BAB III KASUS

I. IDENTITAS Nama RMK Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Masuk RS : Ny. Y : 85 93 00 : 29 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Kelayan A Gg. Aliyah RT. 03 No. 24 : 16 Juni 2011 Pukul 00.24 WITA

II. ANAMNESA 1. Keluhan utama Perdarahan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengalami perdarahan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya darah yang keluar bergumpal gumpal, tidak begitu banyak kemudian berhenti dan sejak 7 jam SMRS os mengeluh keluar darah lagi dalam jumlah yang lebih banyak dan tidak berhenti. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman. Sebelumnya

pada tanggal 11 Juni 2011 ( 5 hari SMRS) os melahirkan di bidan. Os menyangkal melakukan hubungan suami istri setelah os melahirkan, os tidak ada riwayat trauma sebelumnya ataupun riwayat minum jamu jamuan selama masa kehamilan. Menurut os, saat proses persalinan berlangsung setelah bayi lahir bidan kemudian mengeluarkan ari ari dalam kurang dari 5 menit dan bidan tidak mengatakan ada masalah pada saat mengeluarkan ari ari. Selain perdarahan, os juga mengeluhkan kepala terasa pusing dan nyeri pada daerah perut. Sesak nafas (-), pandangan mata kabur (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis tetapi os memiliki riwayat asma. 4. Riwayat Obstetri P4 A0 I. 2001 / Spt-BK / Rumah sendiri / Bidan / Aterm / /3000 gr/ Hidup /3000 gr/ Hidup /3000 gr/ Hidup /2700 gr/ Hidup

II. 2003 / Spt-BK / Rumah sendiri / Bidan / Aterm / III. 2009 / Spt-BK / Rumah sendiri / Bidan / Aterm / IV. 2011 / Spt-BK / Rumah sendiri / Bidan / Aterm / 5. Riwayat Haid

Menarche umur 12 tahun, lama 7 hari, siklus 28 hari, teratur HPHT : belum ada haid setelah melahirkan 6. Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali, sekarang masih, sudah 11 tahun 2

1. Riwayat Kontrasepsi Menggunakan suntik KB 3 bulan pada tahun 2003 - 2008 Menggunakan pil KB pada tahun 2009 - 2010

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala/ Leher Mata Leher : : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) pembesaran KGB (-/-), massa (-), JVP tidak meningkat. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : simetris fremitus raba simetris sonor/sonor vesikuler, S1S2 tunggal, bising (-) : : : : 80/50 mmHg 100 kali/menit 24 kali/menit 36,50C : : tampak lemah kompos mentis

Abdomen Ekstremitas

: :

lihat status ginekologis edema (-), parese (-)

STATUS GINEKOLOGIS Inspeksi Palpasi Inspekulo : : : perut tampak cembung simetris fundus uteri teraba setinggi umbilikus vagina tidak ada laserasi dan massa, portio tampak berwarna merah muda dan terdapat pembukaan 1-

2 cm, erosi (-), jaringan (-), perdarahan aktif (+), stol cell (+). VT : vagina laserasi (-), massa (-), portio teraba tebal lunak, pembukaan (+), korpus uteri arah anteflexi. Adneksa dan parametrium kiri dan kanan massa (-), nyeri goyang (-) Cavum Douglas tidak menonjol.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Pemeriksaan Hemoglobin (g/dl) Leukosit (/ul) Eritrosit (juta/ul)

16 Juni 2011 ( pro kuret) 7.9 21.800 2.43

17 Juni 2011 (post kuret) 3.9 11.000 1.25

21 Juni 2011 (post transfusi) 9.3 10.000 3.27

Hematokrit (vol%) Trombosit (/ul) RDW-CV (%) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) PT (detik) APTT (detik)

22 549.000 11.2 90.3 32.5 36.1 20.6 38.5

10 166.000 13.3 82.6 31.2 37.9 -

26 438.000 14.1 79.9 28.4 35.6

V. RESUME Telah diperiksa seorang wanita umur 29 tahun dengan keluhan utama perdarahan. Dari anamnesa diketahui os mengalami perdarahan setelah

melahirkan sejak 3 hari SMRS awalnya hanya sedikit dan bergumpal gumpal tetapi kemudian 7 jam SMRS darah yang keluar semakin banyak dan tidak berhenti .Darah yang keluar bergumpal gumpal berwarna merah kehitaman. Os baru saja melahirkan di bidan 5 hari SMRS dan menurut os selama proses persalinan berlangsung, tidak didapatkan kendala yang berarti. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva yang anemis, tekanan darah 80 / 50 mmHg, frekuensi nadi 100 x / menit. Dari pemeriksaan ginekologis teraba fundus uteri setinggi umbilikus , inspekulo didapatkan portio yang berwarna merah muda, perdarahan aktif (+), stol cell (+). Dari VT didapatkan adanya pembukaan. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium Hb 7.9 g % dan leukosit 21.800 / ul. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan USG.

VI. DIAGNOSA P4 A0 post partum spontan belakang kepala H.5 + Haemorrhagic Postpartum ec Susp. Sisa Plasenta + Anemia Sedang

VII. PENATALAKSANAAN y y y y y y Masuk Rumah Sakit Pasang Oksigen Pasang Infus Rencana kuretase Cek laboratorium darah rutin Transfusi PRC

VIII. FOLLOW UP

FOLLOW UP Perdarahan pervaginam Nyeri Pucat Pusing Tekanan Darah Nadi Respirasi Temperatur Hb

16 Juni 2011 (+), minimal (+) (+) (+) 90/70 100 22 36,8 7.9 g% P4 A0 Postpartum Spt.BK H5 + Post Kuretase (H0) a/i Sisa Plasenta + Anemia Sedang

17 Juni 2011 < (+) (+) (+) 100/60 88 20 37,3 3.9 g% P4 A0 Postpartum Spt.BK H6 + Post Kuretase (H1) a/i Sisa Plasenta + Anemia Berat 6

Cefadroxil 3 x 500 mg As.mefenamat 3 x 500 mg Becomb C 1 x 1 Metergin 3 x 1 Transfusi PRC

+ + + (-) -

+ + + (+) (+) 2 kolf

FOLLOW UP Perdarahan pervaginam Nyeri Pucat Pusing Tekanan Darah Nadi Respirasi Temperatur Hb

18 Juni 2011 (+), > (+) (+) (+) 110/70 80 22 36,8 P4 A0 Postpartum Spt.BK H7 + Post Kuretase (H2) a/i Sisa Plasenta + Anemia dalam koreksi + + + (+) 2 kolf + +

19 Juni 2011 (+) < < (+) 110/60 80 20 37,5 P4 A0 Postpartum Spt.BK H8 + Post Kuretase (H3) a/i Sisa Plasenta + Anemia dalam koreksi + + + + +

Cefadroxil 3 x 500 mg As.mefenamat 3 x 500 mg Becomb C 1 x 1 Transfusi PRC Metergin 3 x 1 Misoprostol 3 x 2

FOLLOW UP S Perdarahan pervaginam Nyeri

20 Juni 2011 < (-)

21 Juni 2011 < (-)

22 Juni 2011 (-) (-)

Pucat Pusing Tekanan Darah Nadi Respirasi Temperatur Hb

(-) (-) 120/70 82 20 37,0 P4 A0 Postpartum Spt.BK H9 + Post Kuretase (H4) a/i Sisa Plasenta + Anemia dalam koreksi Cefadroxil 3 x 500 + mg As.mefenamat 3 x + 500 mg Becomb C 1 x 1 + Transfusi PRC (+) 2 kolf Metergin 3 x 1 + Misoprostol 3 x 2 +

(-) (-) 120/80 84 22 36,5 9.3 g% P4 A0 Postpartum Spt.BK H10 + Post Kuretase (H5) a/i Sisa Plasenta

(-) (-) 110/80 84 22 36,3 P4 A0 Postpartum Spt.BK H11 + Post Kuretase (H6) a/i Sisa Plasenta

+ + + + +

+ + + + -

DISKUSI Hemoragik Pospartum (HPP) atau perdarahan pasca persalinan adalah suatu perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya, kita tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis yang lebih baik. Pada umumnya jika terjadi perdarahan yang lebih dari normal, maka akan didapatkan beberapa perubahan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat, dingin, sesak nafas, serta tekanan darah sistole < 90 mmHg, dan nadi lebih dari 100 x / menit, maka penanganan harus segera dilakukan. Pada pasien ini, saat datang telah didapatkan adanya tanda tanda perdarahan yang lebih dari normal yaitu saat datang pasien tampak lemah dan mengeluh pusing, tekanan darah 80 / 50 mmHg dan nadi 100 x /menit. Sehingga pada pasien ini segera dilakukan penanganan pertama untuk menyelamatkan nyawa pasien dengan pemberian oksigen, pemasangan infus yang bertujuan untuk resusitasi cairan, pemeriksaan laboratorium yang bertujuan utama untuk mengetahui kadar hemoglobin sehingga dapat dipertimbangkan untuk pemberian transfusi darah. Berdasarkan saat terjadinya, HPP dapat dibagi menjadi HPP primer yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan yang biasanya disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, sisa sebagian plasenta, dan inversio uteri. HPP sekunder terjadi setelah 24 jam persalinan dan biasanya diakibatkan oleh sisa plasenta. Pada pasien ini perdarahan terjadi setelah 2 hari pasca persalinan dan berlanjut hingga hari

ke 5 pasca persalinan. Sehingga pada kasus ini dapat digolongkan sebagai HPP sekunder dengan penyebab terbanyak adalah sisa plasenta. 1,2,3 Diagnosa HPP sekunder et causa sisa plasenta ditegakkan dengan : 1. Anamnesa : adanya perdarahan setelah 2 hari pasca persalinan, darah berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman disertai dengan keluhan keluhan fisik yang mengarah pada perdarahan yang melebihi normal seperti kelemahan dan kepala terasa pusing. Os menyangkal adanya kelainan atau hambatan saat proses persalinan berlangsung. Riwayat trauma (-). 2. Pemeriksaan fisik : didapatkan konjungtiva anemis, tekanan darah 80 / 50 mmHg dan frekuensi nadi 100 x / menit. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan kontraksi uterus baik tetapi besar uterus tidak berkurang (tetap setinggi pusat pada post partum hari ke 5). 3. Pemeriksaan ginekologis : pada inspekulo didapatkan adanya stol cell,

perdarahan aktif dan OUE terbuka dengan ukuran 1- 2 cm. Pada VT teraba pembukaan 1 jari orang dewasa. 4. Pemeriksaan penunjang : dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil Hb 7. 9 g % dan leukosit 21.800 / ul yang menunjukkan adanya anemia sedang akibat perdarahan. Tidak dilakukan pemeriksaan USG. Sisa plasenta dapat diakibatkan oleh kotiledon atau selaput ketuban tersisa, adanya plasenta susenturiata (anak plasenta), dan adanya kelainan pada plasenta (plasenta akreta, inkreta, dan perkreta). Sedangkan faktor resiko yang dapat menyebabkan sisa plasenta pasca persalinan adalah plasenta yang tidak lengkap saat 10

persalinan, pembedahan uterus sebelumnya, paritas tinggi, dan abnormalitas plasenta. Berdasarkan faktor resiko yang sesuai dengan pasien adalah adanya riwayat paritas tinggi. Faktor resiko yang lain disangkal oleh pasien. Untuk menegakkan diagnosis adanya sisa plasenta dalam rahim diperlukan pemeriksaan fisik yang teliti oleh ahli obstetri ginekologi disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan USG, histopatologis dan MRI.11,12,13 Berdasarkan suatu penelitian yang dilakukan oleh Ben-Ami dkk yang menyatakan bahwa pemeriksaan klinis disertai dengan pemeriksaan konfirmasi dengan USG sangat disarankan sebelum dilakukan kuretase dibandingkan hanya dengan dilakukannya pemeriksaan fisik biasa saja. Selain itu, Sadan dkk juga mengungkapkan bahwa pada penegakan diagnosis sisa plasenta pasca persalinan dengan USG masih dapat menghasilkan hasil positif palsu sehingga diperlukan suatu ketelitian dan keahlian serta pengalaman dari ahli obstetri ginekologi saat melakukan pemeriksaan dan alangkah baiknya apabila penegakan diagnosa didukung dengan pemeriksaan histopatologis karena diagnosa pasti adanya sisa plasenta ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis karena pemeriksaan USG tidak dapat

membedakan apakah itu suatu bekuan darah ataukah sisa plasenta.12,13,14 Kekurangan yang dapat dianalisa dari kasus ini adalah tidak dilakukannya pemeriksaan penunjang berupa USG untuk mendukung diagnosis ke arah sisa

plasenta dan setelah dilakukan kuretase tidak dilakukan pemeriksaan histopatologis untuk memeriksa jaringan hasil kuretase.13,14

11

Pada pasien ini juga didapatkan adanya anemia akibat perdarahan yang didukung dengan pemeriksaan laboratorium yaitu hasil Hb sebesar 7.9 gr % yang kemudian setelah dilakukan kuretase diperiksa ulang dan didapatkan hasil 3.9 g %. Hal ini dapat diakibatkan oleh beberapa kemungkinan yaitu karena banyaknya darah pada saat dilakukan kuretase, masih terjadinya perdarahan, ataupun kekeliruan pada pemeriksaan. Pada saat dilakukan kuretase, berdasarkan laporan dari operator darah yang keluar saat dilakukan kuretase sekitar 100 cc sehingga akan sangat tidak

mungkin menurunkan kadar Hb dengan selisih sejauh itu. Kemungkinan lain adalah masih adanya sisa plasenta yang tidak terambil pada saat dilakukannya kuretase sehingga masih mengakibatkan terjadinya perdarahan. Sehingga alangkah baiknya dilakukan pemeriksaan USG setelah kuretase untuk melihat masih ada tidaknya sisa plasenta yang ada di dalam rahim. Akibat anemia inilah pasien selama follow up dilakukan masih tampak pucat, lemah, dan pusing sehingga untuk mengatasi anemia ini maka dilakukan transfusi Packed Red Cells (PRC). Dipertimbangkan untuk diberikan transfusi PRC karena PRC lebih cepat untuk meningkatkan kadar Hb dibandingkan dengan Whole Blood (WB). Selain itu perdarahan yang dialami oleh pasien bukanlah perdarahan akut dan masif tetapi perdarahan yang berlangsung terus menerus sehingga berdasarkan sifat perdarahan ini pertimbangan diberikan PRC sudah sesuai. Setelah pemberian 6 kolf PRC secara bertahap, kadar Hb pasien meningkat menjadi 9.3 gr %.11 Penatalaksaan yang dilakukan pada penderita ini adalah perbaikan keadaan umum dan dilakukan evakuasi sisa plasenta dengan kuretase yang bertujuan untuk 12

membersihkan kavum

uteri dari sisa-sisa plasenta sehingga tidak menimbulkan

perdarahan. Setelah dilakukan kuretase , penderita disarankan untuk tirah baring dan diberikan pengobatan oral berupa Cefadroxil 3 x 500 mg tab yang bertujuan untuk mencegah infeksi akibat tindakan kuretase yang telah dilakukan, Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri akibat tindakan kuretase dan pemberian Becomb C 1 x 1 sebagai roboransia yang bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita dan mempercepat proses penyembuhan. Selain itu diberikan juga Metergin 3 x 1 per oral dan Misoprostol 3 x 2 per rektal untuk meningkatkan kontraksi uterus sehingga perdarahan dapat dihentikan. Tetapi, berdasarkan guideline yang dikeluarkan oleh WHO tahun 2009, pemberian metil ergometrin tidak direkomendasikan dikarenakan dapat mengakibatkan kontraksi tetanik pada uterus sehingga menghambat proses pelepasan dan pengeluaran plasenta.11 WHO juga merekomendasikan suatu terapi dengan cara menyuntikkan uterotonika yaitu oksitosin yang dilarutkan dalam larutan salin melalui vena umbilikalis, walaupun metode ini belum terlalu dipopulerkan.15 Prognosis pada pasien ini adalah baik dilihat dari kemajuan dan perbaikan keadaan pasien selama 7 hari perawatan. Pemberian komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) terhadap pasien dan keluarganya adalah hal yang harus dilakukan sebelum pemulangan. KIE meliputi : 1. Anjuran beristirahat selama 4 - 6 minggu

13

2. Tidak hamil dalam waktu 3 bulan sehingga perlu memakai kontrasepsi (kondom atau pil). 3. Melakukan pemeriksaan secara berkala ke RS.

14

BAB IV PENUTUP Demikian telah dilaporkan suatu kasus HPP et causa sisa plasenta pada seorang wanita berusia 29 tahun dengan keluhan utama perdarahan. Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami perdarahan pervaginam sejak 3 hari SMRS dan pasien baru 5 hari SMRS melahirkan di bidan. Dari pemeriksaan didapatkan uterus

berkontraksi dengan baik tetapi tidak mengecil walaupun sudah 5 hari pasca persalinan . Pada vagina dan vulva tidak ada laserasi dan massa, portio tampak licin, warna merah muda, lunak, dan terdapat pembukaan dan tampak stol cell serta perdarahan aktif . Cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan Hb 7.9 g % sehingga dipertimbangkan dilakukan transfusi. Tidak dilakukan pemeriksaan USG dan pemeriksaan

histopatologi. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah kuretase. Post kuretase, pasien mendapatkan pengobatan oral yaitu Cefadroxil 3 500 mg, Asam mefenamat 3 500 mg, Becomb C 1 x 1, Metergin 3 x 1, dan Misoprostol 3 x2 per rektal . Pasien pulang dengan keadaan membaik setelah 7 hari perawatan dan dianjurkan memeriksakan diri kembali secara teratur.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, dan Wiknjosastro G. Perdarahan pascapersalinan (PPP) dalam Ilmu Kebidanan. 2009. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 522 529. 2. Cunningham et al. Section 7 Part 35 : Obstetrical Hemorrhage in William Obstetric 23rd edition. 2010. United States of America : McGraw Hill. P 757 803. 3. World Health Organization. Managing postpartum haemorrhage :education material for teachers of midwifery 2nd edition. 2008. Geneva : WHO Press. 4. Potts M, Prata N. Maternal mortality : one death every 7 min. Lancet 2010 ; 375 : 1762 3. 5. James AH. Pregnancy associated thrombosis. American Society of Hematology 2009 : 277 -85. 6. United States Agency International Development (USAID). Prevention of Postpartum Hemorrhage: Implementing Active Management of the Third Stage of Labor (AMTSL) : A Reference Manual for Health Care Providers. 2005. United States of America. 7. Postpartum Hemorrhage. ACOG Practice Bulletin No. 76. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol2006: 108:1039-1047. 8. Sosa CG, Althabe F, Belizan JM, et al. Risk Factor for Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries in a Latin American Population. Obstet Gynecol 2009 ; 113 (6) : 1313 19. 9. Yap-Seng Chong, Lin-Lin Su. Misoprostol for preventing PPH: some lessons learned. The Lancet 2006; 368 :1216 17. 10. Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, et al. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, doubleblind randomised trial. Lancet 2010; 375: 180813. 11. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. 2009. Geneva : WHO Press.

16

12. Sadan O, Golan A, Girtler O, et al. Role of Sonography in the Diagnosis of Retained Products of Conception. J Ultrasound Med 2004; 23:371374. 13. Ori Shen, Ron Rabinowitz, Vered H. Eisenberg, et al. Transabdominal Sonography Before Uterine Exploration as a Predictor of Retained Placental Fragments. J Ultrasound Med 2003 ; 22:561564. 14. Ben Ami I, Schneider D, Maymon R, et al. Sonographic versus clinical evaluation as predictors of residual trophoblastic tissue. Human Reproduction 2005 ; 20 (4) :1107 11. 15. Weeks AD, Alia G, Vernon G, et al. Umbilical vein oxytocin for the treatment of retained placenta (Release Study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 14147.

17