LAPORAN PBL SKENARIO D BLOK 17

Disusun oleh : Kelompok 8 (L8)

Rizki Nanda Sari Sulbahri Ika Putri Yusmarita Richard Togi Lumban Tobing Evi Fitriana Syarifah Nurlaila R.A. Gita Tanelvi Widya Agustini Iskandar Idha Yulfiwanti Juliyanita Fatimatuzzahrah Yurika Erliani 04081001009 04081001019 04081001030 04081001031 04081001050 04081001051 04081001052 04081001068 04081001079 04081001086 04081001090

Pembimbing: dr. Irawan S. SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

I.

SKENARIO D BLOK 17 :

Mrs. Oneng, 30 years old, a housewife is come to the Community Health center with chief complain vaginal bleeding. The mother also complains abdominal cramping. She missed her periode for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometime have vomiting and breast tenderness. Since 6 months ago he complains about vaginal discharge with bad odor. She already has 3 children before and the youngest child is 4 years old. She use hormonal contraception. In the examination findings: Height = 155 cm; Weight 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breasts. Internal examination: Speculum examination: portio livide, external os Close with blood come out from external os, there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit. Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL Urine: Leucocyte full Ultrasound: Uterine size smaller than gestational age, there are no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation (+). there was minimally intraperitoneal fluid. You act as the doctor in the Community Health center and be pleased to analyse this case.
1. How to perform examination in First trimester pregnancy

2. What are the possible signs of pregnancy 3. Pathophysiology bleeding in early pregnancy 4. Differential diagnosis bleeding in early pregnancy

5. How is the Management of this case 6. What are the possible complications 7. Prognosis of this case.

II.

KLARIFIKASI ISTILAH:

1. Vaginal bleeding 2. Abdominal cramping 3. Nauseous 4. Vomiting 5. Breast tenderness bad odor 7. Hormonal contraception 8. Hyperpigmented breast 9. Portio livide 10. Cervical tenderness 11. Adnexa 12. Hypoechoic

: Perdarahan per vaginam : Kontraksi muskular spasmodik yang nyeri di daerah abdomen : Berkenaan dengan atau menimbulkan mual : Semburan dengan paksa isi lambung melalui mulut : Nyeri tekan pada payudara dan berbau tidak sedap : Kontrasepsi hormonal : Peningkatan pigmentasi di areola : Portio yang berwarna biru keunguan karena adanya

6. Vaginal discharge with : Ekskresi atau bahan yang dikeluarkan melalui vagina

hipervaskularisasi motion : Nyeri goyang pada cervix : Umbaian atau bagian tambahan : Mengeluarkan sedikit gema; digunakan untuk jaringan atau struktur yang memantulkan gelombang suara ultra yang relatif sedikit yang ditujukan padanya : Cairan pada rongga intraperitoneal : Denyutan atau detakan berirama yang berasal dari fetus

13.

Intraperitoneal fluid

14. Fetal pulsation

III.

IDENTIFIKASI MASALAH:

1. Ny. Oneng, 30 tahun, IRT, datang ke Puskesmas dengan keluhan perdarahan per vaginam.

2. Keluhan tambahan: kram perut, telat menstruasi selama 8 minggu, mual dan muntah, nyeri tekan payudara. 3. 6 bulan yang lalu: mengeluh discharge pada vagina dengan bau tak sedap. 4. Ny. Oneng memiliki 3 anak, anak yang paling kecil berumur 4 tahun. 5. Oneng menggunakan kontrasepsi hormonal. 6. Pemeriksaan fisik: Height = 155 cm; Weight 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breasts. Speculum examination: portio livide, external os Close with blood come out from external os, there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit. 7. Pemeriksaan laboratorium dan USG:

Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL

Urine: Leucocyte full Ultrasound: Uterine size smaller than gestational age, there are no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation (+). there was minimally intraperitoneal fluid.

IV.

ANALISIS MASALAH:

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi perempuan? 2. Bagaimana fisiologi kehamnilan trimester pertama kehamilan (tanda-tanda kehamilan terutama pada kehamilan usia 8 minggu)? 3. Bagaimana patofisiologi perdarahan pervaginam? 4. Bagaimana patofisiologi: Kram abdomen, nausea, vomitting, nyeri tekan payudara?
5. Apa saja kemungkinan penyebab perdarahan per vaginam pada awal kehamilan?

6. Apa saja kemungkinan penyebab dan mekanisme sekret vagina yang berbau tidak sedap serta bagaimana hubungan adanya sekret vagina ini dengan perdarahan per vaginam? 7. Bagaimana hubungna status multipara dengan kasus? 8. Apa saja jenis dan bagaimana pengaruh kontrasepsi hormonal pada kasus? 9. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik umum dan khusus eksternal? 10. Apa interpretasi pemeriksaan fisik khusus internal dan bimanual? 11. Apa diagnosis banding kasus ini? 12. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dan USG? 13. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan apa diagnosis kerjanya? 14. Apa etiologi dan faktor resiko serta epidemiologi kasus ini? 15. Bagaimana patogenesis dan apa manifestasi klinis kasus ini? 16. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? 17. Bagaimana prognosis dan apa komplikasi pada kasus ini? 18. Apa kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini?

V.

HIPOTESIS:

Ny. Oneng, 30 tahun, mengalami KET disebabkan oleh infeksi.

VI.

SINTESIS:

I.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita

Organ genitalia femina terbagi menjadi 2, yaitu: genitalia femina external dan genitalia femina interna yang sebagian besar terletak di rongga panggul. Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran. Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan atau dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin atau steroid dari poros hormonal thalamus hipothalamus hipofisis adrenal ovarium. Selain itu terdapat organ ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara, kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya. 1. Genitalia Eksterna

a. Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. b. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. c. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).

d. Labia minor Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. e. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. f. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. g. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval,cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). h. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. 2. Internal

a.

Ovarium Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1,5 inci), dilekatkan

pada bagian belakang lig. latum oleh mesovarium. Ovarium memiliki dua perlekatan yaitu lig. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh limfe dari sisi dinding pelvis, dan lig. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri. Hubungan Ovarium umumnya dijelaskan terletak di sisi dinding pelvis pada fossa ovarica dibatasi oleh a.v. iliaca externa di depannya dan ureter serta a.v. iliaca interna di belakang dan juga mengandung n. obturatorius. Perdarahan Suplai darah dari a. ovarica yang berasal dari aorta pada tingkat a. renalis. Vena ovarica di sisi kanan mengalirkan darah ke vena cava inferior dan v. renalis sinistra di sisi kiri. Aliran limfe berjalan ke nodus limfatikus aorticus pada tingkat a.v. renalis, mengikuti aturan umum bahwa aliran limfe menyertai aliran vena dari suatu organ. Suplai saraf berasal dari plexus aorticus (T-10). Semua struktur di atas masuk ke ovarium melalui lig.infundibulopelvicum.

Struktur Ovarium memiliki dua (2) lapis jaringan yaitu medulla (dibagian tengah, mengandung jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf) dan cortex (bagian tepi, mengandung epitel germinal/cikal bakal ovum dan berisi sel-sel folikel dalam beberapa tingkat pertumbuhan). Ovarium tidak memiliki selubung peritoneum; lapisan serosa berakhir pada perlekatan mesovarium. Perlekatan ini berisi jaringan ikat stroma mengandung folikel dengan variasi tingkat fase perkembangan, folikel De Graaf, corpus luteum dan corpus albicans. b. Tuba Fallopi

Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci); terletak pada pinggir bebas lig. latum dan membuka ke cornu uteri. Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian: 1. Infundibulum: berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig. latum dan membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. Mulut infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria ovarica). 2. Ampulla: lebar, berdinding tipis dan berlekuk. 3. Isthmus: sempit, berdinding tipis dan lurus. 4. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus.

10

Struktur Mulai dari bagian interstitial, tuba uterina diselubungi peritoneum. Di bawahnya terdapat lapisan otot polos serabut longitudinal pada lapisan luar dan serabut sirkuler pada lapisan dalam. Lapisan mukosa dibentuk oleh sel-sel kolumner, bersilia dan terletak pada lipatan-lipatan longitudinal. Ovum digerakkan menuju cavitas uteri sepanjang tuba uterina dengan gerakan peristaltik dan sebagian oleh kerja silia. Aspek Klinis Canalis genitalis pada wanita adalah satu-satunya hubungan langsung peritoneum dari dunia luar dan potensial menjadi jalur untuk terjadinya infeksi misalnya pada infeksi gonorrhea. Ovum yang telah difertilisasi dapat bernidasi (menempel) pada tempat yang bukan semestinya (ektopik), yaitu tempat selain endometrium pada corpus uteri. Jika terjadi di tuba uterina maka disebut sesuai tempatnya misalnya fimbrialis, ampullaris, isthmik, atau interstitialis. Nidasi ektopik tersering terjadi pada ampulla dan sangat jarang terjadi di bagian interstitialis. Jika embrio ektopik membesar, dapat mengalami abortus ke dalam cavitas peritonealis, atau juga menyebabkan tuba uterina ruptur ke dalam cavitas peritonealis dan sangat jarang dapat terjadi ruptur dalam lig. latum. c. Ligaments

Dua pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus:

11

1. Ligamentum

latum

(lig.

broad)

merupakan

lipatan

peritoneum

yang

menghubungkan batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masingmasing sisi. Uterus dan lig. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian anterior yang berisi vesica urinaria, excavatio vesicouterina, dan bagian posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina). Lig. latum mengandung: Tuba uterina pada ujung bebasnya Ovarium, dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior Lig. teres uteri (round ligament) Lig. ovarii proprium, menyilang dari ovarium menuju cornu uteri a.v. uterina dan cabang-cabang a.v. ovarica Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke lateral menuju fornix lateral vagina. 2. Ligamentum teres uteri, merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus dalam lapisan lig. latum menuju anulus inguinalis profunda; kemudian melintasi canalis inguinalis menuju labia majora. Lig. teres uteri bersama dengan lig. ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan diperkirakan sebagai jalur gonad wanita, tetapi pada kenyataannya tidak ada desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria). d. Wolfian Vestiges Gartners duct Epoophoron (vesicular appendages of epoophoron) Paroophoron e. Uterus

12

Uterus berbentuk buah pir, panjang 7,5 cm (3 inci), terdiri atas fundus, corpus dan cervix. Kedua tuba uterina (Salpinx; Fallopian) masuk pada sudut superolateral (cornu) fundus. Corpus uteri menyempit pada bagian pinggang disebut isthmus, berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina; perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina (cervix vaginalis). Luas isthmus 1,5 mm, menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara histologi mucosanya sama dengan endometrium. Isthmus adalah bagian uterus yang menjadi segmen bawah saat kehamilan. Cavitas uteri berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum. Pada wanita nullipara, ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius.

Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung, pada saat hamil konsistensi bibir. Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus; pada masa kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh. Hubungan Anterior: corpus berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan terletak di permukaan superior vesica urinaria atau dapat juga di atas intestinum tenue.

13

Cervix pada bagian atas vagina (portio supravaginalis cervicis) berhubungan langsung dengan vesica urinaria, hanya dipisahkan oleh jaringan ikat. Cervix pada bagian bawah vagina (portio vaginalis cervicis) terdapat fornix anterior dan bagian-bagian di depannya. Posterior: terdapat excavatio rectouterina (kantung Douglas) dengan intestinum di dalamnya. Lateral : lig. latum (lig. broad) dan isinya; ureter terletak 12 mm lateral terhadap portio supravaginalis cervicis. Aspek Klinis Satu hal terpenting yang banyak berhubungan dengan klinis pada regio ini yaitu ureter pada portio supravaginalis cervicis. Pada tempat ini ureter terletak sedikit di atas tingkat fornix lateralis, ureter melintas di bawah a.v. uterina dalam ligamentum latum. Pada tindakan hysterectomy, ureter dapat dipisahkan saat melakukan klem a.v uterina, khususnya ketika anatomi pelvis telah berubah karena operasi sebelumnya, massa fibroid, infeksi atau infiltrasi keganasan. Jika uterus membesar ke lateral, ureter akan tertekan, dapat terjadi hydronefrosis bilateral sehingga menimbulkan uremia. Hubungan terdekat ureter pada fornix lateral dapat digunakan sebagai cara pemeriksaan batu ureter karena dapat dipalpasi pada pemeriksaan vagina. Perdarahan Arteri uterina (berasal dari a. iliaca interna) berjalan dalam dasar ligamentum latum dan melintas di atas serta tepat menekuk pada ureter untuk menuju uterus setinggi ostium internum, kemudian naik dan membelit uterus, mensuplai corpus, dan beranastomosis dengan a. ovarica. Arteri uterina juga memberi cabang descendens ke cervix dan cabang ke bagian atas vagina. Vena-vena berjalan bersama-sama arteri dan mengalirkan ke v. iliaca interna, tetapi juga berhubungan dengan plexus vena pelvis yaitu plexus venosus vaginalis dan plexus venosus vesicalis. Struktur Corpus uteri ditutupi oleh peritoneum kecuali di anterior di atas vesica urinaria pada isthmus uteri dan di lateral pada lig. latum. Otot dinding uterus tebal dan serabutnya otot polosnya saling silang bercampur dengan jaringan ikat fibroelastis.

14

Lapisan mukosa langsung melekat pada lapisan otot tanpa ada lapisan submukosa. Mukosa corpus uteri adalah endometrium yang terdiri atas satu lapisan sel-sel kubus bersilia membentuk glandula tubular sederhana yang tenggelam ke dalam lapisan otot. Di bawah epitel ini terdapat stroma jaringan ikat mengandung pembuluh darah dan sel stroma. Epitel pada canalis cervicis adalah sel-sel kolumner yang membentuk suatu rangkaian percabangan glandula yang rumit. Sekret cervix bersifat mukus alkali yang membentuk plak serviks (cervical plug) bersifat protektif yang mengisi canalis cervicis. f. Vagina Vagina menyelubungi cervix uteri kemudian berjalan ke bawah dan ke depan sepanjang dasar pelvis untuk membuka ke vestibulum. Terdiri dari 3 lapisan: lapisan terluar, berupa jaringan areolar, lapisan tengah, otot polos, lapisan dalam (dekat introitus), lapisan epitel squamous stratified yang membentuk rugae. Tidak memiliki kelenjar tapi selalu lembab oleh sekresi servix uteri. Pada masa pubertas sampai menopause terdapat bakteri Lactobacillus acidophilus yang memproduksi asam laktat untuk menjaga agar keasaman tetap pada pH 4,9 sampai 3,5 sehingga mikroba patogen tidak masuk ke vagina. Hubungan Anterior : dasar vesica urinaria dan urethra (melekat pada dinding anterior vagina) Posterior : dari bawah kemudian naik mulai dari canalis analis (diantaranya terdapat corpus perinealis), rectum dan kemudian peritoneum kantong Douglas menutupi seper-empat bagian atas dinding posterior vagina. Lateral : m. levator ani, fascia pelvis dan ureter yang terletak dekat dengan fornix lateralis. Perdarahan Suplai arteri berasal dari a. iliaca interna melalui cabang-cabang yaitu a. vaginalis, a. uterina (rami vaginales), a. pudenda interna dan a. rectalis media (rami

15

vaginales). Pleksus vena-vena mengalirkan darah melalui v. vaginalis menuju v. iliaca interna.

II.

Ovulasi dan Nidasi

Figure 2.11 peristiwa selama minggu pertama perkembangan janin.

1. Oosit sesaat setelah ovulasi. 2. Fertilisasi, sekitar 12-24 jam setelah ovulasi. 3. Stadium pronuclei pria dan wanitai. 4. Spindle dari pembelahan mitosis pertaman. 5. Stadium dua sel (usia sekitar 30 jam)). 6. Morula berisi 12-16 blastomere (usia sekitar3 hari). 7. Morula yang terus membelah memasuki lumen uterus (usia sekitar 4 hari).

8. Stadium blastokist awal (usia sekitar 4,5 hari) . Zona pellucida telah menghilang 9. Tahap awal implantasi (blastokit berusia sekitar 6 hari). 1. Faktor faktor yang mempengaruhi sampainya zigot pada lumen uterus: Fakor tuba Silia pada tuba berperan penting dalam pergerakan zigot ke cavum uteri Abnormalitas zigot Zigot yang tumbuh terlalu cepat, dapat menyebabkan zigot tidak sampai pada cavum uteri. 2. Anatomi dan fisiologi kehamilan 8 minggu:

16

 Ukuran mencapai seukuran buah anggur diameter sekitar 2.5 cm. Sudah berbentuk manusia. Telah terjadi pembentukan kelopak mata dan telinga; kadang-kadang terlihat adanya pangkal hidung. Tungkai dan lengan sudah terbentuk secara lengkap. Jari-jari sudah semakin panjang dan terpisah satu sama lain. Genitalia eksterna sudah terbentuk

Fisiologi: Sirkulasi melalui tali pusat di mulai Penyatuan vili chorealis belum terlalu dalam. 3. Diagnosis kehamilan Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan terkait dengan pengetahuan mengenai fisiologi awal kehamilan meliputi tanda-tanda presumtif yaitu perubahan fisiologik pada seorang perempuan yang telah mengindikasikan bahwa ia telah hamil. Tanda-tanda terduga hamil berupa perubahan anatomi dan fisiologi selain dari tanda-tanda presumtif. Tanda-tanda pasti kehamilan adalah kondisi yang mengindikasikan adanya janin yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam pemeriksa (denyut jantung janin, gerakan janin, dll).

a. Tanda-tanda pasti kehamilan: Pemeriksaan obstetri

17

1. Mendengar denyut jantung fetus Normal 140 160 / menit. Mulai kehamilan 17 19 minggu dengan

fetoskop, bila dengan doppler mulai umur kehamilan 10 12 minggu. Bising tali pusat Bising rahim Bising usus Bising aorta Bunyi gerakan fetus

2. Melihat dan meraba gerakan fetus, bermula pada usia kehamilan 12 minggu. Pemeriksaan elektrokardiografi dan Pemeriksaan USG

b. Tanda-tanda kemungkinan hamil: 1. Tanda Hegar, pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan bila ismus ditekan dari arah berlawanan. 2. Tanda Goedel, perubahan konsistensi serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal saat tidak hamil. 3. Kontraksi Braxton Hicks, kontraksi yang terjadi akibat peregangan miometrium akibat perbesaran uterus. Kontraksi bersifat nonritmik, sporadik, tanpa rasa nyeri, timbul sejak kehamilan 6 minggu, tidak terdeteksi pada pemeriksaan bimanual pelvik. 4. Tanda Piskacek, perbesaran uterus asimetris pada awal kehamilan 5. Ballotemen, menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. 6. Pembesaran perut

18

7. Uji endokrin

c. Tanda-tanda dugaan hamil: 1. Amenorrhea

2. Perubahan pada mammae

3. Perubahan selaput lendir vagina 4. Stria dan hiperpigmentasi

d. Keluhan ibu: 1. Mual dengan atau tanpa muntah 2. Ibu merasa ada gerakan fetus 3. Gangguan kencing 4. Mudah capai

III.

Kontrasepsi Hormonal 1. Pengertian Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen dan progesterone.

2. Jenis Kontrasepsi Berdasarkan jenis dan cara pemakaiannya dikenal tiga macam kontrasepsi hormonal yaitu: Kontrasepsi Suntikan, Kontrasepsi Oral (Pil), Kontrasepsi Implant.

19

a. Kontrasepsi Suntikan Depo provera yang mengandung medroxyprogestin acetate 50 Mg. Cyclofem yang mengandung medroxyprogesteron acetate dan estrogen. Norethindrone enanthate (Noresterat) 200 mg yang mengandung derivate testosteron. Mekanisme kerja kontrasepsi suntikan Menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga tidak terjadi

pelepasan ovum untuk terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan releasing faktor dari hipotalamus. Mengentalkan lender serviks sehingga sulit untuk ditembus oleh

spermatozoa. Merubah suasana endometrium sehingga menjadi tidak sempurna

untuk implantasi dari hasil konsepsi.

b. Kontrasepsi Oral (Pil)

Kontrasepsi oral adalah kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk tablet, mengandung hormon estrogen dan progestrone yang digunakan untuk mencegah hamil. Kontrasepsi oral terdiri atas lima macam yaitu: 1. Pil kombinasi, dalam satu pil terdapat estrogen dan progestrone sintetik

yang diminum 3 kali seminggu. 2. Pil sekunseal, pil ini dibuat sedemikian rupa sehingga mirip dengan

urutan hormon yang dikeluarkan ovariun pada tiap siklus. Maka berdasarkan urutan hormon tersebut, estrogen hanya diberikan selama 14 16 hari pertama di ikuti oleh kombinasi progestrone dan estrogen selama 5 7 hari terakhir.
3.

Pil mini, merupakan pil hormon yang hanya mengandung progestrone

dalam dosis mini (kurang dari 0,5 mg) yang harus diminum setiap hari termasuk pada saat haid.

20

4.

Once a moth pil, pil hormon yang mengandung estrogen yang Long

acting yaitu biasanya pil ini terutama diberikan untuk wanita yang mempunyai Biological Half Life panjang.
5.

Morning after pil, merupakan pil hormon yang mengandung estrogen

dosis tinggi yang hanya diberikan untuk keadan darurat saja, seperti kasus pemerkosaan dan kondom bocor.

c. Kontrasepsi Implant. Kontrasepsi implant mekanisme kerjanya adalah menekan ovulasi membuat getah serviks menjadi kental dan membuat endometrium tidak sempat menerima hasil konsepsi.

Hubungan dengan Kasus: Pil yang mengandung hormon progesteron meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. Perubahan pada siklus endokrin yang mempengaruhi tuba fallopii dapat menyebabkan aberasi dalam transportasi ovum, yang akan membawa pada proses pengeraman dan implantasi blastokis di tuba. Steroid ovarium yang berperan menonjol adalah estradiol (E2) dan progesteron (P4), kedua hormon ini berpengaruh kuat pada tuba fallopii, mempengaruhi setiap aspek pertumbuhan, diferensiasi dan fungsi. Pada telaah terhadap data-data penelitian yang ada, Jansen menyimpulkan bahwa hormon steroid ovarium mempengaruhi otot-otot polos tuba melalui perubahan-perubahan pada aktivitas adrenergik dan kepekaan, melalui perubahan-perubahan dalam sintesis prostaglandin, degradasi, dan kepekaan, dan melalui pengaruh langsung pada myosalping Peningkatan aktivitas kontraksi dipercayai merupakan proses mediasi E2, dimana P4 diperkirakan mempunyai pengaruh tersembunyi pada otot-otot tuba. Karena itu, perubahan siklik dalam kadar hormon membawa kepada peningkatan tonus ismika saat terjadi ovulasi dan selama 1 2 hari berikutnya. Ini adalah periode dimana ovum tertahan di ampula dan

21

tertunda untuk memasuki isthmus. Pengaruh P4 menjadi berkembang pada awal fase luteal, transportasi ovum ditingkatkan melalui mekanisme siliar, dan pergerakan blastokis menuju ke dalam kavum uteri, dimana implantasi normal yang seharusnya terjadi. Perbedaan sel-sel silia dari tuba falopii, termasuk siliogenesis, merupakan proses E2dependent yang berlawanan dengan P4. Penelitian dengan menggunakan transmisi mikroskopik elektron (TEM) telah mencatat bahwa siliogenesis mengambil tempat selama fase proliferasi, dan sel-sel silia matur hanya tampak pada pertengahan siklus. Bersama-sama Desiliasi dan atrofi, peningkatan P4 postovulasi, dimana 10% sampai 20% dari sel-sel mengalami kehilangan silianya. Selama fase folikuler berikutnya, sel-sel ini memperlihatkan regenerasi silial. Verhage dkk. menyimpulkan bahwa siliogenesis adalah satu proses yang sensitif terhadap kadar E2 rendah. Sesungguhnya, kadar E2 cukup tinggi selama keseluruhan stadium siklus menstruasi manusia untuk mempertahankan sel-sel silia. Selama fase luteal, meskipun, P4 dapat memblok pengaruh E2, dan fase penyembuhan (recovery) memerlukan P4 withdrawal. Pada mukosa tuba manusia, frekuensi denyut silia meningkat 18% selama fase luteal. Setelah ovulasi, terjadi peningkatan yang kritis dalam ampula dan isthmus dan tergantung pada adanya P4 dalam lingkungan E2 yang tinggi. Perubahan dari lingkungan hormonal yang didominasi E2 ke lingkungan yang di dominasi P4 secara temporer membawa kepada perubahan-perubahan ultrastruktural yang menghasilkan peningkatan frekuensi denyut silia dalam hubungan dengan transportasi ovum. Paparan yang lebih lama terhadap efek antagonis dari P4 diluar periode transport kemungkinan disebabkan regresi silia. Tidaklah mengherankan, bahwa perubahan utama dari kadar E2 dan P4 preovulasi diharapkan akan memisahkan mekanisme transportasi ovum kompleks dan berpotensi menunda transit ovum. Sebagai contoh, insiden yang tinggi dari kehamilan tuba telah dilaporkan terjadi selama hiperstimulasi ovarium oleh gonadotropin eksogen dan selama pemberian progesteron dosis rendah. Progesteron eksogen, yang dihantarkan melalui oral atau melalui alat kontrasepsi dalam rahim, dapat mengurangi resistensi tuba falopii terhadap implantasi ektopik melalui berbagai mekanisme. Silia akan menghilang dan myosalping boleh jadi tidak bergerak. Sebagai tambahan, sekresi tubal anionik, yang dapat memiliki fungsi lubrikasi bagi transpor ovum sama baiknya dengan kualitas implantationresisting lainnya., tidak ditemukan dari tuba.

22

IV.

Interpretasi Hasil Pemeriksaan

1. Fisik Umum dan Gynecology External

Hasil pemeriksaan fisik Height-155cm; Weight-50kg BP 100/60mmHg (Normal: 120/80mmHg) HR 90x/m (N: 60-100x/m) RR 20 x/minute (N: 16-24) Palpebral conjunctival looked pale Hyperpigmentation areolar of breast

Interpretasi BMI sebelum lahir = 18,7 (Normal) Normal, cenderung rendah (fisiologis pada kehamilan) Normal Normal Anemia ringan Linea nigra - hiperpigmentasi kulit di daerah areolar akibat peningkatan estrogen dan progesteron yang berlebihan yang memicu kepada perlepasan MSH (melanosit stimulating hormon) yang merangsang keluarnya melanosform, menunjukkan tanda kehamilan Normal

Abdominal flat and souffle, symmetric, uterine fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness Suspicious free fluid sign

Kecurigaan adanya cairan di rongga abdomen

2. Fisik Internal (Speculum dan Bimanual) Kasus Speculum Portio livide, Interpretasi Tanda kehamilan, yaitu tanda Chardwick-terjadinya perubahan warna menjadi merah keunguan pada External os closed with blood come out from external os porsio akibat adanya bendungan vaskuler. Tidak normal pada kehamilan, Beberapa kondisi yang mungkin: KET, Polip endometrium, abortus (dengan berbagai jenis), mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma No tissue at external ostium, uteri, mioma uteri. Tidak ada jaringan pada external os

23

No cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual Cervix is soft, The external os open,

Normal.

Tanda kehamilan. Cervix pada ibu hamil lebih lembut, lebih besar. Multipara konsepsi yang tertinggal

No tissue palpable at external os Menandakan tidak ada sisa jaringan dari hasil Cervical motion tenderness, Uterine size about 6 weeks gestation, Mass palpable at right adnexa Left adnexa and parametrium within normal limit. Ketika servik digerakkan ke tiap sisi, menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan pada KET Lebih kecil dari usia kehamilan (8 minggu), menyingkirkan Mola Hidatidosa Kehamilan ektopik tuba kanan Normal

Prosedur Pemeriksaan speculum: Pemasangan spekulum cocor bebek dilakukan dalam keadaan tertutup, kemudian spekulum dimasukkan kedalam introitus vagina dengan sedikit miring, kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam kearah forniks posterior sampai puncak vagina. Lalu spekulum dibuka melalui mekanik pada tangkainya. Dengan demikian dinding vagina depan terpisah dari yang belakang dan porsio akan tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau getah vagina. Waktu spekulum dibuka daun depan tidak menyentuh porsio karena agak lebih pendek dari daun belakang. Dengan demikian spekulum diperiksa dinding vagina (rugea vaginales, karsinoma, flour albus) dan porsio vaginalis servisis utri (bulat, terbelah melintang, mudah berdarah, erosio, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama karsinoma). Untuk pemeriksaan spekulum mutlak diperlukan lampu penerangan yang cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan dibelakang pemeriksa agak kesamping, diarahkan keporsio. Selain itu spekulum juga bisa dilakukan untuk pemeriksaan pelengkap, seperti usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan gonorea, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomonoasis dan kandidiasis. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang tidak dikehendaki dapat pula dikeluarkan.

24

Prosedur Pemeriksaan Bimanual: Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dgn kedua tangan (bimanual), 2 jari / 1 jari dimasukkan kedlm vagina, atau 1 jari ke dlm rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut. Pemeriksaan bimanual untuk meraba: Vulva dan perineum, Vagina dan dasar panggul, Serviks, Korpus uteri, Parametrium dan adneksum. Tentu saja kebersihan dokter/petugas medis harus terjamin, yakni dengan menggunakan sarung tangan. Prosedurnya; bagian depan kemaluan dibersihkan terlebih dahulu, kemudian bibir kemaluan dibuka dengan jari tangan, lantas dua jari yang lain dimasukkan ke dalam vagina. Cara bimanual ini lebih untuk menentukan ada tidaknya kelainan lewat perabaan mengingat pemeriksaan ini tidak bisa dilakukan lagi dengan cara visual. Contoh, untuk dapat mengetahui bentuk atau besar ukuran, dan pergerakan rahim, ada tidaknya infeksi dan apakah ada pembesaran atau tumor di bagian kanan-kiri saluran indung telur. Hasil pemeriksaan bimanual pada kehamilan: Cerviks lunak & Ukuran uterus membesar.

25

3. Laboratorium Hasil pemeriksaan Hb : 8 g/dl Interpretasi Menurun (Anemia sedang) karena perdarahan Nilai normal Hb 11 gr% : Tidak anemia Hb 9-10 gr% : Anemia ringan Hb 7 8 gr%: Anemia sedang Leukosit : 20.000/mm3 Hb < 7 gr% : Anemia berat Meningkat Adanya infeksi pada pasien Nilai normal : 6.000-10.000/mm3 ESR: 18 mm/hour Darah tepi Urine: leukosit full Meningkat Adanya infeksi Nilai normal : 0-15 mm/hour Normal Infeksi

4. Ultrasonografi

Hasil Pemeriksaan Uterine size smaller than gestational age No gestational sack intrauterine

Intepretasi Implantasi terjadi di tuba bukan di uterus Tidak ditemukan kantong gestasi pada intrauterin, menandakan kehamilan ektopik.

26

There was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25mm Fetal pulsation (+) There was minimally intraperitoneal fluid

Ada masa yang memantulkan gema di daerah adneksa kanan dengan diameter 25 mm Janin sudah memiliki denyut jantung Belum terjadi abortus Ada cairan di peritoneum karena tuba sudah ruptur dan ada penembusan vili korealis dalam lapisan muskularis yuba ke peritoneum.

Pemeriksaan USG suatu metode diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan oleh organ. Pemeriksaan USG obstetri dapat dikerjakan melalui cara transabdominal (USG-TA) atau transvaginal (USG-TV). Transducer (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. Jenis konveks memiliki lapang pandang yang lebih luas. Sebelum dilakukan pemeriksaan dinding abdomen dilumuri jel/gel untuk lubrikasi dan menghilngkan udara di antara permukaan transduser dan dinding abdomen. Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I, misalnya (1) penentuan adanya kehamilan intrauterin; (2) penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin; (3) penentuan usia kehamilan; (4) penentuan kehamilan kembar; (5) perdarahan per vaginam; (6) terduga kehamilan ektopik; (7) nyeri pelvik; (8) terduga kehamilan mola; (9) adanya tumor pelvik atau kelainan uterus; dan (10) membantu tindakan invasif, seperti pengambilan jaringan vili koriales, pengangkatan IUD. Komponen yang diperiksa pada trimester pertama: Letak kandong gestasi Indentifikasi mudigah Panjang kepala-bokong Gerakan jantung janin Jumlah janin Evaluasi uterus dan adneksa

V.

Diagnosis Banding

27

Gejala Perdarahan pervaginam Kram lower abdomen Nausea Muntah Breast tenderness Vaginal discharge with bad odor Mass adnexa Nyeri goyang Pain tenderness

Kehamilan ektopik + + (continuous) + + + + + +

Abortus iminens + + (intermiten) + + + -

Penyakit radang panggul + + +/+/+ + + +

Kista ovarium + + + + + +

VI.

Penegakan Diagnosis

Kehamilan ektopik yang belum terganggu a. Ditemukan gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens (terlambat haid, mual, muntah, perbesaran payudara, hiperpigmentasi areola, dan garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, porsio lividae, pelunakan serviks, perdarahan bercak berulang) b. Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada tahapan ini adalah: Adanya masa lunak di adneksa (hati-hati dalam melakukan pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil)

Nyeri goyang porsio.

Kehamilan ektopik yang terganggu Selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens, juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti: a. Pucat/anemis b. Kesadaran menurun dan lemah c. Syok hipovolemik sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta menigkatnya frekuensi nadi > 112/menit d. Perut kembung (adanya cairan bebas abdomen) dan nyeri tekan e. Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan f. Nyeri goyang porsio

28

1. Anamnesis a. Adanya tanda-tanda kehamilan? b. Pervaginam keluar desidual cast? c. Pada KET:

Abortus tuba gejala tidak begitu berat hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam?

Ruptur tuba gejala akan lebih hebat dan membahayakan ibu?

d. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut seperti di iris-iris dengan pisau bahkan sampai pingsan? e. Tanda-tanda akut abdomen: nyeri tekan hebat, mual, mutah, tensi rendah, nadi kecil dan halus, anemia? f. Nyeri bahu: karena perangsangan diafragma

2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Umum TD menurun, HR dan RR dapat meningkat bila terjadi

perdarahan, bila perdarahan hebat dapat terjadi syok, tanda-tanda anemia b. Pemeriksaan ginekologik : Nyeri ayun porsio Kavum Dauglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi darah. c. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua, yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu. d. Adanya massa tumor di daerah adneksa, yang gambarannya sangat bervariasi,

3. Pemeriksaan penunjang

29

a. Pemeriksaan laboratorium Hb, jumlah SDM, dan Ht di periksa setiap 1 jam selama 3 kali berturut-turut (terutama bila ada tanda-tanda perdarahan intraabdomen)

Lekositosis meningkat pada perhitngan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan terakhir.

b. Kuldosentesis (Douglass Pungsi): Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi Bila keluar darah merah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya bekuan kecil maka ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrourina Bila darah segar berwarna merah dan beberapa menit membeku maka hasilnya negatif karena darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk c. Dengan cara diagnostik laparoskopi Untuk menilai alat kandungan bagian dalam (keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligament latum. d. Dengan cara ultrasonografi Sangat bervariasi tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (rupture, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Gambaran uterus yang tidak ada kantong gestasi. Kantong gestasi yang berisi mudigah terdapat di luar uterus.

Bila sudah terganggu (rupture) bagunan kantong gestasi sudah tidak jelas, tapi didapatkan bagunan massa hiperekoik yang tidak beraturan, tidak berbatas tegas, dan di sekitarnya didapati cairan bebas (gambaran darah intraabdominal)

30

VII.

Diagnosis Kerja

Kehamilan Ektopik Terganggu

Definisi Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot atau hasil konsepsi terimplantasi di lokasi-lokasi selain kavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Kehamilan ektopik disebut juga ectopic pregnancy, ectopic gestation dan eccecyesis. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. Lokasi yang umum untuk terjadinya suatu kehamilan ektopik yaitu : ampulla tuba falopii (95%), daerah cornual (diantara otot uterus) (2.5%), abdomen (1-2%), ovarium (sekitar 1%), atau servik (kurang dari 1%).

Abortus Tuba Terjadi karena hasil konsepsi bertambah besar menembus endosalping (selaput lendir tuba), masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Hal ini terutama terjadi kalau hasil konsepsi berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini biasanya hasil konsepsi tertanam kolumner karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. Lagipula disini, rongga tuba agak besar sehingga hasil konsepsi mudah tumbuh ke arah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan

31

otot tuba. Abortus terjadi kira-kira antara minggu ke 6-12. Peradarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum douglasi, terjadilah hematokel retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan mengembungkan tuba, yang disebut hematosalping. Terjadi pada 65% kasus. Perjalanan selanjutnya adalah: 1. Absorbsi lengkap secara spontan. 2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum. 3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba.
4. Pembentukan tubal blood mole.

Ruptura Tuba Hasil konsepsi menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum. Hal ini terutama terjadi kalau implantasi hasil konsepsi dalam isthmus tuba. Pada peristiwa ini, lipatanlipatan selaput lendir tidak seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumner. Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba sempit. Oleh karena itu, hasil konsepsi menembus dinding tuba ke arah rongga perut atau peritoneum. Ruptur pada isthmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12 karena dinding tuba disini tipis, tetapi ruptur pada pars interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4 karena disini otot tebal.

32

Ruptur bisa terjadi spontan ataupun karena trauma, misalnya karena periksa dalam, defekasi, koitus. Pada ruptur tuba, seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum peritoneum, hasil konsepsi yang keluar dari tuba itu sudah mati. Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus dan berkembang sebagai kehamilan abdominal. Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba:
1. Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik

dengan implantasi didaerah isthmus. 2. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal. 3. Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual.
4. Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma

ligamentum latum. 5. Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih tua dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.

Epidemiologi Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak jelas, sehingga sulit terdiagnosa. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Di rumah sakit Dr.Cipto Mangunkusomo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang mengalami

33

kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Di Amerika Serikat, insiden kehamilan ektopik pada tahun 1992 yaitu 19,7 tiap 1000 persalinan. Kehamilan ektopik merupakan penyebab tersering kematian ibu hamil pada trimester pertama kehamilan, yaitu sekitar 10% dari angka kematian maternal.

Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus teluryang telah dibuahi mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba atau nidasinya di tuba dipermudah. Seperti diketahui, sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii. Setiap gangguan transportasi hasil konsepsi mengakibatkan implantasi pada tuba falopii yang merupakan penyebab utama kehamilan ektopik, antara lain: 1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii Infeksi Sexual Transmitted Disease (STD) akibat makin bebasnya hubungan seksual pranikah. Infeksi asenden akibat pemakaian IUD. Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba falopii adalah Chlamydia trachomatis yang menimbulkan penyempitan lumen tuba. 2. Terdapat desakan dari luar tuba Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat. Endometriosis, menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan lumen tuba falopi. 3. Operasi pada tuba falopii

34

 Operasi rekontruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya. Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen yang tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya, hasil konsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik. 4. Kelainan kogenital alat reproduksi interna Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. Terdapat divertikulum dalam tuba falopii sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. 5. Terjadi migrasi intraperitonel spermatozoa atau ovum Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter. Terjadi kehamilan pada ovarium. 6. Kelambatan implantasi Keterlambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis.

Faktor Risiko 1. 2. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka akan memiliki risiko 10 kali Riwayat operasi tuba atau operasi dalam rongga panggul. Jika ligasi tuba

lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. falopii bilateral yang diikuti dengan kehamilan yang tidak diharapkan akibat kegagalan ligasi atau adanya rekontruksi kembali pada tuba khususnya apabila dilakukan pada wanita usia di bawah 30 tahun, maka dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. Begitu pula, jika ada riwayat operasi dalam rongga panggul, seperti miomektomi. 3. Riwayat infeksi pelvis. Pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat merusak tuba falopii. Chlamydia dan Gonorrhea adalah kuman yang mampu tumbuh dalam

35

tuba falopii dan mengakibatkan kerusakan berat pada endosalping, aglutinasi lipatan mukosa tuba dan adhesi perituba akibat pembentukan jaringan parut. 4. Riwayat menggunakan AKDR. Penggunaan AKDR adalah salah satu faktor risiko untuk terjadinya kehamilan ektopik. Sebenarnya, semua AKDR, kecuali AKDR yang mengandung progesteron, cukup protektif mencegah kehamilan ektopik, selama AKDR terpasang dengan benar. AKDR progestasert melepaskan sekitar 65 ng progesteron tiap hari. Penggunaan AKDR jenis ini dapat meningkatkan risiko 2 kali lipat untuk terjadinya kehamilan ektopik. Pergerakan otot-otot pada tuba falopii di pengaruhi oleh aktivitas mioelektrik, aktivitas mioelektrik ini menyebabkan gerakan zigot menuju cavum uterus. Keseimbangan estrogen dan progeteron adalah faktor utama yang mempengaruhi aktivitas mioelektrik. Estrogen dapat meningkatkan aktivitas tonus sebaliknya progesteron menurunkan aktivitas tonus otot-otot pada tuba falopii. Sehingga AKDR yang mengandung progesteron dapat meningkatkan implantasi pada tuba karena hasil konsepsi tidak dapat mencapai cavum uterus. Selain itu, penggunaan AKDR juga dapat dikaitkan dengan kejadian infeksi dalam kavum uteri dan tuba falopi. 5. Riwayat uterus terpapar DES (diethylstilbestrol) misalnya pada pengobatan endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik, mekanisme ini belum jelas. Namun suatu studi kasus melaporkan bahwa lebih dari 327 wanita yang terpapar DES lebih dari 2 kali akan mengalami abnormalitas pada cavum abnormal. Hal ini menyebabkan wanita wanita tersebut 13% lebih rentan mengalami kehamilan ektopik dibandingkan wanita dengan uterus normal. Kerusakan kavum uterus akan membatasi kemampuan hasil konsepsi untuk berimplantasi. 6. Riwayat inflamasi pelvis (akibat endometriosis, benda asing). Inflamasi pada struktur tuba dapat mengakibatkan adhesi akibat jaringan parut, sehingga resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat. Patologi Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Ovum yang telah dibuahi di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama hasil konsepsi berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan hasil konsepsi selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya hasil konsepsi mati secara dini dan kemudian

36

direabsorbsi. Pada nidasi secara interkolumner hasil konsepsi bernidasi antar 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka hasil konsepsi dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatum dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat pula ditemukan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella, dimana sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadangkadang dikeluarkan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua degeneratif. Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara, yaitu abortus tuba dan ruptur tuba.

Patogenesis 1. Perdarahan pervaginam

Kehamilan ektopik terjadi ruptur perdarahan per vaginam Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi atau haid). Namun pada kondisi-kondisi tertentu, khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis. Sebab-sebab perdarahan bukan haid: Sebab-sebab organic

37

Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisisi uteri Korpus uteri : Polip endometrium, abortus imminens, abortussedang berlangsung, abortus inkompletus mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma uteri, mioma uteri

Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium. Sebab-sebab fungsional Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.

Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal)

Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak regular (irregular bleeding)

Pada kasus ini Ny.Oneng sedang dalam keadaan hamil muda. Perdarahan pada kehamilan muda bisa disebabkan oleh:

Abortus: Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin

dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram. 2. Misscarriage Early pregnancy loss Kehamilan ektopik terganggu Mola hydatidosa

Kram abdomen

38

Etiologi

Reaksi fisiologis dari rahim secara periodic karena rahim sedang berisi (sejak trimester kedua kehamilan).

Gangguan asupan oksigen ke rahim sehingga aliran darah pun menjadi tidak lancar.

Asupan gizi ibu hamil yang kurang bagus. Kemungkinan karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligament merenggang untuk menyokong rahim.

Kekurangan Ca diatas umur sekitar 20 tahun biasanya kadar kalsium dalam tubuh kita jadi berkurang.

Mekanisme Abdominal cramping: terjadi inflamsi dibawah abdomen abdominal cramping. Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan pervaginam pada kehamilan merupakan tanda warning dari kemungkinan adanya berbagai macam gangguan pada kehamilan (solusio plasenta, ectopic pregnancy, abortus, dll). 3. Tidak menstruasi selama 8 minggu Pada kasus, tidak menstruasi ini belum bisa dikategorikan sebagai amenorea (karena syarat amenorea adalah tidak haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut) namun lebih ke oligomenorea. Penjelasan yang mungkin pada pasien adalah: 1. Pasien dalam masa kehamilan dengan terjadinya perdarahan

pervaginam oleh sebab-sebab organic.

2.

Pasien dalam kondisi infeksi dengan terjadinya perdarahan pervaginam

oleh sebab-sebab organic (diperkuat oleh leukositositosis dan limfositosis, namun kemungkinan kehamilan lebih berperan dalam menimbulkan amenorea ini). 3. lanjut) Pasien dalam pemakaian obat-obat tertentu (amenorea iatrogenik)

dengan terjadinya perdarahan oleh sebab-sebab organic (perlu anamnesis lebih

39

Mekanisme: Adanya Kehamilan dinding dalam uterus (endometrium) tidak luruh amenore tidak menstruasi selama 8 minggu.
4.

Nausea, Vomiting, Nyeri tekan payudara

Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh

plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus.

Chorionic

somatotropin dan

kedua

hormon

ini

menyebabkan

pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu).

Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi

akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong dan paha.

Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan

dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama. Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Perubahan fisik tersebut antara lain: Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester Peregangan pada otot uterus, menekan lambung (mencetuskan Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pertama, perasaan penuh) dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) pencernaan kurang efisien)

40

Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau

makan makanan yang salah. Breast Tenderness Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor.

P hC G Estrogen
5. Vaginal discharge with bad odor Secret vagina berupa leukorea merupakan cairan yang dikeluarkan alat genital yang tidak berupa darah. Dapat dibedakan antara leukorea fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus

Hiperplasia sistem banyak leukosit. duktus Penyebab paling banyak dari leukorea patologik adalah infeksi, disini secret
dengan epitel dan leukosit yang jarang, sedangkan pada leukorea patologik terdapat vagina mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan cavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik. Leukorea juga dapat ditemukan pada

Hip jar.

Nipple m ene
41

neoplasma jinak atau ganas apabila tumor tersebut memasuki lumen saluran alat genitalia. Inflamasi akut, salpingitis kronis dan salpingitis ismika nodosa dapat menyebabkan kerusakan tuba, yang merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Pada kasus, Ny. Oneng sudah mengeluarkan secret vagina yang berbau selama 6 bulan. Ini berarti infeksi yang dialaminya sudah berlangsung kronik. Tanda yang harus ada pada penyakit radang panggul, yaitu: 1. 2. 3. Adanya nyeri tekan pada lower abdomen Nyeri tekan pada adnexa Nyeri goyang serviks

Criteria tambahan lain yaitu:

1.

Temperature > 38.3oC Abdominal cervical/ vaginal discharge Peningkatan LED, CRP, WBC Kultur N gonorrhea atau Chlamidia trachomatis (+)

2. 3.
4.

Penyebab terbanyak penyakit radang panggul yaitu infeksi oleh gonorrhea dan chlamidia. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit radang panggul antara lain: 1. 2. 3. Multisexual-partner (sexual transmitted disease) Usia <25 tahun Penggunaan AKDR

42

Manifestasi klinis Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda; dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya.

43

Penatalaksanaan Penanganan umum:

Ingat: kehamilan muda yang disertai gejala-gejala yang tidak umum pada daerah abdomen, hendaknya dipikirkan kehamilan ektopik sebagai salah satu diagnosis banding.

Upayakan untuk dapat menegakkan diagnosis karena gejala hamil ektopik sangat variatif berkaitan dengan tahap perkembangan penyakit. Kehamilan ektopik (belum atau sudah terganggu) memerlukan penanganan segera di fasilitas kesehatan yang mempunyai sarana lengkap. Perdarahan yang terjadi dapat mencapai jumlah yang sangat banyak sehingga diperlukan penyediaan darah pengganti. Jenis tindakan pada tempat implantasi tergantung dari upaya penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi.

Penanganan: Setelah diagnosis ditegakkan, segera dilakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.

Upaya stabilisasi dilakukan dengan merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500ml dalam 15 menit pertama) atau 2L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).

Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini: Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung yang steril.

44

Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukkan ke dalam kantung darah (blood bag). Apabila kantung darah tidak tersedia, masukkan dalam botol bekas infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml setiap 90 ml darah.

Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

Tindakan pada tuba dapat berupa: Parsial salpingektomi yaitu mengeksisi bagian tuba yang mengandung konsepsi. Salpiongostomi. Bisa terjadi rekurensi

Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotik kombinasi atau spektrum luas.

Ampicilin 2gr I.V Kemudian Dilanjutkan 1gr Setiap 6 Jam + Gentamisin 5mg/Kgbb I.V Dosis Tunggal/Hari Dan Metronidazol 500 Mg I.V Setiap 8 Jam. Lanjutkan Sampai Tidak Panas Selama 24 Jam

Pilihan Lain :

Ampicilin 3,5 Gr/Oral500 Mg 4xsehari Selama 7-10 Hari Probenecid 1 Gr/Hari : Baik Pada Alternatif I Dan II Doksisiklin 100 Mg 2 X Sehari Selama 10 Hari Catatan : Pasangan Dalam Hal Ini Juga Ikut Diobati.

Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: Ketoprofen 100mg supositoria Tramadol 200mg IV Pethidin 50mg IV (siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

45

 Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari Konseling pasca tindakan: Kelanjutan fungsi reproduksi Resiko hamil ektopik ulangan Kontrasepsi yang sesuai Asuhan mandiri selama di rumah Jadwal kunjungan ulang

Penanganan di tingkat puskesmas: Kehamilan ektopik belum terganggu Diagnosis Segera rujuk

Kehamilan ektopik terganggu Diagnosis Stabilisasi kondisi pasien Segera rujuk

Prognosis: dubia ad bonam apabila penatalaksanaan adekuat Komplikasi 1. Kehamilan ektopik berulang 2. Anemia 3. Syok

46

4. Kematian

Kompetensi Dokter Umum: 2

VII.

DAFTAR PUSTAKA:

Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29 Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2009 Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka Supono. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi.1985.Palembang: FK Unsri Obstetri Williams Edisi 21. EGC, Jakarta: 2006 Anthonius Budi. M, Kehamilan Ektopik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001. Arif M. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2001. Hal. 267-271 Prof. Dr. Rustam. M, MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal.226-235.

47