BPA - 1 PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA JENGKA D/A KEM TENGKU MAHKOTA 26400 BANDAR TUN ABDUL RAZAK JENGKA

Web: www.jengkascouts.com/joomla emel: jengka.scouts@gmail.com

BORANG PENYERTAAN AKTIVITI (INDIVIDU)

JAMBORI 30 TAHUN PENGAKAP JENGKA

NAMA SEKOLAH/KUMPULAN NO. DAFTAR KUMPULAN MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PESERTA (HURUF BESAR)

TEL. SEKOLAH

NO. KAD PENGENALAN / S. LAHIR / PASSPORT

TARIKH LAHIR

Q
KETURUNAN NAMA BAPA / IBU / PENJAGA

JANTINA LELAKI AGAMA

PEREMPUAN

ALAMAT RUMAH

POSKOD NEGERI E-MAIL

BANDAR TELEFON

NAMA DAN ALAMAT UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

TELEFON

KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA

Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk mengikuti dan menyertai Jambori 30 Tahun Pengakap Jengka bersama Pengakap macau. Saya akui bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan sekiranya berlaku apa-apa terhadap diri anak/jagaan saya ataupun harta benda anak/jagaan saya berhubung dengan Jambori tersebut.
Tarikh :. .................................. ............................................................ t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

KEGUNAAN PEJABAT Penyertaan diterima / ditolak

Tarikh :. .................................. Cop Sekolah ............................................................ t.t. Pemimpin

KEGUNAAN URUSETIA PROGRAM Penyertaan diterima pada

Tarikh :. .................................. ** potong yang tidak berkenaan
jambori-jengka2011/jambori30tahun-ind.doc

............................................................ t.t. Urusetia