CURS Hepatitele virale Date generale hepatitele virale sunt boli infecioase sistemice care evolueaz cu leziuni necrotice,

, inflamatorii i regenerative hepatice, determinate de o virusuri cu tropism primar pentru hepatocite: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE (VHG?); o virusuri cu tropism secundar hepatic: v.Epstein-Barr, v.citomegalic, v.herpes simplex; se manifesta cu forme subclinice pn la forme cu anorexie, greuri, icter, asociate cu creterea transaminazelor si bilirubinei serice (teste indirecte de diagnostic); numai testele specifice de laborator permit stabilirea tipului de hepatit viral. Virusul hepatitei A Caractere generale reprezentant unic al genului Hepatovirus, familia Picornaviridae virus ARN cu polaritate pozitiv, capsida cu simetrie icosaedric, nud (27 nm ); cultiv dificil pe unele culturi de celule; se prezint cu o singur variant Ag major; determin infecii naturale numai la om, cu transmitere fecal-oral (ap i alimente contaminate); rspndire universal. Patogenia infeciei dup replicare la nivelul tractusului digestiv, n cadrul unei viremii de scurt durat (1-2 sptmni), manifest tropism pentru hepatocite unde replic, infecia fiind necitocid; leziunile hepatice apar simultan cu prezena Ac specifici; virusul este eliminat prin materii fecale (aprox.2 sptmni anterior de debutul infeciei i 2 sptmni dup apariia icterului). Manifestri clinice dup o incubaie de 2-6 sptmni infecia evolueaz o la copii, cel mai frecvent asimptomatic; o la aduli, n special cu icter; foarte rar pot surveni forme grave fulminante, cu necroz acut hepatic (<0,5%); semnele clinice i testele biochimice se remit n 4-8 sptmni; hepatita cu virus A niciodat nu cronicizeaz. Imunitate infecia stimuleaz Ac de tip IgM i IgG specifici; IgG persist toat viaa i confer rezisten la reinfecii. Diagnostic etiologic diagnostic direct rezervat laboratoarelor de cercetare; diagnostic serologic (test ELISA) o prezena IgM este argument al unei infecii actuale sau recente; o prezena numai a IgG semnific trecerea prin infecie. Tratament etiotrop nu exist. Profilaxie metode nespecifice, comune infeciilor cu transmitere fecal-oral; Ig umane standard, administrate n primele 2 sptmni de la expunere, previn formele icterice dar nu obligatoriu i infecia; vaccinare selectiv: vaccin viu atenuat, inactivat sau prin recombinare genetic.
1

Virusul hepatitei B Caractere generale aparine familiei Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus; virion sferic, cu 42 nm (particula Dane) constituit din ADN circular parial d.c. (numai 50-80% din catena pozitiv este sintetizat), nconjurat de o capsid cu simetrie icosaedric purttoare a AgHBc i AgHBe, la nivelul anvelopei fiind prezent AgHBs; n sngele pacienilor infectai coexist cu particule sferice (22 nm ) sau filamentoase (pn la 200 nm lungime), purttoare numai a AgHBs; nu a putut fi cultivat pe culturi de celule; AgHBs conine determinani cu specificitate de grup (a) i de tip (d sau y i w sau r), cele 4 subtipuri fiind de interes epidemiologic; determin infecii naturale la om, acute i cronice, cu distribuie universal. Patogenia infeciei virusul replic n hepatocite cu efect minim citopatic, dar posibil i n esuturi extrahepatice; maturarea i eliberarea virusului se realizeaz prin nmugurire, fiind frecvent ntlnit integrarea unor fragmente de ADN viral n genomul hepatocitelor; leziunile hepatice sunt determinate prin mecanisme imuno-patologice (sensibilizri de tip citolitic-citotoxic); nivelul viremiei plasmatice difer n funcie de intensitatea rspunsului imun. Manifestri clinice incubaie lung (1-3 luni6 luni); forme asimptomatice sau cu manifestri clinice de hepatit acut mai severe dect n hepatita cu virus A; forme fulminante pot s survin n aprox.0,5-1% din cazuri. Imunitate vs cronicizarea infeciei la normoreactivi replicarea virusului este limitat i survine vindecarea infeciei (debarasarea de virus i apariia Ac anti-HBs cu efect protector); n 15-20%, la adult,din cazuri infecia devine persistent, ca urmare a unui rspuns imun ineficient (distrucii celulare fr eliminarea virusului) o purttori de AgHBs (> 6 luni) cu leziuni hepatice minime; o pacieni cu hepatit cronic agresiv ce pot evolua spre ciroz sau cancer hepatic; copiii cu infecii perinatale (n special cu mame la care este prezent AgHBe) i cei cu stri grave de imunodepresie devin purttori de AgHBs n 90-95% din cazuri. Diagnostic etiologic markerii serici ai hepatitei cu virus B (Ag i Ac) evideniai prin reacii imunologice (ELISA, HAP, IF, RIA) prezint importan diagnostic i prognostic o diagnostic direct: AgHBs, AgHBe (AgHBc este prezent numai intrahepatic) o diagnostic indirect: Ac anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs; PCR pentru decelarea virusului infecios (ADN/VHB) diagnostic direct. Tratament antiviral interferon determin debarasarea de virus la mai puin de 50% dintre purttori. Epidemiologie infecie cu evoluie hiperendemic n ri subdezvoltate economic; sursa de infecie: cei cu infecii acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic;
2

 transmitere: parenteral, sexual, perinatal; grupe de risc: hemofilici, hemodializai, personal medical. Profilaxie specific Vaccin recombinant administrat generalizat la natere n rile cu prevalen a AgHBs la > 8% din populaie; selectiv la personalul medical; electiv la hemofilici i hemodializai. Virusul hepatitei D (delta) nencadrat taxonomic; genom ARN m.c. circular, de sens negativ, asociat cu AgD, nconjurat de AgHBs; virus defectiv ce replic numai n prezena virusului hepatitei B; exercit un efect citopatic direct asupra celulelor hepatice n care replic; determin coinfecii sau suprainfecii la cei cu forme acute sau cronice de hepatit cu virus B; n suprainfecii evoluia clinic poate fi sever, sporind riscul unei hepatite cronice agresive; diagnostic etiologic practicat numai la cei cu prezena AgHBs o direct: PCR pentru evidenierea ARN viral sau AgD (ELISA); o indirect: evidenierea Ac IgM i IgG anti-HD (asociat cu markerii pentru hepatita cu virus B); epidemiologia i profilaxia se suprapune cu cea a hepatitei cu virus B. Virusul hepatitei C Caractere generale face parte din genul Hepacivirus, familia Flaviviridae; virus ARN cu polaritate pozitiv, inclus ntr-o capsid cu simetrie icosaedric, nvelit; nu a putut fi cultivat; genomul viral conine gene care codific proteine structurale (C, E1, E2) i gene ce codific pROteine nestructurale (NS1-NS5) implicate n replicare; sunt descrise 11 genotipuri i 70 subtipuri antigenice, unele cu distribuie geografic particular; genotipul 1b rspunde slab la tratamentul cu interferon, fiind mai frecvent ntlnit la cei cu ciroz sau carcinom hepatic; determin infecii naturale la om cu transmitere asemntoare hepatitei cu virus B; nu este precizat patogenia infeciei (efect citopatic direct sau/i mecanisme imunopatologice). Manifestri clinice incubaie: 5-12 sptmni; 2/3 din infecii evolueaz asimptomatic; n peste 50% din cazuri infecia se poate croniciza (70-80%); n aprox. 20% din cazuri infecia cronic evolueaz spre ciroz; dup 20-30 ani, infecia cronic poate conduce la cancer hepatic; Ac specifici nu au efect protector, probabil datorit variaiei antigenice a glicoproteinelor de nveli (E1 i E2). Diagnostic etiologic direct: evidenierea ARN viral prin PCR; indirect:
3

o evidenierea Ac specifici prin test ELISA de generaia III (Ag structurale i nestructurale); o confirmare prin RIBA (prezena a cel puin dou categorii de Ac). Tratament antiviral interferon + ribavirin, cu urmrirea viremiei. Virusul hepatitei E ncadrat n genul Hepevirus, familia Caliciviridae; virus ARN cu polaritate pozitiv, capsida cu simetrie icosaedric, nud (29-32 nm ); cultiv dificil pe culturi de celule; determin infecii naturale la om, cu transmitere fecal-oral, numai n anumite zone geografice (Asia de Sud-Est, Mexic, unele ri din Africa); dup o incubaie mai lung dect n hepatita A (n medie 6 sptmni) evolueaz cu forme simptomatice mai ales la tineri, la gravide putnd surveni forme fulminante; nu cronicizeaz niciodat; diagnostic etiologic: evidenierea Ac specifici IgM i IgG; tratament etiotrop nu exist; n studiu vaccin anti-hepatit E Familia Retroviridae Caractere generale virusuri al cror genom diploid (2 copii identice) este de tip ARN m.c. cu polaritate pozitiv, asociat cu o reverstranscriptaz, capsida cu simetrie icosaedric este nconjurat de o matrice proteic i un peplos pe care proemin glicoproteine cu aspect mciucat; genomul proviral include 3 gene majore ce codific proteine structurale (gag, pol,env), flancate de secvene nucleotidice repetate (LTR) cu rol n integrarea n ADN celular; determin o gam larg de afeciuni la animale i om, cele de interes medical fiind incluse n dou subfamilii: o Oncornavirinae, cu proprieti oncogene, ageni etiologici ai leucemiilor i limfoamelor de tip T (HTLV 1 i HTLV 2); o Lentivirinae ce determin afeciuni lent progresive (HIV 1 i HIV 2). Virusul imunodeficienei umane (HIV) Structur virus sferic cu de 80-130 nm; structura de baz este asemntoare cu a celorlalte retrovirusuri: o glicoproteine de nveli sunt reprezentate de gp120 cu rol n ataarea virusului la receptorii celulari i gp41 transmembranar (PRECURSOR GP 160); o matricea proteic situat ntre peplos i miez este format din p17; o nucleocapsida include proteina mjor p24; proteina intern asociat ARN-ului viral, p7 i p9; enzimele virale reverstranscriptaza, integraza i proteaza. Replicarea interaciunea gp120 i gp41 cu receptorul CD4 (limfocite T helper, macrofage, celule dendritice, celule Langerhans etc) i coreceptorii CCR5 (macrofage) i CXCR4 (limfocite) permite ataarea virusului i penetrarea nucleocapsidei n interiorul celulelor, urmat de decapsidare;

reverstranscriptaza formeaz pe tiparul de ARN viral o caten de ADN negativ, apoi un ADN proviral d.c. , transportat n final, cu ajutorul p17, n nucleul celulei i integrat n genom sub controlul integrazei virale; prin activarea limfocitelor T, ADN proviral este transcris n ARNm i ARN genomic, cu sinteza proteinelor structurale i a enzimelor virale; virusul imatur este eliberat din celula prin nmugurire, maturarea extracelular realizndu-se sub efectul proteazei virale. Patogenia infeciei virusul poate ptrunde n organism prin contact sexual, transfuzii de snge, obiecte contondente contaminate sau perinatal (transplacentar, la natere sau prin alptare); infecia induce o stare de imunodepresie prin distrugerea limfocitelor T helper de ctre virus sau prin rspunsul gazdei fa de celulele infectate cu virus; evoluia infeciei spre stadiul SIDA recunoate mai multe faze: infecia primar care evolueaz n 50-70% din cazuri cu sindrom mononucleozic dup 3-6 sptmni de la contagiu; perioada de laten care dureaz luni sau ani, cnd infecia evolueaz asimptomatic sau poate fi prezent limfadenopatie persistent generalizat; perioada de pre-SIDA cnd sub efectul unor inductori are loc activarea replicrii virusului, cu pierdere n greutate , oboseal, transpiraii nocturne, unele infecii oportuniste; perioada final de SIDA caracterizat prin infecii multiple recurente (bacteriene, virale, fungice, parazitare) sau boli neoplazice Diagnostic etiologic diagnostic direct o izolarea virusului prin cocultivare; o decelarea ADN proviral n limfocite sau ARN viral n plasm prin PCR (calitativ sau cantitativ); o dozarea Ag p24 prin ELISA; diagnostic serologic reacii de triaj teste rapide: pe membran, immunodot, latexaglutinare; ELISA indirect sau competitiv; reacii de confirmare (corecteaz reaciile fals-pozitive) o Western Blot (2 categorii de AC env +/- gag +/- pol); o IF. ELISA - Ag p 24 Tratament antiviral ageni antivirali o inhibitori ai reverstranscriptazei: zidovudina, didanozina, zalcitabina, stavudina; o inhibitori ai proteazei virale: indinavir, ritonavir, sakinavir. o principii de tratament o se administreaz antivirale n asociaii, pentru a crete eficiena terapeutic i a preveni selecia de tulpini rezistente; o se ncepe tratamentul cnd limfocitele CD4 au ajuns la 500/L; o administrarea zidovudinei la gravide scade riscul transmiterii transplacentare a infeciei. aprecierea eficienei terapiei
5

o creterea numrului de limfocite CD4; o absena Ag p24; o nivel sczut al viremiei plasmatice. Profilaxie nu exist vaccin; nu exist chimioprofilaxie eficient; msuri nespecifice: sex protejat, obiecte personale de toaleta, controlul serologic anterior sarcinii, al donatorilor de snge etc; educaie medical, moral i religioas. Pandemia de HIV/SIDA evolueaz cu dou tipuri de virus ce difer prin secvenele genomice: HIV1 i HIV2; HIV1 are o rspndire universal, HIV2 circul numai n Africa de Vest; HIV1 este mai virulent, intervalul de timp pn la stadiul de SIDA fiind de 2 ori mai scurt; 2003 pe glob: 40 milioane cazuri din care aprox.50% sunt femei, cu 3 milioane decese; 2003 n Romnia: 13.972 cazuri din care 5722 sunt HIV-infecii, 4414 fiind copii. Prevalenta infeciei HIV la aduli (2007)