VACUNA ANTIRRBICA Las vacunas antirrbicas de uso humano emplean como agente inmunizante el virus de la rabia, inactivado.

Todas las vacunas emplean un descendiente del virus original producido en el laboratorio por Pasteur. Introduccin La rabia es una zoonosis viral que en ciertas partes del mundo es enzotica tanto en animales salvajes como domsticos. Los huspedes son los animales carnvoros y numerosas especies de quirpteros (murcilagos), pero la mayor parte de los mamferos salvajes pueden estar infectados Enfermedad de la rabia La clnica de la rabia se desarrolla en cinco etapas: incubacin, prodrmica, manifestaciones neurolgicas agudas, coma y muerte. El periodo de incubacin es de 4 a 6 semanas, pero vara entre 5 das a 1 ao, y se han descrito de hasta 6 aos. El diagnstico de rabia es fcil ante la presencia de un cuadro clnico en su forma clsica encefaltica y la existencia de endemia de rabia canina. El mtodo diagnstico fundamental es la biopsia cerebral y la demostracin del antgeno del virus rbico. Se puede intentar detectar el virus, por medio de la tcnica de PCR, en la saliva, LCR, herida, biopsia de piel y orina. - Incidencia Es muy elevada en Asia, frica y Amrica del Sur. Solamente en la India mueren anualmente mas de 30.000 personas, la mayora nios. Se estima que el 13% de los viajeros que visitan el Sudeste Asitico tienen contacto con animales. En Espaa los ltimos casos de rabia tuvieron lugar en los aos 60. - Mecanismo de trasmisin El virus est presente en la saliva de los animales infectados. La trasmisin se realiza fundamentalmente por mordeduras que atraviesan la dermis. El perro es la causa mas frecuente. En pases en desarrollo se considera que al menos hay un perro por cada 10 habitantes y que ocurren 100 mordeduras de perros sospechosos de rabia por cada 100.000 habitantes, los nios son los que mas contacto tienen con estos animales. En los pases mas desarrollados, que tienen un buen control sanitario de los perros, los murcilagos se han convertido en el principal reservorio.
Tipos de vacunas

Actualmente existen tres tipos de vacunas: 1) Vacunas en tejido nervioso (Fuenzalida-Palacios o CRL): Vacuna trivalente; cepas CVS, 51 y 91. Debe mantenerse refrigerada a 2 y 8C, pero a temperatura ambiente pierde rpidamente su potencia. Estas vacunas lquidas tienen validez por un ao a partir de la fecha de produccin. Se aplica por va subcutnea, en la regin deltoidea o interescapular. Se deben rotar los sitios de inoculacin. A los 10 das de la aplicacin de 3 dosis consecutivas, el nivel de anticuerpos circulantes es muy bajo. Si se aplican dosis de refuerzo tampoco se alcanza el nivel de proteccin (0.5 UI / ml). Se considera que el nivel se alcanza recin con 5 dosis o ms.

Nota: Este tipo de vacuna se produce en la Argentina, en el Instituto Pasteur (Buenos Aires); Instituto Nacional de Produccin de Biolgicos, ANLIS-Malbrn; Laboratorio Central de Salud Pblica de la Provincia de Buenos Aires. 2) Vacunas en cultivos celulares (Clulas diploides humanas o VCDH; Clulas VERO): Cepa Wistar, Pitman - Moore 38-1503-3M. De buena estabilidad; conservada entre 2 a 4C se mantiene estable durante 5 aos y a 37C, durante 3 aos. Es la ideal para regiones con temperaturas elevadas. Se aplica por va intramuscular, en la regin deltoidea. A la semana ya hay anticuerpos detectables; y a los 14 das del inicio de la serie se obtiene el 100 % de seroconversin. Esta situacin no puede predecirse en inmunosuprimidos, por lo que se debe hacer serologa postvacunacin para conocer el estado de inmunidad antirrbica. 3) Vacunas en huevos embrionados (embrin de pollo o PCEC; embrin de pato o DEV): Las ltimas son las ms usadas hoy en da. Cepa Pitman-Moore (PM). Se debe conservar entre 2 y 8 C. Por ser liofilizada se mantiene estable por varios aos; una vez reconstituida se debe aplicar de inmediato. Se administra por va intramuscular, en la regin deltoidea. Aunque es menos recomendable, tambin puede aplicarse por va intradrmica. Se obtiene el 100 % de seroconversin luego de 14 das de iniciado el tratamiento. A los 7 das es posible medir anticuerpos, an cuando su ttulo no es protectivo (menos de 0.5 UI / ml) Vacunas anti-rbicas - Tipos de vacunas Las vacunas disponibles para su uso en el hombre pueden ser de tres tipos: de tejido nervioso, de embrin de pollo y de cultivos celulares. Las vacunas mas utilizadas son las preparadas sobre cultivos celulares y de embrin de pollo, mientras que las vacunas derivadas de tejido nervioso no se utilizan actualmente. La vacuna disponible en Espaa es la HDCV (Human Diploide Cell Vaccine) para administrar por va intramuscular. Es una vacuna de cultivos celulares que est constituida por una suspensin concentrada, estabilizada y liofilizada de virus de la rabia, cepa Wistar Pitman-Moore L503-3M, cultivados en clulas diploides humanas e inactivados con beta-propiolactona. Contiene neomicina y agua destilada como disolvente. La ventajas de esta vacuna es que est libre de protenas heterlogas, induce una elevada inmunidad y presenta una muy buena eficacia. El principal inconveniente es su elevado precio. Todas las vacunas de cultivos celulares tienen una eficacia parecida y estn libres de reacciones alrgicas importantes. Vacunacin por va intradrmica. El costo de las pautas intramusculares es elevado, prohibitivo para pases en desarrollo. La OMS ha recomendado, en estos pases, la utilizacin de esquemas en los que se usa la va intradrmica. Tienen la ventaja que requieren menos cantidad de vacuna y resultan entre el

60% al 80% mas econmicos. La esquemas vacunales que utilizan la va intradrmica no estn aconsejados por la Autoridades Sanitarias Espaolas. Para la vacunacin intradrmica se utilizan, segn el la pauta de administracin escogida, tres vacunas: la preparada sobre clulas diploides humanas (HDCV) (Imovax); la vacuna purificada preparada sobre embrin de pollo (PCECV) (Rabipur) o la vacuna purificada producida sobre clulas Vero (PVRV) (Verorab). - Inmunogenicidad La vacunacin induce rpidamente una elevada respuesta humoral. La vacuna (HDCV) tiene una elevada inmunogenicidad y provoca la produccin de anticuerpos por encima del nivel considerado protector en el 99% de los vacunados despus de la tercera dosis (serie primaria). Con la vacunacin completa, se detectan ttulos de anticuerpos protectores por lo menos durante 2 aos, entre el 88-99% de los vacunados. La vacuna induce tambin memoria inmunolgica que se caracteriza por activarse rapidamente una respuesta serolgica despus de una dosis booster. - Eficacia Es difcil determinar la eficacia de la vacuna anti-rbica, por la dificultad en realizar ensayos clnicos placebo/paciente y desconocer el riesgo de padecer la enfermedad despus del contacto. Si se valora en funcin de la profilaxis postexposicin, la eficacia de la vacuna sola o asociada IGRH es muy elevada, cercana al 100%. Seguridad e interacciones Reacciones secundarias a las vacunas de cultivos celulares son escasas. Se han descrito reacciones locales moderadas (dolor, eritema e induracin) y reacciones sistmicas (cefaleas y malestar general). Se ha observado algn caso de sndrome de Guillain-Barr, pero su asociacin con la vacuna no est confirmada. Las manifestaciones adversas mas significativas a la vacuna HDCV son debidas a reacciones alrgicas en forma de urticaria, artritis o angioedema. - Indicaciones Vacunacin pre-exposicin Indicada en personas que estn expuestas al virus rbico en el laboratorio o que tienen contacto con mamferos, incluyendo murcilagos. Igualmente, est indicada, en viajeros con destino a pases endmicos de rabia, especialmente si visitan reas alejadas de centros urbanos y no hay garantia de realizar una profilaxis post-exposicin adecuada. Vacunacin post-exposicin Utilizada para prevenir la enfermedad en sujetos expuestos, habitualmente despus de ser mordidos por un animal sospechoso de padecer rabia. Va a depender del animal agresor y del tipo de exposicin (TABLAS I y II). La profilaxis post-exposicin correcta implica: limpieza cuidadosa de la herida, administracin de inmunoglobulina anti-rbica (si est indicada) y vacunacin. La limpieza de la herida debe realizarse de inmediato con jabn y agua abundante a chorro durante al menos 15 minutos, si no se dispone de jabn se utilizara solo agua. Desinfeccin con amonio cuaternario, alcohol de 70 o solucin acuosa de povidona iodada al 10%. Debe asociarse vacunacin antitetnica y antibioterapia (amoxicilina/clavulnico) La inmunoterapia pasiva se utiliza en el caso de que el individuo est encuadrado en la categora III o en la II si es un inmunodeprimido. Se dispone

de inmunoglobulina anti-rbica humana (IGRH), y de inmunoglobulina antirbica equina o de fragmentos de la misma F(ab)2. Actualmente en los pases desarrollados se utiliza la IGRH pero debido al su elevado precio se sigue utilizando el antisuero equino en pases en vas de desarrollo. Cuando est indicada la aplicacin de IGRH, se administrara el da (0), a la dosis de 20 UI/kg de peso y si se trata de inmunoglobulina equina anti-rbica 40 UI/kg. Actualmente se aconseja que la dosis total se administre alrededor o dentro de la herida, si no es posible ponerla dosis total a nivel local por circunstancias anatmicas, la sobrante se aplicara por va intramuscular en otra zona pero siempre alejada del lugar de la administracin de la vacuna. La IGRH debe aplicarse antes del 8 da de iniciada la vacunacin. Si la superficie lesionada es muy amplia y no es suficiente la IGRH calculada, se diluir en suero fisiolgico para aplicar en todas las zonas. Segn los criterios de la OMS se proceder a la vacunacin y a la aplicacin de inmunoglobulina especifica en las siguientes circunstancias (Tabla II) - Pautas y vas de administracin Vacunacin pre-exposicin En nuestro medio consiste en administrar por va intramuscular 3 dosis de 1 ml de vacuna HDCV los das (0), (7) y (21-28). No es necesaria gamma-globulina antirbica. En personas que estn en situacin de riesgo profesional es aconsejable analizar una muestra de suero cada 6 meses y si el ttulo de anticuerpos est por debajo de 0,5 UI/ml est indicada una dosis booster de 1 ml por va intramuscular. Para reducir el coste de las vacunas puede entrar en consideracin la vacunacin intradrmica a la dosis de 0,1 ml los das 0, 7 y 21. Tiene el inconveniente que existen mas dificultades tcnicas y se necesita personal muy bien formado. Adems, la administracin concomitante con cloroquina reduce la respuesta inmune, circunstancia a tener en cuente en viajeros internacionales con profilaxis frente al paludismo. Vacunacin post-exposicin 1.-Individuos no vacunados previamente Existen dos pautas vacunales recomendadas por la OMS: 1.- Pauta vacunal 5 visitas 5 dosis (Rgimen Essen). Es la pauta mas utilizada. Consiste en administrar por va intramuscular 5 dosis de 1 ml de vacuna HDCV a aplicar en los das (0), (3), (7), (14) y (28). (Figura 1)

2.- Pauta vacunal 3 visitas 4 dosis (Rgimen Zagreb). Se basa en la administracin de dosis de 1 ml los das (0), (7) y (21). El da (0) se aplican 2 dosis y los das (7) y (21) una sola dosis cada da. La vacunacin intramuscular en adultos siempre debe realizarse en la regin deltoidea y en los nios en la zona anterolateral del muslo. Nunca se utilizara la regin gltea porque se obtiene una peor respuesta inmungena.. Vacunacin intradrmica. La OMS recomienda diferentes pautas, siempre que las autoridades competentes del pas hayan autorizado la vacunacin por esta va. Se utilizan dos pautas de vacunacin, pero el rgimen Oxford es el recomendado por la OMS por ser el mas inmongeno. El rgimen Oxford se realiza segn el esquema (8-0-4-0-1-1) con HDCV (Imovax) y PCECV (RabipurTM): - Da 0: Se inyecta por va intradrmica 0,1 ml en 8 lugares distintos y simtricamente situados. En regin deltoidea, zona lateral de ambos muslos, regin supraescapular y cuadrante mas inferior del abdomen. - Da 7: 0,1 ml va en 4 lugares. Regin deltoidea y lateral de muslos. - Das 30 y 90: 0,1 ml en un lugar, preferible en regin deltoidea. El segundo rgimen intradrmico utilizado es el de la administracin de la vacuna en 2 lugares: (2-2-2-0-2). Se inyecta en 2 lugares distintos 0,1 ml de la vacuna PVRV (Verorab) o 0,1 ml de PCECV (Rabipur) los das 0, 3, 7 y 28. 2.-Individuos vacunados previamente Se incluyen en este apartado los que tienen historia de: 1) Vacunacin correcta con vacuna HDCV. 2) Vacunacin correcta con vacuna distinta a HDCV, pero con ttulos de anticuerpos considerados como protectores. 3) Vacunacin con vacuna HDCV, con esquema diferente al definido como estndar, y con ttulos de anticuerpos considerados como protectores. La OMS aconseja a los englobados en estos tres grupos dosis de vacuna los das (0) y (3). Los no incluidos en los supuestos anteriores deben considerarse como no inmunizados y aplicarles las pautas de individuos no vacunados. Est indicado el tratamiento local de la herida y no es necesario la administracin de IGRH.

Contraindicaciones No existe ningn tipo de contraindicacin para la profilaxis post-exposicin para vacunar contra la rabia, ni durante el embarazo ni la lactancia. La elevada mortalidad de la enfermedad hace aconsejable proceder a la inmunizacin en todos los casos Condiciones de conservacin, transporte y almacenamiento Deben mantenerse entre +2 y +8C., sin congelar y protegidas de la luz. Contraindicaciones No existe ningn tipo de contraindicacin para la profilaxis post-exposicin para vacunar contra la rabia, ni durante el embarazo ni la lactancia. La elevada mortalidad de la enfermedad hace aconsejable proceder a la inmunizacin en todos los casos Vacuna de tejido nervioso: Por tratarse de una vacuna inactivada no tiene contraindicaciones. Las personas que hayan manifestado hipersensibilidad al sustrato (tejido nervioso animal), debern iniciar nuevos tratamientos o continuarlos luego de las reacciones adversas, con las vacunas elaboradas sobre la base de otro sustrato (vacunas en clulas Vero o embrin de pato). 2) Vacuna de clulas Vero: No tiene contraindicaciones primarias por tratarse de una vacuna inactivada, por lo que es apta para administrarse en el transcurso de cualquier trimestre del embarazo y en nios con problemas neurolgicos. Debe emplearse con precaucin en las personas con antecedentes de hipersensibilidad a la neomicina, la polimixina B y la estreptomicina. 2) Vacuna de embrin de pato: Al igual que la anterior, no tiene contraindicaciones por tratarse de una vacuna inactivada. Se deben evitar reacciones de hipersensibilidad en alrgicos a las protenas del huevo y a la estreptomicina, cloranfenicol y timerosal sdico (merthiolate). Condiciones de conservacin, transporte y almacenamiento Deben mantenerse entre +2 y +8C., sin congelar y protegidas de la luz.
Efectos Colaterales

1) Vacuna de tejido nervioso: El riesgo de las vacunas elaboradas con cerebro de animales, corresponde a la presencia de mielina en el preparado vacunal. Al inocularse estimula la formacin de anticuerpos antimielina que pueden producir enfermedades desmielinizantes graves. Entre las complicaciones se han observado, con muy baja frecuencia, el sndrome de GuillainBarr, la parlisis ascendente de Landry, y encefalitis desmielinizantes. Nota: Estas reacciones se presentaban luego de la 10 dosis. Actualmente se han incorporado procedimientos de purificacin al protocolo de produccin, que eliminan los restos de mielina. 2) Vacuna de clulas Vero: Habitualmente bien tolerada. Dolor, eritema, ppula, prurito local y ganglios locales. Como sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia y rash. 3) Vacuna de embrin de pato: Locales: eritema, induracin y prurito (10-15%). Generales: muy raros.

En Argentina

En el mbito pblico se utiliza la vacuna Fuenzalida-Palacios. Dosis: Menores de 1 ao, 1 ml/dosis. Mayores de 3 aos, 2 ml/dosis.

Fuente: PRONAP 2005 - Sociedad Argentina de Pediatra.

Anexo

La rabia canina
La rabia canina es una enfermedad presente en todos los continentes y es causada por un virus de la familia Rhabdoviridae. Aunque todos los mamferos pueden ser infectados con el virus de la rabia, los perros son los transmisores principales de la enfermedad en el mundo. Los nicos lugares del mundo en que no existe el virus de la rabia son Australia, las islas britnicas y la Antrtica. Aparte de estos lugares, el virus de la rabia existe en cualquier otro lugar del mundo. Esta enfermedad es mortal y puede afectar al ser humano. Por eso, todos los pases toman medidas para prevenirla, contenerla y tratar de eliminarla.

Transmisin de la rabia canina

La rabia canina se transmite a travs de la saliva de un animal contaminado. Normalmente esto ocurre mediante una mordida, pero se han documentado algunos casos en que el virus de la rabia ha sido transmitido en partculas de aerosol flotando en el aire. Estos casos, sin embargo, son extraos y solamente han ocurrido en cuevas donde habitaban muchos murcilagos infectados. El portador ms comn de rabia en todo el mundo es el perro, pero cualquier mamfero puede serlo. En ciertos lugares, los gatos son portadores ms frecuentes que los perros.

Los animales silvestres tambin pueden ser portadores del virus de la rabia y, como tales, pueden transmitirla a los animales domsticos o al hombre. Los murcilagos, mapaches, zorrillos y zorros son portadores comunes del virus de la rabia. Se sabe que el virus de la rabia no dura mucho fuera de un cuerpo con vida. Se ha reportado que puede permanecer activo en carcasas de animales hasta 24 horas, pero no ms.

Sntomas y diagnstico de la rabia canina

El virus de la rabia tiene diferentes tiempos de incubacin en diferentes especies y produce tres fases de sntomas caractersticos, aunque no siempre se presentan todas las fases. Si bien todos los mamferos son susceptibles a la rabia, se sabe que los zorrillos pueden ser portadores asintomticos en algunos casos. Los sntomas de rabia en perros suelen aparecer entre tres y ocho semanas despus del contagio. Sin embargo, se han reportado casos de incubacin ms largos, de hasta seis meses. En los humanos, los sntomas suelen aparecer entre tres y seis semanas despus de la infeccin, pero tambin se han reportado casos de incubacin ms larga. Las fases caractersticas de la rabia son:

Fase Prodrmica. Se caracteriza por conductas aprehensivas, nerviosismo, ansiedad y aislamiento voluntario del perro. Tambin se produce fiebre. La conducta suele cambiar durante esta fase, haciendo que perros amigables acten de forma recelosa, asustadiza o irritable. Los perros agresivos pueden transformarse en dciles y amigables. Esta fase suele durar dos a tres das en el perro. Fase furiosa. No siempre se presenta, pero cuando lo hace es la fase caracterstica de lo que se conoce como "rabia furiosa". Se caracteriza por la irritabilidad del animal y por la hipersensibilidad a estmulos visuales y auditivos. En esta fase, el perro no descansa con frecuencia y parece estar activo mucho tiempo. Los perros muerden todo lo que se les pone en el camino y, con el progreso de la enfermedad, se muestran desorientados y llegan a tener convulsiones. Eventualmente mueren. Esta fase normalmente dura entre uno y siete das en perros. Fase paraltica. Esta fase es caracterstica de lo que se conoce como "rabia muda" o "rabia paraltica" y tampoco se presenta en todos los casos. Puede presentarse despus de la fase prodrmica o de la fase furiosa. Sus sntomas incluyen la parlisis de los msculos de la cabeza y cuello. As, el perro ya no puede tragar y saliva constantemente. La mandbula inferior se paraliza dejando la boca abierta, pudiendo hacer pensar al dueo que su perro tiene algo atorado en la garganta. Eventualmente, la parlisis afecta al diafragma y el perro muere por insuficiencia respiratoria.

El diagnstico de rabia se hace en base a un anlisis del tejido nervioso del cerebro, por lo que es necesario matar al perro para diagnosticar si tiene rabia o no.

Tambin se han probado otras tcnicas para diagnosticar la rabia en estados tempranos, sin necesidad de matar al animal. Entre estas tcnicas se encuentra la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ingls), pero por el momento el diagnstico preciso involucra la muerte del perro para analizar su cerebro.

Prevencin y tratamiento de la rabia canina

No existe ningn tratamiento para la rabia una vez que se han presentado los sntomas. En estos casos, el individuo afectado est condenado a la muerte. Sin embargo, s existen vacunas efectivas para prevenir la enfermedad. Todos los perros deben ser vacunados contra la rabia cuando an son cachorros. La vacunacin se debe repetir peridicamente y el tiempo entre vacunas depende de la vacuna empleada y de la incidencia de la enfermedad en la zona. Existen vacunas que se aplican cada ao, otras que se aplican cada dos aos y otras que se aplican cada tres aos. En todo caso, el programa de vacunacin debe ser establecido por el veterinario. Tambin existen vacunas preventivas para seres humanos que tienen mayor riesgo de contraer la rabia, como veterinarios, bilogos, entrenadores de perros y otros. Estas vacunas preventivas reducen el riesgo de infeccin cuando una persona es mordida. Finalmente, toda persona que es mordida por un perro u otro animal, debe lavar bien la herida con abundante agua y jabn, y dirigirse inmediatamente a un centro de salud. En caso de considerarse necesario, la persona que fue mordida recibir una serie de vacunas antes que se presenten los sntomas. Si los sntomas ya se han presentado, entonces no hay nada que hacer. Fuentes: http://www.vacunasaep.org/pdf/rabia.pdf http://www.vacunacion.com.ar/info/va_rabia.html http://www.deperros.org/saludycuidados/rabiacanina.html

Conclusin:
La Rabia es un virus letal, sino es el ms letal. Se puede decir que no tiene tratamiento de la enfermedad. La nica solucin es la prevencin, Por medio de la educacin de la sociedad, y lo ms efectivo es la vacunacin de mascotas (perros y gatos) en cada familia, y ya bajo la responsabilidad de autoridades del estado, el control de plagas y animales en el mbito de la va publica, como pueden ser los perros y gatos callejeros y murcilagos, este ultimo, gran protagonista a la hora de la diseminacin de este virus. Podemos decir que en estos tiempos no sufrimos de la Rabia, pero no es as, tal vez no conozcamos casos populares, pero hay, y tenemos que actuar por el bien de la sociedad y no subestimar este gran virus letal.