DETERMINACION Y MANEJO DEL RIESGO DE CARIES EN NIOS Y ADOLESCENTES

INTRODUCCION Dado que la caries dental es una de las enfermedades ms prevalentes en el medio bucal y puede prevenirse mediante adecuados mtodos de higiene y buenos hbitos alimenticios, es que se dan los diferentes programas de prevencin de la salud bucal, para capacitar a la poblacin en el cuidado y mantenimiento de la salud oral. El riesgo estomatolgico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de las enfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o maloclusiones. Para evaluar el riesgo estomatolgico se considera tres criterios los cuales son: La susceptibilidad del husped, es decir, por el nmero de lesiones de caries presentes en el momento del examen, la microflora que se evala a travs del ndice de Placa Blanda (Silness y Le) y la influencia del sustrato est dada por la frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos. Adems el riesgo estomatolgico (RE) se clasifica en tres categoras: RE bajo, RE moderado y RE alto. El presente trabajo presenta la determinacin de riesgo estomatolgico por medio de la observacin, evaluacin y clasificacin de los diferentes niveles de riesgo. Por ello es necesario conocer los niveles de riesgo que presenta la poblacin, para elaborar adecuados planes de tratamiento, elaborar programas de prevencin y en el futuro asegurar el mantenimiento de la salud bucal restaurada. Adems la enseanza de la salud bucal debe darse desde etapas tempranas, orientando en un principio a las madres gestantes en aspectos preventivos y nutricionales, igualmente luego del nacimiento se debe orientar a los padres acerca de los cuidados iniciales de la denticin de los nios y conjuntamente la importancia de las medidas preventivas a lo largo de su vida.

MARCO TEORICO CARIES DENTAL 1. DEFINICIN DE CARIES La caries es una enfermedad infecciosa, progresiva y de etiologa mltiple; de origen tanto qumico como biolgico, y se caracteriza por la degradacin de los tejidos duros del diente. 2. ETIOLOGIA La etiologa de la caries ha sido atribuida a varios factores que incluyen aspectos desde el punto de vista social, cultural, econmico, poltico, tnico, psicolgico y biolgico, Para entender ms claramente la etiologa, podemos considerar que existe un husped susceptible, (nio-dientes); un agente causaltales como los microorganismos presentes en el husped; y un medio ambientecon las condiciones necesarias. La caries se debe a la interaccin de cuatro factores principales: y y y y El husped (saliva y dientes). Microflora. El substrato ( alimentos y dieta ) El tiempo

3. FACTORES RELACIONADOS CON EL HOSPEDERO: DIENTES. Para que la lesin cariosa se desarrolle o se produzca requiere de la presenciade un hospedero susceptible. Los dientes tienen mayor susceptibilidad acariarse cuando aparecen por primera vez en la boca. Esto origina la mayor frecuencia de caries durante los aos de erupcin,disminuye despus de los 25 aos de edad y vuelve aumentar posteriormente.La superficie

oclusal es la de mayor incidencia de caries, seguida por la mesial,distal, bucal y lingual (con excepcin de los dientes superiores donde lasuperficie palatina es la que experimenta mayor incidencia de caries). Los dientes posteriores son los que sufren de caries con mayor prevalenciaque los anteriores. Los incisivos inferiores son los menos sensibles, salvo encasos de caries muy graves. Este orden de sensibilidad es un hecho clnico y tiene marcada relacin con elorden en que los dientes erupcionan y con las reas de estancamiento segn laerupcin. La razn por la cual aumenta el nmero de caries en los individuosde mayor edad, aparenta deberse a que existe una mayor superficie radicularexpuesta conforme la enca sufre recesin, lo que produce retencin de losalimentos. 3.1 MICROFLORA. El principal microorganismo patgeno en todos los tipos de caries dental es elStreptococusmutans, el cual presenta propiedades importantes como: Sintetiza polisacridos insolubles de la sacarosa. Es un formador fermentante de cido lctico. Coloniza en la superficie dental. Es ms acidrico que otros del mismo genero. Pero tambin hay otros microorganismos asociados a la caries dental como son:Streptococos sanguis, Streptococcussalivarius, Streptococusmitis. 3.2 SUBSTRATO. Los alimentos que originan ms caries son los hidratos de carbono. En relacincon la adhesividad de los alimentos a la superficie de los dientes se ha vistoque los alimentos lquidos se eliminan mucho ms rpido que los alimentosslidos.

4. DEFINICIN DE FACTORES DE RIESGO Un factor de riesgo, es una caracterstica detectable en el individuo o en lacomunidad que cuando se presenta, aumenta la probabilidad de padecer laenfermedad. Son muchos los factores de riesgo de la caries dental, entre ellosse considera a la edad, experiencia de caries, localizacin, nivelsocioeconmico, grado de instruccin, nivel de higiene oral, consumo deazcares, el tabaquismo, entre otros. La OMS en su informe sobre el problema mundial de las enfermedadesbucodentales, establece los principales componentes y prioridades a serabordados, sealando que adems de intervenir sobre factores de riesgomodificables ya sean hbitos de higiene oral, el consumo de azcares, eltabaquismo y otros, una parte esencial del plan de trabajo tambin debeocuparse de los principales determinantes socio-culturales, como la pobreza, elpobre nivel de instruccin y la falta de costumbres que fomenten la saludbucal. 5. FACTORES DE RIESGO DE CARIES DENTAL 5.1 . DIETA: Los hidratos de carbono de la dieta estn generalmente asociados a laformacin de la caries dental. Ciertos carbohidratos de la dieta son utilizadospor los microorganismos orales (estreptococo mutans) formando una matrizpegajosa que facilita la adhesin de los microorganismos a la superficie deldiente. Los carbohidratos tambin sirven en la produccin de cidos orgnicosque inician elproceso de desmineralizacin del diente. Los carbohidratos asociados con la presencia de caries son: y y y Lactosa: Disacrido de glucosa y galactosa Sacarosa: O el azcar comn, es un disacrido compuesto de fructuosa Glucosa: Considerado como el ms cariognico de la dieta humana,siendo un producto fcil de metabolizar para los microorganismos. Elnivel de

colonizacin del estreptococo mutansest altamenterelacionado con los niveles altos de sacarosa. y Fructuosa: O denominada tambin azcar natural de las frutas. Esresponsable de los efectos erosivos sobre el esmalte, se ingesta alconsumir frutas. La sacarosa, lactosa y otros disacridos poseen bajo peso molecular, enconsecuencia son solubles en saliva, propiedad que les permite fcil difusindentro de la bioplaca, por lo tanto biodisponibles para ser metabolizados aproductos finales, como el cido lctico, por los microorganismos acidricospresentes en la cavidad oral del nio. Es importante recordar que la cada delpH a un nivel crtico es inmediata despus de la ingesta de sacarosa, pero estamisma puede tomar horas despus de la ingesta de almidones, pero esto noquiere decir que los almidones no sean tan cariognicos, puesto que la amilasaque se encuentra en la saliva es capaz de desdoblar el almidn en glucosa. Hay estudios en los que se afirma que existe una relacin entre ladieta y la caries dental. Existe tambin evidencias de que el comer entrecomidas y la frecuencia con que se come estn en relacionados con laincidencia de la caries dental. 5.2 . HIGIENE BUCAL El mantenimiento de una buena higiene oral establecida a una temprana edades bsico para la prevencin de las caries. Sin embargo, la higiene oral en losnios de esta edad suele ser de efectividad dudosa, por lo que deben ser lospadres quienes la realicen y reciban instrucciones para ello. Deben limpiar conuna gasa los restos de leche u otra sustancia azucarada de la boca del nio einstaurar el hbito de cepillado en cuanto los dientes hagan erupcin (sin pastadentfrica hasta que el nio aprenda a no tragrsela). En infantes menores de 6aos, por tanto, el cepillado dental debe ser dirigido y supervisado por lospadres.

Higiene de la denticin decidua Los dientes temporales pueden desarrollar caries desde el momento de suerupcin en boca. Cuando las piezas dentarias son pocas, lo ms prctico esrealizar la higiene una vez por da. Frotando los dientes y encas con un trozode gasa hmedo o seco enrollado en el dedo ndice. A medida que aparecenms dientes y el beb ya se ajusta a la rutina de limpieza diaria, los padrespueden empezar a usar un cepillo dental de cabezal pequeo y cerdas suavesde nylon agrupadas en penachos, para facilitar el acceso a todas lassuperficies, cambindolos con una frecuencia mnima de tres meses, peroconviene no usar dentfrico aun. Se recomienda limpiar los dientes al menos una vez por da, para eliminar porcompleto la placa bacteriana. Debido a que el beb come varias veces al da, lahigiene puede realizarse aunque sea una vez al da, principalmente en lanoche. En nios ms grandes, el cepillado deber realizarse tambin despusde las comidas. La higiene por las noches es la ms importante, porquedurante el sueo el flujo salival y los movimientos bucales disminuyen y esoestimula el crecimiento de la placa que queda sobre los dientes si no secepillan, lo que aumenta el riesgo de caries. La tcnica de cepillado ms recomendable para los nios pequeos es enforma de barrido, horizontalmente, sin olvidar ninguna superficie, por afuera ypor adentro, incluida las caras oclusales, que son las zonas donde se trituranlos alimentos. En los bebs pequeos conviene no usar pasta dental, dado quedificultad la visibilidad de los padres al realizar el cepillado y el nio al no sercapaz de escupir bien puede ingerir parte de la pasta dental. 5.3. EXPERIENCIA DE CARIES La experiencia pasada de caries alta nos indica que el nio es susceptible y haestado en riesgo de contraer caries y que los mismos factores que causaron laenfermedad, hoy no estn presentes. Las restauraciones a edad temprana

nosvan a indicar que factores cariognicos han estado actuando. Las obturacionesde dientes anteriores, indica una grave historia de enfermedad, porque sonestos dientes los ltimos en ser afectados por caries, en pacientes con hbitoshiginicos y dietticos adecuados. Generalmente las personas muy afectadas por caries dental, tienen mayorprobabilidad a que puedan seguir desarrollando la enfermedad, tambin esimportante considerar para el riesgo la magnitud de severidad de las lesiones,mientras mayor sea la severidad de la caries, mayor ser la probabilidad deque la actividad de caries persista. ASPECTOS CLNICOS QUE PUEDEN INDICAR UN MAYOR RIESGO DE CARIES DENTAL. Manchas blancas (lesin cariosa incipiente) Piezas recin erupcionadas. Races expuestas. Dientes con pigmentaciones. Surcos y fosas profundas. Obturaciones defectuosas o afectadas por el tiempo. Las manchas blancas pueden reflejar un proceso no continuado y por lo tantono son un indicador de riesgo real. Sin embargo, vendra a ser un factor deriesgo en el sentido de que el proceso de caries puede continuar en el futuro. Los dientes recin erupcionados y las races expuestas tienen una menorresistencia a la desmineralizacin. El flujo de saliva disminuido va apredisponer a una mayor acumulacin de placa bacteriana. Para cada uno de resultados expresados, la razn por qu pueden indicar unaumento del riesgo de caries, es que ellos de alguna manera reflejan, oafectan, los eventos bioqumicos en el diente lo cual puede desarrollar unalesin cariosa.

5.4. GRADO DE INSTRUCCIN DEL TUTOR El bajo nivel de ingresos econmicos, bajo nivel de instruccin, bajo nivel deconocimientos en la educacin para la salud, las inadecuadas polticas deservicios de salud, se van a relacionar con una mayor probabilidad contraercaries. Gordon y Reddy (Sudfrica 1985) entrevistaron a 100 madres acerca de susconocimientos sobre la salud oral de sus hijos, hallaron que el 94% de ellas nohaba recibido educacin o consejo de cmo cuidar los dientes de sus hijos yms bien mostr un limitado conocimiento acerca de la enfermedad dental y desus mtodos de control. 5.5. DIETA CARIOGNICA Los hbitos alimentarios inadecuados son importantes en el desarrollo de lacaries dental tambin cumplen un papel principal en la aparicin de caries enlos primeros aos de vida. Los cidos producidos en la placa dental, por ladegradacin bacteriana de los carbohidratos consumidos en la dieta, inician lacaries dental. La caries aparece debido al consumo de cualquier carbohidratofermentable, esto incluye a la leche con o sin azcar, agua azucarada, jugos defrutas y gaseosas. La dieta del infante debera contener tan poca azcar como fuera posible.Desafortunadamente, los azcares y los dulces son usados usualmente por lospadres y un gran porcentaje de madres suelen agregar azcar a los biberones. La introduccin del azcar en la dieta de los nios resulta importante por elconsiderable riesgo de caries dental en la denticin primaria y porque es elmomento cuando los hbitos pueden influir en conductas futuras. 5.6. TRANSMISIBILIDAD MICROBIANA DE MADRE A HIJO

La presencia de estreptococos y lactobacilos en la cavidad oral de nios muypequeos ha sido demostrada en diferentes estudios microbiolgicosreportados en la literatura, siendo generalmente transmitidos de la madre a sunio mediante la saliva materna, a travs de besos, de utensilios o por losdedos del infante que van de la boca de la madre a la suya, considerando lasaliva como el principal vehculo de transmisibilidad. La colonizacin primaria del S. mutansllamada tambin primo infeccin oventana de infectividad se produce cuando la flora bucal materna se transfiereal hijo. Li Y encontr que el genotipo de los S. mutans de los infantes sonidnticos a los de su madre.De hecho, ningn padre inocula adrede su flora bucal al hijo, lo hacesimplemente por desconocimiento. La falta de conocimiento es un factor que setrata de subsanar. 5.7. IMPORTANCIA DE LA SALUD BUCAL DEL NIO El establecimiento temprano de un buen hbito de higiene bucal es un factorimportante para la buena salud dental en los nios. Si las rutinas correctas paramantener una buena salud dental son dadas en la infancia, entonces laeducacin ms adelante ser tan solo un reforzamiento. Muchos padressuponen que las caries en los dientes deciduos no tienen importancia, ya quelos dientes se van a caer de todos modos, pero estas caries s acarreanriesgos. Si el nio pierde los dientes temporales muy temprano, los dientespermanentes todava no estarn listos para reemplazarlos. Los dientestemporales actan como una gua para los permanentes, si se pierden muypronto, los que quedan podran cambiar de posicin para llenar los espacios. Esto podra no dejar espacio para la erupcin de los dientes permanentes.Por lo tanto, la integridad de los dientes deciduos es importante para elmantenimiento de la longitud de la arcada, la oclusin y adems cumplefunciones de masticacin, esttica, fontica y el bienestar psicoemocional delnio.

5.8. HIGIENE BUCAL DEL NIO MAYOR DE 1 AO A medida que el nio crece, son introducidos otros elementos para el cuidadode su denticin. Desde la aparicin del primer molar deciduo, se cambia lagasa por el cepillo dental. Melgar (Per 2004) y cols. Concluyeron que compartir los cubiertos y soplarlos alimentos estaba significativamente asociado a la prevalencia de cariesdental en infantes. Tello (Per 2001) evalu la prevalencia de caries en la denticin decidua en234 infantes de 6 a 36 meses de edad y su relacin con hbitos alimentarios yde higiene bucal. El porcentaje de nios afectados con lesin de caries fueron19.12%, 59.46% y 79.35% para los nios de 6 a 12 meses, de 13 a 24 meses yde 25 a 36 meses respectivamente. Con relacin a los hbitos alimentariosestudiados, encontr que el mayor porcentaje de caries se present en losnios que usaron bibern, lactaron de noche, usaron edulcorante y norealizaron la higiene. 6. CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES DENTAL Diferentes autores tienen perspectivas diferentes a cerca de la clasificacin delos factores de riesgo de caries dental; muchos autores coinciden con algunosfactores mientras que otros no lo consideran relevante; por lo tanto se harealizado una revisin de diferentes autores y las respectivas clasificacionesque toman en cuenta. Baelum y Fejerskov; clasifican los factores de riesgo desde tres

perspectivasdiferentes: 1. Diente 2. Individuo

3. Comunidad Desde la perspectiva del diente se evala los principales factores de riesgo queson: y y y y Composicin microbiota Diente susceptible Dieta rica en carbohidratos Saliva: y Flujo salival Composicin Capacidad tampn

Presencia de fluoruros Lesiones cariosas presentes Estadio de evolucin de lesiones cariosas Higiene oral Hbitos de dieta Actitudes Creencias de salud Boca seca Discapacidad psquica Pobreza Falta de conocimiento Nivel socioeconmico y cultural Estilos de vida Comportamientos no saludables Polticas sanitarias

Desde la perspectiva individuo: y y y y y y y y y y

Desdela perspectiva comunidad: y y y y

Barbera factores:

Leachemanifiesta

que

adems

del

esquema

tradicional

de

lainterrelacin de factores en la produccin de caries se consideran adems otros

Clasificacin del Dr. Toms Seif: y y y y y y y y y y Existencia de caries clnica o radiogrficas Presencia de restauraciones en boca Utilizacin de agentes fluorados por parte del paciente Ingesta de carbohidratos Niveles de infeccin por Steptococcusmutans en saliva Niveles de infeccin por Lactobacillus en saliva Niveles de flujo salival Niveles de capacidad buffer de la saliva Higiene bucal Motivacin del paciente.

7. FACTORES DE RIESGO DE CARIES DENTAL EN BEBES YADOLECENTES El riesgo estomatolgico se define como la probabilidad de adquirir alguna delas enfermedades orales como caries dental, enfermedad periodontal omaloclusiones. Estas enfermedades tienen un origen multifactorial complejo.Hay factores distintos de los biolgicos, que predisponen a ciertos individuos apadecer estas enfermedades. Por ejemplo, el nivel socioeconmico, el estilo devida y el grado de instruccin son factores que pueden influir en la aparicin yen la progresin de estas enfermedades. 8. FACTORES DE RIESGO EN BEBES La Caries dental en bebs se atribuye a la presencia de factores de riesgo,tales como hbitos de lactancia, dieta cariognica, higiene bucal inadecuada ytransmisin bacteriana de la madre al nio, entre otros. La presencia de cariesen nios de dos o tres aos de edad, es el principal indicador que el cuidadobucal a temprana edad fue poco eficiente y en algunos casos inexistente. Muchos padres no consideran importante el cuidado odontolgico de los bebspues afirman que sus dientes se van a caer de todos modos. 8.1. DIETA CARIOGNICA Los hbitos alimentarios inadecuados resultan importantes en el desarrollo dela caries dental y cumplen un papel principal en la aparicin de caries en losprimeros aos de vida. Los cidos producidos en la placa dental durante ladegradacin bacteriana de los carbohidratos consumidos en la dieta, inician lacaries dental. La caries aparece debido al consumo de cualquier carbohidratofermentable, esto incluye a la leche con o sin azcar, agua azucarada, jugos defrutas, gaseosas y el uso de endulzantes adicionales como la miel. La dieta del infante debera contener tan poca azcar como fuera posible.Desafortunadamente, los azcares y los dulces son usados usualmente

por lospadres y por los amigos como regalos, como algo bonito o bueno. Un granporcentaje de madres suelen agregar azcar a los biberones. Las razonesexpuestas por las madres para aadir azcar a los alimentos de los nios sondiversas; para dar sabor, porque resulta agradable para el nio o por consejode otras personas. La introduccin del azcar en la dieta de los nios resultaimportante por dos razones. Primero, por el considerable riesgo de cariesdental en la denticin primaria y segundo, porque es el momento cuando loshbitos pueden influir en conductas futuras estn siendo formados. 8.2. LACTANCIA INADECUADA La leche materna es el alimento por excelencia recomendado para el recinnacido. La lactancia natural es siempre deseable para la satisfaccinpsicolgica y fisiolgica de la madre y del beb. Las necesidades de lalactancia materna incluyen: crecimiento y desenvolvimiento favorable,proteccin inmunolgica y digestin adecuada. Los constituyentes principales de la leche humana (grasas, carbohidratos yprotenas) cubren exactamente los requerimientos del beb en los primerosmeses de vida. La capacidad cariognica de algunos alimentos puede ser influida por ciertoshbitos alimenticios. Cuando la lactancia se prolonga por mucho tiempo ocuando existe un hbito de utilizacin nocturna del bibern, el potencial de laenfermedad dental aumenta en nios muy pequeos. Durante el sueo seproduce una disminucin del reflejo de deglucin y un declive de la secrecinsalival; la leche o lquidos azucarados quedan estancados alrededor de losdientes, dando como resultado un medio altamente cariognico. Encuestas realizadas, detectaron que los nios usan el bibern no solo paraalimentarse, sino que lo mantienen durante toda la noche, muchas veces amodo de chupete. Muchos padres encuentran en el bibern un elemento dedistraccin y entretenimiento. Si la edad del nio es suficiente para llevarlo yretirarlo de su boca, jugar con l durante horas, succionar y descansar

aintervalos que l mismo regule, ste lquido queda depositado en el fondo desurco, comenzando as el proceso de destruccin rpida del esmalte. 8.3. TRANSMISIBILIDAD MICROBIANA DE MADRE A HIJO Siendo generalmente transmitidos de la madre a su nio mediante la salivamaterna, a travs de besos, de utensilios o por los dedos del infante que vande la boca de la madre a la suya, considerando la saliva como el principalvehculo de transmisibilidad. De hecho, ningn padre inocula adrede su florabucal al hijo, lo hace simplemente por desconocimiento. 9. FACTORES DE RIESGO EN ADOLECENTES La adolescencia es la edad ms complicada del ser humano. Aumenta laindependencia de los padres y la dependencia de los amigos y sus grupos. Haydesorden en la alimentacin ordinaria, incrementa el consumo de alimentos adeshoras riscos en azucares sal y grasas. La mayor preocupacin de losadolescentes es su aspecto, mientras se preocupan por el aspecto corporal y lesiones en la piel; la apariencia de caries dental y mala higiene carecen deimportancia. Entre los principales factores de riesgo en adolecentes tenemos: Dieta cariognica: La cariogenicidad de un alimento, no se determinasolamente en base al contenido de azcar, sino que hay que considerar variosfactores: caractersticas fsicas del alimento, solubilidad, retencin, capacidadpara estimular el flujo salival y cambios qumicos en la saliva, la textura(tamao y forma de las partculas), la frecuencia y horario de su consumo ytiempo de permanencia en la boca.

Mala higiene bucal: Las deficiencias en la higiene bucal se traducen en mayoracumulacin de placa bacteriana. El cual reduce el coeficiente de difusin delos cidos formados por los microorganismos fermentadores, facilitando elproceso de desmineralizacin y elevando el riesgo a caries, sobre todo enpersonas con alto nmero de microorganismos cariognicos. Factores sociales: Tales como el bajo nivel de ingresos, bajo nivel deinstruccin, bajo nivel de conocimientos en educacin para la salud,inadecuadas polticas de servicios de salud, se asocian a mayor probabilidad acaries.

RIESGO ESTOMATOLOGICO
1. DEFINICION El riesgo estomatolgico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de las enfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o maloclusiones. Estas entidades tienen un origen multifactorial muy complejo. Hay factores coadyuvantes, distintos de los biolgicos, que predisponen a ciertos individuos a padecerlas. Por ejemplo, el nivel socioeconmico, el estilo de vida y el grado de instruccin son factores que, en mayor o en menor grado, pueden influir en la aparicin y en la progresin de estas enfermedades. Por esta razn, algunos autores hacen la distincin entre el riesgo biolgico y el riesgo social. 2. CRITERIOS DE EVALUACION Para evaluar el riesgo estomatolgico se ha considerado tres criterios, uno para cada factor etiolgico de la enfermedad. De esta manera, se tiene que: La susceptibilidad del husped se mide por la experiencia de caries, es decir, por el

nmero de lesiones de caries presentes en el momento del examen. La microflora se evala a travs del ndice de Placa Blanda (Silness y Le). Este ndice toma en cuenta la cantidad de placa bacteriana -observada con la ayuda de una sustancia reveladoraen seis superficies de dientes permanentes, seleccionadas arbitrariamente: Bucal de 16 Bucal de 11 21 Bucal de 26 Lingual de 36 Bucal de 31 41 Lingual de 46 Para el caso de la denticin decidua o mixta el ndice ha sido modificado, de tal manera de que cuando no se encuentre alguna de las superficies anteriormente mencionadas, se considerarn las siguientes: Bucal de 55 54 Bucal de 51 61 Bucal de 65 64 Lingual de 75 74 Bucal de 71 81 Lingual de 85 84 La influencia del sustrato est dada por la frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos. Tal como se ver ms adelante, se considera azcares extrnsecos a los que se encuentran "libres" en el alimento, o le han sido agregados. Los azcares extrnsecos incluyen los azcares lcteos (especialmente lactosa) y los no lcteos (jugos de frutas, miel, frutas secas, azcares agregados durante la fabricacin del alimento, azcar de repostera y azcar de mesa).

3. CRITERIOS DE CLASIFICACION El riesgo estomatolgico (RE) se clasifica en tres categoras: 1 - RE bajo 2 - RE moderado 3 - RE alto Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categoras, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: 1. RIESGO ESTOMATOLOGICO BAJO - Experiencia de caries: hasta dos superficies oclusales con lesiones de caries. - ndice de placa blanda: menor o igual que 1. - Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos: hasta 3 veces. 2. RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO - Experiencia de caries: ms de dos y hasta seis superficies oclusales con lesiones de caries. - ndice de placa blanda: mayor que 1 y menor o igual que 2. - Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos: mayor que 3 y menor o igual que 4 veces. 3. RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO - Experiencia de caries: ms de seis superficies oclusales con lesiones de caries o, por lo menos una lesin de caries en superficies lisas. - ndice de placa blanda: mayor que 2. - Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos: mayor que 4 veces. Para ser clasificado, el paciente debe presentar por lo menos dos criterios de la categora correspondiente. Si cumpliese criterios distintos, uno de cada una de las tres categoras, se le clasifica como de riesgo moderado.

Evidentemente, los pacientes con mayor RE debern recibir medidas de prevencin distintas a las de los nios que presenten un riesgo menor.

4. MEDIDAS DE PREVENCION DE ACUERDO AL RE Evidentemente, los pacientes con mayor RE debern recibir medidas de prevencin distintas a las de los nios que presenten un riesgo menor. Por esta razn, se ha elaborado un esquema de medidas preventivas para cada una de las categoras de RE. Tabla 1.1.- Medidas de prevencin de acuerdo al RE

1 Sal fluorurada (200 mg NaF/kg de sal) 2 Gel de flor fosfato acidulado al 1,23% 3 Solucin de NaF al 0,05%, indicada en pacientes con ndice de placa menor o igual que 2. 4 Solucin de NaF al 0,05% y gluconato de clorhexidina al 0,12%, indicada en pacientes mayores de 10 aos de edad con ndice de placa mayor de 2, durante 2 semanas.

* m = meses

Los controles peridicos incluyen los siguientes procedimientos clnicos: y Reevaluacin del RE : - Examen clnico. - Examen radiogrfico (RE bajo y moderado: cada 12 meses; RE alto : cada 6 meses). - Anlisis diettico. - ndice de placa blanda y y y Aplicacin profesional de gel de flor fosfato acidulado al 1,23% Evaluacin y aplicacin de sellantes de fosas y fisuras Restauracin de nuevas lesiones de caries.

Es importante la evaluacin de los sellantes aplicados con anterioridad para verificar si ha habido prdidas parciales o totales del material. Si as fuese hay que efectuar la reaplicacin correspondiente. Tambin puede presentarse el caso de que durante el periodo entre los controles hayanerupcionado nuevas piezas dentarias que requieran ser selladas. Note que los controles peridicos incluyen la restauracin de nuevas lesiones de caries. La aparicin de nuevas lesiones no necesariamente significa que las medidas de prevencin que se aplicaron hayan fracasado. Si no se hubiese indicado las medidas preventivas adecuadas se tendra, probablemente, que en vez de una o dos lesiones nuevas, hubieran aparecido cinco o seis. Tenga en cuenta que en algunos casos es muy difcil bajar la actividad de caries a cero. Por lo tanto, una disminucin notable es, de por s, un xito.

Se espera que el RE disminuya despus de aplicar las medidas de prevencin descritas. El objetivo ideal es que los pacientes, as manejados, con el tiempo se mantengan en un RE bajo.

5. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON RE ALTO Por lo general, el paciente con RE alto presenta una alta actividad de caries dental. Desafortunadamente, estos casos acuden a la consulta cuando estn muy avanzados, por lo que es frecuente encontrar numerosas lesiones de caries, inclusive algunas que comprometen la pulpa dental. El anlisis diettico y el examen de la higiene oral revelarn un alto consumo de azcares extrnsecos y un ndice de placa alto, respectivamente. Estos factores, dan como resultado altos niveles de S. mutans en la boca de estos pacientes. En consecuencia, las medidas de prevencin que hay que aplicar en estos nios deben estar orientadas a reducir los niveles intraorales de los microrganismos patgenos. Para el efecto, se debe realizar los siguientes procedimientos : y y y y Restauracin masiva de las lesiones de caries. Instruccin de higiene oral. Aplicacin de FFA 1,23%. Prescripcin de un enjuague con solucin de NaF 0,05% o con solucin de gluconato de y y y y clorhexidina 0,12% y NaF 0,05%. Asesora diettica. Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras. Control peridico.

5.1. RESTAURACION MASIVA DE LAS LESIONES DE CARIES Los microrganismos que intervienen en el inicio y en el desarrollo de la caries dental tienen sus nichos ecolgicos en las superficies dentales retentivas, tales como las fosas y fisuras profundas, las restauraciones desadaptadas y las

cavidades de caries. Por lo tanto, si se quiere reducir los niveles bucales de estas bacterias, es necesario eliminar sus nichos. En el paciente peditrico, el tratamiento definitivo de lesiones de caries mltiples y amplias, por lo general toma un tiempo relativamente largo. Es por eso que se recomienda la restauracin masiva de estas lesiones en una sola sesin. El procedimiento consiste en la remocin mecnica del tejido cariado y su obturacin temporal con un cemento mejorado de xido de zinc y eugenol. 5.2. FISIOTERAPIA ORAL El control de las bacterias carigenas puede hacerse, desde el punto de vista terico, por tres mtodos : y y y Mtodos mecnicos Mtodos qumicos Mtodos inmunolgicos

Los mtodos mecnicos, que incluyen la utilizacin del cepillo dental y del hilo dental, son los ms conocidos y difundidos. Los mtodos qumicos, con sustancias antibacterianas, se vienen empleando con cierto xito en los ltimos aos, sobre todo en pacientes con patologa periodontal o con una alta actividad de caries. El antibacteriano ms efectivo y ms estudiado es el gluconato de clorhexidina. Los mtodos inmunolgicos comprenden a las denominadas "vacunas anticaries". Debido a que todava no se conocen con exactitud los mecanismos antignicos del S. mutans y a la complejidad de los procesos involucrados en el sistema inmune, las vacunas an no estn disponibles para ser aplicadas en pacientes. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano el control inmunolgico de la caries dental se pueda aplicar masivamente en poblaciones con alto riesgo de adquirir la enfermedad. La fisioterapia oral es un conjunto de procedimientos clnicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente y consta de tres partes : 1. Instruccin de higiene oral 2. Detartraje

3. Pulido de dientes Se denomina profilaxis al procedimiento de limpieza mecnica de los dientes que comprende al detartraje y al pulido dental. La instruccin de la higiene oral es un procedimiento que tiene como objetivo fundamental ensear al paciente a efectuar una adecuada higiene bucal. Esto no slo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino tambin implica que sea lo suficientemente motivado para que adopte esta prctica como un hbito. Se recomienda que en el paciente peditrico la instruccin de higiene oral (IHO) sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisin del procedimiento. En los adolescentes, la IHO puede ser directa. Son importantes las caractersticas que debe tener el cepillo dental. Es recomendable que el cepillo sea pequeo, diseado especialmente para nios; de cerdas suaves; y que sus puntas formen un plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el mango sea recto. Generalmente no se recomienda la utilizacin del hilo dental para higienizar los dientes de los nios pequeos. Los diastemas y espacios primates, caractersticos de la denticin decidua, permiten la limpieza de las superficies proximales sin necesidad de emplear el hilo dental. Sin embargo, los nios mayores y los adolescentes s deben utilizarlo. El hilo dental puede ser encerado o no, pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta cuando sea presionado sobre la superficie proximal de los dientes. 5.3 ADMINISTRACION DE FLUORUROS Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevencin de la caries dental. Son numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de accin, la homeostasis y la toxicologa de los fluoruros en el ser humano.

Y aunque todava hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que en dosis adecuadas, las sales de flor constituyen uno de los mtodos ms eficaces para prevenir la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental. 5.3.1 AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOS Las sustancias fluoruradas que el DAENA recomienda para la prevencin y el tratamiento de la caries dental son: AGENTES SISTEMICOS Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg) AGENTES TOPICOS De aplicacin profesional : 1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23% 2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% 3. Solucin de diaminofluoruro de plata 30% De autoaplicacin : 1. Solucin de NaF 0,05% 2. Solucin de NaF 0,02% 3. Solucin de NaF 0,2% 4. Dentfricos con 1000 mgF/kg 3. FLUORUROS SISTEMICOS 5.3.2 SAL FLUORURADA En algunos pases, sobre todo en Norteamrica y en Europa, para la prevencin de la caries dental a escala masiva, se ha optado por agregar sales de flor al agua potable. Diversos estudios realizados sobre los efectos de esta medida, han

permitido comprobar una reduccin entre el 50% y el 60% de la prevalencia de la enfermedad. Este mtodo, sin embargo, resulta hasta hoy bastante oneroso para la gran mayora de pases, especialmente para los del llamado Tercer Mundo que son, precisamente, los que registran los mayores ndices de caries dental. Entre los principales impedimentos para la fluorizacin del agua potable, se puede mencionar los siguientes: el alto costo del equipamiento requerido; las ciudades ms pobladas tienen numerosas y distintas fuentes de abastecimiento de agua, lo que encarece la aplicacin del sistema; la necesidad de un programa de vigilancia epidemiolgica y de control de calidad, con altos costos; la necesidad de toma de decisiones polticas y econmicas adecuadas. Por estas razones, en el Per no es posible, todava, fluorurar el agua potable. Las dificultades mencionadas han promovido la bsqueda de medidas alternas para la ingestin de fluoruro en la dieta humana. As, estudios efectuados en Suiza, Hungra y Colombia, han demostrado que la sal puede constituir un vehculo adecuado para administrar fluoruro a la poblacin. En el Per, ya se emplea la sal fluorurada en las principales ciudades, con distintas marcas comerciales. La investigacin epidemiolgica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reduccin de caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis ptima de fluoruro en la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. En trminos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistmico, para prevenir los efectos txicos de la sobredosis de fluoruro. Se debe recomendar el consumo de sal fluorurada en todos los pacientes peditricos, independientemente de su edad y de su riesgo estomatolgico.

5.3.3. SUPLEMENTOS DE FLUORURO Son productos farmacolgicos que contienen sales de flor y que se prescriben en pacientes peditricos con alto riesgo de caries y que viven en comunidades en las que no se cuenta con agua o con sal fluoruradas. Los suplementos de fluoruro vienen en distintas presentaciones (tabletas, pastillas y gotas) y en concentraciones diversas. En nuestro medio slo existen unos pocos productos multivitamnicos de uso peditrico que contienen fluoruro. El DAENA no recomienda la administracin de suplementos de fluoruro. 5.3.4. FLUORUROS TOPICOS FLUORFOSFATO ACIDULADO Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y est compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captacin de fluoruro por el esmalte. Su concentracin es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. El eyector de saliva debe estar en la boca del paciente. INDICACIONES y El gel de FFA al 1,23% est indicado en nios mayores de cuatro aos de edad, con riesgo estomatolgico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicacin depende del RE y Remineralizacin de lesiones incipientes de caries dental.

CONTRAINDICACIONES y En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicacin frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales. y y En pacientes menores de cuatro aos de edad. Este agente puede ser aplicado mediante dos tcnicas: por cuadrante y por arcadas.

La tcnica por arcadas est contraindicada en nios menores de seis aos de edad.

5.4. SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos en la prevencin de la caries dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado. El propsito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difcil acceso para la limpieza, con una microflora particular - y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries dental -, a travs de una barrera fsica que impida la acumulacin de bacterias patgenas y de sus sustratos. Desde que Cueto y Buonocuore publicaron, en 1967, su trabajo sobre la primera aplicacin exitosa de sellantes de fosas y fisuras, mucho se ha investigado, publicado y discutido sobre esta interesante medida de prevencin de la caries dental. En los ltimos treinta aos, los investigadores han probado, clnicamente y en el laboratorio, una serie de materiales con distinto xito. En la actualidad se utilizan principalmente las resinas del BIS-GMA, con y sin fluoruro, y los ionmeros de vidrio. De esta manera, la presencia de fluoruro en algunos de estos materiales ha devenido en que la barrera protectora que ofrecen los sellantes sea ms bien de carcter fsico-qumico. Originalmente, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evaluaba a travs de su capacidad para inhibir caries dental, cuando se comparaba dientes sellados con dientes no sellados, en el mismo paciente. A partir de 1976, cuando la Asociacin Dental Americana acept oficialmente que los sellantes de fosas y fisuras constituan un mtodo apropiado para prevenir la caries dental, se consider reido con la tica el no aplicarlos cuando es necesario. Desde entonces, se reconoce que los sellantes previenen la caries dental mientras estn adheridos a la superficie del esmalte. Por lo tanto, en la

actualidad, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evala a travs de su retencin. En el mercado existen diversos tipos de sellantes de fosas y fisuras. Unos polimerizan por el efecto de la luz halgena, mientras que otros, por la accin qumica de un catalizador. Los hay transparentes y de color. Algunos tienen en su composicin un material inorgnico de relleno, otros no. En los ltimos aos se est comercializando resinas selladoras que liberan fluoruro y algunos ionmeros de vidrio que actan como sellantes. En fin, se dispone de una gran variedad de materiales, todos ellos con un propsito comn : proteger las superficies de fosas y fisuras de la caries dental. Los sellantes de fosas y fisuras pueden aplicarse de diferentes formas. Generalmente, cada producto trae su propio sistema de aplicacin. Algunos proporcionan pinceles descartables y otros, un instrumento especial. Algunos clnicos prefieren colocarlos con la punta de un explorador. De cualquier manera, el operador debe aplicar una cantidad adecuada del material. Hay que cuidar de no colocar una cantidad excesiva para prevenir posibles interferencias oclusales, especialmente si el sellante tiene carga inorgnica de relleno. Las propiedades preventivas de los sellantes de fosas y fisuras se manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y adherido a la superficie del esmalte. Diversos estudios microestructurales de la unin sellante-esmalte, y algunos estudios clnicos sobre la prdida de sellantes, reconocen que el fracaso del tratamiento, es decir la prdida del material, obedece a errores de la tcnica, especialmente por la falta de aislamiento adecuado para prevenir la contaminacin salival de la superficie adamantina. Asimismo, la existencia de reas de esmalte sin grabar tambin puede contribuir con la prdida temprana del material. Entonces, la evaluacin peridica de los sellantes es fundamental para su xito clnico como agentes preventivos. Los controles debern efectuarse pocos meses despus de su aplicacin, cuando hay ms probabilidad de prdida del material, y habr que hacer reaplicaciones cuando se detecten prdidas parciales o totales.

INDICACIONES y Los sellantes de fosas y fisuras estn indicados condiciones : y Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries (tcnica convencional o no invasiva). y Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (tcnica invasiva). y Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental con restauraciones conservadoras de amalgama, resina compuesta o ionmero de vidrio. 5.5. ASESORIA DIETETICA La dieta es uno de los factores etiolgicos ms importantes de la caries dental. Los microrganismoscarigenos, tales como el S. mutans y los lactobacilos, tienen la capacidad de metabolizar los azcares -especialmente la sacarosa- para obtener energa. Como resultado de este proceso metablico se producen cidos, que finalmente son los causantes de la demineralizacin de los tejidos duros de los dientes. El carbohidrato con mayor potencial carigeno es la sacarosa, que es el azcar ms consumido por el ser humano. La sacarosa es un disacrido constituido por una molcula de glucosa y una de fructosa. Es muy hidrosoluble, por lo que difunde fcilmente a travs de la placa bacteriana. La pared celular de los microrganismoscarigenos tiene mecanismos de transporte especficos para incorporar la sacarosa al interior de la clula. Adems, hay otros azcares que, en ausencia de sacarosa, tambin pueden ser metabolizados por las bacterias para obtener energa. El potencial carigeno de estos carbohidratos es variable y depende, entre otros factores, de la concentracin del azcar en el alimento, de la consistencia del alimento y de la frecuencia de su ingestin. en pacientes que presenten piezas dentarias, deciduas o permanentes, con las siguientes

Se ha hecho varios intentos para determinar el potencial carigeno de los alimentos. Sin embargo, esta tarea es muy complicada debido a una serie de dificultades tcnicas y ticas implicadas en la investigacin de esta caracterstica. Por estas razones, un comit de expertos, en Inglaterra, elabor una clasificacin de los azcares con la finalidad de facilitar la orientacin sobre su consumo a los pacientes y a la poblacin en general. Esta clasificacin considera dos grandes grupos de carbohidratos: Azcares intrnsecos: son aquellos que estn naturalmente integrados en la estructura celular de un alimento (por ejemplo, en las frutas y en los vegetales). Azcares extrnsecos: son los que se encuentran "libres" en el alimento, o han sido agregados a l. En este grupo se incluye : - Azcares lcteos : especialmente la lactosa. - Azcares no lcteos (ANL) : que comprende a los jugos de frutas, miel y azcares agregados durante la fabricacin del alimento, azcar de repostera y azcar de mesa. En este grupo se incluye tambin a las frutas secas, pues el proceso de deshidratacin ha causado la ruptura de las clulas y, por lo tanto, el azcar que conrienen ya no forma parte de su estructura. Uno de los enfoques de la prevencin de la caries dental propone la restriccin del consumo de azcares extrnsecos (excepto los lcteos, que tienen un potencial carigeno relativamente bajo), y la promocin de la ingestin de azcares intrnsecos. ASESORIA DIETETICA Los patrones de consumo de alimentos estn condicionados por factores culturales, geogrficos y familiares muy arraigados en los individuos. Una persona come, generalmente, los alimentos que acostumbra ingerir la familia.

Y sta prctica se ha ido transmitiendo de generacin en generacin, durante muchos aos. Por lo tanto, es muy difcil tratar de modificar los hbitos dietticos de las personas. De otro lado, los nios son grandes consumidores de golosinas, que son los tpicos alimentos con azcares extrnsecos. Sera prcticamente imposible y, de cierto modo inadecuado, pedir a los padres que no den dulces a sus hijos. Sin embargo, s se les puede instruir para que los nios consuman las golosinas en forma controlada. RECOMENDACIONES GENERALES 1. No se puede y no se debe eliminar totalmente el consumo de azcares extrnsecos. Tngase en cuenta que el nio necesita ingerir carbohidratos y grasa para satisfacer su alto requerimiento energtico. 2. Hay que evitar el consumo exagerado de golosinas. Se recomienda que la ingesta de estos alimentos se haga una vez al da, bajo la supervisin de los padres y en casa, donde el nio puede cepillar sus dientes inmediatamente despus. Por lo tanto, se sugiere no consumir golosinas fuera de la casa. 3. Muchas madres acostumbran incluir golosinas tales como galletas, caramelos, mermelada o gaseosas en las "loncheras" de sus hijos". Recomiende su sustitucin por mantequilla, queso, huevo y frutas frescas. 4. Se acepta la ingesta de un lquido azucarado durante cada una de las tres comidas principales.

BIBLIOGRAFIA

1.

CUENCA E y BACA P. Odontologa preventiva y comunitaria. Principios, mtodos y aplicaciones. 3 ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 1- 17

2.

HEREDIA C, ACOSTA

J, FLORES M, GONZALES B, MELGAR R,

YAMAMOTO F. Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente. Manual de Procedimientos Clnicos. 2009 UPCH

3.

DE LA CRUZ RUBIANES E. y col. (2010), Determinacin del riesgo estomatolgico en nios de 5 a 12 aos que acuden a la Clnica de Pregrado de la Facultad de Odontologa de la UNMSM en el ao 2010

4.

MATTOS M Y MELGAR RA.Riesgo de caries dental. Rev. Estomatol. Herediana. [artculo en lnea]. ene./dic. 2004, vol.14, no.1-2 [citado 12 Abril 2011], p.101-106. Disponible en la World Wide Web: <http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S101943552004000100021&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1019-4355.

5.

GISPERT E, RIVERO A, CANTILLO E. Relacin entre el grado de infeccin por Streptococcusmutans y la posterior actividad cariognica. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2000 Dic [citado 2011 Abr 11] ; 37(3): 157-161. 75072000000300004&lng=es. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

6.

BARRANCOS J y BARRANCOS P. Operatoria dental. Integracin clnica. 4 ed. Buenos Aires; 2006