INTRODUCERE N BIOETIC

Dr. Marius Alexandru Li u

Etica (I)
Ramura filozofiei care abordeaz principiile ce ne permit s lu m decizii cu privire la ceea ce este corect sau gre it (filozofie moral ) Se refer la principii care definesc comportamentul corect, adecvat i transformarea acestor principii n ac iuni

Etica (II)
* Strns legat de: - pluralismul social - variate norme morale, legale, culturale, sociale * Etica medical - prive te principiile morale i deciziile n sfera medical

Bioetica
tiin a care, folosind o metodologie interdisciplinar , are drept obiect examenul sistemic al comportamentului uman n domeniul tiin elor vie ii i al s n t ii, evaluat n lumina valorilor i principiilor morale (Enciclopedia de Bioetic , Paris, 1978)

Istoric (I)
R d cinile - Grecia antic - Hipocrate (460 370 .Hr.) Thomas Percival - sec. XVIII - Medical Ethics 1803 American Medical Association - set de standarde etice la nfiin area sa n 1846 Procesul de la Nuremberg - revitalizare

Istoric (II)
Van Rensselaer Potter - 1970 - A bridge to the future Bioetica - arta supravie uirii bio - cunoa terea biologic , tiin a sistemelor vii ethics - sistemele de valori morale umane

Contextul apari iei bioeticii

Evolu ia tiin ei (I)

Crearea de instrumente capabile s distrug obiectul cunoa terii - lumea Sensul n care erau folosite aceste cuno tin e Transformarea omului n mijloc al progresului tiin ific (lag re, medicina rasist din SUA)

Evolu ia tiin ei (II)

- Disp rea mitul neutralit ii tiin ei necesitatea ca tiin a s aib o con- tiin care s opreasc progresul spre comportamente umane nocive vie ii - Declinul mentalit ii scientiste (ceea ce este posibil dpdv tiin ific i tehnic este admisibil dpdv moral)

Progresul medicinei (I)

1953- Watson i Crick - structura ADN - cunoa terea fundamentului biologic al omului i posibilitatea de interven ie asupra propriei vie i 1954- tehnicile de reanimare * influen area cursului multor boli * schimbarea viziunii asupra mor ii la care se adaug : * 1954 - coma dep it * 1968 - Comitetul Harvard - moartea cerebral

Progresul medicinei (II)

1954 - primul transplant de rinichi ntre gemeni monozigo i (Joseph Murray i John Merrill, SUA) 1968 - Christiaan Barnard - primul trasplant de cord - Africa de Sud (genernd probleme etice) Anii 60 - imunosupresoarele- cre terea num rului transplantelor

Progresul medicinei (III)

1959 - prima FIV pe animal reu it 1960 - pilula contraceptiv experimentat pe femei din Puerto Rico 1978 - Louise Brown- primul copil n eprubet Consecin ele acestor descoperiri: Controlarea cre terii demografice Separarea func iei sexuale de fecunditate

Progresul medicinei (IV)

- Supraspecializarea n medicin : - dezumanizare - Optimism vs. Reticen (fa de progresul medicinei): * Optimism - dominarea omului asupra vie ii i naturii * Reticen - este omul n stare s controleze o asemenea putere?

Tendin e ostile vie ii

- Sec. XX - epoca celei mai grave amenin ri asupra vie ii pe care planeta noastr a cunoscut-o vreodat - Subjugarea naturii exterioare - criza ecologic - Folosirea omului ca mijloc al tiin ei - Toate au dus la con tientizarea responsabilit ii fa de via n general

Interesul pentru etic (I)

Este de dat relativ recent A dus la apari ia unor lucr ri specializate (medical , ziaristic , afaceri, etc.) Fiecare dintre noi poate fi afectat, la un moment dat, de modul n care se respect sau nu principiile etice ale unei profesii

Interesul fa

de etic (II)

OMS este tot mai preocupat (dezbateri,etc.) Rezultat = instituirea unor comitete de etic Principala Problem = accesul echitabil la servicii de s n tate

Modificarea raportului tradi ional al rela iei medic-bolnav:

Progresul tiin ei medicale n general Dezvoltarea biologiei moleculare n particular Factorul economic presiune crescnd asupra medicilor

Oportunitatea aplic rii principiilor etice n medicin :

alegerea unui procedeu de c tre medic nu a fost dictat exclusiv de constrngeri economice alegerea unei proceduri costisitoare s nu limiteze accesul altor pacien i la interven ii necesare i mai pu in costisitoare.

Aria de cuprindere a eticii medicale:

accesul la servicii cercetarea medical ingineria genetic s n tatea mintal reproducerea artificial transplant sfr itul vie ii drepturile pacien ilor

Punct de plecare: 9 noiembrie 1962, articolul Ei decid cine tr ie te , Seattle = admiterea n programul de dializ cronic

Teorii n bioetic

Utilitarism (I)
- Sec. al XIX-lea: Jeremy Bentham (1748 - 1832) i John Stuart Mill (1806 - 1873) - Principiul utilit ii - o ac iune este corect n m sura n care produce cea mai mare cantitate de fericire pentru cel mai mare num r de oameni

Utilitarism (II)
- Pentru a decide cursul unei ac iuni este necesar o analiz cost-beneficiu - cea mai mare cantitate de beneficiu (fericire) la cele mai mici costuri (nefericire) - Importante sunt consecin ele ac iunii i nu ac iunea n sine (consecven ialism)

Utilitarism (III)
Exemplu: O femeie este internat n spital, n stare terminal , men inut n via de aparate. Un alt pacient, victim a unui accident rutier, este adus n acela i spital. Are leziuni renale severe i are nevoie urgent de un transplant renal care i-ar da anse maxime de supravie uire. Cei doi pacien i sunt compatibili dpdv al unui transplant. Este corect s gr bim moartea femeii prin recoltarea unui rinichi de la aceasta pentru a salva via a celuilalt pacient?

Utilitarism (IV)
- Fiecare persoan conteaz la fel de mult- nu se pune problema fericirii unei persoane particulare ci a unui num r ct mai mare de persoane - Judecarea unui caz - strict obiectiv - Bentham - termenul pl cere - cre terea gradului de pl cere n lume la cel mai nalt grad posibil - Cuantificarea pl cerii - intensitate, durat , num r de persoane afectate - nu specific ce unit i de m sur trebuiesc folosite

Utilitarism (V)
- Mill: echivaleaz fericirea cu pl cerea, dar consider c unele pl ceri sunt superioare altora (ex: pl cerea intelectual vs. pl cerea senzual ) - un mod de a valoriza anumite vie i fa de altele (ex. via a unui muzician este mai valoroas fa de via a unui muncitor)

Utilitarism (VI)
Obiec ii - Principiul utilit ii justific impunerea suferin ei unui mic num r de oameni n beneficiul unui num r mai mare de persoanenc lcarea conceptului de justi ie - Nu exist nici o metod clar de cuantificare a fericirii, bun st rii unui individ

Kantianism (I)
- Immanuel Kant (1724 - 1804): Principii fundamentale ale metafizicii moralei - Consecin ele unei ac iuni snt irelevante dpdv moral - O ac iune este corect atunci cnd este n concordan cu o regul care satisface imperativul categoric - indic ce trebuie s facem f r a se referi la consecin e

Kantianism (II)
Un singur imperativ categoric ce poate fi exprimat n trei feluri 1. Ac ioneaz conform unei reguli/maxime care ai dori s fie o lege universal - Universabilizarea sau generalizarea - o maxim moral este cea care poate fi generalizat i aplicat la toate cazurile de acela i fel (regul universal )

Kantianism (III)
Exemplu: Un medic spune pacientului c este grav bolnav de i nu este adev rat. i prescrie tratament- rezultate bunecre terea prestigiului medicului Dac vrea ca aceast maxim s devin regul universal : ori de cite ori am un pacient s n tos l voi min i i i voi spune c este bolnav Consecin a: lipsa ncrederii pacien ilor n medici, n condi iile n care tot acest construct depinde tocmai de ncrederea n rela ia medic-pacient

Kantianism (IV)
2. Ac ioneaz n a a fel nct s tratezi umanitatea, pe tine nsu i sau pe al ii ntotdeauna ca scopuri i niciodat ca simple mijloace - Fiecare creatur ra ional are valoare i demnitate date de ns i posesia ra ionalit ii i nu de apartenen a la un grup social sau specie biologic

Kantianism (V)
3. Caracterul moral al unei ac iuni este dat de motiva ia acelei ac iuni i nu de rezultate - este corect atunci cnd este f cut n virtutea datoriei deontologie (gr. datorie, obliga ie) Datoriile pot fi: * Perfecte - ceva ce trebuie s fac tot timpul, n orice ocazie (s nu omori) * Imperfecte - numai n anumite ocazii (s iube ti) Datoriile determin ceea ce al ii pot cere de la mine n mod legitim

Kantianism (VI)
Importan n context medical: - Este gre it s min i - Trebuie s tratezi oamenii ntotdeauna ca scopuri i nu doar ca mijloace - O ac iune este corect atunci cnd satisface imperativul categoric - Datoriile perfecte i imperfecte impun ca anumite drepturi s fie respectate

Kantianism (VII)
Obiec ii: 1. Nu ofer solu ii pentru rezolvarea cazurilor n care exist un conflict ntre datorii - nu se face o ierarhizare a datoriilor Ex. Un medic promite unui coleg c va merge la o edin ; chiar nainte de a pleca un pacient intr n com hipoglicemic ; ce face?; Promisiune trebuie respectat chiar dac consecin ele sunt dezastruoase !!!

Kantianism (VIII)
2. Suntem liberi s alegem modul n care formul m o maxim pentru a fi testat prin imperativul categoric Min i cnd este convenabil pentru tine Min i cnd a spune adev rul poate face r u altora Un medic ar trebui s mint atunci cnd consider c a-i spune adev rul pacientului i poate face r u acestuia Descrierea n detaliu a situa iei!

Kantianism (IX)
3. Avem datorii fa de fiin e ra ionale sau persoane. Discu ii: - F tul este persoan ?: probleme privind avortul - Nou-n scutul cu malforma ii grave este persoan ?: avem datoria de a-l men ine n via ? - Persoana ra ional este autonom , capabil de a- i exprima dorin a; Ce facem cu copiii pn la majorat, retarda ii mintal, prizonierii? (to i au probleme de autonomie)

Teoria lui Ross (I)

- W.D. Ross - filozof englez: The right and the good - Combin aspecte ale utilitarismului i kantianismului - Este o teorie deontologic - O situa ie dat are aspecte morale i non morale - Exist dou propriet i morale: bun tate i corectitudine

Teoria lui Ross (II)

- De cele mai multe ori trebuie s cunoa tem aspectele non-morale ale unei situa ii pentru a lua decizia corect - Regulile nu sunt absolute, pot exista excep ii (sunt ghiduri care ne pot ajuta n luarea unei decizii) - Consecin ele unei alegeri morale sunt importante dar nu doar acestea pot face o ac iune corect
Ex.: v d un medic care face o injec ie unui pacient; face ceva corect?

Teoria lui Ross (III)

1. Datoria prezent - datoria ntr-o situa ie particular 2. Datorii prima facie ( la prima vedere ): ce ar trebui s fac ntr-o situa ie atunci cnd nu sunt lua i n calcul al i factori relevan i pentru situa ia respectiv Ex.: medic-promisiune de ntlnire cu un coleg pacient stop cardiac (Care este datoria?)

Teoria lui Ross (IV)

Datorii prima facie : - Fidelitate - a spune adev rul - Repara ie - ndrepta r ul f cut altora - Gratitudine - recunoa terea serviciilor pe care al ii ni le-au f cut - Juste e - Beneficiu - a mbun t i condi ia altor fiin e umane - Auto-mbun t ire - cu privire la virtu i sau inteligen - A nu face r u - evita sau preveni lezarea altora

Teoria lui Ross (V)

Ofer dou principii pentru a rezolva cazurile n care datoriile sunt n conflict: a. Cnd dou datorii prima facie sunt n conflict-cea care este n concordan cu cea mai stringent obliga ie prima facie b. Cnd mai multe datorii prima facie sunt n conflict trebuie aleas aceea care are cea mai mare cantitate de corectitudine fa de incorectitudine

Teoria lui Ross (VI)

Obiec ii 1. Lista datoriilor prima facie este incomplet 2. Cum stabilim stringen a? 3. Cum punem n balan corectitudinea i incorectitudinea unei datorii prima facie ?

Principiile morale

Principlism (I)
Tom Beauchamp i James Childress: - Principiile morale: * Derivate din i justificate de teoriile morale * Nu formeaz o teorie moral coerent * Pot intra n conflict pn la situa ii incompatibile * Sunt incomplete - situa ii n care nu pot fi folosite Pe de alt parte, acestea sunt: ** Ghiduri, standarde utile atunci cnd dorim s ob inem o decizie etic justificat , argumentat ra ional

Principlism (II)
Principiile etice sunt: 1. Principiul non-v t m rii primum non nocere 2. Principiul autonomiei 3. Principiul beneficiului 4. Principiul drept ii, echit ii, justi iei

Principlism (III)
1. Principiul non-v t m rii (I)
- A nu face r u - considerat datoria oricui care are n ngrijire un pacient - Trebuie s ac ion m n a a fel nct s nu cauz m un r u inutil sau s lez m alte persoane - Cu sau f r inten ie
Ex. 1. Chirurg care n cursul unei interven ii chirurgicale lezeaz deliberat un nerv cauznd infirmitate pacientului 2. Asistent medical - medica ie incorect - neglijen

Principlism (IV)
1. Principiul non-v t m rii (II)
- Nu este o cerin de a face imposibilul - nu putem cere perfec iunea n medicin ! * Rezultatele tratamentelor pot fi incerte, pot cauza mai mult r u dect bine * Cuno tin e par iale despre boli * Diagnosticul i tratamentul - ra ionamente f r rezultat sigur * Puterea de a controla evolu ia natural a bolilor este limitat

Principlism (V)
1. Principiul non-v t m rii (III) - Standarde de performan - ce a tept m de la medici i alte cadre medicale - Medici - pruden , silin , r bdare, n elepciune - un anumit nivel al cuno tin elor dep irea competen elor - risc nejustificat pentru pacient - Mediul n care este acordat ngrijirea medical - resursele disponibile

Principlism (VI)
1. Principiul non-v t m rii (IV) - O afec iune grav poate justifica o manevr terapeutic riscant - consim mntul pacientului - obligatoriu! Ce nseamn principiul non-v t m rii? * Evitarea riscurilor inutile * Cnd riscul este inevitabil - minimizare pe ct este rezonabil posibil

Principlism (VII)
2. Principiul autonomiei (I) Autonomie: gr. Autos = sine i normos = regul = Dreptul la alegere liber , individual (autonomie personal ) - Indivizii ra ionali au dreptul la autodeterminare - O persoan ac ioneaz autonom atunci cnd ac iunile sale sunt rezultatul propriilor alegeri i decizii

Principlism (VII)
2. Principiul autonomiei (II) Immanuel Kant: * indivizii ra ionali sunt scopuri n sine i nu mijloace pentru scopurile altora * indivizii au valoare intrinsec - este datoria celorlal i s respecte aceast valoare i s evite a-i trata ca i cum ar fi simple p r i ale lumii ce pot fi manipulate dup dorin a altora

Principlism (VIII)
2. Principiul autonomiei (III) - A ac iona autonom - a decide pentru tine nsu i - Decizia se ia ntr-un anumit context - Indivizii din jur pot exercita influen e, impune restric ii

Principlism (IX)
2. Principiul autonomiei (IV) Respectul persoanei: - fundament al rela iei medic-pacient Dou cerin e: Dreptul individului de a lua decizii legate de ngrijirea medical sau cercetarea pe subiec i umani Consim mnt vs. Refuz Necesitatea de a proteja pe cei cu autonomie redus sau absent

Principlism (X)
2. Principiul autonomiei (V) Avantaje: - Ajut pacien ii s realizeze i s ob in ceea ce doresc - Promoveaz starea de s n tate - pacien ii pot decide mai bine pentru ei dect al ii - Stimuleaz pacien ii s -i asume responsabilitatea deciziilor i controlul asupra propriilor vie i - Factor de reglare a medicinii ca profesie liberal

Principlism (XI)
2. Principiul autonomiei (VI)
Dezavantaj - deseori contrabalansat de principiul non - v t m rii Cerin e - Pacientul dore te s ia decizii - Pacientul dore te s primeasc informa ii - Medicul dore te i poate furniza informa ii - Pacientul n elege informa ia - Pacientul analizeaz adecvat informa iile medicale primite

Principlism (XII)
2. Principiul autonomiei (VII) - Respectarea autonomiei individului se face n toate cazurile, cu excep ia celor n care produce r u altora - Orice persoan cu discern mnt are dreptul s decid ce va face cu s n tatea sa - Problem : discern mntul
(3 slide-uri, parantez Discern mnt)

Discern mntul (I)

Cine l stabile te? Care este vrsta minim pentru a fi luat n considera ie? Ct suntem de b trni pentru a nu se mai ine cont de p rearea nostr ? Factori ce pot influen a: emo ii, alcool, medicamente, droguri, etc. Rezolvare par ial : decizia pacientului s fie ra ional

Discern mntul (II)

Rela ia medic-pacient dominat de medic: Avantaje: - Alege cel mai bun tratament - Medicul i cunoa te timpul i resursele - Medicul i poate folosi toat experien a sa Dezavantaje: - Lips de considera ie fa de convingerile, temerile pacientului - Medicul are i el, o vrst - Medicul i pacientul nu au acelea i a tept ri - Surs de plngeri i litigii

Discern mntul (III)

Pentru a da posibilitatea pacientului s fac o alegere n cuno tin de cauz : - Prezentarea obiectiv a faptelor - Expunerea anselor - Expunerea, f r presiuni, a p rerii medicului

Principlism (XIII)
3. Principiul beneficiului (I) Hipocrat - s aju i sau cel pu in s nu faci r u A ajuta - principiul beneficiului Ar trebui s ac ion m n a a fel nct s promov m starea de bine a altor persoane

Principlism (XIV)
3. Principiul beneficiului (II) Unii filozofi - avem datoria de a nu leza pe al ii, dar nu i datoria de a promova starea de bine a altora Kant: a face bine - un act de caritate Singer: dac ne st n puteri s prevenim r ul f r a sacrifica nimic de importan moral comparabil , atunci avem datoria moral s o facem .

Principlism (XV)
3. Principiul beneficiului (III) Sistemul sanitar - principiul beneficiului este o datorie Pn unde merge datoria medicului de a face bine? - Nu putem medicului s - i sacrifice complet interesele i starea de bine pentru a- i ajuta pacien ii - Standarde ale beneficiului - medicul - sacrificii rezonabile pentru a- i proteja pacien ii

Principlism (XVI)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (I) Aristotel- principiul drept ii formale - cei egali trebuie trata i egal, cei inegali trebuie trata i inegal Dreptate: - Ceea ce se cuvine, se merit , este corect - Are valoare atunci cnd se ndeplinesc anumite standarde (politice, economice, sociale, culturale)

Principlism (XVII)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (II) Echitate: Prezum ia c to i cet enii au acelea i drepturi politice, acces egal la serviciile publice, n fa a legii A tept m i chiar cerem s fim trata i just n rela iile noastre cu al i oameni sau cu institu iile!

Principlism (XVIII)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (III)
A fi trata i corect nu este ntotdeauna n avantajul nostru (ex. plata impozitelor) - Care este criteriul juste ei?- (tratarea urgen elor n ordinea gravit ii) Justi ia - dou aspecte majore 1. Justi ie non-comparativ - oamenii primesc ceea ce li se cuvine, drepturile le sunt recunoscute i protejate 2. Justi ie comparativ - aplicarea legilor, regulilor, distribuirea beneficiilor i sarcinilor (justi ie distributiv ) -

Principlism (XIX)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (IV) Sistemul medical - justi ie distributiv distribuirea beneficiilor sociale i a sarcinilor distribuirea ngrijirilor de s n tate Este fiecare cet ean ndrept it s primeasc servicii medicale fie c a pl tit sau nu pentru acestea? Este fiecare cet ean ndrept it s primeasc acela i nivel de ngrijiri medicale?

Principlism (XX)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (V) Principiul justi iei formale - cazuri similare trebuie tratate similar Diferen e relevante - justific tratarea diferit a cazurilor Principiile materiale - indic ce factori snt relevan i n a decide dac dou cazuri snt similare

Principlism (XXI)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (VI) 4.1. Principiul egalit ii: Beneficiile i sarcinile trebuie s fie distribuite n mod egal Egalitarism radical - to i s fie trata i n acela i mod n toate privin ele 4.2. Principiul necesit ii: Fiecare prime te ct are nevoie Egalitatea este atins n aceea c nevoile de baz ale tuturor pot fi satisf cute

Principlism (XXII)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (VII)
4.3. Principiul contribu iei: Fiecare trebuie s primeasc propor ia de bunuri sociale care rezult din munca sa Cum se pot compara diferite activit i? 4.4. Principiul efortului: Propor ia de bunuri primite de un individ este func ie de efortul f cut de acel individ Premiza c indivizii au oportunit i egale; dac nu profit de ele este gre eala lor Problem - chiar dac societatea ofer oportunit i egale, natura nu le ofer (ex. persoane cu handicap)

Principlism (XXIII)
4. Principiul justi iei drept ii, echit ii (VIII) Teorii marxiste - principiul necesit ii Teorii liberale - contribu ia personal Teorii utilitariste - combina ii de principii care ncearc s maximizeze interesele private i publice Joel Freinberg - combina ie - dup ce nevoile de baz sunt satisf cute se pot aplica principiile contribu iei i efortului