Zacznik Nr 1

do Uchway Nr XXXIV/171/09
Rady Powiatu Kolneskiego
z dnia 30 grudnia 2009 r.
WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI
z BUDETU POWIATU KOLNESKIEGO NA PRACE KONSERWATORSKIE,
RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE
PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKW.
I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY
A. DANE O ZABYTKU
Nazwa zabytku

..

..
..
Nr
w
rejestrze
zabytkw
......................................................................
Wpis
z
dnia
..........................................
Dokadny
adres
zabytku
..........................................
..............................
.............
B. DANE O WNIOSKODAWCY
1. Pena nazwa wnioskodawcy:

..

.
2. Osoby upowanione do reprezentowania wnioskodawcy, skadania
owiadcze woli i zacigania w jego imieniu zobowiza finansowych (Imi i
nazwisko,
nr
telefonu
stacjonarnego
i
komrkowego,
fax,
e-mail):
..........

4. Adres wnioskodawcy
a) Miejscowo

b) Kod
pocztowy

c) Ulica

..
d) Nr
telefonu

5. Nr NIP (obowizkowo) ..
oraz REGON: .
6. Nazwa Banku i numer rachunku bankowego:
..

7. Tytu do wadania zabytkiem (wasno: uytkowanie wieczyste, dzierawa):

......................................
.
a). dla nieruchomoci prowadzona jest przez Sd Rejonowy

..
- ksiga wieczysta nr
..
- w przypadku braku ksigi (zbir dokumentw)
..

robt

8. Uzyskane pozwolenia:
a) pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub

budowlanych przy zabytku

wydane przez
..
Nr zezwolenia

Z dnia
..
b) pozwolenie na budow:
wydane przez
.
Nr zezwolenia

z dnia
.
II. SZCZEGOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH
A. Zakres rzeczowy prac lub robt i jego charakterystyka:
.
.
.

..
B. Uzasadnienie celowoci prac i robt;

..

..

C. Termin realizacji (planowany termin rozpoczcia i zakoczenia prac)

..

..
D. Przewidywane koszty realizacji prac lub robt oraz rda finansowania:
Przewidywane koszty
realizacji prac i robt
oraz rda ich
finansowania

Zakres rzeczowy prac

Kwota

Udzia w
caoci
kosztw
(w %)

Ogem
Przedmiot i kwota
wnioskowanego
dofinansowania ze
rodkw Powiatu
Kolneskiego
Udzia rodkw wasnych
Udzia rodkw
pozyskanych z:
- budetu pastwa
- innych rde (naley
wskaza jakie)

III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZCE WNIOSKODAWCY

Wykaz wykonywanych przez wnioskodawc w okresie 3 lat prac konserwatorskich,
restauratorskich lub robt budowlanych przy zabytku nieruchomym/ruchomym,
wpisanym do rejestru zabytkw z podaniem wysokoci wydatkw poniesionych na ich
przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze rodkw publicznych
Rok

Zakres wykonywanych
prac

Poniesione
wydatki

Dotacja ze
rodkw
publicznych
(wysoko, rdo
i przeznaczenie)

IV. WYKAZ DOKUMENTW WYMAGANYCH PRZY SKADANIU WNIOSKU:

1) Decyzj /kopi/ o wpisie do rejestru zabytkw obiektu, ktrego dotycz prace lub
roboty:

2) Dokument /koipi/ potwierdzajcy tytu wadania zabytkiem:

3) Harmonogram oraz kosztorys przewidywanych prac lub robt ze wskazaniem rde
ich finansowania;
4) Decyzj waciwego organu ochrony zabytkw zezwalajc na przeprowadzenie prac
lub robt wraz z pozwoleniem na budow, gdy wniosek dotyczy prac lub robt przy
zabytku nieruchomym wymagajcym takiego pozwolenia lub programem prac, gdy
wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym;
5) Owiadczenie o wnioskach o udzielenie dotacji na prace lub roboty objte wnioskiem
skierowanych do innych organw;
6) Wykaz prac lub robt wykonanych przy tym zabytku w okresie ostatnich 3 lat;
7) Dokumentacj fotograficzn;
8) Aktualny odpis z waciwego rejestru w tym odpis z KRS w przypadku podmiotw
tam zarejestrowanych.
Dotacje udzielane s na zasadach okrelonych w uchwale Rady Powiatu Kolneskiego w
sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty
budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytkw, pooonych na terenie
powiatu kolneskiego. W przypadku stwierdzenia, e we wniosku podano nieprawdziwe
dane, Zarzd zastrzega sobie prawo do dania zwrotu przyznanych rodkw.
V. PODPISY I OWIDCZENIE:
W przypadku otrzymania dotacji zobowizuje si do wydatkowania przyznanych rodkw
na realizacj wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.,
prawo zamwie publicznych i ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych
(Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104 ze zm.
1. podpisy wnioskodawcy (osb uprawnionych do reprezentowania
Wnioskodawcy)
(podpisy)

(piecztka)

Kolno, dnia ..
2. potwierdzenie przyjcia wniosku wraz z zacznikami

Data przyjcia, imi i Nazwisko osoby przyjmujcej wniosek