Endodoncia Ciruga Cundo y Porqu

El tratamiento endodncico no quirrgico soluciona la gran mayora de problemas endodncicos y sus complicaciones. Sin embargo, existe una estrecha relacin entre las de Endodoncia Convencional y la Ciruga Dento Maxilar referentes al complemento quirrgico para solucionar algunas limitaciones del tratamiento endodncico convencional y/o para facilitar la secuencia clnica. MARCO TERICO SITUACIONES CLNICAS CONCLUSIONES MARCO TERICO Un punto relevante en la relacin Endodoncia - Ciruga, es el referente a las situaciones clnicas donde es conveniente, necesaria o imprescindible la intervencin quirrgica. No es racional identificar la ciruga endodncica slo con la apicectoma como solucin nica y final frente al fracaso endodncico. El concepto actual sobre la ciruga endodncica est dentro del siguiente contexto: Importancia del complemento quirrgico en la solucin de fracasos endodncicos, es decir su aplicacin post-endodncica. El recurso de la ciruga como tratamiento conjunto y combinado con el endodncico, es el caso de las obturaciones de conducto a cielo abierto. El recurrir a la ciruga como paso previo a la realizacin de la secuencia endodncica, es el caso de plsticas gingivales para liberar zonas cervicales, o para establecer diagnsticos - la ciruga explorativa.

SITUACIONES CLNICAS Para el uso de la ciruga asociada al tratamiento endodncico se consideran las siguientes instancias clnicas como posibles indicaciones: Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga pre-endodncica exploratoria para facilitar la evolucin para remover tejidos para problemas endoperiodontales para limitaciones endodncicas y transfijacin.

3.1 Ciruga Pre-Endodncica (10) Se consideran: Extirpacin de hiperplasias gingivales: Que han invadido cavidades de caries o gran prdida de tejido coronario.

Que impiden por su presencia fsica, un manejo incruento de los procedimientos endodncicos. Recuperacin en el espacio biolgico periodontal: Para un buen asentamiento de la grapa de aislamiento del campo operatorio. Para extruir races a niveles supragingivales. Para impedir posibles filtraciones con el aislamiento del campo operatorio. (Fig. N 1)

FIG. N 1. CIRUGIA PREENDODONCICA PLASTICA GINGIVAL- PARA AISLAMIENTO DE CAMPO

3.2) Ciruga Exploratoria Los mtodos convencionales clnicos y radiogrficos, pueden resultar insuficientes para conseguir un diagnstico ms preciso. Bajo esas circunstancias, la llamada Ciruga Exploratoria puede aportar valiosa informacin mediante la observacin directa del rea comprometida.(4) (8) (5) Fracturas radiculares verticales (FIG. N 4) Nivel de fracturas coronoradiculares Perforaciones Deltas apicales Sobreobturaciones Fenestraciones Defectos periodontales Anomalas morfolgicas Reabsorciones radiculares externas Reabsorciones apicales asimtricas

Fracturas radiculares verticales (FIG. N 4) Nivel de fracturas coronoradiculares Perforaciones Deltas apicales Sobreobturaciones Fenestraciones Defectos periodontales Anomalas morfolgicas Reabsorciones radiculares externas Reabsorciones apicales asimtricas

Figura N 4 .cirugia - exploratoria: Vista vestibular- fractura vertical en canino superior izquierdo

3.3) Ciruga para facilitar la evolucin de cuadros infecciosos agudos: El establecer vas de drenaje es un recurso clnico muy til para la liberacin de exudado purulento o hemorrgico de una tumefaccin. (3) (11) Se consigue con este procedimiento : Aliviar la sintomatologa dolorosa. Ayudar la evolucin de un proceso agudo o agudizados. Evitar complicaciones como extensin intracraneana, difusin retrofarngea y supuracin pleuropulmonar, que aunque raras, suelen ocurrir.

Otra forma de facilitar la evolucin de patologas son las llamadas Contraaberturas o Fstulas artificiales con el objetivo de: (6) a) Desorganizar el tejido de granulacin del rea comprometida. b) Habilitar una va de drenaje para posibles complicaciones posobturacin del conducto (reagudizaciones) (Figs. N 3 y 2)

Fig. N 2. Ciruga para establecer vas de drenaje y colocacin de dren

Fig. N 3. Ciruga para establecer Vas de drenaje

3.4) Ciruga para remover tejidos y elementos anormales : La limpieza quirrgica de rarefacciones periapicales o pararadiculares, a travs de raspados, curetajes o legrados para eliminar: Tejido de granulacin - granulomas Tejido Epitelial membrana qustica Cuerpos extraos - sobre obturaciones; ayuda al organismo en su papel reparador Los raspados o curetajes, pueden ir acompaados de apicetomas o apicoplastias, intervenciones a nivel apical con el objetivo de: Eliminar deltas Eliminar zonas del conducto sin instrumentar ni obturar Eliminar reas de reabsorcin (asociadas a reas de rarefaccin compatibles con nichos de bacterias particularmente anaerobios). (FIG. 5, 6 ,7, 8)

Fig. N 5. Ciruga: indicaciones patolgicas

Fig. N 6. Ciruga para remover cuerpos extraos

Fig. N 7. Cirugia endodoncica para remover lesiones cronicas

Fig. N 8 Indicaciones: Grandes areas de rarefaccin

En muchos casos no es suficiente la remocin de los pices y su entorno patolgico, sino que es necesaria la retropreparacin y retro-obturacin del conducto por va retroapical.

3.5 Ciruga para problemas endoperiodontales en molares: (1) (9) Existen problemas clnicos donde no es posible la conservacin de la integridad anatmica y funcional de dientes molares por: Compromiso avanzado de tejidos de soporte Por lesiones de furca

Por presencia de cavidades cariosas, radiculares extensas Reabsorciones internas y/o externas Perforaciones iatrognicas Fracturas radiculares En estos casos, la ciruga es de gran apoyo a travs de: radicectomas, amputacin radicular. Hemiseccin, divisin de un molar inferior en sus mitades mesial y distal para un mejor manejo de la furca. Odontoseccin, corte y eliminacin de corona y raz de molares inferiores, convirtindolo en premolar. (FIG. 9, 10)

Fig.N 9 amputaciones: - Perdida de tejido - Reabsorciones internas - Fractura de instrumentos - Conductos obliterados

Fig. N 10. Indicaciones: Odontectomia primer molar inferior

3.6- Ciruga para limitaciones endodncicas. (2) Cuando no es posible conservar la integridad anatmica de un diente molar por dificultades insalvables en la preparacin y obturacin de todos los conductos por: Dilaceraciones Obliteraciones Imposibilidad de desobturar conductos para un posible retratamiento. Presencia de postes o instrumentos separados, sin posibilidad de solucin endodncica. 3.7- Ciruga y Transfijacin

La transfijacin o colocacin de implantes endodncicos o estabilizadores endoseos es complementaria a la ciruga para casos de fracturas radiculares transversas comprometidas por: Falta de atencin oportuna y/o adecuada del Traumatismo Evolucin desfavorable: necrosis pulpar, rarefacciones, desplazamientos. En dichas circunstancias se elimina quirrgicamente el fragmento radicular interno y el tejido de granulacin, la longitud radicular disminuida se compensa mediante un implante metlico (cromocobalto-modibdeno o titanio) que, pasando a lo largo del conducto radicular se prolonga hasta el tejido seo. (FIG. 11)

Fig.N 11. Fractura radicular transversa-transfijacin

CONCLUSIONES: El recurso de la ciruga es til para: Requerimientos pre-endodncicos Como mtodo de diagnstico diferencial Contribuir a la evolucin de procesos infecciosos periapicales, removiendo tejidos patolgicos y eventuales cuerpos extraos . Solucin de impedimentos de conservar la integridad anatmica por problemas periodontales o endodncicos.