M E D.

D E N T.

Gykrkezels laserrel
Laserek a fogszatban A laserek 1960-ban trtnt felfedezstl a fogszati alkalmazs mindig is az rdeklds kzppontjban llt. Ezt rszben a fogorvosok, illetve a fogszati betegek igen nagy szma magyarzza. A kemnyszvetek kezelsnek specilis felttelei ugyanakkor ksleltettk a szles kr elterjedst, rszben a klnleges technikai megoldsok, a kltsges berendezsek s a korai vtizedekben nem elgg hatkony kezelsi eljrsok miatt. A sztomatolgiban az ezredfordulig a softlaser-terpia mellett a lgyrszsebszet llt az rdeklds kzppontjban, s terjedt el a gyakorlatban. Az j kezelsi technikk, j paramterek olyan eljrsokat biztostanak, hogy a kemnyszvetek is most mr hatkonyan kezelhetk a mindennapi gyakorlatban. A robbansszer fejlds eredmnyeknt az elmlt 5 vben a fogorvosi praxis szmra knnyen kezelhet, rendkvl hatkony mdszerek rvn nllsultak j fogszati szakterletek: laseres parodontolgia, endodontia, implantolgia, cariologia, orthodontia, bleaching, protetika, eszttikai fogszat, gyermekfogszat, dentoalveolaris sebszet. Tovbb folytatdik a fogorvosi rendelkben megjelen egyre kisebb, tkletesebb s hatkonyabb laserek fejlesztse. Minden eddigi orvosi alkalmazs jelentsgt fellml fejlesztsi s rtkestsi verseny kezddtt el. vente 2-3 millird dollrt kltenek fogszati laserre. A mindennapi gyakorlatban jelenleg egyrtelmen elssorban a szles krben alkalmazhat sebszi did a legnagyobb npszersg. A kszlkek ra vrhatan a jelenlegirl tovbb cskken, mikzben a tkletests rvn egyre nvekszik npszersgk, hasznlhatsguk. Ezek a napjainkban mr igazn jl alkalmazhat laserek teht alkalmasak egy sor fogszati beavatkozs valban fjdalommentes elvgzsre. s amellett, hogy egyes klasszikus clokra (lgyrszsebszet, preprotetika stb.) hasznlhatk, teljesen j megoldsokhoz vezetik a fogbetegsgek kezelst. Elvileg j s rendkvl hatkony eljrsok bevezetse, igazi, klnsen jelents ttrs tapasztalhat kt nagy terleten: a parodontalis tasakok kezelsben s a gykrkezelsben. Az Eurpai Fogszati Laser Trsasg (ESOLA) legutbbi felmrse szerint 2004-ben a fogorvosok rendkvl szles repertorban, sokfle clra hasznltk a lasereket. Tbb mint 20%-a a megkrdezetteknek, akik sebszi laserrel rendelkeznek, elssorban parodontolgiai s tbb mint 20%-ban fknt sebszi, 17% endodontiai, 12% elssorban gyermekfogszati clokra, 10% elssorban fehrtsre s 10% pedig a kemnyszvetek megmunklsra hasznlja. A legtbben egyszerre tbb clra is. Ezek az adatok is a didalaserek uralkodv vlst mutatjk, valamint a multifunkcionlis jelleg ersdst. A fogorvosok egy-kt fajta laserrel nagyon sokfle fogszati szakterleten tudnak tevkenykedni. Oly szles az alkalmazs lehetsge, hogy a rutin fogszati kezelsek felben valamilyen szerep jut a lasereknek. Laserek elterjedse az endodontiban Az endodontiai beavatkozsokra val igny egyrtelmen nvekszik vilgszerte. A pciensek egyre jelentsebb mrtkben tartanak ignyt a fogak megrzsre, a megbzhat s eredmnyes eljrsokat keresik. Elvrs a minimlis kellemetlensggel jr, minl gyorsabb eredmnyt biz-

1. bra: A sebszi s a soft laserek egyarnt a fogszati rendel mindennapi eszkzeiv vltak

2. bra: A nagy teljestmny didalaser kezelsi protokolljai kztt szerepel az endodontia, a parodontalis tasak, a fogfehrts, a lgyrszsebszet s egyb funkcik, melyek egy gombnyomsra automatikusan bellthatk

M E D.

D E N T.

3. bra: Az endodontiai clokra leggyakrabban alkalmazott laserek szzalkos megoszlsa

4. bra: Az eurpai felmrs szerint a nagy teljesitmny laserrel rendelkez fogorvosok szles krben alkalmazzk a lasereket

tost, hossz tvon tartsan a fog funkciban maradst ad mdszer. Az endodontiai laser alkalmazsa 25 ves kutatsi munka eredmnyeknt jutott el a mai szintre, s ezen kvnalmaknak kell megfelelnie. Az endodontiai beavatkozsoknl a szaggatott zemmdban alkalmazott didalaser segtsgvel idelis eszkzhz jutottunk. A kezelsek gyorsan s igen hatkonyan elvgezhetk. Az esetek dnt tbbsgnl a 200 mikronos szllal a gykrcsatorna sterilizlhat, egyszerbb esetekben a gykrtms azonnal, sokszor egy lsben megoldhat. Milyen tpus laserrel dolgozik az endodontiban? Erra a krdsre a legtbb fogorvos a didalasert jellte meg (36,1%). A msodik helyen ll a fogszati Nd YAG laser (33,3%), a harmadikon a CO2 laser (13,9%), majd az Er YAG (11,1%), vgl az ErCrYSGG (2,8%-kal). A laserrel asszisztlt gykrkezels Az anamnzis felvtele, a klinikai vizsglat s a radiolgiai eredmny birtokban hatrozzuk el a kezelst. A gykrcsatorna-rendszer feltrsa, a preparcis technika lehet manulis, valamint gpi mechanikus eszkzkkel vgzett egyarnt. Ugyancsak lehetsges egyes tpus lasersugarakkal is az regrendszer feltrsa, a ksbbi tms eltt a gykrcsatorna kitiszttsa, megfelel tgassg s alak reg elksztse. A munkhoz a rendelkezsre ll adatok alapjn meghatrozzuk a csatornk szmt, alakjt, hozzvetle-

ges hosszt. A tltgts elkerlse rdekben inkbb 1-2 mm-rel rvidebb tv tgtsra treksznk majd. A kofferdamizollst kveten megkezddik a tnyleges gykrcsatorna kezelse az albbi lpsekben: 1. A bejrati reg preparlsa. 2. A gykrcsatorna preparlsa. 3. Laserkezels. 4. Gykrtms. 1. A bejrati reg preparlsa A bejrati reg preparlsa sorn az anatmiai viszonyok fggvnyben olyan bejratot kpeznk ki, hogy megfelel feltteleket biztostson a kezelshez. A premolaris s molaris terleten a rgfelszn fell, a frontfogaknl az oralis felszn fell tudjuk a legkedvezbb bejratot megkzelteni. Gmbfrval alaktjuk ki a bejrat megfelel mlysgt, majd a csatornabejratot a felsznt szinte csak rintve, nyoms alkalmazsa nlkl. A bejrat nehz megtallsa esetn metilnkk festk segtsgvel elbbre juthatunk. 2. A gykrcsatorna preparlsa A Nmet Konzervl Fogszati Trsasg 1999-es defincija szerint a gykrcsatorna preparlsa tartalmazza: a pulpaszvetek, a baktriumok s a fertztt szvetek eltvoltst, a gykrcsatorna kiterjesztst s formzst. Megklnbztetnk biomechanikai preparcit (a tiszttott mszerekkel trjuk fel a csatornt, terjesztjk ki s formzzuk, a mszereket tartjuk rendszeresen ferttlentoldatokban), mg a kemomechanikai mdszer esetn a csatornt bltjk, ez-

zel semlegestjk a baktriumokat, azok toxinjait s a sztes anyagokat. A preparls mind kzi, mind gpi eszkzkkel vgezhet. Apicalis-coronalis mdszerek Step-back technika Az eljrs tlcsr alak csatornt preparl, a cscs kzelben vkonyabb hajlkony mszerekkel, a coronalis irnyba lpcszetesen egyre nagyobb tmrj s merevebb mszerekkel alaktja a formt. Hajlott formj csatorna knnyebben feltrhat s tmhet, mint egyb mdszerekkel. Balanced forces mdszer A grblt csatornk jobb feltrst clozza. Nem forgcsol vg reszelket 90 fokkal, a tgtt 360 fokkal fordtjuk el minden esetben nyoms nlkl. A csatornt NaOCl-oldattal bltjk t. Coronalis-apicalis mdszerek Step-down technika Elszr a koronai s a kzps harmad feltgtsa trtnik, majd az apicalis harmad kisebb tmrje kerl feltgtsra. Crown-down pressureless technika Az apicalis irnyba trtn nyoms nlkl vgzi a tgtst. Elszr frval, majd tkkel. Radiolgiai kontroll utn folytatdik a munka az apicalis harmadban. Double flared technika Ez a step-down s a step-back technikk kombincija, melynek a hatkonysgt a Gates-Glidden frval
D E N T A L H R E K

M E D.

D E N T.
nvelik. A csatornt a cscskzelig feltgtjk, majd a step-back technika szerint fokozatosan, lpcssen coronalisan tovbb tgtjk. A Schneider-fle csatornaminsts figyelembe veend valamennyi eljrs sorn: 1. Egyenes csatorna: legfeljebb 5 fokos eltrs. 2. Mrskelten grbe csatorna 10-20 fokos grblet. 3. Ersen hajlott csatorna 2570 fokos grblet. 3. A laserkezels A mindennapi gyakorlatban elterjedt s bevlt laserrel asszisztlt gykrkezels sorn a gykrcsatorna feltrsa rutinesetben valamelyik mechanikus eljrssal trtnik. A preparls sorn az elrend cl az apicalis rgi feltgtsa 35-40-es mretre, a laser fiberszl megfelel alkalmazsa ezt megkvnja. A megfelel feltrs, az bltsek befejeztvel a csatornba steril paprpoint helyeznk, s kiszrtjuk azt. A munkahosszat tvisszk a laserszlra is, gumistop segtsgvel bevezetjk a csatornba, s a lasert aktivlhatjuk. Kln figyelmet kell fordtanunk arra, hogy az apicalis terlet kzelben elkerljk a tlmelegedst, vagyis a laserrel vgzett tl hossz idtartam kezelst. A laserszlat az apextl elindulva a coronalis irnyba folyamatosan krkrs mozgst vgezve kifel hzzuk a koronlis rszig. Ezt az eljrst hromszor vgezzk. A laserkezels befejeztvel a csatornt clszer megtmni calciumhydroxiddal s lezrni ideiglenes tmanyaggal, mely megakadlyozza a szjreg fell a bakterilis invzit. Kevss fertztt esetekben egy lsben a vgleges gykrtms elkszthet, kzepesen fertztt vagy ersen vladkoz csatornk esetn kb. 3 nap mlva ismtelt laserkezelst clszer vgezni. ltalban a msodik vagy harmadik kezelst kveten a gykrcsatorna klinikailag sterilknt kezelhet s a vgleges tmssel ellthat. Az els laseres kezelst kveten azok a baktriumok, melyek mlyebben elhelyezkedve nem kaptak mg teljes

5. bra: a) A 200 mikronos laserszllal az apexig haladunk, majd msodik lpsben b) spirlisan a coronalis irnyba haladva kezeljk a gykrcsatorna falt. A mveletet hromszor ismteljk meg.

6. bra: Bal fels nagymetszfog laserrel asszisztlt gykrkezelsnek lpsei, majd 6 hnappal a gykrtms utni kontroll

M E D.

D E N T.
felszni rteg (smear layer) eltvoltsa (legetse, elprologtatsa) trtnik, valamint a dentincsatornk vgeinek lezrsa (leolvasztsa). 2. Baktericid hats A lasersugr a gykrcsatorna falban 1000 mikromter mlysgbe behatol, az ott lev mikroorganizmusokat s azok termkeit kpes elpuszttani. Ennl mlyebbre a baktriumok nem hatolnak, gy nemcsak a gykrcsatornt magt, hanem az 1000 mikron mlysg csatornafelszni rtegbl is eliminlja a krokozkat a laser. Ugyancsak jl kpes az oldalcsatornkba, elgazsokba, ampullkba, ramifikcikba is behatolni, illetve azokat lezrni. A 6 leggyakrabban csatornban elfordul baktriumfaj vizsglata sorn in vivo s in vitro bizonytst nyert mind a Nd YAG, mind a didalaser kivl baktericid hatsa. Ez meghaladja a 99%-ot, vagyis j kzeltssel a laser sterilizlni kpes a gykrcsatorna belsejt, valamint az 1 mm vastagsg csatornafalat is. A lasersugr radsul kpes behatolni az oldalcsatornkba, a ramifikciba is, valamint le is zrja a dentincsatornk vgeit. Szmos vizsglat bizonytja, hogy a klnbz kmiai ferttlentszerek ltalnos hatsmlysge 100 mikron a gykrcsatorna falban, ennyi a behatolsi mlysg a dentintubulusokban. Eszerint az akr 1000 mikronra behatol baktriumok jelents rsze kizrlag bltssel nem tvolthat s nem pusztthat el. Baktriumok rvn a gykrcsatorna flrja tartalmaz proteolyticus s fibrinolyticus enzimeket. Ezek okozzk a szvetfelolddst, a csontfelszvdst s a plazmaproteinek cskkenst. A toxikus anyagok felelsek az endotoxin, leukotoxin hatsokrt, valamint megfigyelhet, hogy citokinek keletkezse kvetkezik be. 3. Osteoblast-stimulci Az osteoblast-stimulci a laserezs sorn kifejtett softlaser-hatson alapul. Ez mintegy a sebszi laser mellkhatsaknt jelentkezik. Az oxidatv foszforilci, a DNS-szintzis s tbb ms igazolt biokmiai folyamat
D E N T A L H R E K

7. bra: Bal als els nagyrlfog laserrel asszisztlt gykrkezelse, majd a tms utn 1 vvel kszlt kontrollja

pusztulsukhoz elegend intenzits laserfnyt (a szrds sorn gyenge intenzits fny jut a helysznre), a sejtmembrn-krosodsnak megfelel reakcit mutatnak. Nem pusztulnak el, csupn krosodnak, a kvetkez ferttlent blts s a laseres kezels hatsa mr kumulldva elegend a teljes mrtk elpuszttsukhoz. 4. Gykrtms A vgleges gykrtmsre ha egyb srget tnyez nem ll fenn biztonsgos mdon 2-3 laseres kezels utn (3 napos intervallumokkal) kerlhet sor. Extrmnehz esetekben ennl tbb laserkezels is szksges lehet, egyszer esetekben pedig sokszor egy kezels is elegend. A tgts fggvnyben vlasztunk guttapercha point, a mester point sealerbe mrtjuk, majd a teljes munkahosszban elhelyezzk. Lateralkondenzcis technikval tovbbi pointokat helyeznk el. Forr excavatorral levgjuk a tlr guttapercha-rszeket. A koronai rszben felmelegtett mszerrel verticalis irny condensatit vgznk. A gykrtms cljai: 1. Kizrni a passzzs lehetsgt a mikroorganizmusok s folyadkok szmra a gykrcsatorna mentn. 2. A fcsatornarendszer mellett a lehetsg szerinti oldalcsatornk, a

dentintubulusok, valamint az apicalis terlet lezrsa. Napjainkban az idelisnak tekintend gykrtm anyag a guttapercha, mely a megfelel tulajdonsgokkal rendelkezik: biokompatibilis, mrettart, nem vzfelszv, knny behelyezni s eltvoltani. A guttapercha fa dehidratlt termke, mely brium-szulftot (rntgenrnyk), viaszt, cink-oxidot, sznezanyagot s nyomelemeket tartalmaz. A csatorna s a guttapercha kztti nem tkletes illeszkedst tlti ki a sealer anyag. A tmst kveten rntgenfelvtel kszl s dokumentci, majd meghatrozott idnknt ellenrzs a gykrcscsra, klnsen a periapicalis csontllomny viselkedsre vonatkozan. Laserek hatsa a gykrcsatorna kezelsben A nagy teljestmny laserek hatsa ngy fontos terleten nyilvnul meg: 1. Felszni rteg eltvoltsa. 2. Bactericid hats. 3. Osteoblast-stimulci. 4. Apexzrs. 1. Felszni rteg eltvoltsa A dida- vagy Nd YAG laserrel vgzett gykrcsatorna-kezels sorn a

M E D.

D E N T.

8. bra Jobb als msodik nagyrlfog laserrel asszisztlt gykrkezelse s egy vvel ksbbi kontrollja

serkentsvel az osteoblastok aktivitst, csonttermel, csontjratermel kpessgt s tevkenysgt kifejezetten fokozza. 4. Apexzrs Az apicalis terlet lezrsra, megolvasztsra is kpes a megfelel paramterekkel rendelkez lasersugr. Ezt in vitro fuchsine oldatba mrtott extrahlt fogakon is bizonytottk azzal, hogy a laserkezelt gykrcsatornj fogak csatornjba az apexen keresztl nem jutott t a festkoldat.

Vilgszerte a sebszi dida laserek ltalban 2-3 W teljestmnnyel, 0,10,6 mp-es impulzusokkal, kztk ugyanekkora sznetekkel hasznlatosak. A msodik helyen a hasonl paramterekkel mkd Nd YAG laserek llnak, de a folyamatos fejlds ms jabb alkalmazsi mdok elterjedst is valsznsti a kvetkez 1-2 vben. A szloptika rendszerint 200 mikron vastagsg, de hasznlatos 180 mikronos s 300 mikronos szl is a csatornamret, valamint a gyrt cg fggvnyben.

A sikeres endodontiai kezels zloga a megfelel preparci, a baktriumok eliminlsa a csatornarendszerbl s a megfelel gykrtms. Ebben a lasereknek meghatroz szerep jutott. A fogorvosoknak a rendszeresen szervezett fogszatilaser-tanfolyamokon lehetsgk nylik mind az alapismeretek, mind a legjabb elmleti s gyakorlati ismeretek elsajttsra az Ecto Derma Polyklinikn. Dr. Gspr Lajos