You are on page 1of 1

/ nr albumu /

.......................dn......./...../200...

/ rodzaj studiw /

Imi i Nazwisko: ..................................................................

stacjonarne I stop.

telefon: .

stacjonarne II stop.

e-mail:

stacjonarne jednolite

.........................................................................................
/ kierunek specjalno/

niestacj. I stop.(wieczorowe)

/ rok studiw /

niestacj. I stop.(zaoczne).
niestacj. II stop.(zaoczne)

Dotyczy:

Zalege opaty
Indeks:
Karta zalicze:

Nie / Tak

potwierdzenie

kwota zalega:..

dziekanatu

Aktualny/ Nie
Zamknita / Nie

Pan Prodziekan ds. Studenckich


Wydziau Fizyki Technicznej, Informatyki i Matematyki Stosowanej Politechniki dzkiej
Uprzejmie prosz o..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................
................................................
/wasnorczny podpis studenta/
Zaczniki:

1. .
2. ..

decyzja dziekana:

Data:
//200..

podpis dziekana

Powysz decyzj odebraa(e)m.


Data i podpis studenta:

//200

..

Od niniejszej decyzji przysuguje odwoanie si w terminie 14 dni od dnia otrzymania

You might also like