Nome:______________________________________________

Inicial:___________________

Reavaliação:___________________

18 17

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

26 27

28

18 17

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

26 27

28

48 47

46 45 44 43 42 41 31 32

36 37

38

48 47

46 45 44 43 42 41 31 32

36 37

38

PLACA
SANGRAMENTO

D
V
SONDAGEM

M
L

FURCA
RECESSÃO
MOBILIDADE

33 34 35

PLACA
SANGRAMENTO

D
V
SONDAGEM

M
L

FURCA
RECESSÃO
MOBILIDADE

IP :_____

IP :_____

IS: _____

IS: _____

Risco de Atividade a Doença:

Alto

Médio

Baixo

33 34 35

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