HIPERTENSI

II.1 Definisi Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Menurut The Seventh of The Joint national Committee on Prevention, detection, Wvaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi derajat 1, dan derajat 2. Klasifikasi Tekanan darah menurut JNC 7 Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 TDS (mmHg) < 120 120 139 140 159 160 Dan Atau Atau Atau TDD (mmHg) < 80 80 90 90 99 100

Pasien dengan prehipertensi berisiko mengalami peningkatan tekanan darah menjadi hipertensi; mereka yang tekanan darahnya berkisar antara 130 139/80 89 mmHg dalam sepanjang hidupnya akan memiliki dua kali risiko menjadi hipertensi dan mengalami penyakit kardiovaskular daripada yang tekanan darahnya lebih rendah. Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik >140 mmHg merupakan factor resiko yang lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular daripada tekanan darah diastolic.

Risiko penyakit kardiovaskular dimulai pada tekanan darah 115/75 mmHg, meningkat dua kali dengan tiap kenaikan 20/10 mmHg

Risiko penyakit kardiovaskular bersifat kontinyu, konsisten, dan independen dari factor resiko lainnya

II.2 Epidemiologi Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah, dimana baik hipertensi sistolok maupun kombinasi hipertensi sistolik dan diastolic sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia > 65 tahun. Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat, dalam decade terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi (pola kurva mendatar), dan pengendalian tekanan darah ini hanya mencapai 34% dari seluruh pasien hipertensi. Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari negaranegara yang sudah maju. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun ke 1999 2000, insiden hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29 31%, yang berarti terdapat 58 65 juta orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHNES III tahun 1988 1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.

II.3 Patomekanisme berdasarkan Etiologi (Penyebab) Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis : 1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum diketahui

penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi). 2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari

adanya penyakit lain. a. Hipertensi Primer / Esensial (90%) adalah peningkatan curah jantung (volume sekuncup x frekuensi denyut jantung) dan peningkatan resistensi perifer total (TPR). Dibagi 2 : y Hipertensi Hiperdinamik Penyebab 1 : Frekuensi denyut jantung / volume ekstrasel Aliran balik vena Volume sekuncup (mekanisme Frank-Starling) HIPERTENSI Penyebab 2 : Aktivitas simpatis (dari SSP) / respon terhadap katekolamin Curah jantung HIPERTENSI

Hipertensi Resistensi Penyebab : Aktivitas simpatis Respon terhadap katekolamin Konsentrasi angiotensin II Vasokonstriksi perifer (arteriol) HIPERTENSI HIPERTENSI MENETAP

- Mekanisme autoregulasi - Hipertrofi otot vasokonstriktor HIPERTENSI Viskositas darah ( hematokrit) kerusakan vaskuler TPR

b. Hipertensi Sekunder (disebabkan oleh penyakit lain) Dibagi 3 : y Hipertensi Renal Stenosis arteri renalis/ penyempitan arteriol & kapiler ginjal Iskemia ginjal Pelepasan renin dari ginjal

Renin renin Angiotensinogen Angiotensin I ACE

Tumor yang produksi

Angiotensin II (oktapeptida) Lepaskan aldosteron dari korteks adrenal Vasokontriktor berat

Retensi Na &

curah jantung Tekanan darah

TPR

Massa ginjal fungsional Hipertensi Hipertensi kronik

Perubahan sekunder (hipertrofi dinding vascular, aterosklerosis) y Hipertensi Hormonal Sindrom Adrenogenital Pembentukan kortisol di korteks adrenal dihambat Pelepasan dihambat Prekursor mineralokortikoid aktif kotisol & aldosteron Retensi Na Hormon ekstrasel Curah jantung HIPERTENSI hormone adrenokortikotropik (ACTH) tidak

Hiperaldosteronisme (Sindrom Conn) Tumor korteks adrenal Lepaskan pengaturan Retensi Na di ginjal Curah jantung HIPERTENSI aldosteron (jumlah besar) tanpa mekanisme

Sindrom Cushing Pelepasan ACTH tidak adekuat Konsentrasi glukokortikoid plasma Efek katekolamin Curah jantung HIPERTENSI Kerja mineralokortikoid dari kortisol Retensi Na

Feokromasitoma Tumor adrenomedula Katekolamin Kadar epinefrin tidak terkendali Curah Jantung HIPERTENSI

Pil Kontrasepsi Retensi Na Curah jantung HIPERTENSI

Hipertensi Neurogenik Ensefalitis, edema serebri, pedarahan, tumor otak Perangsangan sentral kerja jantung berlebih Tekanan darah HIPERTENSI

II.4 Patomekanisme berdasarkan Faktor Resiko y y y Genetik ( > )

Penduduk kota > desa (Hipertensi primer) Stres psikologis kronis (berubungan dengan pekerjaan / kepribadian) Perangsangan jantung Absorpsi ginjal & retensi Na Volume ekstrasel Tekanan darah (HIPERTENSI) * Stress / ketegangan fisik (olahraga) adrenalin vasokontriktif pelepasan adrenalin & nortekanan darah sementara

Sensitif terhadap garam (Insiden Respon terhadap katekolamin Curah Jantung HIPERTENSI

jika ada riwayat keluarga)

Asupan garam tinggi Ion natrium Retensi air Volume darah bertambah (hiperviskositas) Daya tahan pembuluh darah HIPERTENSI Perkuat efek noradrenalin Vasokonstriksi

Konsumsi liquorice Adalah sejenis gula-gula yang dibuat dari Succus liquiritiae yang mengandung asam glizirinat dengan khasiat retensi air darah jika dimakan dalam jumlah besar Tekanan

Merokok Nikotin vasokonstriksi tekanan darah

Pil KB Mengandung hormon estrogen retensi garam & air tekanan darah

Hormon pria & kortikosteroid Menyebabkan retensi air tekanan darah

Kehamilan Uterus direnggangkan telalu banyak oleh janin darah dilepaskan zat yang tekanan darah menerima kurang

II.5 Gejala Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:
y y y

Sakit kepala Kelelahan Mual

y y y y

Muntah Sesak nafas Gelisah Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.

II.6 Pemeriksaan untuk Diagnosis Pemeriksaan Dasar Pengukuran tekanan darah yang sesuai standar dilakukan tidak hanya sekali, bila perlu dapat pada lebih sekali kunjungan. Syarat standar pengukuran tekanan darah : y Diukur setelah pasien duduk dan istirahat beberapa menit di ruangan yang tenang y Cuff standar yaitu dengan balon 12 13 cm lebar dan panjang 35 cm, orang gemuk atau anak perlu alat yang sesuai dan dipasang setinggi jantung y y Tekanan sistolik = suara fase I dan tekanan diastolic = fase V Pengukuran pertama haarus pada kedua sisi lengan untuk

menghindarkan kelainan pembuluh darah perifer y Harus diukur juga tekanan darah sewaktu berdiri pada manula, pasien DM, atau keadaan yang sering timbul hipotensi ortostatik

10

II.7 Pemeriksaan Mencari Faktor Resiko Faktor resiko penting untuk menentukan resiko hipertensi dan stratifikasi terhadap kejadian komplikasi kardiovaskular, yaitu : 1. Resiko untuk stratifikasi a. Derajat hipertensi b. Wanita > 65 tahun c. Laki-laki > 55 tahun d. Perokok e. Kolesterol total > 250 mg% (6,5 mmol/L) f. Diabetes mellitus g. Riwayat keluarga penyakit kardiovaskular lain 2. Resiko lain yang mempengaruhi prognosis a. Kolesterol HDL rendah b. Kolesterol LDL meningkat c. Mikroalbuminaria pada diabetes mellitus d. Toleransi glukosa terganggu e. Obesitas f. Tidak berolahraga (secondary lifestyle) g. Fibrinogen meningkat h. Kelompok resiko tinggi tertentu; sosioekonomi, ras, geografik 3. Kerusakan organ sasaran a. Hipertrofi ventrikel kiri b. Proteinuria / kreatinin 1,2 2,0 mg% c. Penyempitan a.retina local / umum d. Tanda aterosklerosis pada a.karotis, a.iliaka, aorta 4. Tanda klinis kelainan dengan penyakit

11

a. Penyakit serebrovaskular y Stroke iskemik y Perdarahan serebral y TIA b. Penyakit jantung y Infark miokard y Angina pectoris y Revaskularisasi koroner y Gagal jantung kongestif c. Retinopati hipertensi lanjut y Perdarahan atau eksudat y Edema papil d. Penyakit ginjal y Nefropati diabetic y GGK (kreatinin > 2 mg %) e. Penyakit lain y Diseksi aneurisma y Penyakit arteri (simtomatik)

II.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan rutin harus dilakukan seperti : y y y y Tes darah rutin Hemoglobin dan hematokrit Urinalisis terutama untuk deteksi adanya darah, protein, gula Kimia darah untuk kalium (serum), kreatinin (serum), gula darah puasa, total kolesterol

12

y y y y y

Elektrokardiogram Ekokardiogram Radiologi: foto toraks Sesuai penyakit penyerta Kolesterol total serum, kolesterol HDL serum, LDL serum, kolesterol trigliserida serum (puasa)

y y y

Asam urat serum Plasma rennin activity (PRA), aldosteron, katekolamin urin Ekokardiografi bila diduga KOS (kerusakan organ sasaran), seperti adanya LVH

y y y y

Ultrasonografi pembuluh darah besar (karotis dan femoral) Ultrasonografi ginjal bila diduga adanya kelainan ginjal Pemeriksaaan neurologis untuk mengetahui kerusakan pada otak Funduskopi untuk mengetahui kerusakan pada mata

II.9 Terapi Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah : y Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu beresiko tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) < 130/80 mmHg y y Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria

Selain pengobatan hipertensi, pengobatan terhadap factor resiko atau kondisi penyerta lainnya seperti diabetes mellitus atau dislipidemia juga harus dilaksanakan hingga mencapai target terapi masing-masing kondisi.

13

Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujian menurunkan tekanan darah dan mengendalikan factor-faktor resiko serta penyakit penyerta lainnya. Terapi nonfarmakologis terdiri dari : y y y y y y Menghentikan merokok Menurunkan berat badan berlebih Menurunkan konsumsi alcohol berlebih Latihan fisik Menurunkan asupan garam Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak

Jenis jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan JNC 7: y Diuretika, terutama jenis Thiazie (Thiaz) atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant) y y y y Beta Blocker (BB) Calcium Channel Blocker atau Calcium Anatagonist (CCB) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1receptor antagonist / blocker (ARB)

14

Masing masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan keamanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa factor, yaitu : y y y y y y Faktor sosio ekonomi Profil factor resiko kardiovaskular Ada tidaknya kerusakan organ target Ada tidaknya penyakit penyerta Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi Kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang digunakan pasien untuk penyakit lain y Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan digunakan dalam menurunkan resiko kardiovaskular Berdasarkan uji klinis, hampir seluruh pedoman penanganan hipertensi menyatakan bahwa keuntungan pengobatan antihipertensi adalah penurunan tekanan darah itu
15

sendiri, terlepas dari jenis atau kelas obat antihipertensi yang digunakan. Tetapi terdapat pula buki bukti yang menyatakan bahwa kelas obat antihipertensi tertentu memiliki kelebihan untuk kelompok pasien tertentu. Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus (Special Consederations), yaitu Kelompok Indikasi yang Memaksa (Compelling Indications), dan Keadaan Khusus lainnya (Special Situations). Indikasi yang memaksa meliputi : y y y y y y Gagal jantung Pasca infark miokardium Resiko penyakit pembuluh darah koroner tinggi Diabetes Penyakit ginjal kronis Pencegahan stroke berulang

Keadaan khusus lainnya meliputi : y y y y y y y y y y Populasi minoritas Obesitas dan sindrom metabolic Hipertrofi ventrikel kanan Penyakit arteri perifer Hipertensi pada usia lanjut Hipotensi postural Demensia Hipertensi pada perempuan Hipertensi pada anak dan dewasa muda Hipertensi urgensi dan emergensi

16

Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap, dan target tekanan darah tinggi dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untuk menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan memulai terapi dengan satu jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasi tergantung tekanan darah awal dan ada tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian tekanan darah belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah meningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke antihipertensi lain dengan dosis rendah. Efek samping umumnya bisa dihindarkan dengan dosis rendah, baik tunggal maupun kombinasi. Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan bisaya pengobatan dan menurunkan kepatuhan pasien karena jumlah obat yang semakin bertambah. Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien adalah : y y y y y CCB dan BB CCB dan ACEI atau ARB CCB dan diuretika AB dan BB Kadang diperlukan tida atau empat kombinasi obat

17

Indikasi dan Kontraindikasi (KI) Kelas kelas Utama Obat Antihipertensi menurut ESH

Kelas Obat

Indikasi

KI Mutlak

KI Tidak Mutlak

Gagal jantung kongestif, usia Diuretika (Thiazide) lanjut, isolated systolic hypertension, ras Afrika Insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif Gagal jantung kongestif, pasca infark miokardium Angina pectoris, pasca infark Penyekat miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan, takiaritmia Usia lanjut, isolated systolic Calcium (dihydopiridine) Antagonist hypertension, angina pectoris, penyakit pembuluh darah perifer, aterosklerosis karotis, kehamilan Angina pectoris, aterosklerosis karotis, takikardia supraventrikuler Gagal jantung kongestif, disfungsi ventrikel kiri, pasca Penghambat ACE infark miokardium, nondiabetic nefropati, nefropati DM tipe 1, proteinuria Nefropati DM tipe 2, Angiotensin II receptor mikroalbuminaria diabetic, proteinuria, hipertrofi ventrikel kiri, batuk karena ACEI Kehamilan, stenosis bilateral hiperkalemia, arteri renalis Kehamilan, stenosis bilateral hiperkalemia, arteri renalis Takiaritmia, gagal jantung kongestif Gout Kehamilan

Diuretika (Loop)

Diuretika (anti aldosteron)

Gagal ginjal, hiperkalemia

Asma, obstruktif

penyakit menahun,

paru A-V

Penyakit pembuluh darah perifer, intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik

block (derajat 2 atau 3)

Calcium

Antagonist

A-V block (derajat 2 atau 3), gagal jantung kongestif

(verapamil, diltiazem)

antagonist (ATI-blocker)

18

 Blocker

Hyperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia

Hipotensi ortostatik

Gagal jantung kongestif

Tatalaksana Hipertensi Menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan darah

TDS (mmHg)

TDD (mmHg)

Perbaikan Pola Hidup

Terapi Obat Awal tanpa Indikasi Memaksa

Terapi Obat awal dengan Indikasi Memaksa

Normal Prehipertensi

< 120 120 139

dan < 80 atau 80 89

Dianjurkan Ya Tidak indikasi obat Obat-obatan untuk indikasi yang memaksa

Hipertensi derajat 1

140 159

atau 90 99

Ya

Diuretika jenis Thiazide untuk sebagian besar kasus, dapat dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB, atau kombinasi

Obat-obatan untuk indikasi yang memaksa obat antihipertensi lain (diuretika, ACEI, ARB, BB, CCB) sesuai kebutuhan

Hipertensi derajat 2

160

atau 100

Ya

Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar kasus umumnya diuretika jenis Thiazide dan ACEI atau ARB atau BB atau CCB

19

II.10 Komplikasi y y y y y y y y y y Aterosklerosis Penyakit jantung koroner Penyakit arteri perifer atau penyakit oklusi arteri perifer Aneurisma Gagal Jantung Stroke Edema paru Gagal ginjal Kebutaan (pecahnya pembuluh darah pada mata) Sindrom metabolic

II.11 Prognosis Hipertensi dapat dikendalikan dengan baik dengan pengobatan yang tepat. Terapi dengan kombinasi perubahan gaya hidup dan obat-obatan antihipertensi biasanya dapat menjaga tekanan darah pada tingkat yang tidak akan menyebabkan kerusakan pada jantung atau organ lain. Kunci untuk menghindari komplikasi serius dari hipertensi adalah untuk mendeteksi dan mengobati sebelum kerusakan terjadi.

20

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna, S. G. (2003). Famakologi dan Terapi. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI. Gareth Beevers. Para patofisiologi hipertensi. British Medical Journal.

FindArticles.com. Hughes AD, Schachter M. Hypertension and blood vessels. Hughes AD, Schachter M. Hipertensi dan pembuluh darah. Br Med Bull 1994;50:356-70. Br Med Bull 1994; 50:356-70. Silvia A. Price, Lorraince M. Wilson. Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2003. Sudoyo, Aru W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. ed. IV. Jakarta: FKUI. 2006.

21