BAB 1 PENDAHULUAN Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata

dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Dengan munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida, penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang. Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu memudahkan penyebaran penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang bermukim didaerah tersebut.

Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan,gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang
1

paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana. Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.

BAB II
2

DEFINISI Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. EPIDEMIOLOGI Malaria adalah salah satu penyakit yang mempunyai penyebaran luas. Penyebaran penyakit malaria ditentukan oleh faktor yang disebut host, agent dan environment. Yang berperan sebagai host adalah manusia sebagai host intermediate dan nyamuk anopheles sebagai host definitif. Agent atau penyebab penyakit adalah semua elemen hidup ataupun tidak hidup yang dalam kehadirannya, bila diikuti dengan kontak yang efektif dengan manusia yang rentan akan menjadi stimulasi untuk memudahkan terjadinya suatu proses penyakit. Lingkungan adalah tempat dimana manusia dan nyamuk berada. Nyamuk berkembang biak dengan baik bila lingkungannya sesuai dengan keadaan yang dibutuhkan oleh nyamuk untuk berkembang biak. Dari semua jenis malaria yang paling berbahaya adalah malaria yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Penyakit ini ditunjukkan oleh adanya demam, menggigil, pusing dan sakit kepala. Penyakit ini mungkin bisa berlanjut pada radang hati, shock, kegagalan hati, acute enchephalopathy dan koma. Malaria yang disebabkan oleh vivax, malariae dan ovale, gejala klinisnya dimulai dengan perasaan lemas diikuti dengan menggigil, peningkatan suhu secara mendadak, sakit kepala dan terakhir pusing. Penentuan jenis penyakit malaria dilakukan dengan pemeriksaan laborat untuk menunjukkan adanya parasit di sediaan darah. Penularan malaria terjadi secara alamiah dan tidak alamiah. Pada penularan secara alamiah, penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anopheles (Ross, 1897). Dari sekitar

400 spesies nyamuk anopheles yang telah ditemukan, 67 jenis dapat menularkan malaria dan 24 jenis diantaranya terdapat di Indonesia. CARA PENULARAN Malaria dapat ditularkan melalui 2 cara yaitu alamiah dan bukan alamiah : 1. Penularan secara alamiah, melalui gigitan nyamuk anopheles. 2. Penularan bukan alamiah, dapat dibagi menurut cara penularannya ialah: a. Malaria bawaan, disebabkan oleh adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak adanya penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya. b. Penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah atau jarum suntik. SPESIES PLASMODIUM
1. Plasmodium vivax, penyebab penyakit malaria tertian dengan gejala demam ( masa

sporulasi) selang waktu 48 jam.

2. Plasmodium malariae, penyebab penyakit malaria kuartana dengan gejala demam ( masa

sporulasi) selang waktu 72 jam.

3. Plasmodium falciparum, penyebab penyakit malaria tropika dengan gejala demam yang

tidak teratur.
4. Plasmodium ovale, disebut malaria ovale tertiana , akan tetapi demamnya lebih ringan

daripada malaria tertian yang disebabkan Plasmodium vivax. Keempat contoh di atas adalah merupakan penyakit yang banyak ditemukan serta menyerang manusia. Kita tahu bahwa siklus (daur) hidup daripada Plasmodium melalui dua fase yaitu pada fase tubuh manusia dan fase tubuh nyamuk. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
4

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina. 1. Siklus hidup pada manusia

Pada waktu nyamuk anopheles menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi trofozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati ( tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian trofozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di
5

dalam sel hati selama berbulan bulan sampai bertahun tahun. Pada suatu masa bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga menimbulkan relaps. Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Didalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium trofozoit sampai skizon ( 8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). 2. Siklus pada nyamuk anopheles betina

Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandungi gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium.

PLASMODIUM P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

MASA INKUBASI (HARI) 9 14 (12) 12 17 (15) 16 18 (17) 18 40 (28)

Masa Inkubasi Penyakit Malaria

Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan makroskopik. JENIS JENIS MALARIA Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :

a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum) Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas tropika eritrosit yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria menyerang semua falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 k r o m a t i n i n t i (DoubleChromatin). Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika: Plasmodium falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi, thrombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini seringkali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi ( Malaria serebral , gangguan gastrointestinal , Black Water Fever). b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae) Pasmodium malariae mempunyai trofozoit yang serupa dengan plasmodium vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak / lebih biru. Trofozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam
7

dan kadang kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon plasmodium malariae mempunyai 810 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi t e r h a d a p g i n j a l l a i n n y a . Pada pemeriksaan akan ditemukan edema, asites, proteinuria,

hipoproteinemia , tanpa uremia dan hipertensi. c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae ,skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah.Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari. d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.
8

Dari

semua

jenis

malaria

dan

jenis

plasmodium

yang

menyerang

sistem

tubuh,malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :

a. Penghancuran eritrosit . Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal. b. Mediator endotoksin-makrofag Pada saat skizogoni, eritosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin ,ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria.TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimkemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan Konsentrasi eritrosit TNF yang dalam dihinggapi serum
9

parasit

pada

endotelium

kapiler.

pada

anak dengan malaria

falciparum

akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit. c. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan dan berhubungan (knobs) dengan pada afinitas permukaannya. eritrosit yang Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam , bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit darah dalam yang dan alat-alat terinfeksi, membentuk dalam. menempel gumpalan dan pada yang cairan endothelium membendung kapiler kapiler

Protein

merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. GEJALA KLINIS Secara klinis gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu , yang diselingi oleh suatu periode bebas demam. Sebelum demam biasanya pasien merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada pasien dengan infeksi campuran ( lebih dari satu jenis plasmodium ( tanpa interval), sedangkan pada penjamu yang imun gejala klinisnya minimal. Periode paroksisme biasanya terdiri dari 3 stadium yang berurutan yakni stadium dingin , stadium demam dan stadium berkeringat. Paroksisme ini biasanya jelas terlihat pada orang dewasa namun jarang dijumpai pada usia muda, pada anak di bawah umur 5 tahun stadium dingin seringkali bermanifestasi sebagai kejang. Serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi ( intrinsik) . Masa inkubasi bervariasi antara 9-30 hari tergantung pada spesies parasit, paling pendek pada Plasmodium facliparum dan paling panjang pada Plasmodium
10

atau satu jenis

plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu berbeda), serangan demam terus menerus

malariae. Masa inkubasi ini juga bergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya dan derajat imunitas penjamu. Pada malaria akibat transfuse darah, masa inkubasi Plasmodium falciparum adalah 10 hari, Plasmodium vivax 16 hari dan Plasmodium malariae 40 hari atau lebih setelah transfusi. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi tiap-tiap spesies parasit, untuk Plasmodium falciparum 12 hari, Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale 13-17 hari, dan Plasmodium malariae 28-30 hari. Setelah lewat masa inkubasi, pada anak besar dan orang dewasa timbul gejala demam terlihat dalam 3 stadium : a. STADIUM DINGIN Stadium ini diawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan pasien menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia. Nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari jari pucat atau sianosis, kulit kering dan pucat, pasien mungkin muntah dan pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. b. STADIUM DEMAM Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini pasien merasa kepanasan .Muka merah kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, nyeri kepala, seringkali terjadi mual muntah, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya pasien menjadi sangat haus dansuhu badan dapat meningkat sampai 41 derajat celcius atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke aliran darah. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, skizon dari tipa generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali, sehingga timbul demam setiap hari ketiga terhitung dari serangan demam sebelumnya. Pada Plasmodium malariae, demam terjadi pada 72 jam (setipa hari ke empat), sehingga disebut malaria kuartana. Pada Plasmodium falciparum, setiap 24-48 jam. c. STADIUM BERKERINGAT Pada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, tempat tidurnya basah, kemudian suhu badan naik turun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal.

11

Gejala tersebut tidak selalu sama pada setiap pasien, bergantung pada spesies parasit, berat infeksi, umur pasien. Gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh adanya kecenderungan parait ( bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh tertentu seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah organ organ tesebut. Gejala mungkin berupa koma, kejang sampai gangguan fungsi ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh malaria jenis ini. Black water fever merupakan komplikasi berat adalah munculnya hemoglobin pada urin sehingga menyebabkan warna urin berwarna tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi Plasmodium falciparum berulang dengan infeksi yang cukup berat. MALARIA TANPA KOMPLIKASI Pada daerah hiper atau holoendemik, kontrol malaria tidak efektif sehingga serangan malaria akut sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun, secara bertahap menginduksi imunitas secara aktif. Pada anak besar yang sudah mendapat imunitas, gejala klinisnya menjadi lebih ringan. Infeksi akut dapat terjadi pada anak besar yang mendapat kemoprofilaksis yang tidak sempurna atau lupa minum obat pada saat masuk ke daerah endemis malaria. Pada daerah hipoendemik malaria, semua usia dapat terserang malaria. Anak pada mulanya menjadi letargik, mengantuk atau gelisah, anoreksia, pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala dan mual. Demam selalu dijumpai tetapi bervariasi. Muntah , nyeri perut dan diare agak jarang dijumpai. Pembesaran hati sering dijumpai pada anak. Pada serangan akut, pembesaran hati biasanya terjadi pada awal perjalanan penyakit ( pada akhir minggu pertama) dan lebih sering terjadi daripada pembesaran limpa. Hati biasanya lunak dan terus membesar sesuai dengan progresifitas penyakit, namun fungsinya jarang terganggu dibandingkan dengan orang dewasa. Ikterus dapat dijumpai pada beberapa anak, terutama berhubung dengan hemolisis. Kadar transaminase darah sedikit meningkat untuk waktu yang singkat. Limpa membesar pada umumnya dapat diraba pada minggu kedua, pembesaran limpa progresif sesuai dengan perjalanan penyakit. Pada anak yang telah mengalami serangan berulang, limpa dapat sangat besar dengan konsistensi keras. Anemia merupakan akibat penting malaria tropika

12

pada anak. Pada infeksi akut, beratnya anemia berhubungan langsung dengan derajat parasitemia. Malaria ovale mempunyai gejala klinis lebih ringan daripada malaria tertiana. Pada hari terkahir masa inkubasi, anak menjadi gelisah, anoreksia sedangkan anak besar mengeluh nyeri kepala dan nausea. Demam periodik tiap 48 jam tetapi stadium dingin dan menggigil jarang jarang dijumpai pada bayi dan balita. Selama periode demam, anak selalu merasa dingin dan menggigil dalam waktu yang singkat. Demam sering terjadi pada sore hari. Pada anak jarang terjadi parasitemi berat, terdapat pada kurang dari 2 %. Malaria tertian dan ovale jarang disertai anemia berat. Hati pada umumnya membesar dan teraba pada akhir minggu pertama. Bilirubin total dapat meningkat tetapi jarang disertai ikterus, sedangkan kadar transaminase sedikit meningkat untuk masa yang singkat. Limpa bertambah besar selama serangan dan dapat teraba pada minggu kedua. Kejang dapat terjadi pada saat demam tinggi pada usia 6 bulan sampai 5 tahun. Kematian pada anak sangat jarang terjadi tetapi dapat terjadi bila disertai dengan berbagai penyakit lain yang berat, gizi buruk, dan anemia berat. Pada malaria tertian dan ovale bentuk dormant dari parasit dapat tetap berada dalam hati dan menyebabkan relaps. Relaps dapat terjadi pada kasus yang mendapat pengobatan hanya dengan obat skizontosida saja. Gambaran klinis malaria kuartana menyerupai malaria tertian, hanya periode demam terjadi tiap 72 jam. Sindrom nefrotik dapat terjadi pada usia 2-12 tahun dan puncaknya pada usia 5-7 tahun. Dijumpai edema berat, proteinuria berat yang menetap, hipoproteinemia berat dan asites. Serum albumin kurang dari 2 g/dl, bahkan pada 95% kurang dari 1 g/dl. Tekanan darah biasanya normal dan tidak jelas adanya azotemi dan hematuria. MALARIA BERAT Malaria berat adalah malaria falsiparum yang cenderung menjadi fatal atau malaria dengan komplikasi dimana kemungkinan penyakit lain sudah dapat disingkirkan. Lebih kurang 10% dari penderita malaria falsiparum adalah malaria berat dengan angka kematian 18,8-40,0% Patofisiologi malaria berat sangat kompleks dan tergantung pada sistim organ yang terkena . Dikenal beberapa hipotesis yang sedang berkembang yaitu : a) Cytoadherence
13

Yang dimaksud dengan cytoadherence adalah adanya perlekatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit stadium lanjut dengan sel endotel pembuluh kapiler (endothelial cytoadher-ence). Di samping itu juga terjadi perlekatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit stadium lanjut dengan eritrosit normal, dan dikenal dengan rosette form. Perlekatan tersebut mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah kapiler dan menghambat aliran darah ke pembuluh darah kapiler akhir karena terbentuknya sloughing, sequestration dan roset. Proses tersebut menyebabkan terjadinya edema dan hipoksia karena adanya kebocoran kapiler dan aliran darah berkurang. Sequestration dapat terjadi pada semua penderita malaria, sedangkan pembentukan roset hanya pada penderita dengan kerusakan organ. Oleh sebab itu manifestasi klinis malaria berat lebih berkaitan dengan yang pembentukan roset dari pada sequestration. b) Reaksi berlebihan dari sistim kekebalan Malaria berat juga dapat terjadi karena sistim kekebalan penderita bereaksi berlebihan dan sebagai perantara kerusakan sel (saraf, hati dan ginjal) melalui produk toksik dari sel kekebalan (makrofag) yaitu sitokin antara lain Tumor Necrosing Factor (TNF), Inter Leukin I (IL I), IL VI dan lain-lain. Pengeluaran TNF dirangsang oleh produk parasit yang dikeluarkan pada waktu eritrosit yang terinfeksi pecah. Kelainan tubuh yang diakibatkan oleh TNF adalah demam, peradangan, perubahan keadaan mental, trombositopenia, depresi fungsi sumsum tulang dan merangsang sel kebal untuk mengeluarkan produk tambahan Salah satu produk toksik tambahan dari makrofag adalah nitrik oksid (NO) yang dirangsang pengeluarannya oleh TNF. NO adalah gas yang larut dengan bebas menembus sel membrane sehingga dapat melewati blood-brain barrier. NO berfungsi sebagai neurotransmitter dan merupakan komponen yang berperan pada reaksi kekebalan terhadap parasit dalam sel, sehingga dapat membunuh sel hati yang terinfeksi malaria (stadium preeritrositik) Menurut WHO manifestasi klinis malaria berat dapat berbentuk : 1) Malaria otak (malaria serebral) Malaria otak adalah malaria dengan penurunan kesadaran (unarousable) yang dinilai dengan Skala Koma dari Glasgow (Glasgow Coma Scale). Nilai GCS untuk penderita malaria anak adalah < 5, sedangkan untuk penderita dewasa < 15 .Untuk dapat
14

membedakan dengan gangguan kesadaran yang lain adalah penurunan kesadarannya harus menetap selama 30 menit setelah terjadi kejang. Cukup banyak kasus malaria otak yang dilaporkan mungkin disebabkan batasan malaria yang kurang jelas pada waktu dahulu atau sulit dibedakan dengan penyakit lain atau overdiagnosis. Manifestasi klinis malaria otak biasanya disertai bentuk malaria berat lainnya, misalnya : edema paru, anemia berat dan kegagalan ginjal, sehingga sering berakhir dengan kematian yaitu 20-25% 2) Malaria dengan gangguan kesadaran Seringkali didiagnosis sebagai malaria otak karena perbedaannya hanya pada gangguan kesadaran yang masih arousable (dapat dirangsang atau dibangunkan). .3) Malaria dengan kejang berulang Yang dimaksud dengan bentuk malaria ini adalah malaria yang disertai kejang umum > 2 kali dalam 24 jam, walaupun sudah dilakukan cooling (kompres dingin). 4) Malaria dengan prostration atau sangat lemah Penderita malaria berat ini tidak dapat duduk atau berjalan yang tak dapat dijelaskan kelainan neurologisnya. 5) Malaria dengan hiperpireksia Suhu rektal penderita malaria berat ini adalah > 40C atau suhu tubuh axillar > 40,5C atau 105F. 6) Malaria dengan syok (algid malaria) Tekanan darah sistolik penderita malaria anak balita < 50 mmHg dan < 70 mmHg pada dewasa disertai tanda-tanda syok lain antara lain : kulit dingin, kesadaran menurun dan sebagainya . 7) Malaria dengan gangguan cairan, elektrolit dan asam-basa
15

Penderita malaria ini biasanya dalam keadaan dehidrasi dan atau asidosis dengan pH darah arteri < 7,25 dan bikarbonat plasma < 15 mmol/l 8) Malaria dengan perdarahan atau Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Perdarahan dapat berupa perdarahan pada retina, subconjuctival, gusi, epistaxis, hematemesis, melena dan atau dengan tanda-tanda DIC yaitu fibrinogen plasma meningkat dan anti-trombin III menurun. 9) Malaria dengan anemia berat Dalam hal ini merupakan anemia normositik dengan hematokrit (Ht) < 15% atau hemoglobin (Hb) < 5 g% . 10) Malaria dengan edema paru Penderita malaria berat ini mengalami sindroma kesulitan bernafas yang dapat disertai dengan batuk, rasa dada tertekan, sesak, krepitasi, sianosis, kejang-kejang dan gangguan kesadaran. Foto thorax diperlukan untuk menegakkan diagnosis edema paru 11) . 12) Malaria dengan gagal ginjal Urine output penderita malaria dewasa <400 ml/24 jam atau < 12 ml/kgbb/24 jam pada penderita anak-anak, tidak menunjukkan perbaikan setelah diberi rehidrasi, dan kreatinin serum > 265Umol/l atau > 3 mg %. . 13) Blackwater fever atau malaria dengan hemoglobinuria Merupakan malaria akut yang bukan sebagai akibat penggunaan obat antimalaria pada penderita defisiensi G6PD. Ditandai dengan urine yang berwarna kehitaman atau merah coklat akibat hemolisis yang massif. 14) Malaria dengan hipoglikemi
16

Malaria dengan jaundice Biasanya disertai dengan hepatomegali dan bilirubin serum > 50 Umol/l atau > 3 mg %

Kadar gula darah penderita malaria < 2,2 mmol/l atau < 40 mg % dan dapat disertai dengan gejala gelisah, bingung, sulit bernafas, berkeringat, gangguan kesadaran, kejang atau koma. GAMBARAN LABORATORIUM Anemia pada malaria dapat terjadi, baik akut maupun kronis. Pada keadaan akut, penurunan hemoglobin menjadi cepat. Anemia pada malaria disebabkan kerusakan eritrosit oleh parasit, penekanan eritropoesis dan terjadinya hemolisis oleh proses imunologis. Pada malaria akut, juga akan terjadi penghambatan eritospoesis pada sumsum tulang, tetapi bila parasitemia menghilang, sumsum tulang akan menjadi hiperemik, pigmentasi aktif dengan hyperplasia dan normoblast. Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis, anisositosis, polikromatosis, dan bintik bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisiosa. Dijumpai pula trombositopenia sehingga dapat mengganggu proses koagulasi intravascular. Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase, kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun. Plasma protein dapat menurun terutama albumin, walaupun globulin meningkat. Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatnya fungsi hati. Hipokolestrolemia juga dapat terjadi pada malaria. Glukosa penting untuk respirasi plasmodia, yang berakibat penurunan glukosa darah dijumpai pada malaria tropika dan malaria tertiana; hal ini mungkin berhubungan dengan kelenjar suprarenalis. Kalium dalam plasma dapat meningkat pada saat demam, mungkin karena destruksi dari sel darah merah. Laju endap darah meningkat pada malaria namun kembali normal setelah diberikan pengobatan. Asidosis dapat terjadi walaupun sangat jarang. Nefritis akut jarang dijumpai karena perubahan pada ginjal terutama sebagai akibat proses degenerative bukan peradangan. Sering dijumpai proteinuria dan gangguan ginjal sehingga menyebabkan terjadinya nefrosis kronik dengan retensi air, natrium dan azotemia terutama pada malaria kuartana. Otak pasien yang meninggal karena malaria serebral mengalami edematous dengan giri yang melebar dan pipih. Terlihat pembendungan pada daerah giri dan pada substansi kelabu terlihat pembendungan dan petekia. Perdarahan di sekeliling kapiler dan arteriol terjadi sebagai akibat penyumbatan eritosit yang mengandung parasit.

17

Plasmodium falciparum menyerang semua bentuk eritosit mulai dari retikulosit sampai eritrosit yang telah matang. Pada pemeriksaan darah tepi, baik apusan maupun tetes tebal, terutama dijumpai parasit muda bentuk cincin (ring form). Juga dijumpai gametosit dan pada kasus berat biasanya disertai komplikasi, dapat dijumpai bentuk skizon. Pada kasus berat parasit dapat menyerang 20% eritrosit. Bentuk seksual/gametosit muncul dalam waktu 1 minggu dan dapat bertahan sampai beberapa bulan setelah sembuh. Tanda-tanda parasit malaria yang khas pada sediaan tipis, gametositnya berbentuk pisang dan terdapat bintik bintik maurer pada sel darah merah. Pada sediaan tebal dapat dijumpai gametosit berbentuk pisang, banyak sekali bentuk cincin tanpa bentuk lain yang dewasa ( stars in the sky), terdapat balon merah di sisi luar gametosit. Plasmodium vivax terutama menyerang retikulosit. Pada pemeriksaan darah tepi, baik apusan tipis maupun tebal, biasanya dijumpai semua bentuk parasit aseksual dari bentuk ringan sampai skizon.Biasanya menyerang kurang dari 2% eritrosit. Tanda-tanda parasit malaria yang khas pada sediaan darah tipis, dijumpai sel darah merah membesar, terdapat titik schuffer pada sel darah merah dan sitoplasma amuboid. Pada sediaan darah tebal dijumpai sitoplasma amuboid ( terutama pada trofozoit yang sedang berkembang) dan bayangan merah disisi luar gametosit. Plasmodium malariae terutama menyerang eritrosit yang telah matang. Pada sediaan apus darah perifer tipis maupun tetes tebal dapat dijumpai semua bentuk parasit aseksual. Biasanya parasit menyerang kurang dari 1 % dari jumlah eritrosit. Parasit pada sediaan darah tepi tipis berbentuk khas seperti pita (band form), skizon berbentuk bunga ros, trofozoit kecil bulat dan kompak berisi pigmen yang menumpuk, kadang kadang menutupi sitoplasma/inti atau keduanya. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan mikroskopis malaria Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita. Uji imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan
18

diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan : i. Ada tidaknya parasit malaria ( positif atau negative) ii. Spesies dan stadium plasmodium iii. Kepadatan parasit: 1. Semi kuantatif (-) (+) (++) = = = Negatif ( tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB) Positif 1 ( ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB) Positif 2 (ditemukan11-100 parasit dalam 100 LPB) Positif 3 ( ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB) Positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

(+++) = (++++)= 2. Kuantatif

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

b. QBC (Semi Quantitative Buffy Coat) Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit. c. Pemeriksaan imunoserologis Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap paraasit
19

plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay. d. Pemeriksan Biomolekuler Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA. PENATALAKSANAAN Untuk semua spesies plasmodium, kecuali Plasmodium falciparum yang reisiten terhadap klorokuin. OBAT Pilihan per oral Klorokuin fosfat Pilihan parentral Kuinidin glukonat ATAU DOSIS 10 mg basa/kgbb (maks. 600 mg basa), 6 jam kemudian 5mg/kgbb (maks.300 mg), dan selanjutnya 5 mg/kgbb/hr pada hari ke 2 dan 3 10 mg/kgbb loading dose, iv (maks. 600 mg) diberikan selama 1-2 jam (drips), kemudian 0,02 mg/kgbb/mnt sampai terapi oral dapat dimulai. Kuinidin dihidroklorid 30 mg/kgbb/hr, pertama diberikan 1/3 dosis dalam 2-4 jam (drips), dapat diulang setiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapi oral dapat dimulai ( maks. 1,800 mg/hari)

Plasmodium yang resisten terhadap klorokuin OBAT Pilihan peroral Kuinin sulfat 30mg/kgbb/hari dalam 3 dosis selama 3-7 hari
20

DOSIS

Ditambah Tetrasiklin 5mg/kgbb/kali, 4x sehari selama 7 hari ( maks. 4x250 mg/hr)

Pencegahan relaps : Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale OBAT Primakuin fosfat DOSIS 0.3 mg basa/kgbb/hari selama 14 hari (maks. 26.3 mg basa perhari)

KEMOTERAPI MALARIA Obat yang dipakai untuk pengobatan malaria di Indonesia adalah klorokuin, primakuin, Kina primetamin dan sulfadoksin. Obat antimalaria dapat digolongkan dalam 5 kelompok, yaitu : 1.Skizontisida jaringan primer Obat antimalaria yang tergolong kelompok ini dapat membunuh parasit stadium pra eritrositer dalam beberapa hari sehingga mencegah parasit masuk ke dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai profilaksis kausal. Contoh : Proguanil, primetamin 2.Skizontisida jaringan sekunder Kelompok obat ini dapat membunuh oarasit siklus pra-eritrositer Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai anti relaps. Contoh : primakuin 3.Skizontisida darah
21

Kelompok obat antimalaria yang membunuh parasit stadium eritrositik pada malaria akut (disertai gejala klinik) pada semua spesies Plasmodium. Contoh: kuinin, klorokuin, proguanil dan primetamin. 4.Gametosiosida Obat kelompok gametosida berfungsi menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosida Plasmodium falciparum, Contoh: Primakuin sebagai gametosida untuk P.vivax, P.Malriae dan P. ovale. 5.Sporontosida Sporontosida dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sprozoit dalam nyamuk Anopheles. Contoh: Primakuin, Proguanil.

OBAT MALARIA
OBAT INDIKASI KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING

KLOROKUIN

Efektif terhadap skizon darah dalam melawan seluruh spesies parasit malaria, sehingga dipakai sebagai obat malaria klinis dengan menakan gejala klinis.

Riwayat epilepsi.

Mual, muntah , sakit perut, dan diare.

Pasien dengan yang mengalami perubahan lapang pandang

Pandangan kabur, sakit kepala , pusing (vertigo)

Psoriasis. Gangguan pendengaran. KINA Sangat aktif bekerja terhadap skizon darah dan merupakan obat untuk penyembuhan klinis yang efektif. Hemoglobinuria, Sindrom cinchonism : Tinitus, gangguan pendengaran, vertigo.

Neuritis optik,
22

Obat ini dipakai untuk penyembuhan radikal pada P.falciparum.

Tinnitus,

Efektif melawan infeksi falsiparum yang resisten terhadap Klorokuin dan Sulfadoksin pirimetamin

Myasthenia gravis.

Gangguan pada peredaran darah jantung: Hipotensi berat bila pasien diinjeksi terlalu cepat.

Hipoglikemia terjadi pada bila ibu hamil diberikan terapi infuse kina.

PRIMAKUIN

Sangat efektif melawan gametosit seluruh spesies parasit.

Wanita hamil dan anak < 1 thn.

Anoreksia, mual, muntah, sakit perut dan kram.

Penderita defisiensi G6PD Sakit pada lambung. Obat ini juga aktif terhadap skizon darah P. falciparum dan P.vivax. Penderita dengan aktif Rheumatoid arthritis dan lupus erimatosus.

Kejang-kejang/ gangguan kesadaran

Gangguan sistim homopoetik

Pada penderita defisiensi G6PD dapat terjadi lisis.

SULFADOKSI N PIRIMETAMIN

Sangat aktif terhadap skizon darah P.falciparum tetapi kurang aktif terhadap spesies yang lain.

Disfungsi hati dan ginjal yang berat,

Gangguan pencernaan, tremor, sakit kepala,

23

Anemia megaloblastik

Steven Johnson syndrome.

Bayi < 2 bulan.

PROGNOSIS Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P.malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai 1 tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk. PENCEGAHAN 1. Pemakaian obat anti malaria Semua anak dari daerah non endemik apabila masuk daerah endemik malaria, 2 minggu sebelumnya sampai dengan 4 minggu setelah keluar dari daerah endemic malaria, tiap minggu diberikan obat anti malaria. a. Klorokuin basa 5 mg/kgBB (8.3 mg garam), maksimal 300 mg basa sekali seminggu atau b. Fansidar atau suldox dengan dasar pirimetamin 0,50-0,75 mg/kgBB atau sulfadoksin 10-15 mg/kgBB sekali seminggu ( hanya untuk umur 6 bulan atau lebih).
2. Menghindar dari gigitan nyamuk dengan memakai kelambu atau menggunakan obat

pembunuh nyamuk. 3. Vaksin malaria

24

Vaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam macam stadium pada perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1. Clyde DF.Malaria. Dalam : Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson Textbook of pediatrics. Edisi ke 15. Philadelphia: WB Saunders Co,2001. h 4-8.
2. American Academic of Pediatrics.Malaria.Dalam:Peter G, penyunting. 2000 Red book:

report of the committee on infectious diseases. Edisi ke 25. Elk Grove Village IL: American of Pediatrics; 2000. H. 335-42.
3. Asuki, P.S, Darmowandowo. 2006. Malaria. PDT Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak,

Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya (online), (http://www.pediatrik.com).

4. Pusponegoro, H.D, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: Ikatan

Dokter Anak Indonesia. Hal 119-124

5. Sardjono, T.W. 2004. Diktat Parasitologi: Malaria, Mekanisme Terjadinya Penyakit dan

Pedoman Penanganannya. Malang: Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran UNIBRAW. Hal : 28-33
25

6. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan lingkungan ( Ditjen PPM-PL) Departeman Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria untuk Dokter Puskesmas. Jakarta. 2002. 7. Krudsood S, Wilairatana P, Vannaphan S, dkk. Clinical experience with intravenous quinine, intramuscular arthemeter and intravenous artesunate for treatment of severe malaria in Thailand. Southeast Asia J Trop Med Public Health 2003: 34 (1):54-61 8. Patterson LER. Malaria.Oski et al (penyunting). Lippincott.2001:1392-7
9. Mansor-Bahr PEC. Malaria.Mansons Tropical Disease. Eighteenth ed. London: Bailliere

Tindall, 2002; 38-50.

10.Sumarmo S.Malaria pada Anak Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.Jakarta, 2010;408-437.

26