Dra.

Veronica Esteves Julio 2010

Recuerdo anatomico o Derrame pleural libre o Derrame pleural encapsulado o Engrosamiento pleural o Tumores pleurales o Neumotorax
o

El espacio pleural esta limitado por 2 membranas: - pleura visceral - pleura parietal contiene 0,1- 0,2 ml/kg.

Normalmente

Se

define por la presencia de liquido en el espacio pleural.

TRASUDADO

EXUDADO

Debido a disbalance entre velocidad de formacion y de absorcion del liq. pleural. Hidrotorax

Debido a alteracion de la superficie pleural

Criterios de Light: - Prot pl/sericas mayor 0,5 o - LDH pl/sericas mayor 0,6 o - LDH pleural mayor 2/3 del valor serico normal

Aumento de presion hidrostatica:

ICC (causa mas frecuente) Pericarditis constrictiva Cirrosis con ascitis Sd. nefrotico Hiperhidratacion Glomerulonefritis Dialisis peritoneal Hipotiroidismo

Disminucion
-

de presion oncotica:

Derrames quilosos

Infeccion:

Empiema Derrame paraneumonico (causa mas frecuente) Tuberculosis Hongos, parasitos

Enfermedades malignas:
Carcinoma de pulmon Linfoma Cancer de mama Cancer de ovario Mesotelioma maligno

Pancreatitis Absceso subfrenico Tumor abdominal con ascitis Endometriosis Fistula biliar Cirugia abdominal ( primeras 72 hs)

Enfermedad abdominal:

Enfermedad colagenovascular:

Artritis reumatoidea LES Granulomatosis de Wegener

Vascular:
TEP

Traumatico Miscelanea:
Sarcoidosis Pleuritis uremica Derrame inducido por farmacos

Aciclovir Simvastatina Ac. Valproico Amiodarona Ciclofosfamida Metrotexate Nitrofurantoina Propiltiuracilo Interleukina 2

En

Rx Tx todos los derrames presentan igual densidad. Derrame pleural libre: aquel que se mueve libremente en la cavidad pleural. Derrame pleural encapsulado: permanece inalterable con los cambios de posicion del paciente.

Semiologicamente: -

Derrame Derrame Derrame Derrame Derrame

tipico masivo subpulmonar en decubito supino atipico

Signos en RxTx en bipedestacion: Borramiento del hemidiafragma Obliteracion de los angulos costofrenicos lat. y post. El liquido asciende lateralmente formando curva de Damoiseau Perfil: cuna de liquido en base de la cisura mayor

Coleccion

de densidad agua Forma semilunar, concava En porcion posterior del torax

Derrames

hemorragicos: zonas de diferente densidad Derrames secundarios a metastasis pleurales: nodulos, que realzan con MC

Signos en RxTx:

Hemitorax opaco Desplazamiento mediastinal hacia lado opuesto (sospechar atelectasia o fijacion mediastinal si no desplaza) Descenso diafragmatico, inversion Ausenacia de broncograma aereo Aumento del hemitorax Separacion de espacios intercostales

Util para evaluar pulmon subyacente, presencia de lesiones endobronquiales coexistentes y posibles alteraciones pleurales. IC Traumatismos Metastasis Empiema BK CBP

CAUSAS MAS FRECUENTES:

-

Cuando el liquido se situa entre la base del pulmon y el hemidiafragma. en RxTx: Elevacion del hemidiafragma Aumento de densidad del hemidiafragma Angulos costofrenicos poco profundos Borde sup del hemidiafragma irregular Desplazamiento lat de la parte mas alta del hemidiafragma

Signos -

A izq: Signo de la burbuja de aire: separacion de la camara gastrica del borde sup del hemidiafragma. A der: Signo de los vasos: no son visibles Se puede confirmar con RxTx en decubito lateral.

El liquido se extiende por la pared post del torax. en RxTx: Aumento de la densidad del hemitorax Sin borramiento de vasos pulmonares Casquete apical

Signos -

Sugiere enfermedad del parenquima pulmonar subyacente. en RxTx variable, dependiendo del lobulo pulmonar afectado.

Presentacion

Coleccion

liquida fija por adherencias (cavidad pleural tabicada)

CAUSAS: -

Exudados Empiema Hemotorax

Solitarias o multiples Densidad contigua a pared toracica Borde convexo hacia pulmon formando angulos obtusos con pared toracica Margen definido con respecto al pulmon Contorno elongado verticalmente, rara vez esferico

Tumor Cisura

fantasma

menor: - PA: simula masa pulmonar contorno redondeado u ovalado, bien delimitado. - Perfil: forma lenticular, con cola.

Cisura mayor: Perfil: forma lenticular PA: - opacidad borrosa, de tipo velo - tipo masa - atelectasia o consolidacion del lobulo medio. Orientan a derrame loculado: ver cisura menor separada 1 o mas bordes convexos en el perfil ambos extremos de la opacidad van disminuyendo en el perfil borde der del corazon no borrado en PA

Masas

pleurales Lesiones extrapleurales - casi siempre solitarias - mas del 90% son de origen costal Derrame atipico: - pleura no engrosada - el liquido se desplaza con los movimientos

Loculacion CAUSAS: -

pleural infectada

Neumonia (mas frecuente) Cirugia de torax Toracocentesis Infeccion subdiafragmatica Infeccion por via hematogena

Indistinguible

de derrame encapsulado no infectado Masa de bordes nitidos Nivel hidroaereo- existencia de fistula broncopleural

Angulos

de la lesion obtusos con pared toracica Tejido pulmonar vecino desplazado o comprimido Signo de la pleura partida, realce de hojas pleurales con MC i/v

Coexistencia

de aire y liquido en la cavidad pleural. Origina nivel hidroaereo.

CAUSAS:

iatrogenico generalmente

Debido

a rotura del conducto toracico o sus ramas. del derrame pleural no complicado tanto en RxTx como en TC.

Indistinguible

Localizado:
-

Apical: entre la porcion post de la primera costilla y vertice pulmonar (casquete apical) Miden menos de 5 mm. Cuando es mayor a 5 mm y asimetrico, sospechar tumor de Pancoast.

Proceso

inflamatorio (BK, empiema cicatrizado) Fibrosis postradiacion Neoplasia Anomalia vascular Hemorragia mediastinica Lipomatosis Colapso periferico del lobulo sup.

Derrame

pleural localizado Metastasis Mesotelioma Lipoma Empiema Hematoma Quiste mesotelial Tumor neural (schwanoma, neurofibroma)

Multiples: -

Causas

Derrame pleural loculado multiple Metastasis (adenocarcinoma) Linfoma pleural Timoma maligno (raro) Mesotelioma maligno Placas pleurales (por asbesto) Esplenosis

Difuso o paquipleuritis:

Etiologia mas frecuente: infecciosa (BK) Hallazgos en RxTx: - Opacidad suave, ininterrumpida - Se extiende en al menos 25% de la pared toracica - Con o sin obliteracion de angulos costofrenicos

Engrosamiento que se extiende mas de 8 cm en sentido craneocaudal y mas de 5 cm lateral, grosor mayor a 3 mm Sospechar malignidad: - engrosamiento circunferencial - engrosamiento nodular - engrosamiento parietal mayor a 1 cm - afectacion pleural mediastinica Metodo de eleccion

La

calcificacion orienta a benignidad generalmente inflamatorias con aumento de grasa subpleuralcronicidad

Paquipleuritis

Afectacion La

pulmonar con fibrosis

manifestacion mas frecuente a la exposicion del asbesto son las placas pleurales (corresponden a proliferacion fibrosa secundaria a irritacion por inhalacion). Periodo de latencia de 20 a 40 a

 En -

RxTx

Engrosamiento localizado pleural en la periferia del torax Suelen afectar pleura parietal Con o sin calcificaciones Respetan vertices y senos costofrenicos Perfil: bandas bien definidas, paralelas al margen interno de la pared toracica, con grosor mayor a 1 cm.

En -

TC:

Areas circunscritas de engrosamiento pleural Separadas de las costillas por una fina linea de grasa Diagnostico diferencial con grasa subpleural

Aumento de la cifosis dorsal Elevacion del hemidiafragma izq. Calcificaicones pleurales bilaterales, incluyendo pleura diaffragmatica y mediastinal Obliteracion de ambos senos costofrenicos Engrosamiento pleural en region axilar bilateral Tractos densos horizontales en ambas bases pulmonares de aspecto intersticial Aorta con calcificaciones En suma: probable enfermedad pleural por asbesto a correlacionar con AP.

Tumor fibroso localizado:

Surge de cel. mesenquimatosas subpleurales 45-65 a Ambos sexos No relacion con el asbesto Relacion con irradiacion previa Frecuente origen cisural Pedunculados 50% de los casos No suele calcificarse Crecimiento lento 40% agresivos Buen pronostico

Masa homogenea Redonda u ovalada Lobulada En contacto con superficie pleural Pediculada: cambia de posicion con los movimientos del paciente

Lesion

extra o intrapulmonar Margenes claros Densidad uniforme Al crecer necosis central (disminuye atenuacion) Se puede identificar el pediculo Realce heterogeneo con MC i/v (frecuente en B y siempre en M)

Los -

mas agresivos

Derrame pleural asociado Mayores de 10 cm de diametro Necosis central

Raro Asintomatico Hallazgos -

en Rx Tx: Masa de partes blandas Bien delimitada Ovalada o lenticular Con base pleural

Origen

pleural Atenuacion similar a la grasa subcuatnea

Diagnostico -

diferencial con deerrame encapsulado: Indistinguibles con RxTx TC diferencia liquido de solido

Mesotelioma
-

80% de los casos relacion con asbesto 40-70 a Predomina en hombres

Hallazgos en RxTx: - Masa pleural con derrame pleural

Engrosamiento nodular pleural con derrame A veces engrosamiento pleural difuso muy similar a paquipleuritis post infecciosa Invasion de las cisuras: hallazgo caracteristico Placas pleurales Calcificacion pleural Invasion pared toracica, destruccion osea,extension a pericardio, mediastino, etc. Perdida de volumen de hemitorax afectado

Presencia de aire en el espacio pleural

ESPONTANEO:
Pacientes jovenes, hombres, habito astenico En reposo, dolor toracico y disnea Recurrente en el mismo lado 50%, contralateral 10% Primario: paciente sano Secundario: enfermedad pulmonar predisponente (enfisema, BK, absceso pulmonar, soporte ventilatorio mecanico)

Bulla periferica o vesicula

Panalizacion:

- Sarcoidosis - Artritis reumatoide - Proteinosis alveolar

Lesion -

Infeccion pulmonar: BK Neumonia bacteriana Sepsis estafilococica neonatal

Endometriosis Enfermedad Otras: -

CBP Metastasis (osteosarcoma, pancreas, Wilms)

maligna:

Infarto pulmonar Asma, enfisema radioterapia

Linea

fina que corresponde al margen externo de la pleura visceral, separada de la pleura parietal por espacio lleno de aire. se ven estructuras pulmonares

No

Desplazamiento

mediastinal hacia el lado contralateral Aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral Aumento de los espacios intercostales ipsilaterales Aumento de la densidad del pulmon colapsado Si son muy marcados sospechar neumotorax a tension.

El

aire se acumula anteromedialmente Radiotransparencia del hemitorax medial y basalmente Buena definicion del borde cardiaco o hemidiafragma Banda radiotransparente paralela al mediastino