JPNS BP 01/10(2)

PERMOHONAN MENYERTAI PROJEK PEMBANGUNAN PERTANIAN

JABATAN PERTANIAN NEGERI
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
TAHUN:..
Nota:
Sila gunakan pen dakwat hitam
Semua ejaan dalam BLOK HURUF BESAR
Permohonan yang tidak mengikuti syarat TIDAK akan dipertimbangkan
A. MAKLUMAT PEMOHON/SYARIKAT: (Jika permohonan berkumpulan, sila lampirkan senarai)
1 Nama:

2 No.Kad Pengenalan:

No.Pendaftaran Syarikat:

3 Alamat Rumah/Syarikat:

4 No.Telefon utk dihubungi:

No.Faks:

Gambar
Pemohon

B. MAKLUMAT PROJEK
1 Jenis Projek:

Buah-Buahan
Sayur-sayuran
Tanaman jangka pendek
Lain Tanaman

Nyatakan
Nyatakan
Nyatakan
Nyatakan

2 Lokasi Projek

Daerah: .
Mukim:
JKKK: .
DUN:.
Parlimen: .
Alamat Projek:
.

No.Lot:
.
Keluasan hektar
(Senaraikan jika perlu)

3 Status tanah

Hakmilik sendiri
Sewa
Pajakan

Tempoh
Tempoh

.
.
.
.

.. tahun
.. tahun

C. MAKLUMAT KEWANGAN PROJEK

1 Jumlah Kos Projek:
2 Sumber Pembiayaan Projek

RM.
a. Modal sendiri
b. Pinjaman

RM.
RM.

D. PENGAKUAN PEMOHON
Adalah diakui semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya/kami berjanji sekiranya
permohonan ini dluluskan, saya/kami akan mengusahakan projek tersebut dengan jayanya
dan bersedia mematuhi semua syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian
Tandatangan Pemohon

Tarikh

..

E. PENGESAHAN ADUN KAWASAN/PENGERUSI JAWATANKUASA KESELAMATAN DAN KEMAJUAN KAMPONG (JKKK)

Adalah disahkan bahawa permohonan ini telah dimaklumkan.
Tandatangan:

Nama/Cop Jawatan:

Tarikh:.

G. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERTANIAN DAERAH

1 Tarikh Terima Permohonan:
2 No.Daftar Permohonan
3 Ulasan Pegawai Pertanian Daerah

Permohonan disokong/Tidak Disokong

(Dilampirkan Pelan Bisnes)
Tandatangan:

Nama/Cop Jawatan:

Tarikh

H. PERAKUAN JAWATANKUASA PROJEK PEMBANGUNAN

JABATAN PERTANIAN NEGERI SEMBILAN
Permohonan Diluluskan/Tidak diluluskan/Ditangguhkan
Nyatakan sebab (Jika berkaitan)
.
.

Jumlah Peruntukan diluluskan RM.

Tandatangan Pengerusi:

Nama/Cop Jawatan:

Tandatangan AJK:

Nama/Cop Jawatan:

Tandatangan AJK:

Nama/Cop Jawatan:

Peruntukan Negeri:
Peruntukan Persekutuan:

Kod Peruntukan
.
.

(Sila potong disini)

AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN

NO.DAFTAR PERMOHONAN:..
Kepada:
Nama Pemohon:..
No. Kad Pengenalan:
No.Pendaftaran Syarikat:.

Cop Rasmi Jabatan

Tandatangan Penerima:
Nama Pegawai:
Tarikh:..