HNG DN IU TR KHNG SINH TRONG VIM MI-XOANG CP DO VI KHUN

Mc ch ca hng dn ny l cung cp nhng kin gi chn on v iu tr ti u trong vim mi-xoang cp (VMXC) do vi khun ca Hip hi Tai Mi Hng v u c Hoa K. Kt qu mong mun l : (1) gip thy thuc v bnh nhn (v gia nh bnh nhn) phn bit nhng s khc bit gia vim mi-xoang do siu vi v vi khun; (2) hng dn s dng khng sinh trongvim nhim mi/xoang khng do vi khun; (3) s dng khng sinh thch hp khi nghi mc bnh do vi khun. XUT BNH Ti Hoa K, hng nm c khong 20 triu trng hp VMXC do vi khun. Theo kt qu mt cuc iu tra, vim xoang l chn on ng hng th nm c k toa dng khng sinh. Vim xoang chim 7%-12% s toa dng khng sinh trong thi gian t nm 1985 n 1992. NH NGHA V CHN ON VMXC DO VI KHUN VMXC do vi khun thng khi pht sau nhim siu vi ng h hp trn. D ng, chn thng, nhim khun rng, v cc yu t khc dn n vim xoang mi v cn mi cng c th gp phn to thun li VMXC do vi khun. Bnh nhn "cm" (nhim siu vi ng h hp trn) thng cho bit c mt s kt hp triu chng sau: ht hi, chy mi, sung huyt mi, gim khu gic, nng mt, chy mi sau, au hng, ho, y tai, st, v au c. Mt s thay i mu sc hoc c im ca dch tit mi khng phi l du hiu c hiu ca nhim khun. Bi nhim vi khun c th xy ra bt c lc no trong qu trnh nhim siu vi ng h hp trn. Nguy c ny cao nht khi cha khi bnh sau 10 ngy. Tuy vy, c th chn on VMXC do nhim khun trn ngi c triu chng nhim siu vi ng h hp trn nu khng bt bnh sau 10 ngy hoc nng hn sau 5-7 ngy. Tuy vy, vn c trng hp ngoi l, v thy thuc cn da vo phn on lm sng ca mnh khi p dng hng dn ny. Khm thc th cung cp t thng tin chn on. Chp X-quang, CT v MRI khng c khuyn ngh chn on nhng trng hp VMXC n gin. TC NHN GY BNH VMXC DO NHIM KHUN Nhng vi khun c phn lp t xoang hm ca bnh nhn VMXC thng gp nht l: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae v Moraxella catarrhalis. Cc chng lin cu khc, vi khun ym kh, v Staphyloccocus aureus c tm thy trong mt s t trng hp. TNH HNH VI KHUN KHNG THUC TRONG VMX CP T l vi khun S. pneumoniae khng nhy cm vi penicillin ngy cng tng l mt vn ln ti Hoa K. Nm 1998, t l vi khun phn lp c trn ng h hp ca bnh nhn ngoi tr km nhy v khng-penicillin, theo th t, l 16,1% v 28,6%. Trong 15 nm qua, t l H. influenzae sn sinh b-lactamase ngy cng cao, v hin nay t l ny khong 40%. Hu ht cc vi khun M. catarrhalis phn lp c u sn xut blactamase.

HNG DN IU TR KHNG SINH TRONG VMXC DO VI KHUN Hng dn ny c p dng cho c ngi ln v tr em. Trong vic chn la khng sinh, thy thuc nn xem xt mc nng nh, tc tin trin ca bnh v khng sinh dng. Hng dn ny ch yu dng cho hai mc bnh: nh (bnh nhn hi mt, chy mi trc hoc sau dai dng 10 ngy) v va (sung huyt mi 10 ngy, 3 ngy cui c st nh v au nhc mt bn trn hoc hm trn, ci xung au hn), khng p dng cho cc trng hp nhim khun nng. Mc nng nh khng ng ni n khng thuc ca vi khun m dng ch mc chp nhn tng i s tht bi iu tr c th c. Mc tiu iu tr l (1) lm cho xoang tr li bnh thng; (2) phng bin chng nng nh vim mng no v p-xe no, v (3) gim tin trin thnh mn tnh. Vic s dng khng sinh t trc l yu t nguy c chnh i km vi s pht trin nhim khun do vi khun khng thuc. Do vy, vic iu tr cn da vo qu trnh s dng khng sinh ca bnh nhn. V th, trong hng dn ny, bnh nhn c phn tng theo bnh s dng khng sinh trong 4-6 tun trc. Khng p ng sau 72 gi iu tr c xem nh tht bi iu tr. Do , thy thuc cn theo di p ng ca bnh nhn, k c vic gi in thng bo khi triu chng xu hn. Theo t l hiu qu c d kin qua m hnh ton hc VMXC do vi khun, da trn s phn b tc nhn gy bnh, t l bnh t khi, v hiu qu in vitro ca khng sinh; c th chia khng sinh thnh nhng nhm c hiu qu lm sng khc nhau i vi VMXC do vi khun trn ngi ln v tr em (Bng 1). i tr ban u c khuyn ngh cho ngi ln (Bng 2) mc bnh nh, dng khng sinh trong vng-6 tun trc, hoc mc bnh va phi v cha dng khng sinh gm: amoxicillin/clavulanat (3-3,5 g/ngy), cefpo-doxim proxetil, hoc cefuroxim axetil. Bnh nhn khng dung np hoc d ng vi b-lactam c th dng gatifloxacin, levofloxacin hoc moxifloxacin. Bng 1. T l hiu qu ca khng sinh trong VMXC do vi khun KHNG SINH NGI LN KHNG SINH TR EM

T L HIU QU >90 % gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, amoxicillin/clavulanat v liu cao amoxillin /clavulanat amoxicillin 80 - 90 amoxicillin liu cao, cefpodoxim cefpodoxim proxetil, cefixima, cefuroxim a % proxetil, cefixim, cefuroxim axetil, axetil, TMP/SMX TMP/SMX 70 - 80 Clindamycin,b doxycyclin, cefprozil, cefprozil % azithromycin, clarithromycin, erythromycin 60 -70 % cefaclor, loracarbef cefaclor, loracarbef a Ch da vo tnh nhy cm ca H. influenzae v M. catarrhalis. b Ch da vo tnh nhy cm ca vi khun Gram dng T l t khi bnh d kin (khng iu tr) ngi ln l 46,6% v tr em l 49,6%

Bng 2. Khuyn ngh iu tr khng sinh trong vim-mi xoang cp do nhim khun ngi ln
NN G KHNG SINH DNG 4-6 TUN TRC HIU QU KHNG KHUN C TNH (%) T L % KHNG NHY CM PHNG N I THUC (KHNG CI THIN SAU 72 GI)

IU TR KHI U

S. H. pneumoniae influenzae 6 0,4

Nh

Khng

Amoxicillin/clavunat

93,3 1,1

Amoxicillin

88,8 0,6

39

Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin nh gi BN li Amoxicillin/clavunat Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin Cefpodoxim hoc Cefuroxim

Cefpodoxim

86,7 2,1

37

0,1

Amoxicillin Clindamycin Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin Amoxicillin/clavunat

Cefuroxim D ng b-lactam: TMP/SMX Doxycyclin Azithro-/clarithro-/erythromycin Nh hoc Va C Khng Amoxicillin Amoxicillin/clavunat

84,4 2,5 81,4 2, 5 79,9 2,5 74,8 2,5 93,3 1,1

35 30 22 33 6

20 25 80 99 0,4 Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin Phi hp Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin nh gi BN li Amoxicillin/clavunat Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin Cefpodoxim hoc Cefuroxim

88,8 0,6

39

Cefpodoxim

86,7 2,1

37

0,1

Cefuroxim

84,4 2,5

35

20

Amoxicillin Clindamycin Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin Amoxicillin/clavunat Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin

Phi hp D ng b-lactam: Gatifloxacin/Levofloxacin/Moxiflox acin Gatifloxacin/Levofloxacin/Moxiflox acin Amoxicillin/clavunat Phi hp 95,4 0 95,1 0, 4 94,4 0,6 3 3 6 6/11 0 0 0,4 0,1 nh gi BN li nh gi BN li Gatifloxacin /Levofloxacin /Moxifloxacin nh gi BN li

Va

iu tr ban u c khuyn dng cho ngi ln mc bnh va phi, dng khng sinh trong vng 4-6 tun trc gm: amoxicillin/clavulanat, gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, hoc iu tr phi hp amoxicillin hoc clindamycin [vi khun Gram(+)] cng vi cefpodoxim hoc cefixim [vi khun Gram m]). Vic i phc , nu sau 72 gi khng ci thin, thay i ty theo vi khun gy tht bi iu tr. Bng 3. Khuyn ngh iu tr khng sinh trong vim-mi xoang cp do nhim khun tr em
KHNG IU TR KHI U NN SINH G DNG 4-6 TUN TRC Nh Khng Amoxicillin/clavunat Amoxicillin HIU QU KHNG KHUN C TNH (%) 93,3 1,1 91,2 0,6 T L % KHNG NHY CM S.P. H.I. M.C. 6 6 0,4 39 0 66 PHNG N I THUC (KHNG CI THIN SAU 72 GI) nh gi BN li Amoxicillin/clavunat Cefpodoxim proxetil Cefixim

Cefpodoxim proxetil Cefuroxim axetil D ng b-lactam: Azithro-/clarithro-/erythr omycin TMP/SMX Nh hoc Va C Amoxicillin/clavunat Khng Amoxicillin

86,7 2,1 83,7 2,5 80,8 2, 5 79,9 2,5 93,5 1,1 91,2 0,6

37 35 33 30 6 6

0,1 20 99 25 0,4 39

36 63 0 90 0 66

Amoxicillin/clavunat Clindamycin Phi hp Amoxicillin/clavunat Clindamycin Phi hp

nh gi BN li Amoxicillin/clavunat Cefpodoxim proxetil Cefixim

Amoxicillin/clavunat

Cefpodoxim proxetil Cefuroxim axetil D ng b-lactam: Azithro-/clarithro-/erythr omycin TMP/SMX Clindamycin Amoxicillin/clavunat Phi hp D ng b-lactam TMP/SMX + Clindamycin

86,7 2,1 83,7 2,5 80,8 2,5 79,9 2, 5 81,8 1,0 93,5 1,1 --79,9 2,5 ---

37 35 33 30 11 6 6/11 30 11

0,1 20 99 25 100 0,4 0,1 25 25

36 63 0 90 100 0 0 90 90

Clindamycin Phi hp Amoxicillin/clavunat Clindamycin Phi hp nh gi BN li Phi hp

Va

nh gi BN li

Nu iu tr khng sinh hu hiu m bnh nhn vn tip tc c triu chng cn c thm d thm (chp CT, ni soi xoang, hoc ht dch xoang cy vi khun). Khi dng amoxicillin/clavulanat vng m S. pneumoniae khng thuc c xut cao, phi dng tng liu amoxicillin n 3-3,5 g/ngy. iu tr ban u c khuyn ngh cho tr em (Bng 3) mc bnh nh, cha dng khng sinh trong vng-6 tun trc gm c: amoxicillin/clavulanat (45-90 mg/kg/ngy), cefpodoxim proxetil, hoc cefuroxim axetil. Bnh nhi c tin s tng mn cm sm tp I vi b-lactam nn dng azithromycin, clarithromycin hoc trimethoprim /sulfamethoxazol (TMP/SMX). Nhng khng sinh ny c hiu qu hn ch vi cc vi khun gy VMXC, v t l tht bi c th t 20% n 25%. S dng TMP/SMX i km vi tng nguy c hi chng hoi t biu b nhim c rt nng. Thy thuc cn phn bit phn ng tng mn cm cp thi vi cc tc dng ph t nguy him khc. Tr b d ng vi b-lactam cn c gii mn cm, cy dch xoang dng khng sinh thch hp. Tr c tc dng ph vn c th dung np c mt loi b-lactam c bit no nhng khng dung np c loi khc. iu tr ban u c khuyn dng cho tr em mc bnh nh, dng khng sinh trong vng 4-6 tun trc, hoc tr mc bnh va phi v cha dng khng sinh bao gm: amoxicillin/clavulanat, amoxicillin (80-90 mg/kg /ngy), cefpodoxim proxetil, hoc cefuroxim axetil. Bnh nhi d ng vi b-lactam c khuyn dng azithromycin, clarithromycin, erythromycin hoc TMP/SMX. Clindamycin ch thch hp khi phn lp c vi khun gy bnh l S. pneumoniae. Mt khc, tr mc bnh va phi dng khng sinh trong vng 4-6 tun trc, nn c iu tr vi amoxicillin/clavulanat hoc iu tr ph hp (amoxicillin hoc clindamycin [vi khun Gram dng] cng vi cefpodoxim proxetil hoc cefixim [vi khun Gram m]). Vic i phc , nu sau 72 gi khng ci thin triu chng, thay i ty theo vi khun gy tht bi iu tr. Nu iu tr khng sinh hu hiu m bnh nhi vn tip tc c triu chng cn c thm d thm nh trng hp ngi ln. Theo Otolaryngology -Head and Neck Surgery, Vol 123 (Suppl.10) , 6/2000