR) 3.12; confidence internal (CI) 1.20 9.90) and to Angles Class II malocclusion (p-value = 0.01). An association was also observed for anterior open bite and lingual interference (RR 2.44; CI 1.13-5.27). The same was not observed for speech disorders (RR 0.80; CI 0.20-2.30). Conclusion: a correlation exists between the etiology of anterior open bite, deleterious oral habits, and a few orofacial malfunctions. An association between the history of deleterious habits and the occurrence of lingual interposition during swallowing, as well as with speech disorders was identified. These findings emphasize the necessary interaction between orthodontists and speech-language pathologist during the treatment of patients. The rehabilitation role of speech-language therapy stands out, through the oral myofunctional therapy, emphasizing the positioning of the tongue during swallowing, speech and when in habitual position. Key Words: Open Bite; Dentistry; Speech-Language Pathology; Sucking Behavior. Resumo Tema: a mordida aberta uma anomalia complexa e de difcil tratamento. Comumente so vistos resultados insatisfatrios e a recidiva de tratamento na clnica ortodntica. Objetivo: associar disfunes orofaciais e hbitos orais deletrios mordida aberta anterior, reunindo evidncias que colaborem para o melhor entendimento da etiologia e do desenvolvimento da mordida aberta anterior e sua potencial associao a alteraes miofuncionais na amostra estudada. Mtodo: estudo exploratrio, derivando medidas de associao entre as condies clnicas, hbitos de suco e alteraes miofuncionais de 130 escolares. Estudo realizado em duas etapas, sendo a primeira a devoluo de um questionrio remetido ao responsvel sobre hbitos bucais e a segunda caracterizada pelo exame clnico odontolgico e fonoaudiolgico dos menores autorizados. Resultados: na amostra, o padro de m-ocluso mais prevalente foi a mordida aberta anterior, que se associou com o padro de crescimento vertical da face (risco relativo 3,12; intervalo de confiana 1,20 - 9,90) e com a classe II de Angle (p-valor = 0,01). Associao entre a mordida aberta anterior e interposio lingual (RR 2,44; IC 1,13 - 5,27). O mesmo no foi verificado para as deficincias na fonoarticulao (RR = 0,80; IC 0,20 - 2,30). Concluso: h uma correlao etiolgica da mordida aberta anterior com hbitos orais deletrios e algumas alteraes das funes orofaciais. Foi identificada associao entre o histrico de hbitos parafuncionais e a ocorrncia de interposio lingual em deglutio e a deficincia fonoarticulatria. notria a necessidade da interao entre ortodontistas e fonoaudilogos no atendimento integral do paciente portador de mordida aberta. Ressalta-se o papel reabilitador da terapia fonoaudiolgica, atravs da terapia miofuncional oral, enfatizando o posicionamento da lngua durante a deglutio, a fala e quando em posio habitual. Palavras-Chave: Mordida Aberta; Odontologia; Fonoaudiologia; Comportamento de Suco.

Recebido em 17.11.2004. Revisado em 18.01.2005; 17.06.2005; 15.08.2005; 3.10.2005. Aceito para Publicao em 10.10.2005.

Referenciar este material como: MACIEL, C. T. V.; LEITE, I. C. G. Aspectos etiolgicos da mordida aberta anterior e suas implicaes nas funes orofaciais. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, Barueri (SP), v. 17, n. 3, p. 293-302, set.-dez. 2005.

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Introduo A mordida aberta uma anomalia complexa de caractersticas distintas e de difcil tratamento, pois o controle da dimenso vertical em uma m ocluso requer experincia do profissional de Odontologia e cooperao do paciente, alm de envolver outras reas, como a Fonoaudiologia (Cirelli et al., 2001; Monguilhott et al., 2003). A anomalia relaciona-se, quase sempre, a algum hbito por meio do qual os dentes que esto em infra-ocluso foram mecanicamente impedidos de completar sua erupo. Isso envolver, conseqentemente, um nmero varivel de dentes de acordo com a influncia exercida pelo agente causador (Siqueira et al., 2002). O tema abordado de grande interesse, visto que os resultados insatisfatrios e a recidiva de tratamento so freqentes na clnica ortodntica. Se por um lado, a estabilidade de um resultado positivo obtido, ortodonticamente, depende da normalizao funcional, por outro, a persistncia e a durao de hbitos considerados nocivos podem induzir a instalao de uma m formao (Siqueira et al., 2002). Apenas os hbitos nocivos de presso e aberraes funcionais poderiam ser alvo de controle, visando-se medidas profilticas ou preventivas de ms ocluses. Mesmo assim, certos problemas dessa rea escapam ao campo de conhecimento e atuao do cirurgio-dentista, cabendo, desta forma, a interveno de outras especialidades como o caso da Fonoaudiologia (Ramos et al., 2000). A mordida aberta a falta de contato vertical entre os dentes do arco superior e inferior, sendo que esta abertura pode apresentar tamanhos diversos, variando de paciente para paciente. Essa anomalia pode ser considerada como um desvio no relacionamento vertical dos arcos maxilares e mandibulares (Monguilhott et al., 2003). Quando a anlise cefalomtrica vertical no revela medidas anormais e o problema restringe-se falha de alguns dentes em encontrar a linha de ocluso, a condio recebe a denominao mordida aberta simples. Mas, quando a anlise demonstra uma desarmonia nos componentes esquelticos da altura facial anterior (exemplo: altura facial superior muito curta ou altura facial anterior total desproporcionalmente menor que a altura facial posterior total), o desenvolvimento vertical dentoalveolar no est altura do padro morfolgico esqueltico desejado. Numa mordida aberta simples, a adaptao alveolar no pode ou no toma o lugar; na mordida aberta complexa a adaptao alveolar toma lugar, mas no pode ser mantida (Proffit, 2002). Uma mordida aberta mais freqentemente vista na regio anterior, principalmente, devido a hbitos nocivos como a suco do polegar ou de outros dedos. Nestes casos, a mordida aberta geralmente de forma assimtrica. A posio dos dentes e a deformao dos processos alveolares exibem uma configurao que representa aproximadamente, uma impresso negativa do polegar ou dos outros dedos, j que estes so utilizados durante o ato de suco (Proffit, 2002). Alm disso, uma mordida aberta na regio anterior tambm pode ser causada pelo posicionamento contnuo da parte anterior da lngua entre as bordas incisais dos incisivos inferiores e da superfcie lingual dos incisivos superiores. Quando a lngua colocada entre as bordas incisais dos incisivos inferiores e superiores, a mordida aberta pode ser to grande que os incisivos no apresentam trespasse vertical quando os dentes posteriores so levados em ocluso (Proffit, 2002). As mordidas abertas anteriores causadas exclusivamente por uma protruso habitual da lngua, so geralmente simtricas, em contraste quelas causadas, principalmente, por um hbito nocivo. Quando a protruso anterior da lngua desaparece, a mordida aberta corrigir-se- espontaneamente. Pacientes com mordida aberta podem apresentar: perda de contato entre os dentes, contato labial deficiente, respirao oral, fonao atpica, constrio do arco maxilar, gengivas inflamadas (podendo esta caracterstica ser localizada), aumento do 1/3 inferior da face, ramo mandibular aberto, plano mandibular inclinado, coroas clnicas longas, snfise fina e alongada, plano oclusal aumentado, corpo mandibular pequeno, retruso maxilar e tendncia a ser classe II de Angle (Freitas, et al, 2003; Monguilhott et al., 2003). A avaliao cefalomtrica mostra uma divergncia dos planos horizontais (sela-nsio, plano palatal e plano mandibular), sendo o ngulo do plano mandibular bastante elevado. A avaliao oclusal revela arcos com alinhamento razovel, podendo haver protruso dos incisivos. A forma do arco , em geral, satisfatria podendo haver constrio do arco superior em forma de V. A relao interarcadas, nos casos de mordida aberta, pode apresentar dois padres distintos que seriam plano oclusal divergente (ocorrem nas mordidas abertas totais) e plano oclusal superior com curva

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de Spee acentuada ou em degrau (ocorre nas mordidas abertas anteriores) (Monguilhott et al., 2003). No que se refere fala, a ao da mordida aberta implica em pacientes que apresentam alterao na produo dos fonemas /t/, /d/, /n/, /l/, /r/ (Ferraz, 2001). O tratamento precoce da mordida aberta proporciona melhores condies funcionais e estticas (Lima et al., 2002; Freitas et al., 2003), podendo ser feito nas fases de dentio decdua, mista e permanente (Monguilhott, et al., 2003; Stahl e Gabowsky, 2003). Entretanto, do ponto de vista Fonoaudiolgico e Ortodntico, o tratamento para esse tipo de anomalia deve ser precoce, para prevenir desarmonias sseas severas e evitar intervenes cirrgicas de maior complexidade. O tratamento precoce, muitas vezes, soluciona essas anomalias sem necessidade de tratamento ortodntico. Nos casos em que isso no suficiente (porque j se estabeleceu a m ocluso), realiza-se tratamento ortopdico em associao ao fonoaudiolgico (Barreto et al, 2003; Freitas et al., 2003). O objetivo do presente estudo foi reunir evidncias que colaborem para o melhor entendimento da etiologia e do desenvolvimento da mordida aberta anterior e sua potencial associao a alteraes miofuncionais na amostra estudada. Metodo Esta pesquisa foi realizada com a autorizao do Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora sob o protocolo nmero 188-027/2002 - Grupo III. O presente estudo reuniu informaes referentes s crianas matriculadas nas sries do ciclo bsico do ensino fundamental da Escola Ferno Dias Paes situada na cidade de Juiz de Fora, com a finalidade de verificar a possvel associao existente entre histrico de hbitos orais deletrios e mordida aberta, bem como alteraes das funes orofaciais. O critrio de excluso adotado foi a constatao de paciente em tratamento ortodntico e aquele com ausncia dos elementos ntero-superiores por trauma ou condies fisiolgicas (troca de dentio). A pesquisa foi realizada em duas etapas, nas quais, primeiramente, foi entregue s mes (e/ou responsveis) das crianas que freqentavam a escola um questionrio elaborado pelos autores, solicitando sua devoluo juntamente com o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido para participao em pesquisas. O questionrio compunha-se de perguntas sobre padro de aleitamento (natural e/ou artificial), aspectos respiratrios, tratamentos realizados e hbitos de suco no-nutritiva (uso de chupetas, tipo de bico da chupeta utilizada, suco de polegar e outros dedos), levando-se em conta a freqncia, durao e intensidade dos hbitos. A segunda etapa do estudo foi realizada somente com as crianas que foram autorizadas e cujos questionrios foram devolvidos. Foram realizados uma srie de exames clnicos, odontolgico pela Doutora Isabel Cristina Gonalves Leite e fonoaudiolgico pela Doutora Cristina Tostes Vieira Maciel, em 130 crianas, levando-se em considerao todas as normas de biossegurana preconizadas, sendo realizados sob luz natural, com o paciente posicionando-se assentado em frente ao examinador. No exame odontolgico, foram avaliadas, segundo a classificao definida por Moyers (1991), as condies oclusais como estgio da dentio, classificao de Angle e padres de m ocluso (mordida aberta / cruzada). O exame fonoaudiolgico foi composto pela avaliao da tipologia facial, posio habitual da lngua, funo da respirao, deglutio e fala. O tipo de face foi avaliado segundo a classificao definida por Enlow (1993), sendo consideradas dolicoceflicas as crianas com face estreita, longa e protrusiva; braquiceflicas as crianas com face mais larga, mais chata e menos protrusiva; e mesoceflicas aquelas que apresentavam um tipo intermedirio de feies faciais entre o dolicocfalo e o braquicfalo. Para o exame da funo respiratria, foi utilizada a avaliao descrita por Junqueira (1998), analisando-se a postura corporal, a postura de lbios e mandbula, a forma de sentar-se, alm da existncia de algum ponto de vedamento da cavidade oral e da manuteno dos lbios entreabertos em situao de descontrao. Tambm foi utilizado o Espelho de Glatzel conforme descrito por Junqueira (1998), observando-se a capacidade de respirao nasal e simetria dessa funo nas narinas. Foi pedido criana que no modificasse a sua forma de respirar no momento em que fosse colocado o espelho, mantendo-o por alguns segundos para a confirmao dos resultados. Esse teste foi refeito aps a criana ter assoado o nariz de maneira fisiolgica. Na avaliao da posio habitual da lngua, foram observadas a postura e a projeo da mesma. Quando esta no estava localizada na papila

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superior, foi analisado se existia algum fator anatmico que estivesse impossibilitando sua postura adequada, como, por exemplo, freio de lngua curto e palato estreito. Para no se avaliar erroneamente, foi pedido ao examinado que mostrasse o local que a lngua ocupa dentro da cavidade oral (Junqueira, 1998). O exame da deglutio foi feito com gua e po francs, observando-se, sem tocar no examinado, uma possvel projeo de lngua e participao da musculatura perioral, como contrao dos lbios e msculo mentual. Para no causar um desequilbrio no processo de deglutio, encobrindo um tipo de deglutio que no real, os lbios no foram abertos na primeira fase da deglutio, pois, ao separ-los, altera-se a presso da cavidade oral, causando um desequilbrio no processo de deglutio (Junqueira, 1998). Entretanto, quando foram observados sinais e sintomas de irregularidades na deglutio, os lbios foram separados, suavemente, utilizando-se um abaixador de lngua para se obter uma visualizao confirmada da prpria interposio (Moyers, 1991). Tambm foi avaliada, segundo Junqueira (1998), a presena de deficincia articulatria na produo de fonemas, mais precisamente distores, atravs da conversa espontnea e da fala dirigida, na qual a criana repetia palavras quando solicitada. Para o presente estudo, optou-se por uma amostra de convenincia, devendo-se salientar que o objetivo no o de generalizar dados, mas o de descrever caractersticas do grupo estudado. A amostra analisada foi composta por 130 crianas, sendo 62 do sexo masculino e 68 do sexo feminino. Os dados foram analisados utilizando-se EPI INFO 2000 e SPSS 10, sendo obtidos resultados descritivos e representaes grficas, alm de medidas de associao. A magnitude de associao foi expressa sob forma de risco relativo (RR), que indica a comparao matemtica entre o risco de adoecer em um grupo exposto a um fator qualquer e o risco correspondente em um grupo no exposto ao mesmo fator. Foi tambm analisada a frao ou risco atribuvel que avalia o quanto da incidncia do fenmeno na populao em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco (Patsopoulos et al., 2005). O nvel de confiana adotado foi o de 95%, admitindo-se um erro de 5%. Foi utilizado o teste qui-quadrado para avaliar a associao, sendo que a comparao entre estratos, que funciona como bom indicador da presena de interao, foi avaliada pelo teste de Woolf, variante do qui-quadrado.

Resultados A mdia de idade na amostra estudada foi de 9;6 anos de idade e faixa etria de oito a doze anos, sem diferenas entre sexos (p < 0,08). No que tange anlise da avaliao dos hbitos nocivos, observou-se que o uso de chupeta foi o hbito mais prevalente, acometendo 76,2% da amostra. Em seguida, apareceu o uso de mamadeira, j que 62% da amostra foi amamentada exclusivamente por aleitamento artificial, num tempo mdio de 41 meses (trs anos e cinco meses). O hbito de suco digital foi encontrado em 12,3% dos casos, sendo que desse total, 47,4% apresentaram uso freqente e entre os que j o haviam abandonado, na idade de exame, a mdia de idade de abandono foi de 80:1 meses. Dentre os que tinham o hbito, 6,3% dormiam com o dedo na boca, conforme visto no Grfico 1.

GRFICO 1. Freqncia relativa de hbitos nocivos e sua expresso na amostra, escolares de oito a doze anos, Juiz de Fora, MG, 2002.

87,7 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 76,2 62 38 23,8 12,3

chupeta

dedo sim no

mamadeira

Quanto aos aspectos respiratrios, questionouse a presena de patologias. Segundo informao do responsvel, observou-se 35,4% de relatos positivos. Dentre as principais, foram citados 52,2% casos de rinites alrgicas, 34,8% casos de bronquite, 4,3% de casos de asma e 8,7% de outras condies. Segundo o responsvel, havia dados sobre problemas referentes a tonsilas farngeas e palatinas em 6,2% da amostra. Com base nas classificaes das ms ocluses de Angle, diagnosticou-se que 63,6% apresentaram Classe I, 15,5% Classe II, 3,9% Classe III. Os 17,1% restantes apresentaram primeiro molar permanente em ocluso do tipo topo a topo. As principais ms ocluses, identificadas na

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amostra, foram mordida aberta anterior com trespasse, mordida aberta anterior sem trespasse, sobremordida exagerada, mordida cruzada bilateral, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior esquerda, mordida cruzada posterior direita (33,8%, 11,5%, 7,7%, 3,8%, 2,3%, 2,3% e 0,8% respectivamente), conforme indicado no Grfico 2.

GRFICO 2. Principais ms ocluses identificadas, escolares de oito a doze anos, Juiz de Fora, MG, 2002.

MC bilateral MCP esquerda MAAs/trespasse MAAc/trespasse 0

0,8 2,3 2,3 3,8 7,7 11,5 33,8 20 25 30 35

10

15

Legenda: MC bilateral = mordida cruzada bilateral; MCP esquerda = mordida cruzada posterior esquerda; MAAs/trespasse = mordida aberta anterior sem trespasse; MAAc/trespasse = mordida aberta anterior com trespasse.

Quanto ao tipo facial, foi constatado que 20% das crianas tinham perfil facial do tipo braquiceflico, 66,2% do tipo mesoceflico e 13,8% so do tipo dolicoceflico, sem associao com o padro respiratrio (p < 0,06). No que se referiu funo respiratria dos examinados, foi constatado que 77% apresentaram respirao nasal, seguida por 20% com respirao oronasal e 3% com respirao oral, visto no Grfico 3. Na avaliao da posio habitual da lngua, 22%

dos examinados apresentaram interposio lingual entre os incisivos, enquanto 52% manifestaram interposio lingual durante a deglutio. A contrao dos lbios foi encontrada em 29% dos examinados, enquanto 32% apresentaram contrao do msculo mentual (Grfico 4). A Figura 1 mostra uma das crianas examinadas portadora de uma mordida aberta fazendo a contrao do mento durante a tentativa de selamento labial. Foi avaliada a associao entre o uso de mamadeira e a interposio lingual em deglutio (RR 1,92; 1,14 - 4,35), mas no a interposio em posio habitual ou com deficincia fonoarticulatria. A varivel tempo de uso, nos hbitos de suco digital e chupeta, no influenciou estatisticamente a alterao da funo. A mordida aberta anterior com trespasse (Figura 2) associouse, estatisticamente, Classe II de Angle (p-valor 0,01). J a mordida aberta anterior sem trespasse (Figura 3) no seguiu a mesma tendncia (p-valor 0,08). Quanto ao padro facial, faces dolicoceflicas aumentaram o risco de mordidas abertas anteriores sem trespasse (RR 3,12; 1,20 - 9,90), no ocorrendo o mesmo com mordidas abertas com trespasse (RR 1,04; 0,22 - 5,00). O Quadro 1 mostra as medidas de associao entre hbitos de suco e alteraes miofuncionais. Analisando a associao entre mordida aberta anterior e a ocorrncia de interposio lingual durante a deglutio e a deficincia na articulao das palavras durante a fala, constatou-se associao significativa entre a m ocluso em questo e a interposio lingual, gerando medida de associao 2,44 intervalo na confiana (IC 1,13 - 5,27), sendo que a frao atribuvel interposio lingual pela mordida aberta foi de 59%. O mesmo no pode ser verificado para a ocorrncia de deficincias na fonoarticulao (RR = 0,80; IC 0,20 - 2,30).

GRFICO 3. Funo respiratria, escolares de oito a doze anos, Juiz de Fora, MG, 2002.

oral 3%

oronasal 20%

nasal 77%

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FIGURA 1. Paciente com mordida aberta fazendo contrao do msculo mentual durante o selamento labial.

GRFICO 4. Aspectos miofuncionais orofaciais, escolares de oito a doze anos, Juiz de Fora, MG, 2002.

interposio repouso contrao lbios contrao m. mentual interposio deglutio 0 10 20

21,5 28,5 31,5 51,5 30 40 50 60

FIGURA 2. Criana com mordida aberta anterior com trespasse e relao molar classe I.

FIGURA 3. Criana com mordida aberta anterior sem trespasse e relao molar classe I

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QUADRO 1. Medidas de associao entre hbitos de suco no nutritivos e funes orofaciais.

Posio Habitual da Lngua RR (IC 95%) 1,24 (0,38 - 4,06) 1,69 (0,68 - 4,17) Interposio Lingual em Deglutio RR (IC 95%) 1,80 (1,48 - 6,46) 2,16 (1,62 - 8,20) Deficincia Fonoarticulatria RR (IC 95%) 4,66 (1,24 - 7,43) 3,01 (1,60 - 12,36)

Hbito / Funo

Contrao de Lbio RR (IC 95%) 2,93 (1,89 - 9,72) 1,53 (0,91 - 1,88)

Contrao de Mento RR (IC 95%) 2,17 (0,52 - 10,0) 1,44 (0,53 - 3,97)

suco digital uso de chupeta

Legenda: RR = risco relativo; IC = entervalo de confiana.

Discusso O conhecimento sobre aspectos de amamentao, respirao, morfologia facial, hbitos de suco no-nutritiva, bem como estgio da dentio de grande importncia para o fonoaudilogo e para o profissional de reas correlacionadas, visto que a interveno precoce fundamental a fim de que a criana possa melhor desempenhar suas funes de mastigao, deglutio, respirao e fala, as quais tm uma interferncia (causa e conseqncia) direta sobre a ocluso. No presente trabalho, foi ratificada a informao de inmeros autores, uma vez que o padro de contrao dos lbios durante a deglutio mostrouse ligado suco digital e ao uso da chupeta, hbitos que estabelecem associao causal ao padro mordida aberta anterior em trabalhos da literatura (Penteado et al., 1995; Cauassani et al., 2003). De igual modo, Yamaguchi e Sueishi (2003) descreveram que os pacientes com mordida aberta anterior apresentavam o tnus labial alterado e a presena de contrao da musculatura periorbicular, um fator que pode agravar a m ocluso. Lima et al. (2002) reportaram a uma pesquisa a qual mostrava que a deficincia do crescimento vertical na regio anterior da maxila, a interposio lingual e o hbito de suco digital, agindo conjuntamente, seriam as principais causas para a instalao de uma mordida aberta anterior. Entretanto, deve-se atentar, sempre, para a multiplicidade da etiologia das mordidas abertas, tanto quanto determinao de alteraes miofuncionais relacionadas fala e deglutio a ela associadas. Os hbitos agem sobre diferentes padres genticos de crescimento predeterminados, com intensidade, freqncia e durao tambm desiguais. Isso pode provocar, em diferentes indivduos, alteraes esquelticas distintas e diversas respostas musculares. Grande parte da populao infantil apresenta
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hbito no nutritivo de suco, cujo prolongamento pode levar a uma mordida aberta anterior, embora a literatura admita que os hbitos, durante a dentio decdua, tm pouco ou nenhum efeito, em longo prazo, sobre os dentes. Porm, a persistncia destes na dentio mista poder acarretar uma mordida aberta (Proffit, 2002; Buford e Noar, 2003). As crianas examinadas no presente estudo, estavam no estgio de dentio mista e a maior parte delas fez uso de chupeta e abandonando o hbito por volta dos quatro anos de idade ou mais tarde. Isso mostra que pode ter havido a interferncia de tais hbitos nos padres de contrao labial e interposio de lngua, na tentativa de se obter uma ao paliativa quanto ao efeito daqueles sobre o processo alveolar e sobre os dentes. Junqueira (2000) afirma que a suco digital pode alterar todas as estruturas orais, pois durante a suco exercida presso contra o palato, a arcada dentria superior projeta-se para frente e a inferior para trs, alm disso, a lngua mantm-se baixa na arcada inferior e os lbios permanecem exageradamente abertos e com everso. Os indivduos com mordida aberta anterior colocam a lngua entre os dentes anteriores quando deglutem, enquanto os que apresentam uma relao normal dos incisivos no a projetam. Pode-se, portanto, explicar a correlao estatstica entre os hbitos e a interposio de lngua em posio habitual ou durante a funo obtida no presente estudo. Um estudo descrito por Fujiki et al. (2004) corrobora esses achados. Kuramae et al. (2001) chamaram a ateno para o fato da deglutio com interposio de lngua ser o resultado direto da alimentao imprpria, de forma artificial como a mamadeira. Os achados do autor supracitado, at certo ponto, foram confirmados pela presente pesquisa, pois constatou-se que o uso da mamadeira associouse, apenas, interposio de lngua durante a
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deglutio, mas no interposio de lngua durante a posio habitual. A alterao da deglutio, associada s mordidas abertas, pode vir de duas situaes: como hbito, para reduzir as aberturas funcionais na regio anterior do alvolo; ou como resultado das acomodaes esqueletais, no caso das mordidas abertas esquelticas. Por outro lado, a m ocluso, vinda ou no de um hbito nocivo, embora seja fortemente a ele correlacionado, que ir ditar o padro de posicionamento da lngua. Seguindo esta posio, Proffit (2002) descreveu a deglutio com interposio lingual como sendo uma adaptao til quando constata-se uma mordida aberta ou sobressalincia. Segundo sua avaliao, quase todo indivduo com mordida aberta apresenta interposio lingual, no sendo a recproca verdadeira. Aps a suco cessar, a mordida tende a se fechar espontaneamente (nas fases precoces da dentio mista), porm a posio da lngua entre os dentes anteriores persiste. No presente estudo, foi demonstrada a forte significncia estatstica entre os pacientes com mordida aberta anterior sem trespasse com as faces dolicoceflicas, mais alongadas e com padro de crescimento mais vertical. Este resultado corroborou os achados de Stahl e Gabowsky (2003), pois, estudando pacientes com faces longas que apresentavam mordida aberta anterior, encontraram um excesso maxilar vertical na regio dento-alveolar e um ngulo gonaco aumentado. Pode-se complementar que as faces longas fornecem um solo frtil para a ao perniciosa de hbitos orais e para determinao de discrepncias verticais dentoalveolares. Apenas pequena parte da amostra de pacientes possua um padro respiratrio oral (3%), sendo que a respirao oronasal foi bastante freqente (20% da amostra). A respirao oral, muitas vezes, pode causar um crescimento horizontal excessivo da maxila, fazendo com que uma m ocluso de Classe II instale-se. Faria et al. (2002) analisaram a funo respiratria de pacientes com diferentes tipos de padres de deglutio e constataram que as crianas com maior incidncia de deglutio atpica eram, justamente, as respiradoras orais e possuidoras de mordida aberta. Zardetto et al. (2002) verificaram uma relao entre as ms ocluses Classe II com tendncia para mordida aberta e os achados resultantes dos exames das crianas, neste trabalho, tambm foram ao encontro do que escreveram aqueles autores. As crianas examinadas que apresentavam uma mordida aberta anterior com trespasse tinham uma

tendncia a apresentar relao molar de Classe II, sendo que a mordida aberta sem trespasse no seguiu essa relao. Uma possvel explicao estaria no fato de a ao dos msculos estimular e direcionar o crescimento da maxila no sentido ntero-posterior, principalmente. Com esse deslocamento, a relao de Classe II molar estabelecida. Fujiki et al. (2004) sugeriram, ainda, que a posio anterior da lngua e a rotao da mandbula no sentido horrio (devido ambos hipertrofia das tonsilas palatinas, e/ou tonsilas faringeanas) pudessem resultar em uma mordida aberta anterior. Marchesan (1998) ressalta que, quando a criana passa a respirar pela boca, a lngua posiciona-se diferentemente na cavidade oral para a proteo das tonsilas palatinas e orofaringe, deixando assim de cumprir o seu papel modelador dos arcos dentrios. Com isso, a lngua estimular o crescimento maxilar anteriormente, levando a uma Classe II, inibindo tambm o crescimento mandibular. Alm disso, esta poder interpor-se entre as arcadas, mantendo-as afastadas, causando uma mordida aberta anterior. Segundo Moyers (1991), os casos de Classe II com grande sobressalincia e sobremordida, sempre, esto associados a uma interposio labial durante a deglutio. Nesses casos, a hiperatividade do lbio inferior produz o selamento da cavidade oral com as faces linguais dos incisivos superiores. Para Marchesan (1998), a impossibilidade de os lbios superior e inferior tocarem-se gera o padro de deglutio alterado. Esse caso apenas uma adaptao funcional dos msculos periorais m ocluso. Nota-se, portanto, a contrao do msculo orbicular do lbios e, principalmente, do msculo mentual. Ao se corrigir a m ocluso, o problema cessar. A relao entre os hbitos nocivos ou hbitos orais no nutritivos com a funo muscular alterada, reportada nos achados desta pesquisa, mostra que h uma associao na amostra estudada, mas esta devido adaptao funcional muscular em virtude da m ocluso, que pode ou no ter sido causada pelo hbito nocivo. Um diagnstico diferencial deve ser tomado quando o problema persistir aps a correo da m ocluso. Segundo Marchesan (1998), neste caso, a contrao do msculo mentual mantm-se mesmo sem a necessidade do selamento anterior. Um resultado previsvel e corroborado pelo presente estudo foi a relao existente entre os hbitos de suco digital e de uso de chupeta com a deglutio atpica. Junqueira (2000) relata que esses hbitos podem fazer com que a lngua fique na transio entre a margem gengival e os dentes,

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deformando a arcada dentria, alterando a fala da criana e podendo, ainda, tornar-se um apoio ou refgio em situaes de frustraes emocionais. to grande a importncia desse padro de deglutio no desenvolvimento das ms ocluses que Zardetto et al. (2002) preconizam a remoo do hbito em primeiro lugar, antes da reeducao do paciente quanto ao modo de deglutir. Na articulao das palavras, as ms ocluses desempenham fator decisivo, pois a posio da lngua tambm ditada pelo padro esqueltico. Numa Classe III, a lngua tende a se posicionar abaixo do plano de ocluso. Nas Classes II, ela se posiciona anteriormente. Esta postura protrada da lngua pode resultar, segundo Moyers (1991), numa mordida aberta, o que para Proffit (2002) seria apenas um resultado deste padro de mordida. Segundo o primeiro autor, as faces dolicoceflicas com projeo de lngua so fortes candidatas a apresentar uma mordida aberta anterior. A relao que a postura de lngua e a articulao dos fonemas guarda com os hbitos de suco digital e/ou chupeta, constatada

nesta investigao, tambm parece ser indireta, ou seja, h, quase sempre, uma m ocluso ditando o posicionamento da lngua. Felcio (1999) afirma que a mordida aberta anterior est associada a defeitos de fala que praticamente afetam os fonemas fricativos, alm de /r/, /l/, /t/, /d/. Certos fonemas como /s/, /t/, /d/, e at o /l/ so produzidos pela colocao da lngua interdental, o que no correto e est associado a um padro de deglutio semelhante, isto , com interposio de lngua. Na amostra analisada, a mordida aberta comportou-se como fator de risco para a interposio lingual e conseqente alterao nos pontos de articulao das palavras. Convm salientar que alguns resultados deste estudo podem ter sido influenciados pelo tamanho amostral, especialmente gerando intervalos de confiana amplos, ou medidas de associao no atingindo significncia estatstica, como no caso das associaes envolvendo a mordida aberta sem trespasse.

Concluso No presente estudo, destacam-se como resultados o histrico de uso de chupeta (76,3%) e o uso de aleitamento artificial (62%) por parte da amostra. Como principal padro de m ocluso identificado ressalta-se a mordida aberta anterior com trespasse (33,6% dos examinados). Foi identificada associao entre o histrico de hbitos parafuncionais e a ocorrncia de interposio lingual em deglutio e a deficincia fonoarticulatria. A partir desse estudo, percebeu-se a importncia da associao entre ortodontistas / ortopedistas funcionais maxilares e fonoaudilogos, visto que a funo dos aparelhos ortodnticos limitada, ou seja, apenas altera a disposio dos arcos dentrios, enquanto a terapia fonoaudiolgica ir trabalhar a reabilitao, atravs da terapia miofuncional oral e enfatizar o posicionamento da lngua durante a deglutio, a fala e quando em posio habitual. O sucesso teraputico depende tambm da atuao conjunta de otorrinolaringologistas e alergistas, pois inmeros efeitos secundrios so estabelecidos em funo de alguma alterao no processo respiratrio. Portanto, fundamental a interveno precoce nas vias areas superiores, eliminando a obstruo respiratria e, conseqentemente, permitindo que haja a reabilitao desta funo. Em decorrncia disso, essencial a viso integral do paciente e a interao de uma equipe multidisciplinar para se alcanar uma reabilitao significativa, integral e eficaz.
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Aspectos etiolgicos da mordida aberta anterior e suas implicaes nas funes orofaciais

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Referncias Bibliogrficas
BARRETO, E. P. R.; FARIA, M. M. G.; CASTRO, P. R. S. Hbitos bucais de suco no nutritiva, dedo e chupeta: abordagem multidisciplinar. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia , Curitiba, v. 4., n. 16, p. 06-12, jul.-set. 2003. BUFORD, D.; NOAR, J. H. The causes, diagnosis and treatment of anterior open bite. Dent. Update, Guilford, v. 30, n. 5, p. 235-340, jun. 2003. CAUASSANI, V. G. S.; RIBEIRO, S. G.; NEMR, N. K.; GRECO, A. M.; KELE, J.; LEHN, C. N. Hbitos orais de suco: estudo piloto em populao de baixa renda. Rev. Bras. Otorrinolaringol., Porto Alegre, v. 69, n. 1, p. 106-110, jan.-fev. 2003. CIRELLI, C. C.; MARTINS, L. P.; MELO, A. C. M.; PAULIN, R. F. Mordida aberta anterior associada a hbitos de succo de chupeta - relato de caso clinico. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia , Curitiba, v. 2, n. 2, p. 36-39, jan.-mar. 2001. ENLOW, D. H. Crescimento facial. 3. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1993. cap. 1, p. 6-11. FARIA, P. T. M.; RUELLAS, A. C. O.; MATSUMOTO, M. A. N. Dentofacial morphology of mouth breathing children. Braz Dent. J., Ribeiro Preto, v. 13, n. 2, p. 129- 132, maio-ago. 2002. FELCIO, C. M. A. Fonoaudiologia aplicada a casos odontolgicos: motricidade oral e audiologia. So Paulo: Pancast, 1999. cap. 2, p. 59- 61. FREITAS, M. R.; BELTRO, R. T. S.; FREITAS, K. M. S.; VILAS-BOAS, J. H. Um tratamento simplicado para a correo da m ocluso classe II, diviso 1, com mordida aberta: relato de um caso clnico. Rev. Dent. Press. Ortodon. Ortopedi Facial, Maring, v. 8, n. 3, p. 93-100, maio-jun. 2003. FERRAZ, M. C. Manual prtico de motricidade oral: avaliao e tratamento . 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 26. FUJIKI, T.; INOUE, M.; MIYAWAKI, S.; NAGASCKI, T.; TANIMOTO, K.; TAKAMO, Y. T. Relationship between maxillofacial morphology and deglutitive tongue movement in patients with anterior open bite. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 152, n. 2, p. 160-167, feb. 2004. JUNQUEIRA, P. Avaliao miofuncional. In: MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em Fonoaudiologia : aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap. 3, p. 13- 21. JUNQUEIRA, P. A m a m e n t a o , h b i t o s o r a i s e mastigao: orientaes, cuidados e dicas. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 14- 26. KURAMAE, M.; TAVARES, S. W.; ALMEIDA, H. A.; ALMEIDA, M. H. C.; NUER, D. F. Correo da deglutio atpica associada mordida aberta anterior: relato de caso clnico. J. Bras. Ortodont. Ortop. Facial, Curitiba, v. 6, n. 36, p. 493-501, dez. 2001. LIMA, N. J.; PINTO, E. M.; GONDIM, P. P. C. Alteraes verticais na dentadura mista: diagnstico e tratamento. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, Curitiba v. 7, n. 42, p. 511-117, nov.-dez. 2002. MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap. 6, p. 151-158. MONGUILHOTT, L. M. T.; FRAZZON, J. S.; CHEREM, V. B. Hbitos de suco: como e quando tratar na tica da ortodontia x fonoaudiologia. Rev. Dent. Press. Ortodon. Ortopedi Facial, Maring, v. 8, n. 1, p. 95-104, jan.-feb. 2003. MOYERS, R. Ortodontia . 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. p. 175- 467. PATSOPOULOS N. A.; ANALATOS, A. A.; IONNIDES, S. P., Relative citation impact of various study designs in the health sciences. JAMA , Chicago, v. 293, n. 19, p. 2362-2366, 2005. PENTEADO, R. Z.; ALMEIDA, V. F.; LEITE, . F. D. Sade bucal em pr-escolares: estudo fonoaudiolgico e odontolgico, Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, Barueri, v. 7, n. 2, p. 21-29, set. 1995 PROFFIT, W. R. Ortodontia contempornea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap. 5, p. 105-137. RAMOS, J. M. L.; REIS, M. C. S.; SERRA-NEGRA, J. M. C. Como eliminar os hbitos de suco no nutritiva? Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia , Curitiba, v. 1, n. 3, p. 21-27, abr.-jun. 2000. SIQUEIRA, V. C. V.; NEGREIROS, P. E.; BENITES, W. R. C. A etiologia da mordida aberta na dentadura decdua. Oral Health, Porto Alegre, v. 50, n. 2, p. 99-104, abr.-jun. 2002. STAHL, F.; GABOWSKY, F. Orthodontic findings in the deciduous and early mixed dentition - inferences for a preventive strategy. J. Orofacial Orthop., Munique, v. 64, n. 6, p. 401-406, nov. 2003. YAMAGUCHI, H.; SUEISHI, K L. Malocclusion associated with abnormal posture. Bull Tokyo Dent Coll., Tokio, v. 44, n. 2, p. 43-54, may. 2003. ZARDETTO, C. G.; RODRIGUES, C. R.; STEFANI F. M. Effects of different pacifiers on the primary dentition and oral myofunctional strutures of preeschool children. Pediatr. Dent., Chicago, v. 24, n. 6, p. 552-560, nov.-dec. 2002.

Endereo para correspondncia: Cristina Tostes Vieira Maciel R. Itamar Soares de Oliveira, 56, apto. 403 - Cascatinha - Juiz de Fora - MG - CEP: 36033-280.

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