REFERAT PSIKIATRI

GANGGUAN SOMATOFORM

Oleh : Banu Eko Susanto (G0005069) Widana Primaningtyas (G0005207) Luthfiana Syarifah (G0007098)

Pembimbing : IGB Indro Nugroho, dr., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSJP SURAKARTA SURAKARTA 2011

KATA PENGANTAR Puji Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas nikmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan referat Ilmu Kedokteran Jiwa dengan judul Gangguan Somatoform. Referat ini kami susun sebagai tugas dalam menempuh kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran UNS Surakarta/RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Mardiatmi Susilohati, dr., Sp.KJ (K), selaku Kepala SMF Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 2. IGB Indro Nugroho, dr., Sp.KJ, selaku Pembimbing yang telah membimbing dalam penyusunan referat ini. 3. Seluruh staf SMF Ilmu Kedokteran Jiwa, residen psikiatri, dan berbagai pihak yang telah membantu penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa dalam referat ini, masih banyak kekurangan dan kekeliruan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat kami harapkan demi perbaikan penulisan referat ini. Semoga apa yang telah penulis susun dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan menjadi bahan informasi.

Surakarta, 10 Mei 2011

Penulis DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................ii DAFTAR ISI......................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah 1 B. Tujuan Penulisan 2 C. Manfaat Penulisan BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI 3 B. MANIFESTASI KLINIK, KLASIFIKASI, DAN DIAGNOSIS .3 1. Manifestasi .3 2.. Klasifikasi 5 5 6 a.. Gangguan nyeri klinik . 2

b.. Gangguan dismorfik tubuh d.. Gangguan konversi e.. Gangguan somatisasi 3.. Diagnosis

c.. Hypochondriasis 7 7 8

9 ..11 ..12

a.. Kriteria diagnostik untuk gangguan somatisasi 9 b.. Kriteria diagnostik untuk gangguan konversi c.. Kriteria diagnostik untuk hipokondriais ..11 d.. Kriteria diagnostik untuk gangguan dismorfik tubuh e.. Kriteria diagnostik untuk gangguan nyeri1..2 f...Kriteria diagnostik untuk gangguan somatoform yang tidak digolongkan C. ETIOLOGI .13 .14

1.. Teori psikodinamika .14 2.. Teori belajar .14 3.. Teori kognitif 15 D. PENATALAKSANAAN 19 BAB III KESIMPULAN....................................................................................23 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................24 LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan (Oyama et al., 2007) . Gambaran yang penting dari gangguan somatoform adalah adanya gejala fisik, pada mana tak ada kelainan organik atau mekanisme fisiologik. Dan untuk hal tersebut terdapat bukti positif atau perkiraan yang kuat bahwa gejala tersebut terkait dengan adanya faktor psikologis atau konflik. Karena gejala tak spesifik dari beberapa sistem organ dapat terjadi pada penderita anxietas maupun penderita somatoform disorder, diagnosis anxietas sering disalahdiagnosiskan menjadi somatoform disorder, begitu pula sebaliknya. Adanya somatoform disorder, tidak menyebabkan diagnosis anxietas menjadi hilang. Pada DSM-IV ada 4 kategori penting dari somatoform disorder, yaitu hipokhondriasis, gangguan somatisasi, gangguan konversi, dan gangguan nyeri somatoform. Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa

keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (Maslim, 2003; Mayou et al., 2006). Gangguan somatoform dan disosiatif, berkaitan dengan gangguan kecemasan. Pada gangguan somatoform, individu mengeluhkan gejala-gejala gangguan fisik, yang terkadang berlebihan, tetapi pada dasarnya tidak terdapat gangguan fisiologis. Pada gangguan disosiatif, individu mengalami gangguan kesadaran, ingatan, dan identitas. Munculnya kedua gangguan ini biasanya berkaitan dengan beberapa pengalaman yang tidak menyenangkan, dan terkadang gangguan ini muncul secara bersamaan (Oyama et al., 2007). B. TUJUAN Mengetahui dasar diagnosis gangguan somatoform Mengetahui penatalaksanaan gangguan somatoform C. MANFAAT Menambah informasi ilmiah mengenai gannguan somatoform Memahami lebih baik mengenai dasar diagnosis dan penatalaksanaan gangguan somatoform.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Kata somatoform ini di ambil dari bahasa Yunani soma, yang berarti tubuh. Dalam gangguan somatoform, orang memiliki simptom fisik yang mengingatkan pada gangguan fisik, namun tidak ada abnormalitas organik yang dapat ditemukan penyebabnya. Gangguan somatoform (somatoform disorder) adalah suatu kelompok gangguan ditandai oleh keluhan tentang masalah atau simptom fisik yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab kerusakan fisik (Oyama et al., 2007) . Pada gangguan somatoform, orang memiliki simtom fisik yang mengingatkan pada gangguan fisik, namun tidak ada abnormalitas organik yang dapat ditemukan sebagai penyebabnya. Gejala dan keluhan somatik menyebabkan penderitaan emosional/gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Gangguan somatoform berbeda dengan malingering, atau kepura-puraan simtom yang bertujuan untuk mendapatkan hasil yang jelas. Gangguan ini juga berbeda dengan gangguan factitious yaitu suatu gangguan yang ditandai oleh pemalsuan simtom psikologis atau fisik yang disengaja tanpa keuntungan yang jelas. Selain itu gangguan ini juga berbeda pula dengan sindrom Muchausen yaitu suatu tipe gangguan factitious yang ditandai oleh kepurapuraan mengenai simptom medis (Mayou et al., 2006; Oyama et al., 2007) B. MANIFESTASI KLINIK, KLASIFIKASI, DAN DIAGNOSIS 1. Manifestasi klinik Manifestasi klinik gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah

dalam bernafas atau menelan, atau ada yang menekan di dalam tenggorokan. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasuskasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Oyama et al., 2007). Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (Maslim, 2003). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan. Gambaran keluhan gejala somatoform dapat dicontohkan sebagai berikut: a. Neuropsikiatri: kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik ; saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya b. Kardiopulmonal: jantung saya terasa berdebar debar. Saya kira saya akan mati c. Gastrointestinal: saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya d. Genitourinaria: saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa

e. Musculoskeletal saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu f. Sensoris: pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu 2. Klasifikasi Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform dalam kategori DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) adalah gangguan nyeri, gangguan dismorfik tubuh, gangguan konversi, hipokondriasis, dan gangguan somatisasi. a. Gangguan nyeri Pada gangguan nyeri, penderita mengalami rasa sakit yang mengakibatkan ketidakmampuan secara signifikan;faktor psikologis diduga memainkan peranan penting pada kemunculan, bertahannya dan tingkat sakit yang dirasakan. Pasien kemungkinan tidak mampu untuk bekerja dan menjadi tergantung dengan obat pereda rasa sakit. Rasa nyeri yang timbul dapat berhubungan dengan konflik atau stress atau dapat pula terjadi agar individu dapat terhindar dari kegiatan yang tidak menyenangkan dan untuk mendapatkan perhatian dan simpati yang sebelumnya tidak didapat. Diagnosis akurat mengenai pain disorder terbilang sulit karena pengalaman subjektif dari rasa nyeri selalu merupakan fenomena yang dipengaruhi secara psikologis, dimana rasa nyeri itu sendiri bukanlah pengalaman sensoris yang sederhana, seperti penglihatan dan pendengaran. Untuk itu, memutuskan apakah rasa nyeri yang dirasakan merupakan gangguan nyeri yang tergolong gangguan somatoform, amatlah sulit. Akan tetapi dalam beberapa kasus dapat dibedakan dengan jelas bagaimana rasa nyeri yang dialami oleh

individu dengan gangguan somatoform dengan rasa nyeri dari individu yang mengalami nyeri akibat masalah fisik. Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik, menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik, lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya, dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang (Arnold et al., 2006) b. Gangguan dismorfik tubuh Pada Gangguan dismorfik tubuh, individu diliputi dengan bayangan mengenai kekurangan dalam penampilan fisik mereka, biasanya di bagian wajah, misalnya kerutan di wajah, rambut pada wajah yang berlebihan, atau bentuk dan ukuran hidung. Wanita cenderung pula fokus pada bagian kulit, pinggang, dada, dan kaki, sedangkan pria lebih cenderung memiliki kepercayaan bahwa mereka bertubuh pendek, ukuran penisnya terlalu kecil atau mereka memiliki terlalu banyak rambut di tubuhnya (Phillips et al., 2006). Beberapa individu yang mengalami gangguan ini secara kompulsif akan menghabiskan berjam-jam setiap harinya untuk memperhatikan kekurangannya dengan berkaca di cermin. Ada pula yang menghindari cermin agar tidak diingatkan mengenai kekurangan mereka, atau mengkamuflasekan kekurangan mereka dengan, misalnya, mengenakan baju yang sangat longgar (Mayou et al., 2006). Beberapa bahkan mengurung diri di rumah untuk menghindari orang lain melihat kekurangan yang dibayangkannya. Hal ini sangat mengganggu dan terkadang dapat mengerah pada bunuh diri; seringnya konsultasi pada dokter bedah plastik dan beberapa individu yang mengalami hal ini bahkan melakukan operasi sendiri pada tubuhnya. Sayangnya, operasi plastik berperan kecil dalam menghilangkan kekhawatiran mereka (Mayou et al., 2006).

Body dysmorphic disorder muncul kebanyakan pada wanita, biasanya dimulai pada akhir masa remaja, dan biasanya berkaitan dengan depresi, fobia sosial, gangguan kepribadian. Faktor sosial dan budaya memainkan peranan penting pada bagaimana seseorang merasa apakah ia menarik atau tidak, seperti pada gangguan pola makan (Phillips et al., 2006). c. Hypochondriasis Hypochondriasis adalah gangguan somatoform dimana individu diliputi dengan ketakutan memiliki penyakit yang serius dimana hal ini berlangsung berulang-ulang meskipun dari kepastian medis menyatakan sebaliknya, bahwa ia baik-baik saja. Gangguan ini biasanya dimulai pada awal masa remaja dan cenderung terus berlanjut. Individu yang mengalami hal ini biasanya merupakan konsumen yang seringkali menggunakan pelayanan kesehatan; bahkan terkadang mereka manganggap dokter mereka tidak kompeten dan tidak perhatian (Phillips et al., 2006) Dalam teori disebutkan bahwa mereka bersikap berlebihan pada sensasi fisik yang umum dan gangguan kecil, seperti detak jantung yang tidak teratur, berkeringat, batuk yang kadang terjadi, rasa sakit, sakit perut, sebagai bukti dari kepercayan mereka. Hypochondriasis seringkali muncul bersamaan dengan gangguan kecemasan dan mood (Phillips et al., 2006). d. Gangguan konversi Pada gangguan konversi, gejala sensorik dan motorik, seperti hilangnya penglihatan atau kelumpuhan secara tiba-tiba, menimbulkan penyakit yang berkaitan dengan rusaknya sistem saraf, padahal organ tubuh dan sistem saraf individu tersebut baik-baik saja. Aspek psikologis dari gejala konversi ini ditunjukkan dengan fakta bahwa

biasanya gangguan ini muncul secara tiba-tiba dalam situasi yang tidak menyenangkan. Biasanya hal ini memungkinkan individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggung jawab atau individu sangat ingin mendapatkan perhatian. Istilah conversion, pada dasarnya berasal dari Freud, dimana disebutkan bahwa energi dari instink yang di repress dialihkan pada aspek sensori-motor dan mengganggu fungsi normal. Untuk itu, kecemasan dan konflik psikologis diyakini dialihkan pada gejala fisik. Gejala konversi biasanya berkembang pada masa remaja atau awal masa dewasa, dimana biasanya muncul setelah adanya kejadian yang tidak menyenangkan dalam hidup. Prevalensi dari conversion disorder kurang dari 1 %, dan biasanya banyak dialami oleh wanita. Gangguan konversi biasanya berkaitan dengan diagnosis Axis I lainnya seperti depresi dan penyalahgunaan zat-zat terlarang, dan dengan gangguan kepribadian, yaitu borderline dan histrionic personality disorder. e. Gangguan somatisasi Menurut DSM-IV kriteria dari gangguan somatisasi adalah memiliki sejarah dari banyak keluhan fisik selama bertahun-tahun; memiliki 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala sexual, dan 1 gejala pseudoneurological; gejala-gejala yang timbul tidak disebabkan oleh kondisi medis atau berlebihan dalam memberikan kondisi medis yang dialami. Prevalensi dari somatiation disorder diperkirakan kurang dari 0.5% dari populasi Amerika, biasanya lebih sering muncul pada wanita, khususnya wanita African American dan Hispanic dan pada pasien yang sedang menjalani pengobatan medis. Prevalensi ini lebih tinggi pada beberapa negara di Amerika Selatan dan di Puerto Rico. Somatizaton disorder biasanya dimulai pada awal masa dewasa (Mayou et al., 2006).

Sindrom Koro dan Sindrom Dhat Sindrom koro itu adalah gangguan somatoform yang terkait budaya, ditemukan terutama di Cina, dimana orang takut bahwa alat genital mereka akan mengerut. Sindrom koro cenderung hanya muncul sebentar dan melibatkan episode kecemasan takut bahwa alat genitalnya akan mengerut. Tanda-tanda fisiologis kecemasan yang medekati proporsi panik umum terjadi, mencakup keringat yang berlebihan, tidak dapat bernafas, dan jantung berdebar-debar (Mayou et al., 2006). Sindrom dhat adalah gangguan somatoform yang terkait budaya, ditemukan terutama di antara pria Asia India, yang ditandai oleh ketakutan yang berlebih akan kehilangan air mani. Pria dengan sindrom ini juga percaya bahwa air mani bercampur dengan urine dan dikeluarkan saat buang air kecil. Ada keyakinan yang tersebar luas dalam budaya India yaitu bahwa hilangnya air mani merupakan sesuatu yang berbahaya karena mengurangi energi mental dan fisik tubuh (Mayou et al., 2006). 3. Diagnosis Gangguan somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi : F.45.0 gangguan somatisasi F.45.1 gangguan somatoform tak terperinci F.45.2 gangguan hipokondriasis F.45.3 disfungsi otonomik somatoform F.45.4 gangguan nyeri somatoform menetap F.45.5 gangguan somatoform lainnya F.45.6 gangguan somatoform YTT DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah dengan gangguan konversi, dan gangguan dismorfik tubuh. Pada bagian psikiatri, gangguan yang sering ditemukan di klinik adalah gangguian somatisasi dan hipokondriasis. a. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

1) Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. 2) Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan: 2.1Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2.2Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 2.3 Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan kehamilan). 2.4Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). 3) Salah satu (1) atau (2): menstruasi berlebihan, muntah sepanjang

3.1Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol). 3.2Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. 4) Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). (Mayou et al., 2006) b. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi 1) Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. 2) Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. 3) Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuatbuat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). 4) Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. 5) Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. 6) Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit:

 Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran (Mayou et al., 2006) c. Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis 1) Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh. 2) Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. 3) Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). 4) Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. 5) Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain. Sebutkan jika dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan. (Mayou et al., 2006) d. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh 1) Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.

2) Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. 3) Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). (Mayou et al., 2006) e. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri 1) Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. 2) Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. 3) Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. 4) Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). 5) Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. (Mayou et al., 2006) f. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan 1) Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal atau saluran kemih) 2) Salah satu (1)atau (2) Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

 Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium. 3) Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. 4) Durasi gangguan sekurangnya enam bulan. 5) Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik). 6) Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura (Mayou et al., 2006) C. ETIOLOGI Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan (Departemen Kesehatan R. I., 2003). Teori modern yang membahas gangguan somatoform, seperti gangguan disosiatif, teori psikodinamika dan teori belajar 1. Teori Psikodinamika Freud mengembangkan teori pikiran yang mengancam atau yang tidak disadari. Freud meyakini bahwa ego berfungsi untuk mengontrol impuls seksual dan agresif yang mengancam atau tidak dapat diterima yang timbul dari id melalui mekanisme pertahanan diri seperti represi. Control seperti ini menghambat timbulnya kecemasan yang akan terjadi bila orang tersebut menjadi sadar akan adanya impuls-impuls itu. Menurut

teori Psikodinamika, simtom histerikal memiliki fungsi yaitu memberikan orang tersebut keuntunga primer dan sekunder. Primer yaitu hilangnya kecemasan yang mendasar yang diperoleh dari berkembangnya simtomsimtom neurotic. Sedangkan sekunder yaitu keuntungan sampingan yang dihubungkan dengan gangguan neurotis atau lainnya, seperti ekspresi simpati, perhatian yang meningkat, dan terbebas dari tanggung jawab 2. Teori Belajar Teori psikodinamika dan teori belajar bahwa simtom - simtom dalam gangguan konversi dapat mengatasi kecemasan. Teoritikus psikodinamika mencari penyebab kecemasan dalam konflik-konflik yang tidak disadari. Belajar berfokus pada hal-hal yang secara langsung menguatkan simtom dan peran sekundernya dalam membantu individu menghindari atau melarikan diri dari situasi yang tidak nyaman atau membangkitkan kecemasan. Perbedaan dalam pengalaman belajar dapat menjelaskan bahwa mengapa secara historis gangguan konversi lebih sering dilaporkan oleh wanita daripada pria. 3. Teori Kognitif Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut : 1. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi). 2. Faktor Lingkungan Sosial Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti peran sakit yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform. 3. Faktor Perilaku Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah: 3.1Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder).

3.2 Adanya perhatian untuk menampilkan peran sakit 3.3Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan. 4. Faktor Emosi dan Kognitif Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut: 4.1Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis). 4.2Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi). 4.3 Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin (hipokondriasis). (Kaplan & Sadock, 2007) Seperti dijelaskan sebelumnya, gangguan somatoform berdasarkan DSM - IV dibagi menjadi lima kelompok utama, yaitu gangguan nyeri, gangguan dismorfik tubuh, gangguan konversi, hipokondriasis, dan gangguan somatisasi. Berbagai teori telah dikemukakan untuk menjelaskan etiologi dari gangguan tersebut 1. Faktor perilaku pada gangguan somatisasi Diketahui bahwa individu yang mengalami gangguan somatisasi biasanya lebih sensitive pada sensasi fisik, lebih sering mengalami sensasi fisik, atau menginterpretasikannya secara berlebihan Kemungkinan lainnya adalah bahwa mereka memiliki sensasi fisik yang lebih kuat dari pada orang lain. Pandangan behavioral dari gangguan somatisasi menyatakan bahwa berbagai rasa sakit dan nyeri, ketidaknyamanan, dan disfungsi yang terjadi adalah manifestasi dari kecemasan yang tidak realistis terhadap sistem tubuh. Berkaitan dengan hal ini, ketika tingkat kecemasan tinggi, individu merupakan suatu strategi self-handicaping

dengan somatization disorder memiliki kadar kortisol yang tinggi, yang merupakan indikasi bahwa mereka sedang stress. Barangkali rasa tegang yang ekstrim pada otot perut mengakibatkan rasa pusing atau ingin muntah. Ketika fungsi normal sekali terganggu, pola maladaptif akan diperkuat dikarenakan oleh perhatian yang diterima (Kaplan & Sadock, 2007; Hadisukanto, 2010). 2. Teori Psikoanalisis dari gangguan konversi Pada Studies in Hysteria (1895/1982), Breuer dan freud menyebutkan bahwa gangguan konversi disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. Gejala khusus gangguan konversi disebutkan dapat berhubungan sebab-akibat dengan peristiwa traumatis yang memunculkan gejala tersebut. Freud juga berhipotesis bahwa gangguan konversi pada wanita terjadi pada awal kehidupan, diakibatkan oleh Electra complex yang tidak terselesaikan. Berdasarkan pandangan psikodinamik dari Sackheim dan koleganya, verbal reports dan tingkah laku dapat terpisah satu sama lain secara tidak sadar. Hysterically blind person dapat berkata bahwa ia tidak dapat melihat dan secara bersamaan dapat dipengaruhi oleh stimulus visual. Cara mereka menunjukkan bahwa mereka dapat melihat tergantung pada sejauh mana tingkat kebutaannya. 3. Teori Behavioral dari gangguan konversi Pandangan behavioral yang dikemukakan Hadisukanto, menyebutkan bahwa gangguan konversi mirip dengan malingering, dimana individu mengadopsi simtomp untuk mencapai suatu tujuan. Menurut pandangan mereka, individu dengan gangguan konversi berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan bereaksi. Hal ini menimbulkan dua pertanyaan : (1) Apakah seseorang mampu berbuat demikian? (2) Dalam kondisi seperti apa perilaku tersebut sering muncul ?

Berdasarkan bukti-bukti yang ada, maka jawaban untuk pertanyaan (1) adalah ya. Seseorang dapat mengadopsi pola perilaku yang sesuai dengan gejala klasik konversi. Misalnya kelumpuhan, analgesias, dan kebutaan, seperti yang kita ketahui, dapat pula dimunculkan pada orang yang sedang dalam pengaruh hipnotis. Sedangkan untuk pertanyaan (2) Ullman dan Krasner menspesifikasikan dua kondisi yang dapat meningkatkan kecenderungan ketidakmampuan motorik dan sensorik dapat ditiru. Pertama, individu harus memiliki pengalaman dengan peran yang akan diadopsi. Individu tersebut dapat memiliki masalah fisik yang serupa atau mengobservasi gejala tersebut pada orang lain. Kedua, permainan dari peran tersebut harus diberikan reward. Individu akan menampilkan ketidakampuan hanya jika perilaku itu diharapkan dapat mengurangi stress atau untuk memperoleh konsekuensi positif yang lain. Namun pandangan behavioral ini tidak sepenuhnya didukung oleh bukti-bukti literatur (Hadisukanto, 2010). 4. Faktor Sosial dan Budaya pada gangguan konversi Salah satu bukti bahwa faktor social dan budaya berperan dalam conversion disorder ditunjukkan dari semakin berkurangnya gangguan ini dalam beberapa abad terakhir. Beberapa hipotesis yang menjelaskan bahwa gangguan ini mulai berkurang adalah misalnya terapis yang ahli dalam bidang psikoanalisis menyebutkan bahwa dalam paruh kedua abad 19, ketika tingkat kemunculan conversion disorder tinggi di Perancis dan Austria, perilaku oleh seksual yang semakin ditekan dapat berkontribusi dan pada meningkatnya prevalensi gangguan ini. Berkurangnya gangguan ini dapat disebabkan luwesnya norma seksual semakin berkembangnya ilmu psikologi dan kedokteran pada abad ke 20, yang lebih toleran terhadap kecemasan akibat disfungsi yang tidak berkaitan dengan hal fisiologis daripada sebelumnya (Emmelkamp et al., 2006). Selain itu peran faktor sosial dan budaya juga menunjukkan bahwa conversion disorder lebih sering dialami oleh mereka yang berada di daerah pedesaan atau berada pada tingkat sosioekonomi yang rendah Mereka

mengalami hal ini dikarenakan oleh kurangnya pengetahuan mengenai konsep medis dan psikologis. Sementara itu, diagnosis mengenai histeria berkurang pada masyarakat industrialis, seperti Inggris, dan lebih umum pada negara yang belum berkembang, seperti Libya (Emmelkamp et al., 2006) 5. Faktor Biologis pada gangguan konversi Meskipun faktor genetic diperkirakan menjadi faktor penting dalam perkembangan conversion disorder, penelitian tidak mendukung hal ini. Sementara itu, dalam beberapa penelitian, gejala konversi lebih sering muncul pada bagian kiri tubuh dibandingkan dengan bagian kanan. Hal ini merupakan penemuan menarik karena fungsi bagian kiri tubuh dikontrol oleh hemisfer kanan otak. Hemisfer kanan otak juga diperkirakan lebih berperan dibandingkan hemisfer kiri berkaitan dengan emosi negatif. Akan tetapi, berdasarkan penelitian yang lebih besar diketahui bahwa tidak ada perbedaan yang dapat diobservasi dari frekuensi gejala pada bagian kanan versus bagian kiri otak (Arnold et al., 2006) D. PENATALAKSANAAN Pemeriksaan medis harus ditentukan berdasarkan penilaian dokter terhadap gejala yang ada, bukan oleh permintaan pasien. Yakinkan bahwa penjelasan yang benar dan gamblang diberikan secara konsisten oleh semua dokter yang menangani. Untuk penanganan yang efektif diperlukan liaison yang erat antara para dokter yang terlibat (Maramis, 2009). Obat antidepresan bermanfaat dalam sebagian besar kasus meskipun tidak ada depresi yang menyertai. Tetapi penggunaannya harus disertai penjelasan yang memadai agar tidak dianggap mengada-ada (Maramis, 2009; Muller et al, 2008). Terapi perilaku kognitif (CBT, Cognitive Behavior Therapy) akan bermanfaat jika diadaptasi untuk keluhan somatis utama. Pasien mungkin perlu dibantu untuk mengenali dan mengatasi stresor sosial yang dialami, juga perlu didorong untuk kembali ke fungsi normal dan mengurangi perilaku sakit (illness behavior) secara bertahap (Allen et al.; Maramis, 2009).

Terapi untuk gangguan somatisasi sebaiknya dilakukan dengan satu dokter, sebab apabila dengan beberapa dokter pasien akan mendapat kesempatan lebih banyak mengungkapkan keluhan somatiknya. Interval pertemuan sebulan sekali. Meskipun pemeriksaan fisik tetap harus dilakukan untuk setiap keluhan somatik yang baru, terapis harus mendengarkan keluhan somatik sebagai ekspresi emosional dan bukan sebagai keluhan medik (Hadisukanto, 2010). Psikoterapi membantu pasien untuk mengatasi gejalagejalanya, mengekspresikan emosi yang mendasari dan mengembangkan strategi alternatif untuk mengungkapkan perasaannya. Terapi psikofarmakologi dianjurkan apabila terdapat gangguan lain (komorbid). Pengawasan ketat terhadap pemberian obat harus dilakukan karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat-obatan berganti-ganti dan tidak rasional (Hadisukanto, 2010; Muller et al., 2008). Pada pasien dengan gejala gangguan konversi dapat dilakukan psikoterapi suportif berorientasi tilikan atau terapi perilaku. Hipnosis, anti cemas dan terapi relaksasi sangat efektif pada beberapa kasus. Pemberian amobarbital atau lorazepam parenteral dapat membantu memperoleh riwayat penyakit, terutama ketika pasien baru saja mengalami peristiwa traumatik. Pendekatan psikodinamik misalnya psikoanalisis dan psikoterapi berorientasi tilikan, menuntun pasien memahami konflik intrapsikis dan simbol dari gejala pada gangguan koversi. Psikoterapi jangka pendek juga dapat digunakan. Semakin lama pasien menghayati peran sakit, maka pasien semakin regresi, sehingga pengobatan menjadi semakin sulit (Hadisukanto, 2010). Pasien hipokondriasis biasanya menolak terapi psikiatrik. Beberapa bersedia menerima terapi psikiatrik apabila dilakukan pada setting medis dan dengan fokus menurunkan stres dan edukasi untuk menghadapi penyakit kronik. Psikoterapi kelompok bermanfaat bagi pasien hipokondriasis karena memberikan dukungan sosial dan interaksi sosial sehingga menurunkan kecemasan. Bentuk psikoterapi lain yang dapat bermanfaat adalah psikoterapi individual berorientasi tilikan, terapi perilaku, terapi kognitif, dan hipnosis. Pemeriksaan fisik terjadwal yang teratur membantu menenangkan pasien.

Namun prosedur diagnotik dan terapi invasif dilakukan hanya bila ada bukti obyektif untuk dilakukan tindakan tersebut. Farmakoterapi diberikan pada pasien hipokondriasis yang berkomordibitas dengan gangguan lain seperti gangguan cemas dan gangguan depresi. Apabila hipokondriasis merupakan kondisi sekunder dari gangguan mental primer lainnya, maka primer harus diatasi. Apabila hipokondriasis merupakan reaksi situasional sesaat, maka pasien dibantu untuk mengatasi stres tanpa memperkuat perilaku sakitnya dan pemanfaatan peran sakitnya sebagai solusi peran sakitnya (Hadisukanto, 2010; Muller et al., 2008). Pengobatan pasien dengan gangguaan dismorfik tubuh dengan prosedur medik pembedahan, dermatologis, kedokteran gigi dan lainnya biasanya tidak berhasil mengatasi keluhannya. Obat-obatan yang bekerja pada serotonin misalnya klomipramin dan fluoksetin dapat mengurangi gejala yang dikeluhkan pasien minimal 50%. Pemberian antidepresan trisiklik, penghambat monoamin oksidase dan pimozide bermanfaat pada kasus-kasus individual. Apabila terdapat gangguan mental lain yang menyertai, seperti gangguan depresi atau cemas, maka harus diatasi dengan pemberian farmakoterapi dan psikoterapi yang memadai. Tidak diketahu sampai kapan pengobatan harus dilakukan setelah gejala gangguaan dismorfik tubuh hilang (Hadisukanto, 2010; Muller et al., 2008). Pendekatan terapi pada gangguan nyeri harus menyertakan rehabilitasi, karena tidak mungkin mengurangi rasa nyerinya. Obat-obatan analgetik tidak membantu pasien. Hati-hati memberikan obat analgetik, sedatif dan anticemas karena selain tidak bermanfaat, cenderung menimbulkan ketergantungan dan disalahgunakan. Antidepresan trisiklik dan SSRI paling efektif untuk gangguan nyeri. Keberhasilan SSRI mendukung hipotesis bahwa serotonin mempunyai peran penting dalam patofisiologi terjadinya gangguan ini. Amfetamin yang mempunyai efek analgesik dapat bermanfaat pada beberapa pasien, khususnya bila digunakan sebagai tambahan bersama SSRI, namun dosis harus dipantau. Psikoterapi sangat bermanfaat bagi pasien. Jangan melakukan konfortasi dengan pasien, karena nyeri yang dialami pasien nyata

meskipun menyadari itu berasal intrapsikis. Terapi kognitif berguna untuk mengabah pikiran negatif dan mengembangkan sikap positif (Hadisukanto, 2010; Muller et al., 2008). Tidak ada terapi farmakologi maupun psikososial pada gangguan somatoform yang memberikan manfaat klinis yang berarti. Saat ini telah diperoleh cara yang paling efektif untuk mengatasi gangguan ini adalah dengan psychiatric consultation intervention (PCI) yang dikembangkan oleh Smith et al dan digunakan sebagai perbandingan dengan terapi-terapi sebelumnya. PCI merupakan sebuah surat yang dikirimkan kepada terapis yang direkomendasikan untuk perawatan primer pada pasien yang menangani pasien dengan jadwal-jadwal tertentu yang sudah diatur selama belum ditemukan prosedur diagnosis dan terapi tambahan. Karena masih kurangnya terapi yang mendukung untuk gangguan ini maka PCI dapat dipertimbangkan sebagai terapi terbaik (Allen et al., 2006). Sekarang Allen et al telah mengembangkan cognitive-behavioral therapy (CBT) untuk gangguan somatoform yang terfokus pada manajemen stres, pengarturan aktifitas, kesadaran emosional, penataan kognitif kembali dan komunikasi interpersonal. CBT dirasa mampu memperbaiki gejala-gejala gangguan somatoform sehingga dapat dianggap sebagai terapi medis terbaik untuk gangguan ini.

BAB III KESIMPULAN Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gambaran yang penting dari gangguan somatoform adalah adanya gejala fisik, pada mana tak ada kelainan organik atau mekanisme fisiologik. Dan untuk hal tersebut terdapat bukti positif atau perkiraan yang kuat bahwa gejala tersebut terkait dengan adanya faktor psikologis atau konflik. Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya. Gangguan Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi : gangguan somatisasi, gangguan somatoform tak terperinci, gangguan hipokondriasis, disfungsi otonomik somatoform, gangguan nyeri somatoform menetap, gangguan somatoform lainnya, dan gangguan somayoform YTT. Sedangkan pada DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah dengan gangguan konversi, dan gangguan dismorfik tubuh. Tidak ada terapi farmakologi maupun psikososial pada gangguan somatoform yang memberikan manfaat klinis yang berarti. Saat ini telah diperoleh cara yang paling efektif untuk mengatasi gangguan ini adalah dengan psychiatric consultation intervention (PCI) yang dikembangkan oleh Smith et al dan digunakan sebagai perbandingan dengan terapi-terapi sebelumnya. Allen et al telah mengembangkan cognitive-behavioral therapy (CBT) untuk gangguan somatoform yang terfokus pada manajemen stres, pengarturan aktifitas, kesadaran emosional, penataan kognitif kembali dan komunikasi interpersonal. gangguan ini. CBT dirasa mampu memperbaiki gejala-gejala gangguan somatoform sehingga dapat dianggap sebagai terapi medis terbaik untuk

DAFTAR PUSTAKA

Allen L. A, Woolfolk R. L., Hamer R. M., Gara M.A., Escobar. 2006. Cognitivebehavioral therapy for somatization disorder. Arch Intern Med 166: 1512-18 Arnold I. A., De Waal M. W. M., Eekhof J. A. H., Hemert A. M. V. 2006. Somatoform disorder in primary care: course and the need for cognitivebehavioral treatment. Psychosomatics 47: 498-503 Departemen Kesehatan R.I. 1993.Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI : Jakarta Emmelkamp P. M. G., Benner A., Kuipers A., Feiertag G. A., Koster H. C., van Apeldoorn F. J. 2006. Comparison of brief dynamic and cognitivebehavioural therapies in avoidant personality disorder. The British Journal of Psychiatry 189: 60-4 Hadisukanto G. 2010. Gangguan Somatoform. Dalam: Elvira S. D., Hadisukanto G. (eds): Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp: 268-80 Jordanova N. P. 2009. Biofeedback application for somatoform disorders and attention 017-022 Kaplan, B.J., Sadock, V.A, 2007, Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry : Behavioral Kroenke K. 2007. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Phsycosomatic Medicine 69: 881-8 Maramis W. F. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, pp: 315-7 Maslim R. 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children. International Journal of Medicine and Medical Sciences Vol. 1 (2) pp:

Mayou R., Kirmayer L. J., Simon G., Kroenke K., Sharpe M. 2006. Somatoform disorder: time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 162: 84755 Muller J.E., Wentzel I., Koen L., Niehaus D. J. H., Seedat S., Stein D. J. 2008. Escitalopram in the treatment of multisomatoform disorder: a double blind, placebo controlled-trial. International Clinical Psychopharmacology 23: 43-8 Oyama O., Paltoo C., Greengold J. 2007. Somatoform disorders. American Family Physician 76: 1334-8 Phillips K. A., Pagano M. E., Menard W., Stout R. L. 2006. A 12-month followup study of the course of body dysmorphic disorder. Am J Psychiatry 163: 907-12 Tomb D. A. 2004.Buku Saku Psikiatri. Edisi 6. EGC : Jakarta