Herpes zoster dan vaksinasi: Sebuah tinjauan klinis

Erin N. Adams, Sarah Parnap y, dan Philip Bautista Tujuan. Herpes zoster, vaksin herpes zoster, dan biaya-efektivitas vaksin dikaji ulang. Ringkasan. Infeksi herpes zoster diperkirakan mempengaruhi satu dari tiga orang selama hidup mereka. Dua pertiga orang yang menderita penyakit ini adalah di atas usia 60 tahun. Postherpetic neuralgia (PHN) adalah komplikasi paling umum dari herpes zoster, terjadi pada 10-18% pasien. Nyeri kronis yang berhubungan bisa sangat melemahkan, mempengaruhi kualitas kehidupan pasien. Nyeri bisa berlangsung selama berbulan-bulan atau tahun dan sulit untuk diobati, menyebabkan peningkatan biaya perawatan kesehatan dan kesakitan. Untuk mencegah herpes zoster, sebuah vaksin hidup yang dilemahkan dikembangkan dan disetujui untuk pemasaran di tahun 2006 untuk individu usia 60 tahun. Keamanan dan kemanjuran dari vaksin dievaluasi dalam Studi Pencegahan Herpes Zoster pada 38.546 orang dewasa usia 60 tahun. Dibandingkan dengan plasebo, pemberian vaksin mengakibatkan pengurangan 51,3% pada kejadian herpes zoster dan penurunan 66,5% dalam kejadian PHN (p <0,001 untuk kedua perbandingan). Dosis tunggal vaksin sekitar $ 162 dan tidak tercakup oleh semua rencana asuransi. Beberapa studi mengevaluasi biaya-efektivitas vaksin, menjadi yang paling bermanfaat untuk individu usia 70 tahun atau lebih. Menggunakan vaksin tampaknya mengurangi biaya perawatan kesehatan dan melindungi kesehatan masyarakat. Kesimpulan. Vaksin herpes zoster adalah efektif dalam mencegah herpes zoster dan menurunkan insiden komplikasi. Namun, cakupan asuransi dapat menghambat pasien yang memenuhi syarat dari menerima vaksinasi. Indeks istilah: Epidemiologi; Herpes zoster vaksin, imunisasi, Neuralgia, Pharmacoeconomics; hidup; Toksisitas; Vaksin Am J Syst Pharm Kesehatan-. 2010; 67:724-7 Virus varicella-zoster (VZV), juga disebut virus herpes manusia 3, adalah penyebab kedua varicella (cacar air) dan herpes zoster (herpes zoster). Herpes zoster diperkirakan mempengaruhi 1 dari 3 orang selama hidup mereka, dengan sekitar 1 juta kasus yang dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat.1 Pasien yang menerima terapi imunosupresif dan tua memiliki peningkatan risiko menderita herpes zoster. Bahkan, lebih dari dua pertiga dari orang yang menderita herpes lebih tua dari 60 tahun.1, 2 Orang tua memiliki risiko lebih tinggi terkena efek sekunder dari penyakit, postherpetic neuralgia (PHN), yang dapat menyakitkan, lama, dan sulit untuk dikontrol. Sekitar 20% pasien menderita PHN.3 Namun, dengan pengenalan vaksin di 2006, penyakit ini dan, lebih penting, jangka panjang dampaknya sekarang dapat dicegah. Pada artikel ini, herpes zoster, herpes zoster vaksin, dan biaya-efektivitas vaksin dikaji ulang.

Herpes Zoster VZV adalah virus DNA yang biasanya menginfeksi orang selama masa kanak-kanak dan menyebabkan varisela. Setelah menyebabkan lesi kulit vesikuler, virus memasuki akar ganglia dorsal dan mamasui masa laten di dalam sel, badan saraf.1 3,4 Karena diperoleh imunitas yang diperantarai sel, virus tetap laten pada seluruh mayoritas kehidupan. Namun, saat usia bertambah, aspek imunitas berkurang, dan virus dapat diaktifkan dan menyebabkan infeksi sekunder, yang dikenal sebagai herpes zoster.1, 3 Stres, trauma, dan operasi dapat mengaktifkan VZV dan meningkatkan risiko herpes zoster.1 Selain itu, baru baru ini Penelitian mengungkapkan bahwa riwayat herpes zoster pada keluarga meningkatkan risiko menderita infeksi ini dibandingkan dengan subyek kontrol (39% versus 11%, p <0,001) .5 Infeksi Herpes zoster juga dilaporkan pada pasien yang lebih muda tetapi pada jumlah yang jauh lebih rendah.6 Herpes zoster dapat hadir dalam berbagai cara, tetapi biasanya dimulai dengan fase prodromal, yang ditandai dengan paresthesia dan pruritus. Malaise, sakit kepala, fotofobia, dan demam juga telah dilaporkan selama phase ini.1 Setelah 2 hari dan sampai tiga minggu setelah fase prodromal, karakteristik lesi kulit terjadi. Lesi ini pertama kali muncul sebagai ruam macropapular unilateral yang mengikuti pola seperti ikat pinggang yang kemudian erupsi membentuk vesikula.(Gambar 1) .1,3,7 Lesi terutama muncul di batang tubuh, namun leher dan daerah mata juga dapat terlibat. Dalam 10 hari, lesi erupsi dan terdapat krusta di atas, biasanya penyembuhan dalam waktu dua sampai empat minggu tanpa treatment.3 Namun pengobatan awal dapat mempercepat proses penyembuhan dan mengurangi rasa sakit dan resiko komplikasi. Perawatan meliputi obat antivirus dosis tinggi (seperti acyclovir, famciclovir, dan valacyclovir) dalam waktu 72 jam setelah muncul ruam untuk mengurangi durasi gejala, obat anti peradangan, dan pereda nyeri.8, 9 Seorang pasien dengan herpes zoster aktif dapat menularkan VZV kepada individu yang sebelumnya tidak terinfeksi VZV melalui kontak langsung dengan ruam selama fase blister. Namun, ketika lesi membentuk krusta, virus tidak dapat ditularkan kepada orang lain. 10 Komplikasi yang terkait dengan herpes zoster termasuk superinfeksi bakteri, jaringan parut, allodynia, kelumpuhan motorik, meningoensefalitis, myelitis melintang, vaskulitis serebral, pneumonitis, gangguan visual, gangguan pendengaran, miokarditis, pankreatitis, esofagitis, dan PHN.1, 3,11,12 PHN adalah komplikasi yang paling umum herpes zoster, terjadi pada 10-18% dari pasien.1 Gejala dari PHN termasuk nyeri menusuk, terbakar, sakit, dan nyeri seperti tersengat listrik.2, 3,13,14 Rasa sakit kronis dapat sangat melemahkan, mempengaruhi kualitas hidup pasien, baik secara fisik maupun emosional.1, 15 Rasa sakit dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau tahun dan sulit untuk diobati.2, 12 Berbagai pengobatan telah digunakan untuk mengobati PHN, termasuk antidepresan trisiklik, antikonvulsan, analgesik (termasuk opioid anti inflamasi nonsteroid dan obat-obatan), kortikosteroid, dan capsaicin, tidak ada yang sepenuhnya menghilangkan nyeri.3, 13,16,17

Vaksin herpes zoster Pada tahun 2006, Administrasi Makanan dan Obat (FDA) menyetujui vaksin hidup yang dilemahkan (Zostavax, Merck & Co) untuk pencegahan herpes zoster pada pasien usia 60 tahun.18, 19 Menurut Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP), semua pasien usia 60 tahun harus ditawarkan vaksin sebagai bagian dari standar immunisasi.1 Perlindungan terhadap herpes zoster dapat dimulai minimal empat sampai enam minggu setelah pemberian vaksin.19, 20 Efektivitas vaksin herpes zoster pada pasien dengan riwayat herpes zoster belum terbukti, dan tidak diketahui apakah vaksin akan membantu mencegah episode di masa depan pada populasi ini.18, 21 Tapi, menurut ACIP, populasi pasien ini dapat menerima vaksin.1 Namun tidak boleh digunakan untuk pengobatan herpes zoster, atau PHN.19 21 Vaksin ini diberikan sebagai injeksi 0,65 mL dosis tunggal subkutan di lengan atas. Sebelum pemberian vaksin, bubuk lyophilized harus dilarutkan dengan pengencer yang disediakan dan digunakan dalam 30 menit.1 Bubuk ini tidak berisi merkuri atau thimerosal sebagai bahan tidak aktif. Vaksin harus disimpan pada suhu -15 C atau lebih rendah.1, 19 Imunogenisitas dari formulasi stabil pada pendinginan dibandingkan dengan formulasi beku dan ditemukan hampir serupa respon antibodi VZV spesifik, yang disimpulkan penulis mungkin meningkatkan penggunaan vaksin dalam pengaturan klinis di mana alat pendingin tidak tersedia. 9 Namun, FDA hanya menyetujui formula vaksin beku.19 A B

Gambar 1. Herpes zoster akut. Panel A menunjukkan erupsi kulit di T7 yang tepat dermatom. Panel B menunjukkan close-up dari lesi vesikuler segar. Dicetak ulang, dengan izin, dari Gnann JW Jr, Whitley RJ. Praktek klinis. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002; 347:340-6. Hak Cipta 2002 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi. Studi Pencegahan Shingles Keamanan dan kemanjuran dari vaksin VZV hidup yang dilemahkan dievaluasi dalam Studi Pencegahan Shingles.22 Tahap III, multicenter, acak, plasebo-terkontrol, studi double-blind terdaftar 38.546 dewasa usia 60 tahun, lebih dari 95% yang menyelesaikan studi. Pasien digolongkan berdasarkan usia (60-69 dan 70 tahun) dan diacak untuk menerima baik suntikan

0,5 mL tunggal dari vaksin (n = 19270) atau plasebo (n = 19.276) dan follow up tiap bulan oleh peneliti untuk waktu rata-rata dari 3.12 tahun. Efektivitas Vaksin dievaluasi dalam analisis intent-to-treat, yang mengeksklusi subyek yang menderita herpes zoster dalam waktu 30 hari setelah menerima vaksin (karena tertunda perlindungan) atau yang menarik diri dari penelitian. Hasil akhir primer yang diukur adalah beban penyakit karena herpes zoster. Hasil akhir ini diukur berdasarkan kejadian, keparahan, dan lamanya rasa sakit dan ketidaknyamanan. Beban penyakit karena herpes zoster secara signifikan lebih rendah pada kelompok vaksin (61,1% reduksi relatif; keyakinan 95% interval 51,1-69,1%; p <0,001) dan tidak berbeda secara signifikan antara kelompok usia. Insiden PHN berkurang sebesar 66,5% dalam vaksin dibandingkan dengan kelompok plasebo (0,46 per 1000 orang-tahun versus 1,38 per 1000 orangtahun, p <0,001) dan tidak berbeda secara signifikan antara kelompok usia. Insiden herpes zoster berkurang 51,3% pada kelompok vaksin dibandingkan dengan kelompok plasebo (5,42 per 1000 orang-tahun dibandingkan 11,12 per 1000 orang-tahun, p <0,001) dan lebih tinggi pada pasien usia 70 tahun dibandingkan pasien usia 60-69 tahun (P <0,001). Para penulis menyimpulkan bahwa vaksin ini berkhasiat dalam mengurangi morbiditas dari herpes zoster dan PHN.22 Pada kesimpulan dari penelitian, pasien pada kelompok plasebo ditawarkan vaksin dan akan follow up untuk memperpanjang pengamatan selama 10 tahun. Namun, efikasi masa lalu 4-tahun periode follow up selama studi tidak diketahui.1, 23 Keselamatan Dalam Studi Pencegahan Herpes Zoster, pasien di follow up sampai 42 hari untuk merekam setiap kejadian buruk yang mungkin telah dikaitkan dengan vaksin. Efek samping serius, termasuk kematian, terjadi pada rerata yang sama antara plasebo dan kelompok vaksin. Dalam substudi efek samping, injeksi situs reaksi, termasuk eritema (35,8% versus 7,0%), rasa sakit atau nyeri (34,5% versus 8,5%), dan pembengkakan (26,2% versus 4,5%), terjadi lebih sering dengan vaksin dibanding placebo.22 Vaksin ini dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat reaksi anafilaksis terhadap neomisin, gelatin, atau komponen vaksin dan pasien imunosupresi, termasuk mereka dengan HIV yang memiliki CD4+ T-limfosit sekitar <200/mm3 atau <15% total lymphocytes.1 Vaksin ini tidak boleh diberikan untuk wanita hamil atau wanita usia melahirkan.19 Biaya Harga eceran vaksin sekitar $ 162 untuk dosis tunggal.24 Cakupan asuransi vaksin dan administrasi bervariasi antara planning, yang dapat menghambat vaksinasi dari beberapa pasien. Vaksin herpes zoster tidak tercakup dalam Medicare Bagian B tetapi mungkin diganti di bawah Medicare Bagian D rencana peresepan obat Advantage Medicare atau planning peresepan obat lainnya.25-28 Cakupan tergantung pada rencana individu pasien dan cakupan status. Beberapa rencana mungkin memerlukan jaminan untuk vaksin, sementara yang lain mungkin mewajibkan pasien untuk membayar penuh biaya vaksin dan kemudian menyerahkan klaim untuk

penggantian. 27 Pasien atau penyedia layanan kesehatan mereka harus menghubungi individu berencana untuk menentukan cakupan sebelum administrasi vaksin. Dworkin et al.29 biaya perawatan kesehatan yang dihitung terkait dengan PHN persisten dan menemukan bahwa ada kelebihan biaya tahunan $ 4917 untuk individu yang diasuransikan komersial, $ 2696 pasien yang ditanggung Medicare, dan $ 9310 bagi penerima Medicaid. Menggunakan model teoritis untuk costeffectiveness, Hornberger dan Robertus 30 menemukan rawat inap yang biaya untuk sebuah episode herpes zoster adalah $ 576 untuk pasien divaksinasi versus $538 untuk individu yang tidak divaksinasi. Asumsi Model juga mengungkapkan biaya tenaga kerja yang hilang menjadi $ 744 jika orang 65-69 tahun kehilangan 15 hari kerja. Dengan sekitar 1 juta kasus herpes zoster terjadi setiap tahun dan mempertimbangkan bahwa 20% dari pasien tersebut akan menderita Pahn, perawatan biaya kesehatan diperkirakan bisa meningkat.3 Studi lain menemukan bahwa untuk setiap sejuta orang usia 60 tahun yang menerima vaksin, diperkirakan 75,548-88,928 kasus herpes zoster akan hilang, seperti juga 20.000 lebih kasus PHN, menghemat sekitar $ 82.000.000 untuk $ 103.000.000 dalam biaya perawatan kesehatan.31 Namun, menggunakan sebuah model costeffectiveness yang didasarkan pada Studi Pencegahan herpes zoster, Rothberg et al.32 menyarankan bahwa meskipun vaksin meningkatkan kualitas terkait harapan hidup, efektivitas biaya vaksin pada kebanyakan kelompok usia melebihi $ 100.000 per kualitas terkait tahun hidup dan mungkin tidak menghemat biaya pada semua kelompok umur. Mereka menemukan bahwa vaksin mungkin lebih menguntungkan dan biaya-efektif untuk pasien usia 70 tahun. Setelah perbandingan harga rata-rata vaksin dengan biaya tahunan tersebut, gunakan vaksin herpes zoster tampaknya menjadi lebih penting dalam mengurangi biaya perawatan kesehatan dan melindungi kesehatan masyarakat. Melanjutkan studi diperlukan untuk menunjukkan costeffectiveness vaksin. Kesimpulan Vaksin herpes zoster efektif dalam mencegah herpes zoster dan menurunkan insiden komplikasi. Namun, asuransi dapat menghambat pasien yang memenuhi syarat menerima vaksinasi. Setelah naskah ini diterima untuk publikasi, Merck & Co yang diperbarui memasukkan paket untuk Zostavax yang mencakup informasi mengenai interaksi dengan Pneumovax dan merevisi informasi mengenai penyimpanan dan penanganan vaksin.33 Sebuah uji klinis double-blind, placebo kontrol dari 472 orang dewasa usia 60 tahun atau lebih secara acak untuk menerima Zostavax dan Pneumovax 23 bersamaan (n = 237) atau Pneumovax 23 diikuti oleh Zostavax empat minggu kemudian (n = 236) mengungkapkan bahwa administrasi bersamaan dari Zostavax dan Pneumovax 23 menghasilkan penurunan efikasi Zostavax. 34 Empat minggu setelah vaksinasi, kadar antibodi virus varicella zoster (VZV) secara signifikan lebih rendah pada orang dewasa yang menerima vaksin bersamaan dibandingkan pada orang dewasa yang menerima vaksin empat minggu terpisah (geometric mean titer [GMT] dari 338 versus 484 unit gpELISA / mL, masing-masing; GMT rasio = 0,70; 95% CI, 0,61-0,80). Dalam

doubleblind, subpenelitian terkontrol, lebih dari 300 dewasa usia 60 tahun atau lebih tua diacak untuk menerima vaksin influenza trivalen dilemahkan (TIV) dan Zostavax bersamaan (n = 188) atau TIV sendiri diikuti empat minggu kemudian oleh Zostavax saja (n = 186). Kedua kelompok memiliki pos vaksinasi serupa respon antibodi pada empat minggu. Berdasarkan temuan ini, suatu interval empat minggu direkomendasikan antara administrasi vaksinasi Zostavax dan Pneumovax 23. Zostavax dapat disimpan pada 2-8 C (36-46 F) selama 72 jam sebelum pemulihan. Jika vaksin didinginkan tidak digunakan dalam waktu 72 jam setelah dikeluarkan dari lingkungan beku, vaksin harus dibuang.33