Historia Clínica Pediátrica

Dra. Frida Oblitas Baldárrago Hospital Nacional Dos de Mayo

Historia Clínica Pediátrica Generalidades.
Es un documento en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.

Instrumento médico-legal

Historia Clinica Pediátrica Generalidades.
Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

Historia Clínica Pediátrica Generalidades
‡ .
Los fundamentos de la Historia Clínica y su estructura serán siempre los mismos Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el niño tiene edad adecuada para responder

‡ Es la oportunidad de iniciar una buena relación médico-pacientemédico-paciente-familia

Relación Médico-Paciente-Familia

Historia Clinica Pediátrica
Anamnesis
1. Filiación 2. Enfermedad Actual 3. Antecedentes Personales : ‡ Fisiológicos ‡ Patológicos ‡ Familiares Exámen Físico Diagnóstico Evolución Alta Epicrisis.

Historia Clínica Pediátrica
Fecha de elaboración: Anamnesis 1.- Datos de Filiación  Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al niño) 2.- Enfermedad Actual:  T.E: Sintomas Principales:  Hist. Enf: (Relato cronológico y ordenado de los  síntomas)   Func. Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño ) Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

Historia Clinica Pediátrica
3.- Antecedentes: Personales Fisiológicos: 
Prenatales: :  Natales:  Post. Natales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. Durante la gestación. ETS (Lues, VIH, otras) T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:

Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sentó Dentición: Gateo: Edad en que se paró. Edad en que caminó Sube escaleras.  Edad en que habló: Otros:

6 a 8 sem

Movimientos del niño

RN.en decúbito-supino Posición simétrica Extremidades flexionadas

Lactante En decúbito prono: Levanta la cabeza hasta 45ª

Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem.

Sonrie ante algunos estímulos.

6 a 9 meses

Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra.

Prensión palmar ( seis meses)

Pinza en prensión ( 10.5 meses)

1 año Camina con ayuda

Antecedentes
‡ Generales ‡ Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por dormitorio: ‡ Agua-Desagüe Luz: ‡ Fisiológicos ‡ Prenatales ‡ Post-natales ‡ Personales Patológicos: ‡ EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones: ‡ Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes; ‡ Transfusiones Sanguíneas: Otras enf: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Familiares: Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud: Madre: Hermanos Antecedente epidemiológico de TBC.

Exámen Físico del Niño

OBSERVACIÓN DEL ENFERMO (ver, oir, y palpar)
1. 2. 3. ‡ ‡ ‡ ‡ 4. FR T FC PA Evaluación del Estado Nutricional Evaluación del estado de gravedad Compromiso del sensorio Dificultad Respiratoria Convulsiones Palidez marcada y piel marmórea Examen Regional Recordar: Exámen de amígdalas al final.

Examen Físico
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Inspección general Piel y anexos Cráneo Ojos, nariz, oídos, boca y cuello Sistema cardiovascular Sistema Respiratorio Abdomen Órganos genitales externos Aparato locomotor Sistema nervioso

Evaluación Estado Nutricional
‡ Peso y Talla .
Calibración comprobada Cabeza erguida

Lactante

Niña

Cabeza recta contra la cabecera. Pies bien apoyados en la placa móvil

Rodilla estiradas

Descalza, con las plantas sobre el suelo Talones tocando la barra

Piel

Púrpura de Henoch Shoenlein Ictericia

Dermatitis por cándida

Eritema Nodoso

Recién Nacido ‡Ombligo ‡Ano

Examen de caderas

Cabeza

Adenopatía TBC

Celulitis periorbitaria

Sindrome de Potter

Sindrome de X Frágil

Tórax

Tiraje Auscultación Corazón: R. C. FC,Soplos Ap. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes. Palpación: Matidez Asma bronquial

Abdomen

Hígado: 2cm RC

Obstruccíon Intestinal

Ascitis Edema escrotal Hernia umbilical Malnutrición

Invaginación Intestinal

Extremidades

Pie Equino-Varo

Artritis Reumatoidea Juvenil

Examen Neurológico

Parálisis facial

Parálisis de Erb

Historia Clinica ‡ Diagnóstico ‡ Plan de Trabajo ‡ Tratamiento

Partes de la Historia Clínica
1. 2. Anamnesis directa o indirecta Examen clínico: Inspección, palpación, percusión, y auscultación. Apreciación: Organizar la información para: Formular los sindromes y Dx presuntivo Plantear los dx diferenciales correspondientes al diagnóstico presuntivo. Elaboración de un plan de trabajo para confirmar el Dx. presuntivo. Interconsultas. Elaboracion de Plan Terapéutico

3. ‡ ‡ ‡ ‡

Partes de la Historia Clínica
4. Comentario y análisis del caso clínico. Interpretar los resultados de los exámenes auxiliares y determinar si confirman o no el dx presuntivo. No hacer comentario de los análisis en forma aislada, que no tengan que ver con el caso asignado. 5. Revisión bibliográfica del diagnóstico principal. Aplicar esta información para el comentario del caso clínico.

Atención del paciente

Buen Trato

HACER UNA BUENA HISTORIA CLINICA ES CUESTION DE ACTITUD

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