KPDN / PDA KOMPOSIT

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN

AKTA KEMAJUAN PETROLEUM, 1974
PERMOHONAN BARU KEBENARAN PDA
Jenama : .................................................
Borang ini hendaklah diisi dengan huruf besar mengikut jenis aktiviti yang dimohon. Jika
ruang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran.
A. BUTIR-BUTIR KEBENARAN PDA YANG DIMOHON
(Sila tandakan dalam petak yang berkenaan)
JENIS AKTIVITI: (SATU PERMOHONAN BAGI SATU AKTIVITI)
Mengusahakan stesen minyak/ skid tank
Perkhidmatan bunkering melalui:
Kapal Tangki

Saluran Paip

Barge

Perkhidmatan pengangkutan melalui:

Lori Tangki/Am

Kapal Tangki

Memasar dan mengedar secara borong bahan petroleum

Memasar dan mengedar secara borong/runcit LPG

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON

(i) Nama Syarikat/Perniagaan:

..........................................................................................................................................
(ii) No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan:

(iii) Alamat Premis Syarikat/Perniagaan :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
1

(iv) Alamat Surat Menyurat Syarikat/Perniagaan :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(v) No. Telefon:(P) ....................................................(H/P)...................................................
(vi) No. Faks: ...................................................(vii) E-mel: .....................................................
C. STRUKTUR MODAL
(i) Modal Berbayar (Sdn. Bhd.)

RM ...............................................

Modal Pusingan (Milik Tunggal/Perkongsian) :

RM ...............................................

D. BUTIR-BUTIR PENGARAH DAN PEMEGANG SAHAM

(i)

Pemegang Saham:
Nama

No. KP/No
Pasport

Bangsa/
Warganegara

Saham
Jumlah
(RM)

(ii) Pengarah :
Nama

No. KP/No Pasport

Bangsa/
Warganegara

E. BUTIR-BUTIR PENGURUSAN
(i) Pegawai yang bertanggungjawab mengurusakan syarikat/perniagaan:
Nama

No. Kad Pengenalan

Kaum

(ii) Gunatenaga: (bilangan orang)

Pekerja

Bilangan

Bumiputera
Bukan Bumiputera
Asing
JUMLAH

F. BUTIR-BUTIR TAPAK (BAGI PERMOHONAN STESEN MINYAK/ SKID TANK)

(i) Alamat Tapak Stesen Minyak/Skid Tank (Nyatakan No. Lot) :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(ii) Nama Pemilik (Tapak) : ........................................................................................................
(iii) No. Rujukan Fail Surat Kelulusan Tukar Syarat Tanah (PDA6): KPDN(DN) 5 /6 /TS /...........
(iv) Status :
Milik sendiri
Pajak (Tempoh): tahun

Nilai (bulanan/tahunan): RM..........................

Sewa (Tempoh): tahun

Nilai (bulanan/tahunan): RM..........................

(v) Pembinaan Stesen :

Dibina sendiri/ Koperasi

Dibina oleh Syarikat Minyak

3

G. KEMUDAHAN YANG DISEDIAKAN (BAGI PERMOHONAN STESEN MINYAK)

(i) Bahan petroleum yang dijual dan kapasiti simpanan:
Jenis Bahan Petroleum

Kapasiti Simpanan

Petrol
Diesel
Gas LNG
Kerosene

(ii) Bilangan Pam: .............

(iii) Lain-Lain Perkhidmatan :
(a)

Perkhidmatan Mencuci Kereta

(c)

Membaiki Kereta

(b)

Kedai Serbaneka

(d)

Lain-Lain (Nyatakan)

H. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN BUNKERING YANG AKAN DIJALANKAN

(BAGI PERMOHONAN BUNKERING)
(i) Nama Pelabuhan/Jeti ..............................................................................................................
(ii) Bahan-bahan Petroleum yang diedarkan
BIL

BAHAN-BAHAN PETROLEUM

JENAMA

NAMA PEMBEKAL

I.

BUTIR-BUTIR PEMASARAN
(Bagi permohonan pengangkutan sila isikan bahagian i hingga iv)
(Bagi permohonan borong sila isikan bahagian iii dan iv sahaja)

(i) Jenis Lori/ Kapal: .........................................(ii) Bilangan Lori/ Kapal: ............................

(iii) Kawasan edaran: ..................................................................................................

(iv) Bahan-bahan Petroleum yang diedarkan/diangkut
BIL

BAHAN-BAHAN PETROLEUM

JENAMA

NAMA PEMBEKAL

J. PDA YANG DIMILIKI (JIKA ADA)

BIL

NO. PDA

TARIKH
DILULUSKAN

AKTIVITI PERNIAGAAN

PEMBEKAL

K. PENGAKUAN PEMOHON
Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang
dilampirkan adalah benar. Kami juga faham bahawa mana-mana maklumat berkaitan
permohonan ini jika didapati tidak benar akan menyebabkan permohonan ini ditolak.

............................................................
Tandatangan

Tarikh ........................................

............................................................
Nama

............................................................
Jawatan

.........................................................
Cop Rasmi Syarikat

SENARAI SEMAK DOKUMEN BAGI PERMOHONAN PDA

BIL

PEMOHON

DOKUMEN

DOKUMEN SOKONGAN BAGI PERMOHONAN STESEN MINYAK/SKID TANK

Daftar Syarikat / MAA Syarikat, Borang 24 dan 49 / Borang B

(Sabah) / Form 1 (Sarawak) / Sijil Pendaftar Koperasi /
Perakuan Pendaftaran Persatuan yang terkini.

SALINAN ASAL Surat Pelantikan ATAU Surat Sokongan

daripada syarikat pembekal

Salinan Penyata Akaun Bank pemohon untuk 3 bulan terakhir.

Salinan surat Kebenaran Merancang daripada Pihak Berkuasa

Tempatan

Gambar stesen minyak yang telah siap sekurang-kurangnya

90%

DOKUMEN SOKONGAN BAGI PERMOHONAN BUNKERING

Daftar Syarikat / MAA Syarikat, Borang 24 dan 49 / Borang B

(Sabah) / Form 1 (Sarawak) / Sijil Pendaftar Koperasi /
Perakuan Pendaftaran Persatuan yang terkini.

SALINAN ASAL Surat Pelantikan ATAU Surat Sokongan

daripada syarikat pembekal

Salinan Penyata Akaun Bank pemohon untuk 3 bulan terakhir.

SALINAN ASAL Surat Kebenaran daripada Pihak Berkuasa

Pelabuhan (bagi aktiviti bunkering di pelabuhan); ATAU
SALINAN ASAL Surat Kelulusan Jeti daripada Kastam DiRaja
Malaysia (bagi aktiviti bunkering di jeti);

Salinan lesen membawa petroleum (Borang C) daripada

Jabatan Laut DAN Lesen Perkapalan Dalam Negeri daripada
Lembaga Pelesenan Perkapalan Dalam Negeri (bagi aktiviti
bunkering melalui kapal tangki)
1

KEGUNAAN
PEJABAT

DOKUMEN SOKONGAN BAGI PERMOHONAN PENGANGKUTAN

Daftar Syarikat / MAA Syarikat, Borang 24 dan 49 / Borang B

(Sabah) / Form 1 (Sarawak) / Sijil Pendaftar Koperasi /
Perakuan Pendaftaran Persatuan yang terkini.

SALINAN ASAL Surat Pelantikan ATAU Surat Sokongan

daripada syarikat pembekal

Salinan Penyata Akaun Bank pemohon untuk 3 bulan terakhir.

DOKUMEN SOKONGAN BAGI PERMOHONAN BORONG

Daftar Syarikat / MAA Syarikat, Borang 24 dan 49 / Borang B

(Sabah) / Form 1 (Sarawak) / Sijil Pendaftar Koperasi /
Perakuan Pendaftaran Persatuan yang terkini.

SALINAN ASAL Surat Pelantikan ATAU Surat Sokongan

daripada syarikat pembekal

Salinan Penyata Akaun Bank pemohon untuk 3 bulan terakhir.

Borang Permohonan yang telah lengkap diisi beserta dengan
dokumen-dokumen/surat-surat seperti dinyatakan di atas
hendaklah dikemukakan kepada alamat seperti berikut :
Ketua Setiausaha,
Kementerian Perdagangan Dalam Negeri
Koperasi Dan Kepenggunaan,
(Bahagian Perdagangan Dalam Negeri),
Aras 4, Lot 2G3, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62623 PUTRAJAYA.