BOR-PPK-PT-07-03-PPG

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

(Diisi dalam 1 salinan sahaja)
Nama (ibu/bapa/waris*):...................................
Alamat:.......................................................................

Tarikh:
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN
Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus
Saya No. KP ibu/bapa/waris *
kepada pelajar yang bernama:.No.KP .........
dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak Institut Pendidikan Guru
Kampus...................................................................... membawa anak/jagaan*
saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran institut ke mana-mana
sahaja di Malaysia sepanjang tempoh pengajian di institut tersebut.
Saya yang benar,

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*
Nama (HURUF BESAR):
No. Kad Pengenalan:

......................................................................
Tandatangan Saksi
Nama (HURUF BESAR):_________________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________
Cop:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa
Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai
Kerajaan Kumpulan A)
*Potong yang tidak berkenaan