KUISIONER Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian Unmet Need pada pasangan usia subur (PUS) di Kelurahan Sempaja

Selatan Kecamatan Samarinda Utara tahun 2010 Petunjuk Wawancara Ketika memulai melakukan wawancara, sebelumnya ucapkan salam, perkenalkan diri serta jelaskan maksud dan tujuan wawancara. Kemudian tanyakan kesediaan responden untuk diwawancara. Setelah itu lakukan wawancara dengan sopan dan sesuai norma-norma yang berlaku. Catat hasil wawancara, ucapkan terimakasih dan perjanjian untuk kembali jika diperlukan. A. Identitas Responden A1. Nama Responden A2 Umur Responden A3 Apa pendidikan terakhir ibu? 1. Tidak sekolah/Tidak tamat 2. SD dan sederajat 3. SMP dan sederajat 4. SMU/SMK dan sederajat 5. Perguruan Tinggi A4 Apa pekerjaan suami ibu? 1. PNS/POLRI/TNI/ABRI 2. Swasta 3. Petani 4. Nelayan 5. Buruh Lain-lain, sebutkan A5 Berapa penghasilan suami ibu/bulan 0. < Rp.1.047.500,1. Rp.1.047.500,B. Pengetahuan Ibu tentang KB B1 Apa yang dimaksud dengan KB? ( ) untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan ( ) pengaturan kelahiran ( ) menentukan jumlah anak dalam keluarga ( ) mengatur jarak kelahiran B2 Apa tujuan dari KB? ( ) Mencegah terjadinya ledakan penduduk ( ) Mengatur kehamilan ( ) Tercapainya NKKBS

B3

Apa yang dimaksud dengan kontrasepsi? ( ) mencegah kehamilan baik yang bersifat sementara/menetap ( ) menunda kehamilan/menjarangkan kelahiran ( ) mengakhiri masa kehamilan/melahirkan B4 Apa tujuan dari kontrasepsi? ( ) Menunda kehamilan ( ) Menjarangkan kehamilan ( ) Mengakhiri kesuburan B5 Sebutkan jenis-jenis kontrasepsi yang diketahui ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant ( ) Spiral ( ) Kondom C. Dukungan Suami C1 Apakah suami mendukung untuk menggunakan KB? 0. Tidak mendukung (Lanjut C2) 1. Mendukung (Lanjut C3) C2 Apa alasan suami tidak mendukung untuk menggunakan KB? 1. Mahal 2. Efek samping 3. Mengurangi keharmonisan keluarga 4. Tidak mengerti tentang KB 5. Agama C3 Dalam hal apa biasanya suami mendukung untuk menggunakan KB? ( ) memberikan biaya untuk membeli alat KB ( ) mengantarkan ketempat pelayanan KB ( ) mengingatkan/menyarankan untuk menggunakan KB D. Jumlah Anak D1 Berapakah jumlah anak hidup yang dimiliki? 0. > 2 orang 1. 2 orang E. Unmet Need E1 Apakah ibu menggunakan KB? 0. Tidak (Lanjut E5) 1. Ya (Lanjut E2) E2 Jenis KB apa yang digunakan saat ini? 1. Pil 2. Suntik 3. IUD 4. Implant 5. Spiral

E3

E4

E5

Apa alasan menggunakan cara/alat KB saat ini? 1. Murah 2. Aman 3. Efektif 4. Tidak ada efek samping 5. Mudah dilepas 6. Selera suami Apa alasan mengikuti program KB? ( ) Ingin anak ditunda ( ) Tidak ingin anak lagi ( ) Mengikuti program pemerintah Apa alasan tidak menggunakan KB? 1. mahal 2. efek samping 3. Mengurangi keharmonisan keluarga 4. Tidak mengerti tentang KB 5. TIAL 6. Lain-lain