ALEX GOMES PUGAS

INFLUNCIAS DO DISBARISMO NO ORGANISMO DO AVIADOR

GOINIA 2009

ALEX GOMES PUGAS

INFLUNCIAS DO DISBARISMO NO ORGANISMO DO AVIADOR

Monografia apresentada Pontifcia Universidade Catlica de Gois como requisito parcial para a obteno do grau em bacharel em Cincias Aeronuticas. Professor Orientador: Ms. Humberto Csar Machado Professor Co-orientador: Ms. Raimundo Lima da Silva Jnior.

GOINIA 2009

ALEX GOMES PUGAS

INFLUNCIAS DO DISBARISMO NO ORGANISMO DO AVIADOR

GOINIA,

BANCA EXAMINADORA

Ms. Humberto Csar Machado

. Assinatura

. CAER/PUC-GO

. NOTA

Ms. Raimundo Lima da Silva Junior . Assinatura

. CAER/PUC-GO

. NOTA

Ms. Gustavo Ribeiro Montoro

. Assinatura

. CAER/PUC-GO

. NOTA

RESUMO
O presente estudo aborda as influncias da queda da presso atmosfrica sobre as cavidades pneumticas e nas outras que so normalmente preenchidas com gases naturais do organismo, apresentando um estudo detalhado sobre a ocorrncia dos sintomas e doenas relacionadas ao disbarismo que podem acometer o profissional aviador no exerccio de sua funo, provocando dor, incmodo, desconforto e incapacitao em alguns casos. Neste trabalho, apresentado a Doena da Descompresso e suas principais causas, sintomas e tipos, relacionando-a com a atividade area; os principais sintomas causados pela variao da altitude durante o voo, ou Barotraumas, que atingem regies do corpo humano como os ouvidos, os seios da face, os dentes e o sistema gastrointestinal. Estes sintomas so consequncia da expanso dos gases contidos nestas regies do corpo e muitos aviadores no conhecem a verdadeira razo para tal patologia. Atualmente, a aviao est se desenvolvendo com novas tecnologias, tornando o transporte areo mais popular e aumentando o nmero de pessoas a utiliz-lo, sendo assim, torna-se necessrio informar, instruir, orientar e fazer uso de medidas preventivas para conscientizar o aeronauta a fim de evitar acidentes, incidentes e efeitos fisiolgicos indesejveis relacionados queda da presso do ar que acompanha a ascenso da aeronave, tornando o voo mais seguro e confortvel. Esta obra apresenta ainda um breve relato do incio dos estudos da Medicina Aeronutica, que foi construda, inicialmente, com base em estudos das alteraes fisiolgicas sofridas com a altitude durante a travessia do Pariaca na Cordilheira dos Andes, e por fim, um estudo anatmico das regies do corpo humano envolvidas nos distrbios relacionados altitude, que fornece uma base terica para o desenvolvimento deste estudo. Palavras chave: Aviao, Aviador, Barotraumas, Disbarismo, Doena da Descompresso.

ABSTRACT
The present study examines the influences of the fall of atmospheric pressure on the pneumatic cavities and others that are normally filled with the body's natural gas, presenting a detailed study on the occurrence of symptoms and diseases related to dysbarism that can affect the professional aviator in the exercise of his function, causing pain, disturbance, discomfort and disability in some cases. In this work, is presented the Decompression Sickness and its main causes, symptoms and types, and relating it to air activity; the main symptoms caused by the change in altitude during flight, called barotrauma, that affects areas of the human body like the ears, sinuses, teeth and gastrointestinal system. These symptoms are a result of the expansion of gases contained in these regions of the body and many pilots do not know the real reason for this pathology. Currently, aviation is developing new technologies, making air transport more popular and increasing the number of people using it, this way, its necessary to inform, instruct, guide and make use of the preventive measures to make airmen become aware and prevent accidents, incidents and undesirable physiological effects related to the fall of the air pressure that follows the ascent of the aircraft, making flight safer and more comfortable. This work also presents a brief description of the early studies of Aeronautical Medicine, which was built initially on the basis of studies of physiological changes suffered at altitude while crossing Pariaca in the Andes, and finally, an anatomical study of regions of the human body involved in the diorders related to altitude, which provides a theoretical basis for the development of this study. Key words: Aviation, Aviator, Barotraumas, Decompression Sickness, Dysbarism.

SUMRIO

INTRODUO ............................................................................................................... 7 1 MEDICINA NA AVIAO .................................................................................. 10

1.1 Aspectos da medicina aeronutica ............................................................................. 12 1.2 Anatomia humana ....................................................................................................... 14 1.3 Classificaes dos ossos ............................................................................................... 14 1.4 Ossos pneumticos ....................................................................................................... 15 1.5 Seios paranasais ........................................................................................................... 15 1.6 Fossas nasais................................................................................................................. 18 1.7 Anatomia dental ........................................................................................................... 20 1.8 Ouvido .......................................................................................................................... 22 1.9 Sistema gastrointestinal .............................................................................................. 23

2 FISIOLOGIA HUMANA NAS ALTITUDES ................................................ 25

2.1 Comportamento dos gases e do organismo durante compresso e descompress.28 2.2 Disbarismo.................................................................................................................... 29 2.3 Aerodilatao.... ........................................................................................................... 30 2.4 Aerodilatao dos seios da face .................................................................................. 31 2.4.1 Sinusite...... ................................................................................................................ 33 2.4.2 Rinite no alrgica ...................................................................................................... 34 2.4.3 Hemorragia nasal ...................................................................................................... 35 2.5 Aerodilatao na cavidade dentria .......................................................................... 36 2.6 Aerodilatao no ouvido mdio .................................................................................. 37 2.7 Aerodilatao no sistema gastrointestinal ................................................................. 39 2.8 Doena da descompresso ........................................................................................... 40

CONCLUSO.......... ..................................................................................................... 45 REFERNCIAS.............................................................................................................47

INTRODUO
Seja durante a ascenso ou descida da aeronave, o corpo humano exposto aos efeitos provocados pela variao da presso atmosfrica. Tais variaes so denominadas disbarismo e provocam alteraes fisiolgicas de grande importncia para o melhor desempenho do piloto. Este estudo aborda os principais sintomas causados pela variao da presso atmosfrica no organismo do aviador, destacando a doena da descompresso, a expanso dos gases internos dos seios da face, da cavidade dentria, do ouvido mdio e do sistema gastrointestinal. de extrema importncia para o profissional aviador, conhecer acerca das influncias destas variaes sobre seu organismo durante e aps o voo, sabendo, assim, identificar os sintomas mais frequentes e proceder da maneira mais segura, zelando pela sua sade e pela segurana da aeronave. O trabalho descrever como algumas regies importantes do corpo humano se comportam em situaes onde haja variao baromtrica e justifica-se pela necessidade de explorar e estender esse tipo de conhecimento aos aviadores e aos diferentes profissionais da rea, sabendo que o profissional aviador precisa ter ou manter sua sade em perfeitas condies para ser aceito no ramo da aviao e adquirir sua habilitao para pilotar aeronaves. Dessa forma, o piloto ter um conhecimento mais aprofundado das alteraes fisiolgicas durante o voo e reconhecer a importncia de tal conhecimento, j que as influncias da presso atmosfrica na atividade area podem ser um fator limitante na profisso, podendo incapacit-lo em determinadas circunstncias de um voo e afetar sua tomada de deciso e desempenho. O assunto em questo pouco estudado durante a formao de um profissional aviador e de grande importncia. Como o aeronauta passar horas dirias sob as influncias das altitudes, o interesse de se informar sobre os efeitos que seu organismo estar sujeito durante o voo com as mudanas freqentes da presso baromtrica e um fator determinante para o bom desempenho. O primeiro captulo discorrer sobre evoluo da Medicina Aeronutica, seus primeiros estudos simulados em cmaras de baixa presso, os efeitos fisiolgicos nas grandes altitudes, as primeiras observaes feitas por tripulantes alemes em dirigveis, a contribuio da Primeira e da Segunda Guerra Mundial para o desenvolvimento e ampliao do estudo da medicina na aviao, a contribuio da Alemanha e da Gr-Bretanha para estudos fisiolgicos na aviao e a melhora do desempenho dos aviadores, a criao de centros de pesquisas fisiolgicas destinadas ao estudo do ser humano durante o voo, entre outros aspectos. Tratar

tambm a respeito dos critrios de seleo dos profissionais na rea da aviao, a importncia da preveno, a falta de apoio mdico adequado, o surgimento do conceito de flight surgeon, os riscos relacionados operao das aeronaves, os limites suportados pelo organismo humano, as especialidades mdicas requeridas no meio aeronutico e a sade das tripulaes. Ainda no primeiro captulo, abordar-se-o aspectos tcnicos de parte da anatomia humana relevante para o estudo das influncias do disbarismo no organismo, como as classificaes dos ossos, chegando aos ossos pneumticos e aos seios paranasais, bem como suas funes, divises, formao e composio, pois ser objeto de estudo relevante no segundo captulo. Consideraes sobre as fossas nasais, suas divises, as cartilagens existentes, msculos relacionados, seus ossos e algumas funes; da anatomia dental, como a formao dos dentes, funes, divises, doenas, infeces e tratamento de canal dentrio tambm sero abordadas. Discorrer-a-se-o sobre o ouvido e sua diviso, sua relao com audio, equilbrio, a transmisso das vibraes no seu interior, seu funcionamento, tendo um foco maior no ouvido mdio. E por final, tratar do sistema gastrointestinal com uma breve explicao de seu funcionamento. importante lembrar que as descries, por mais detalhadas que sejam, das estruturas anatmicas que o captulo um tratar, sero correlacionadas no captulo seguinte. O segundo captulo tratar das mudanas patolgicas sofridas quando h alterao da presso atmosfrica, citando a Lei de Boyle sobre a expanso dos gases com a diminuio da presso que acompanha a ascenso da aeronave. A diviso fisiolgica da atmosfera, citando as quatro zonas fisiolgicas, sendo elas: zona fisiolgica indiferente, deficiente, de compensaes fisiolgicas parciais e de impossibilidade de compensao fisiolgica. Um breve estudo do comportamento dos gases no organismo durante a compresso e a descompresso, destacando a exposio hiperbrica e hipobrica, a definio de barotrauma, relacionando-o com a ascenso e descida da aeronave. Mais frente, o captulo dois abordar o disbarismo, os ambientes no qual o organismo estar mais propenso a sofrer as alteraes fisiolgicas decorrentes da baixa presso atmosfrica, alguns fatores que podem desencadear os sintomas provocados pelo disbarismo como a durao da exposio baixas presses, exerccos fsicos durante a exposio, a temperatura ambiente, a idade e outros. Os sintomas relacionados ao disbarismo, como Aerodilatao e Doena da Descompresso, foco principal da monografia, sero tratados de forma detalhada, a comear pela aerodilatao e seus possveis sintomas em regies do corpo como os seios paranasais, o ouvido, os dentes, o nariz e o sistema

gastrointestinal, bem como a maneira a ser tratado cada sintoma. E aps, abordar a doena da descompresso provocada pela alterao da altitude, bem como os principais sintomas, os tipos mais freqentes e maneira adequada de se prosseguir nesta situao. de extrema importncia para a formao do profissional aviador, conhecer acerca das influncias da baixa presso atmosfrica sobre seu organismo, sabendo assim identificar os sintomas mais freqentes e proceder da maneira mais segura. A maior parte dos aeronautas no se dedica em conhecer mais a fundo os efeitos sobre a sua sade durante os vos. Mas, futuramente, estas informaes sero relevantes para se manter a fisiologia do organismo em condies adequadas, salientando que a condio de sade do aviador pr-requisito para se exercer a profisso. A realizao de um estudo mais aprofundado das alteraes fisiolgicas provocadas nas altas altitudes poder fazer com que a sociedade, em geral, tenha a oportunidade de conhecer um pouco mais sobre a rotina dos aviadores, assim como os riscos que a profisso oferece, ajudando na formao de uma opinio prpria a respeito desta profisso. Sendo assim, a parcela da populao que utiliza o servio de transporte areo entender como o organismo reage nas altitudes elevadas e saber quais os mtodos usados para combater estes efeitos durante o vo.

1 MEDICINA NA AVIAO
Historicamente a primeira referncia existente sobre as alteraes fisiolgicas sofridas com a altitude, foi produzida em 1590: corresponde extraordinria e meticulosa descrio do padre Jesuta Jos de Acosta acerca das alteraes sentidas e sofridas na travessia do Pariaca, nos Andes. Depois, foram as subidas de balo, no sculo XVIII, a gerarem vrias referncias dos efeitos fsicos experimentados pelos homens nelas envolvidos, entretanto no receberam tratamento relevante e acabaram como simples observaes de interesse fisiolgico. Aps o primeiro voo autopropulsionado 1, novos desafios de adaptao aos meios e novos obstculos foram apresentados aos aviadores. Contudo, estes obstculos foram sendo entendidos como problemas cuja resoluo caberia aos fisiologistas e aos mdicos que davam suporte aos exploradores deste novo meio (DUARTE et al., 2009). Em 1650, Von Guericke desenvolveu a bomba de ar, o que permitiu a simulao de um ambiente com altitude elevada em uma cmara com um gs especial. Robert Boyle (16271691) fez um experimento com animais vivos expondo-os em uma cmara de gs e bolhas apareciam no humor vtreo dos olhos dos animais. Em 1667, Francesco Redi, fsico e naturalista italiano, reportou a morte de animais aps terem recebido uma injeo de ar nas veias do pescoo e Ammussat observou que a velocidade das mortes dos animais com injees de ar estava relacionada com o tamanho da veia atingida e sua relao com o corao quando o ar era injetado. No sculo 19, Augustus Siebe produziu o primeiro traje de mergulho com suprimento de ar da superfcie (ROM, 2007). No ano de 1818, Bauchene reportou o primeiro caso fatal de embolia gasosa (obstruo de vasos sanguneos causado pelo ar, devido a mudanas de presso) em humanos. Nos anos de 1840, na Frana, a doena da descompresso foi reconhecida em um homem que estava trabalhando em um ambiente com ar comprimido como em tneis e ensecadeiras (espcie de vedao de madeira construda provisoriamente em volta de uma edificao debaixo de gua a fim de, com o desvio desta, poder-se trabalhar em seco). Paul Bert (18361886), cientista francs, foi o primeiro a hipotetizar que a caisson disease (doena da ensecadeira) resultou de um desenvolvimento de bolhas de ar nos tecidos e fluidos do corpo aps a descompresso devido exposio hiperbrica (alta presso). Bert tambm determinou que as bolhas fossem compostas por nitrognio (ROM, 2007).

Capacidade de uma aeronave se movimentar pelos seus prprios meios.

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Paul Bert (1833-1886), fisiologista francs, considerado o Pai da Fisiologia de Altitude e o Pai da Medicina Aeronutica, desenvolveu um importante trabalho terico utilizando a cmara hipobrica ou de altitude onde dissertou sobre as causas do mal de altitude e do envenenamento pelos gases oxignio e nitrognio. Descrevia de modo correto as alteraes do desempenho dos aviadores justificada pelos efeitos da hipxia, da hipotermia, do mal estar do voo e das mudanas de presso. Logo, a rpida expanso tecnolgica no campo aeronutico levou a um aumento da velocidade, da altitude, do desempenho e da complexidade da mquina voadora e, consequentemente, os parmetros fsicos e as necessidades de treino impostas aos aviadores tornaram-se mais rgidas (DUARTE et al., 2009). Os Alemes, ao perceberem o valor da aviao como arma, organizaram estudos sistemticos das reaes fisiolgicas dos tripulantes dos dirigveis e dos pilotos estabelecendo, assim, critrios rgidos de seleo dos mais aptos para treino em voo. Desta forma, passou-se a idia de que a atividade area era dirigida apenas queles em perfeitas condies fsicas e de sade. Ainda antes da primeira guerra mundial, o estresse de altitude durante o voo tinha sido experimentado, no por pilotos de avio, mas pelas tripulaes dos dirigveis alemes, onde foram usados pela primeira vez equipamentos de oxignio para manter um bom desempenho dessas tripulaes (DUARTE et al., 2009; MALMEJAC, 1948). Em 1915 criada uma seo de Medicina Aeronutica dentro do Servio de Sade militar alemo. Esta precoce aposta na intercomunicao entre Medicina e Aviao pode ter sido um fator decisivo, seja no sucesso inicial da fora area alem na guerra, seja pelo baixssimo nmero de baixas com sintomas mdicos graves ocorridos com os pilotos alemes. No fim do primeiro ano da primeira guerra mundial, a Gr-Bretanha fez a reviso de suas baixas mdicas em combate e concluiu que a cada 100 pilotos da Royal Air Force (RAF) mortos, 90 foram resultado de falha do piloto, onde se incluam as limitaes fisiolgicas, problemas psicolgicos e a falta de treino. Em uma avaliao mais criteriosa tornou-se claro que 60% destas mortes tinham origem em limitaes fsicas dos aviadores. Estes resultados impulsionaram, alm da criao de um servio mdico especialmente orientado para cuidar dos pilotos, centros de pesquisas fisiolgicas destinados ao estudo do ser humano durante o vo (MALMEJAC, 1948). Os frutos mais visveis deste trabalho foram a criao de regras criteriosas para seleo dos pilotos, juntamente com a melhoria dos respectivos alojamentos e alimentao que, permitindo um treino mais eficaz, conduziu a um rpido aparecimento de resultados: as mortes ligadas a limitaes fsicas reduziram de 60% no primeiro ano, para 20% no segundo e

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12% no terceiro ano de guerra. E, ao mdico, coube a tarefa de escolher e assistir o aviador, reunindo nas experincias de laboratrio e nas observaes em voo os ensinamentos necessrios para o xito. Toda esta aplicao do conhecimento mdico aeronutica foi incorporada a uma nova vertente do saber, designada por Medicina Aeronutica (MALMEJAC, 1948).

1.1 Aspectos da medicina aeronutica

A seleo dos profissionais aviadores se baseia tanto em aspectos ligados medicina preventiva como medicina preditiva 2. Utiliza-se do conhecimento das circunstncias que envolvem o ambiente em altitude (biodinmica, presso atmosfrica, temperaturas, rudo e vibrao, orientao espacial, radiao), passa pela dinmica das patologias que por esse ambiente podem ser agravadas ou desencadeadas, pelas condies fsicas ou psquicas que podem estar ligadas adaptao do homem ao ambiente e termina no conhecimento mdico em geral, particularmente das patologias e condies capazes de gerar quadros de incapacidade, agravados ou no pela atividade area, tentando formar uma base de conhecimento epidemiolgico de forma a ser possvel o estabelecimento de fatores ou ndices de risco passveis de serem assumidos. A partir da, d-se incio ao estabelecimento de critrios rgidos de seleo para o pessoal navegante, e a necessidade de exames mdicos e psicolgicos a ttulo de seleo ou reviso (MALMEJAC, 1948). A aviao atual no trata apenas de transporte de passageiros em condies que se aproximam daquelas medidas ao nvel do solo visto que se esperam desempenhos onde as aeronaves voem mais alto, mais rpido e que percorram maior distncia. Desta maneira, imposto um risco acrescido pela extenso dos limites a atingir e ultrapassar, desenvolvendo mecanismos de segurana que tm por objetivo quebrar ainda mais esses limites em detrimento garantia da segurana do operador. A exposio fsica e emocional colocada em risco, e ao mesmo tempo, exigida a operao racional de sistemas complexos e, ao final, espera-se que todo o esforo mostrado pelos aviadores continue regular dia aps dia (DUARTE et al., 2009). Paralelamente investigao mdica no campo de seleo, logo se percebeu que os aviadores tambm no recebiam apoio adequado. No s os mdicos militares no estavam
Conjunto de tcnicas de investigao mdicas e biolgicas destinadas a determinar as predisposies para as doenas, a fim de permitir um tratamento adequado, antes mesmo do aparecimento dos sintomas e das complicaes.
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preparados para lidar com reas importantes da atividade area como a fisiologia de vo, aceleraes, desorientao espacial, medo de voar, exposio ao hipobarismo e hipxia, bem como a cultura militar no previa a presena regular do mdico junto ao aviador. O conceito de flight surgeon surge nesta seqncia, com a necessidade da presena de um mdico especialista nesta rea do conhecimento junto s tripulaes (DUARTE et al., 2009). A vida aeronutica militar, pela sua especificidade, pelo risco inerente operao nos limites da aeronave e do organismo humano, pela necessidade de aumentar a operacionalidade nos pressupostos de mais alto, mais rpido e mais distante, impunha a necessidade de melhor gesto dos recursos humanos, de maior apoio ao pessoal envolvido nas operaes, de investigao mais intensa no mbito da adequao da interface homem-mquina, de mais treinamento e de melhor qualidade, da vivncia de situaes simuladas, de ambientes equivalentes ou prximos da operacionalidade real, da exposio, em situaes de segurana, a altitudes elevadas, variaes da presso durante o voo, aceleraes, circunstncias de menor ou alterada estimulao sensorial, justificando sempre estudos e pesquisas nesse sentido (COELHO, 1990). O conhecimento especializado em reas mdicas e no mdicas so requeridas ao mdico aeronutico. As especialidades mdicas de Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Cardiologia, Neurologia, Psiquiatria e Psicologia, so de particular importncia. O apoio a quem voa , sem dvida, cada vez mais um esforo de equipe. O especialista em medicina aeronutica dever ser capaz de, para alm do conhecimento que lhe exigido nestas reas, comunicar com outros especialistas. Assim saber tratar toda a informao, avaliar o impacto na sade e no estado do piloto, relacionando-o com o meio e decidindo acertadamente sobre a atual capacidade para o vo do profissional (MALMEJAC, 1948). A sade das tripulaes, o treino desenvolvido e a familiaridade com os ambientes so fatores que acentuam as capacidades de adaptao, as possibilidades de correo de erros e o bom resultado final de cada vo. A preveno de incapacidades sbitas, a condio sensorial do operador, o desempenho adequado em termos fsicos, cognitivos ou emocionais, so fatores passveis de preveno ou de minimizao em termos de riscos assumidos. Portanto, a medicina aeronutica est ligada, no s nas vertentes de seleo de pessoal, como na formao, no treino, na investigao, na operao de simuladores, na programao de algumas simulaes, no apoio ao piloto, no tratamento e na reabilitao (COELHO, 1990). Tendo em vista a correlao, necessidade e importncia apresentadas anteriormente entre medicina e aeronutica, fazem-se necessrio ressaltar alguns aspectos da cincia mdica. Comear-se- pela definio de especialidades bsicas, e seus estudos anatmicos dos ossos

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pneumticos, seios paranasais, fossas nasais, dentes, ouvido e do sistema gastrointestinal que nos levam ao tema dessa dissertao relacionada aos efeitos do hipobarismo e possveis sintomatologias produzidas por essa relao.

1.2 Anatomia humana

Anatomia uma palavra grega que significa cortar em partes, cortar separado sem destruir os elementos componentes tendo como equivalente em portugus a palavra disseco, encarregando-se pelo estudo da morfologia ou estrutura dos seres vivos. Classicamente o corpo humano dividido em cabea, tronco e membros: a cabea se divide em face e crnio; o tronco em pescoo, trax e abdome; membros em superiores e inferiores em ombro, brao, antebrao e mo, e em quadril, coxa, perna e p respectivamente (RAYMAN et al., 2000). Quanto ao estudo temos: osteologia (relacionada aos ossos), miologia (msculos), sindesmologia ou artrologia (articulaes), angiologia (vasos), neuroanatomia (sistema nervoso central e o perifrico), estesiologia (rgos sensitivos), esplancnologia (vsceras que se agrupam para determinada funo: digestiva, reprodutiva, entre outras), endocrinologia (sistema hormonal) e tegumento comum (RAYMAN et al., 2000). O ato de voar exige o melhor desempenho de todas as funes do corpo. Logo, o conhecimento apresentado por estas diversas reas descritas anteriormente sero de suma importncia para o entendimento do funcionamento dos diversos grupos anatmicos descritos em sequencia.

1.3 Classificaes dos ossos

O corpo humano possui ossos de vrios formatos e diferentes caractersticas o qu no quer dizer que ossos de mesmo tipo tm exatamente a mesma forma. Portanto, de acordo com a forma e a constituio, os ossos so classificados como: -Longos: o comprimento predomina sobre as demais dimenses (como nos braos e nas pernas); o tecido sseo compacto predomina na sua constituio e h a presena de uma cavidade no seu interior (canal medular); -Alongados: ossos longos, achatados e sem cavidade no seu interior (costelas);

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-Laminares ou Planos: comprimento e largura so equivalentes predominando sobre a espessura; apresentam relativo equilbrio entre os dois tipos de tecidos sseos constituintes (parietal); -Curtos: comprimento, largura e espessura se equivalem; possui tecido sseo predominantemente esponjoso e localizam-se em regies sujeitas a grandes presses; (calcneo, ossos do tarso); -Irregulares: variados em formato e constituio possuindo caractersticas especficas (vrtebras e alguns ossos da face) -Sesamides: pequenos ossos arredondados ou ovais semelhantes semente de ssamo ou gergelim; se formam no interior dos tendes, como, por exemplo, a patela (no joelho); sos ossos inconstantes, pois podem estar presentes em algumas pessoas e em outras no; -Pneumticos: ossos irregulares, detentores de cavidades cheias de ar em seu interior e revestidas por uma membrana mucosa; apresenta pequeno peso em relao ao seu volume como os ossos esfenide, frontal, maxilar e etmide (FALAVIGNA & NETO, 2003). Por possurem ar em seu interior e sofrerem maior influncia dos efeitos dos disbarismo, os ossos pneumticos podem ser considerados como alvo de grande interesse na medicina aeronutica, fazendo-se necessrio uma maior descrio dos mesmos.

1.4 Ossos pneumticos

So ossos com cavitaes ocas que esto em contato com o meio ambiente. Essas cavidades so tambm chamadas de seios paranasais. Localizam-se dentro de alguns ossos do crnio, cobertas de epitlio secretor de uma substncia mucosa (secreo viscosa) para dentro das cavidades naturais do crnio, com a funo de mant-las limpas. Algumas dessas glndulas secretoras de muco esto localizadas nos seios paranasais. A principal funo dos seios paranasais manter os ossos do crnio mais leve e, secundariamente, fornecerem muco para a cavidade nasal agindo, assim, como camadas de ressonncia para a produo do som durante a fala. Os seios paranasais so pares, assimtricos e se comunicam com a cavidade nasal por pequenos canais. Os ossos pneumticos so divididos em: -Osso Frontal: seio frontal; -Osso Esfenide: seio esfenoidal;

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-Osso Etmide: seio etmoidal; -Osso Maxilar: seio maxilar (REINHART, 1996; MOUSSALLE et al., 1997).

1.5 Seios paranasais

Os seios paranasais (Figura 1) esto situados ao lado das fossas nasais, comunicandose com estas por intermdio de canais e stios. Os seios frontais, maxilares e as clulas anteriores e mdias do seio etmoidal so considerados cavidades anteriores; e todas elas se comunicam com a cavidade nasal atravs do meato mdio (canal ou abertura de pequena dimenso), situado logo abaixo do corneto mdio. J os seios esfenoidais e as clulas posteriores do seio etmoidal so considerados cavidades posteriores e terminam na altura do meato superior (MOUSSALLE et al., 1997).

Figura 1: Seio frontal, etmoidal e maxilar (CESAR,2009).

Os seios maxilares so os maiores dos seios paranasais e esto localizados no interior do osso maxilar, sendo normalmente segmentados por septos sseos. So cavidades preenchidas por ar que se comunica com a cavidade nasal atravs do stio sinusal maxilar no meato nasal mdio. Ao nascimento so pequenos e limitados poro medial do osso maxilar, com o crescimento, expandem-se e ocupam larga extenso da maxila, alcanando seu mximo desenvolvimento aps a segunda dentio. Variam em relao forma e ao tamanho, podendo, tambm, apresentar variaes entre os lados direito e esquerdo, em um mesmo indivduo. A capacidade do seio maxilar em mdia de trinta mililitros (30 ml) no adulto.Por

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volta dos 12 anos a base do seio maxilar est ao nvel da base nasal. Com o avanar da idade, a base nasal vai se colocando cada vez mais baixo, dificultando a drenagem do muco produzido no interior do seio atravs do stio sinusal (OLIVEIRA & BARROS, 2002). No adulto as dimenses do seio maxilar dependem de inmeros fatores como idade, sexo, grupo tnico e condies individuais. Quanto s variaes em relao forma, encontramos extenses do seio maxilar para o rebordo alveolar, regio anterior, tuberosidade da maxila, palato duro, osso zigomtico e regio orbitria. A extenso alveolar observada quando o crescimento se desenvolve no sentido do osso alveolar. Os casos mais freqentes so aqueles em que o primeiro molar extrado e essa rea passa a ser ocupada pelo seio maxilar. Em pacientes desdentados a extenso pode ser tal que o assoalho do mesmo constitui o prprio limite do rebordo alveolar (RIZZOLO & MADEIRA, 2006). Os seios frontais esto localizados no osso frontal, atrs dos arcos superciliares, raramente so simtricos; quase sempre o septo entre eles est desviado para um ou outro lado da linha mediana. Esto ausentes, ao nascimento; e comeam a se desenvolver aps os dois anos. A pneumatizao do seio frontal ocorre com maior intensidade entre os sete e doze anos, o que aumenta a suscetibilidade da regio frontal s fraturas. Cessam seu crescimento aos 20 anos, permanecendo inalterados durante toda a vida adulta. No entanto existem fatores que podem modificar sua morfologia, por exemplo, aumento da ventilao durante os exerccios fsicos em atletas, devido ao aumento da presso interna das cavidades, promovendo uma hiperpneumatizao dos seios. Outra forma de alterar a forma desses seios seriam infeces graves, tumores ou fraturas (MOUSSALLE et al., 1997). A formao dos seios frontais esta intimamente ligada a formao do osso frontal. Ao nascimento, as faces (lminas) internas e externas do osso frontal so paralelas e no existe o seio frontal. Posteriormente a lmina externa da regio supra-orbitria cresce mais rapidamente que a lmina interna, pela sobreposio de osso na superfcie externa. No incio o espao entre as duas lminas do osso frontal ocupado por osso esponjoso e depois pelo seio frontal. provvel que a lmina externa nesta regio seja uma resposta s crescentes foras mastigatrias, que so transmitidas para a parte mais anterior da base do crnio (ZORZI et al., 2005). O seio frontal comea a se desenvolver da extremidade anterior superior do infundbulo, ficando inicialmente na parte medial do arco supraciliar. Se o seio frontal amplo, ele se estende para cima e lateralmente entre as lminas interna e externa, e pode prolongar-se at a parte anterior do teto da rbita. O septo entre os dois seios frontais tambm assimtrico. As paredes do seio frontal raramente so lisas, pois habitualmente encontram-se

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cristas em forma de foice, principalmente na parede superior. Cada seio frontal drena para o meato nasal mdio (MOUSSALLE et al., 1997). Os seios esfenoidais so de nmero variado, esto contidos dentro do corpo do esfenide, variam em forma e tamanho, e geralmente no so simtricos. Quando excepcionalmente grandes podem se estender pelos tetos dos processos pterigides ou pelas asas maiores, podendo inclusive invadir a poro basilar do osso occipital. So rudimentares ao nascimento e aparecem como pequenas evaginaes (projeo para o exterior) das cavidades nasais. A partir dos dois anos de vida so bem visveis, ampliando-se para trs. Alcanam seu tamanho definitivo na adolescncia e podem aumentar na velhice. Cada seio esfenoidal drena para o interior do recesso esfenoetmoidal atravs de um stio geralmente localizado na parte superior de sua parede anterior (ASIMOV, 2003). Os seios etmoidais (tambm denominados de clulas ou vesculas etmoidais) j existem ao nascimento como pequenas cavidades cujo conjunto formam um labirinto. Aparecem como escavaes em forma de vesculas na poro lateral do osso etmide e abrem-se nos meatos mdio e superior. So pequenas antes dos dois anos de idade, e apresentam desenvolvimento rpido entre o sexto e oitavo ano. As clulas etmoidais esto localizadas entre as partes superiores das cavidades nasais e orbitrias, separadas destas por delgada lmina ssea. De cada lado esto distribudos em trs grandes grupos: anterior, mdio e posterior: os grupos anterior e mdio abrem-se no meato mdio do nariz atravs do infundbulo; as clulas posteriores abrem-se no meato superior, cobertas pela concha superior, algumas vezes abrem-se no seio esfenoidal (ZORZI et al., 2005).

1.6 Fossas nasais

As fossas nasais representam a poro inicial do aparelho respiratrio e incluem o nariz externo e a cavidade nasal constituindo um canal de comunicao entre os seios paranasais. O nariz, situado no andar mdio da face, tem importantes aspectos estticos e funcionais, sua parte externa tambm chamada de pirmide nasal e representada pela parte das fossas nasais visveis na face. Possui uma extremidade livre, o pice (ponta), e uma extremidade que se fixa ao osso frontal, ao osso nasal e s maxilas, chamada de raiz ou ponte do nariz, a unio entre o pice e raiz recebe a denominao de dorso do nariz. As aberturas inferiores so as narinas, limitadas medialmente pelo septo nasal e, lateralmente, pelas asas do nariz (MOUSSALE et al., 1997).

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O esqueleto do nariz (Figura 2) externo pode ser dividido em duas partes, uma superior e uma inferior. A parte superior, ssea, representada pelo osso prprio do nariz, um direito e um esquerdo, que se articulam entre si atravs de suturas e pelo processo frontal do osso maxilar. A parte inferior, cartilaginosa, formada pelas cartilagens nasais laterais (que so uma expanso lateral da cartilagem septal), cartilagens alares (que tm a forma de ferradura, com uma raiz medial e uma lateral), cartilagem septal e cartilagens acessrias (ou sesamides). As cartilagens laterais e alares so pares, uma para cada lado, enquanto que as sesamides apresentam-se em nmero varivel individualmente. Elas so unidas entre si e com os ossos vizinhos por intermdio de uma membrana fibrosa (MOUSSALE et al., 1997).

Figura 2: Esqueleto do nariz (RIZZOLO & MADEIRA, 2006).

Chama-se glabela a regio intersuperciliar (situada entre as sobrancelhas), no local da sutura nasofrontal; e de columela, a parte do septo formada pelas razes mediais das cartilagens alares e tecido conjuntivo adjacente (situado nas imediaes). Os msculos do nariz externo tm como ao bsica a dilatao ou constrio da asa do nariz. So esses msculos que, quando necessrio, afastam a borda inferior da cartilagem nasal lateral do septo para aumentar o volume de ar respirado. Como pode ser visto na figura 3 (ASIMOV, 2003).

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Figura 3: (a) Cartilagem alar; (b) cartilagem lateral; (c) ossos prprios; (d) glabela; (e) columela (RIZZOLO & MADEIRA, 2006).

A cavidade nasal se comunica com o meio externo atravs das narinas e com a rinofaringe (parte da faringe que se comunica com as fossas nasais) pelas coanas (canal de comunicao da cavidade nasal com a faringe). dividido ao meio pelo septo nasal em duas cavidades nasais (narinas). A primeira poro da cavidade nasal o vestbulo, que se estende da narina at a borda inferior da cartilagem nasal lateral. A parede medial do vestbulo, o septo, no tem uma linha demarcatria que separe o vestbulo do restante da cavidade e revestido por pele e forrado por plos e glndulas sebceas. Logo acima do vestbulo tem-se a regio respiratria que forrada por uma membrana muito espessa chamada mucosa nasal ou pituitria. Sobre a mucosa nasal existe uma membrana mucosa cujas clulas possuem clios que se mexem ritmicamente e ajudam na limpeza do ar inspirado. Essas clulas produzem uma secreo chamada de muco, que tambm contribui para a limpeza do ar, retendo suas impurezas (ZORZI et al., 2005).

1.7 Anatomia dental

A dor dental um desconforto fsico comum aos aviadores. A definio e causas deste fenmeno sero descritas no captulo dois com maiores detalhes. Por enquanto, atentarse- a uma descrio da anatomia dental que contribuir para um maior entendimento de como se d o efeito da aerodontalgia. Os dentes (Figura 4) so rgos calcificados implantados nos alvolos (estrutura de suporte do dente) e gengivas de ambos os maxilares. Sua principal funo consiste em triturar e converter os alimentos em partculas diminutas que possam ser ingeridas e digeridas. Auxiliam na formao das palavras e contribuem a dar expresso ao rosto. Enquanto os dentes

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saudveis contribuem para a manuteno da sade, os dentes estragados ou gengivas doentes tendem a prejudic-la, permitindo a entrada de germes que no interior do corpo iro se converter em focos de infeco, caminho aberto para outras afeces, criando espaos para acmulo de gases (NOJIMA & NOJIMA, 2001). Cada dente formado pela coroa e raiz. A coroa revestida por esmalte e sob ele h a dentina, menos mineralizada que o esmalte, e protege a cavidade pulpar. A polpa abriga vasos sangneos, nervos e tecido conjuntivo (ou conectivo, exerce funes como preenchimento e sustentao) pouco espesso, com clulas nervosas especializadas. um tecido mole situado no centro do dente e quando a crie atinge essa rea, as pessoas geralmente sentem dor. A coroa a parte superior do dente, geralmente a nica parte visvel na cavidade bucal. uma camada dura do revestimento recoberto de esmalte que protege o dente, pode apresentar duas ou mais protuberncias em sua superfcie mastigatria. O esmalte a camada mais externa da superfcie do dente, o tecido mais duro e mineralizado de todo o corpo humano, mas pode ser danificado se os dentes no forem higienizados adequadamente. Em sua formao encontra-se o fosfato de clcio, fosfato de magnsio e fluoreto de clcio (NOJIMA & NOJIMA, 2001; RIZZOLO & MADEIRA, 2006). A raiz revestida por cemento (substncia que serve para reunir fragmentos quebrados), e sob ele pela dentina (camada dentria situada abaixo do esmalte) internamente cavidade pulpar, um compartimento de tecido conjuntivo localizado no centro do dente envolvido pela dentina. Os ligamentos alvolo-dentais prendem o dente ao maxilar, onde o osso da mandbula lhe proporciona suporte e local para implantao. O alvolo a estrutura de suporte do dente e por ser tecido sseo possui clcio. As gengivas so tecidos moles que cobrem o osso alveolar como um prolongamento das membranas mucosas da boca, lbios e mas do rosto (NOJIMA & NOJIMA, 2001).

Figura 4: Estruturas do dente (NOJIMA & NOJIMA, 2001).

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O tratamento do canal da raiz dentria consiste na retirada da polpa do dente, que um tecido encontrado em sua parte interna. Uma vez que a polpa foi danificada, infeccionada ou morta, esta removida e o espao resultante deve ser limpo, preparado e preenchido. Este procedimento veda o canal. Os casos mais comuns de polpa infeccionada ou morta, e que necessitam de tratamento do canal dentrio incluem dente quebrado, crie profunda ou um dano ao dente causado por um trauma forte, seja ele recente ou antigo. Logo, um dente que recebeu um preenchimento insuficiente ou que se tornou desgastado ao decorrer do tempo pode conter gases em seu interior que, em elevadas altitudes, podem causar desconfortos significativos (NOJIMA & NOJIMA, 2001; RIZZOLO & MADEIRA, 2006). Por ser um rgo envolvido em processos bsicos de percepo, como audio e equilbrio, e estar diretamente ligado tanto ao processo de orientao quanto ao processo de tomada de deciso, faz-se necessria uma descrio pormenorizada deste outro objeto de estudo da medicina aeronutica.

1.8 Ouvido

Cada ouvido (Figura 5) pode ser dividido em ouvido externo, ouvido mdio e ouvido interno. O ouvido mdio serve para transformar a energia de uma onda sonora em vibraes internas da estrutura ssea do ouvido mdio e finalmente transformar estas vibraes em uma onda de compresso ao ouvido interno. O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar que possui trs pequenos ossos (ossculos) interconectados, sendo eles o martelo, a bigorna e o estribo. O tmpano uma membrana muito durvel e bem esticada que vibra quando a onda a alcana. Logo, uma compresso fora o tmpano para dentro e a rarefao o fora para fora fazendo com que o tmpano vibre na mesma freqncia da onda. Como ela est conectada ao martelo, os movimentos do tmpano colocam o martelo, a bigorna, e o estribo tambm nesta mesma freqncia. O estribo conectado ao ouvido interno fazendo com que assim as vibraes do sejam transmitidas ao fluido do ouvido mdio, criando uma onda de compresso dentro do fluido (MOUSSALE et al., 1997).

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Figura 5: Estruturas do ouvido (CESAR, 2009).

Os 3 pequenos ossos do ouvido mdio agem como amplificadores das vibraes da onda sonora. Alm disso, como a onda de presso que atinge uma grande rea do tmpano concentrada em uma rea menor na bigorna, a fora da bigorna vibrante aproximadamente 15 vezes maior do que aquela do tmpano. Esta caracterstica aumenta a possibilidade de ouvir o mais fraco dos sons. O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar que conectada ao tubo de Eustquio e boca e permite a equalizao da presso das cavidades cheias de ar do ouvido. Quando esta passagem fica congestionada devido a um resfriado ou a variao de presso, a cavidade do ouvido impossibilitada de equalizar sua presso, e isto frequentemente provoca dores (MOUSSALE et al., 1997).

1.9 Sistema gastrointestinal

Outra rea de interesse ao medico ou aviador o sistema gastrointestinal, visto que, a expanso dos gases produzidos durante a digesto pode gerar dores, flatulncias e at mesmo incapacitar o voo. O sistema gastrointestinal (ou sistema digestivo) o sistema responsvel por obter, dos alimentos ingeridos, os nutrientes necessrios s diferentes funes do organismo, como crescimento, energia para reproduo e locomoo. O sistema digestivo (Figura 6) apresenta as regies da boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso e nus. A parede do tubo digestivo tem a mesma estrutura da boca ao nus, sendo formada por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventcia. Os dentes e a lngua preparam o alimento para a digesto, por meio da mastigao, os dentes reduzem os alimentos em pequenos pedaos, misturando-os a saliva, o que ir facilitar a futura ao das enzimas. A

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lngua movimenta o alimento empurrando-o em direo garganta, para que seja engolido (SMITH & MORTON, 2001). Aps passar pela faringe e esfago, atingindo o estmago, o alimento misturado com a secreo estomacal, o suco gstrico (soluo rica em cido clordrico e em enzimas). A pepsina (enzima digestiva produzida pelas paredes do estmago, sendo secretada pelo suco gstrico) decompe as protenas em peptdeos pequenos (resultado do processamento de protenas). Apesar de estarem protegidas por uma densa camada de muco, as clulas da mucosa estomacal continuamente lesadas e mortas pela ao do suco gstrico e, por isso, a mucosa est sempre sendo regenerada. O alimento pode permanecer no estmago por at quatro horas ou mais e se mistura ao suco gstrico auxiliado pelas contraes da musculatura estomacal (SMITH & MORTON, 2001). O bolo alimentar, resultado da mastigao do alimento junto com a saliva, transforma-se em uma massa acidificada e semi-lquida, o quimo. Passando por um esfncter muscular (chamado de piloro), msculo anular contrtil que serve para abrir ou fechar orifcios ou dutos naturais do corpo, o quimo vai sendo, aos poucos, liberado no intestino delgado, onde ocorre a parte mais importante da digesto. O intestino delgado um tubo com pouco mais de 6 metros (m) de comprimento por 4 centmetros (cm) de dimetro e pode ser dividido em trs regies: duodeno (cerca de 25 cm), jejuno (cerca de 5 m) e leo (cerca de 1,5 cm). A digesto do quimo ocorre predominantemente no duodeno e nas primeiras pores do jejuno. No duodeno atua tambm o suco pancretico, produzido pelo pncreas, que contm diversas enzimas digestivas. Outra secreo que atua no duodeno a bile, produzida no fgado e armazenada na vescula biliar. No intestino, as contraes rtmicas e os movimentos peristlticos das paredes musculares, movimentam o quimo, ao mesmo tempo em que este atacado pela bile, enzimas e outras secrees, sendo transformado em quilo, da o termo fazer o quilo (SMITH & MORTON, 2001). O intestino grosso o local de absoro de gua, tanto a ingerida quanto a das secrees digestivas. Glndulas da mucosa do intestino grosso secretam muco, que lubrifica as fezes, facilitando seu trnsito e eliminao pelo nus. O intestino grosso mede cerca de 1,5 m de comprimento e divide-se em ceco, clon ascendente, clon transverso, clon descendente, clon sigmide e reto. A sada do reto chama-se nus e fechada por um msculo que o rodeia, o esfncter anal. O intestino grosso no possui vilosidades nem secreta sucos digestivos, normalmente s absorve gua, em quantidade bastante considerveis. Como o intestino grosso absorve muita gua, o contedo intestinal se condensa at formar detritos inteis. A distenso provocada pela presena de fezes estimula terminaes nervosas do reto,

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permitindo a expulso de fezes, processo denominado defecao, finalizando a estrutura do sistema gastrointestinal (SMITH & MORTON, 2001).

Figura 6: Sistema Gastrointestinal (SMITH & MORTON, 2001).

2 FISIOLOGIA HUMANA NAS ALTITUDES

No captulo anterior foram apresentadas descries anatmicas de partes importantes do corpo que podem sofrer alteraes significativas em grandes altitudes durante o voo. Neste sentido, apresentar-se- consideraes sobre o comportamento dos gases contidos em determinadas partes do corpo e a sintomatologia decorrente da relao entre a variao de presso e gases. O corpo do ser humano composto de algumas reas e rgos com ar em seu interior, e que, portanto, esto sujeitos s aes e reaes das leis dos gases. Neste caso, a Lei de Boyle, chamada de lei da expanso dos gases, seria empregada para explicar a distenso gasosa de acordo com as mudanas de presso atmosfrica, ou seja, quanto maior a altitude, menor ser a presso do ar e maior ser o volume de um gs. No crnio existe ar nos seios da face: paranasais frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar. O ar se distende quando se diminui a presso, dando lugar s dolorosas barosinusites ou areosinusobaropatias (infeco dos seios paranasais) devido queda da presso baromtrica que acompanha a ascenso da aeronave. s vezes, o ar sai e no consegue voltar ao seio paranasal, formando um vcuo, que tambm resulta em forte dor (HELFENSTEIN, 1998; RAYMAN et al.,2000). O profissional aviador precisa entender o elo de seu organismo e as alteraes fisiolgicas a que est sujeito em situaes de queda de presso do ar durante um voo. importante que o piloto saiba identificar o tipo de reao que est ocorrendo, podendo assim reagir de maneira adequada e segura visto que os efeitos da aerodilatao so distraes para o aviador e podem influenciar na tomada de deciso. O mesmo raciocnio acerca da lei dos gases pode ser aplicado arcada dentria. Se os dentes estiverem normais, nada se sente, mas se houver um canal dentrio aberto, ou uma infeco no canal dentrio, ele pode liberar gases, e novamente surgem os efeitos das leis dos gases. Resultado: menor pressurizao, maior expanso dos gases com comprometimento das terminaes nervosas, que provoca uma dor considerada insuportvel. Esse quadro chamado de aerodontalgia e pode at resultar em edema (inchao) da face. A dor aguda, intensa, e por vezes pode incapacitar o piloto de exercer, temporariamente, sua atividade, comprometendo a operao segura do vo (HELFENSTEIN, 1998). comum algum relatar que durante o voo sentiu dor aguda e intensa em algum dente, sem saber ao certo a razo. Sabendo o real motivo pelo qual o dente di, o aviador tomaria as devidas providncias para que este episdio no se repetisse, favorecendo as condies de um voo com a menor influncia possvel de fatores externos.

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As alteraes fisiolgicas decorrentes das variaes de presso do ambiente trazem o conceito de disbarismo. Existem dois tipos de disbarismos: a aerodilatao e a doena da descompresso. A aerodilatao regida pela Lei dos gases de Boyle e, desta forma, um determinado volume de gs ao nvel do mar ser menor dentro do mar e maior em altitudes elevadas. Desta maneira, o ar dos seios frontais, etmoidais, esfenoidais e maxilares dilata-se com a queda da presso atmosfrica e sai para a cavidade nasal pelos seus canais de comunicao, que quando obstrudos leva sinusite (FILHO, 2004). importante salientar que uma operao segura da aeronave estar livre da influncia de fatores no ligados ao vo, pois o piloto est totalmente dedicado s tarefas que esto sendo realizadas. Sendo assim, a expanso do ar contido nos seios da face provocar alteraes indesejadas no funcionamento dos ossos pneumticos do crnio, afetando de maneira perigosa a concentrao do piloto para a realizao dos procedimentos corretos. A presso atmosfrica diminui com o acrscimo de altitude obedecendo a um ndice constante que pode ser representado por uma linha parablica. Desta forma, a 5.400 ps (18.000 metros) a presso atmosfrica estar diminuda a metade; assim como umidade relativa do ar e temperatura tero uma variao inversamente proporcional altitude (com diminuio de dois graus Celsius a cada 100 ps (300 metros de altitude). Neste contexto, baseado no campo da medicina aeroespacial e nas respostas fisiolgicas do homem, pode-se, fisiologicamente, dividir a atmosfera em quatro zonas: Zona Fisiolgica Indiferente, Zona Fisiolgica Deficiente, Zona das Compensaes Fisiolgicas Parciais e Zona de Impossibilidade de Compensao Fisiolgica (CARUBA, 2009). Seria de grande valor para os aviadores conhecer o ambiente no qual eles exercem sua profisso, a atmosfera. Mostraria a eles que o cu possui zonas ou divises relacionadas aos efeitos fisiolgicos provocados no ser humano, sendo que cada zona possui uma determinada caracterstica relacionada com a baixa presso atmosfrica. Os pilotos estariam contribuindo para a segurana na aviao, pois estes estudos cientficos trazem muitos benefcios para o conhecimento aeronutico. De acordo com Davis et al.,(2008), a Zona Fisiolgica Indiferente est compreendida entre o nvel do mar at a altitude de 600 ps (2.000 metros), onde a saturao de oxignio cai de 98% para 93%. A presso atmosfrica cai de 760 mmHg (milmetro de mercrio unidade de presso) para 601 mmHg sem nenhuma complicao, apenas aumento no volume respiratrio e discreto na freqncia cardaca que equilibram os efeitos da Hipxia (falta de oxignio no crebro). Entre 400 ps (1.320 metros) e 500 ps ( 1.650 metros), iniciam-se as alteraes visuais com viso borrada.

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Na Zona Fisiolgica Deficiente, segundo Gillies (1965), h um aumento significativo das freqncias respiratrias e cardacas com conseqente aumento da presso arterial sistlica e dbito cardaco. Esta zona se situa entre 600 ps (2.000 metros) e 1.350 ps ( 4.500 metros) de altitude. A viso noturna cai em 50%. A saturao de oxignio chega a 80%, pois a presso atmosfrica chega a 429 mmHg. Entre 10 a 15 minutos de exposio a esta altitude, aparecem sintomas no Sistema Nervoso Central (SNC), tais como diminuio do raciocnio, falta de coordenao e irritabilidade. A Zona das Compensaes Fisiolgicas Parciais est compreendida entre 1.350 ps (4.500 metros) e 1.950 ps (6.500 metros) de altitude, com saturao de oxignio entre 70% a 80%. A deficincia de oxignio torna-se um problema crescente medida que a presso atmosfrica diminui, pois o organismo no consegue compensar a deficincia de oxignio e os sinais e sintomas da Hipxia instalam-se. Gases no trato digestivo e em outros locais do corpo podem acarretar problemas, incluindo gases situados nos ossos pneumticos, que provocam extremo desconforto (HORNBEIN & SCHONE, 2001). A Zona de Impossibilidade de Compensao Fisiolgica situa-se acima de 1.950 ps ( 6.500 metros) de altitude e a saturao de oxignio menor que 60%. Nesta zona corre-se risco de morte. H necessidade de oxignio suplementar para permitir a manuteno das funes vitais do organismo e Hipxia incapacitante se instala em pouco tempo e a morte ocorre alguns minutos depois, ou seja, rapidamente surge o estado de inconscincia do indivduo, evoluindo para estado de coma at a morte (HORNBEIN & SCHONE, 2001). Segundo Pollard & Murdoch (2003), a aclimatao o processo pelo qual o indivduo ajusta a sua hipxia de altitude. um processo fisiolgico pouco entendido, envolvendo uma srie de ajustes que ocorrem durante um perodo de horas at meses. Todas estas alteraes favorecem o aumento da entrega de oxignio para as clulas e a eficincia do uso do oxignio. Por outro lado, o termo adaptao altitude descreve mudanas fisiolgicas que ocorrem durante dcadas e geraes, e que concede vantagens para a vida em altitudes. A aclimatao com sucesso caracterizada pela ausncia de doenas provocadas pela altitude e aumento de horas para dormir. Descidas seguidas para baixas altitudes so relativamente de curta durao, mas com os efeitos durando pelo menos oito dias. Aclimatao em adultos parece ser possvel at entre 1.500 ps ps (5.000 metros) e 1.650 ps ( 5.500 metros) de altitude. Acima desta elevao existe um bom equilbrio entre ajuste para altitude e para enfraquecimento como resultado da Hipxia Crnica. Em altitudes mais extremas, o enfraquecimento se torna cada vez mais proeminente e, acima de 2.400 ps (

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8.000 metros), no ocorre aclimatao sendo a exposio prolongada incompatvel com a sobrevivncia (WILLIAMS et al., 1981). 2.1 Comportamento dos gases e do organismo durante compresso e descompresso

O volume de um gs dentro de um corpo muda durante exposio Hiperbrica (alta presso) e Hipobrica (baixa presso). Se as mudanas do volume de gs exceder os mecanismos compensatrios do organismo, pode resultar em Doena da Descompresso (DCS ou DD) e Barotrauma (distrbio fisiolgico causado pela variao da presso baromtrica). Em ambos os casos, mudanas patolgicas resultam da formao de bolhas de gs. No Barotrauma, mudanas no volume de gs no interior das estruturas anatmicas preenchidas com ar esto envolvidas, e o gs pode ser diretamente injetado nas artrias. Na Doena da Descompresso, bolhas de gs formam dentro dos tecidos e de suas vasculaturas (disposio dos vasos sanguneos de um rgo), onde causam a maioria dos danos. Explicando o comportamento dos gases no corpo sob estas circunstncias, h de se levar em conta o fenmeno da compresso versus descompresso e comportamento de um gs no nvel de tecidos, rgos e cavidades preenchidos com ar. A Patofisiologia (estudo dos efeitos produzidos pelos processos patolgicos nas atividades fisiolgicas normais) de microbolhas foi revisada recentemente por diversos autores (ROM, 2007; MATHIEU, 2006). Compresso em um ambiente hiperbrico causa absoro de gases no tecido e saturao. Quando a presso ambiente aumenta, a presso parcial de um dado gs (por exemplo, o nitrogneo) em um tecido e a presso total de gs em uma rea do organismo preenchida com ar aumenta proporcionalmente. A compresso de um gs neste ltimo caso a causa direta do barotrauma de descida. Compresso tambm resulta no desenvolvimento de um gradiente que cause um fluxo lquido de nitrogneo do alvolo pulmonar para o sangue e, subseqentemente, vai para os tecidos do corpo. A taxa de absoro do gs mais rpida quando imediatamente seguida de queda de presso e alcana um patamar medida que a saturao se aproxima. O tempo que a absoro de gs leva para atingir o equilbrio funo da solubilidade do gs no tecido e a taxa na qual o gs entregue quele tecido atravs do sangue (ROM, 2007; MATHIEU, 2006). No caso de barotrauma de ascenso, bolhas de gs so formadas se expandindo dentro das artrias. No caso de DSC, o local exato de formao da bolha inicial e os eventos micro circulatrios relacionado a bolhas intravasculares, seguida de rpida descompresso, permanece obscuro. Hipteses tm sido levantadas de que estas bolhas so formadas na

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circulao venosa, nos prprios tecidos e/ou na circulao arterial. Bolhas so supostamente originadas de um ncleo de bolha pr-formado. Uma vez que estas bolhas se desenvolvem nestes ncleos, seu tamanho pode aumentar como uma funo de vrios fatores, incluindo troca de gs com sangue adjacente, presena de agente de atividade superficial (surfactante), e desintegrao de bolhas resultando em coliso (ROM, 2007; MATHIEU, 2006).

2.2 Disbarismo

So alteraes fisiolgicas que acontecem em decorrncia da diferena de presso atmosfrica e o termo coletivo usado para descrever tais mudanas. medida que a aeronave ganha altura, durante um voo, menor se torna a presso atmosfrica. Vrios so os elementos que compem o organismo humano, sendo um desses elementos os gases, que se mantm no organismo sob uma presso diretamente relacionada com a presso atmosfrica. Desta forma, com a queda da presso atmosfrica, os gases tendem a se desprender. Estas alteraes da presso so traduzidas como um comportamento no fisiolgico dos gases no organismo e nos tecidos. Falha para se adaptar de maneira adequada ou no tempo certo a estas alteraes pode gerar, dependendo do nmero de exposies e de fatores individuais, diferentes quadros clnicos da sndrome do disbarismo. Exposio s alteraes baromtricas uma preocupao em uma srie de atividades como mergulho, trabalho em local com ar ambiente comprimido (como na construo de um tnel e no trabalho sob a gua), aviao, escalar montanhas e voos em altitudes elevadas (ROM, 2007; CARNEIRO, 2009). O disbarismo tende a ocorrer quando a presso ambiente reduzida pela metade a uma taxa suficientemente rpida para induzir a formao de bolhas; portanto, tender a ocorrer quando h uma rpida descompresso entre o nvel do mar a 18.000 ps (5.400 metros de altitude) ou de 132 ps (40 metros) e, sob a gua para 66 ps (20 metros). Embora tenha acontecido fatalidades na exposio a 18.000 ps e outros incidentes isolados, a doena da descompresso rara em voos abaixo de 2.700 ps (9.000 metros) (FRASER, 1989). O disbarismo ocorre na aviao quando h rpida queda da presso interna da cabine, em geral por acidentes, como rupturas de janelas ou porta de cabine pressurizada. Certamente, por causa das cabines pressurizadas, a doena da descompresso, um tipo de disbarismo, rara na aviao atual, embora tenha sido um perigo entre as tripulaes do Bomber (aeronave de combate designada para carregar e soltar bombas) na Segunda Guerra Mundial. Isto pode ocorrer, ocasionalmente, entre motoristas ou pessoas que trabalhem em ambientes com

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alteraes de presso que retornam de locais com presso normalmente tolerveis e prosseguem para voos a altitudes normalmente aceitveis, entre 10 e 15 mil ps de altitude. aconselhvel evitar este tipo de alterao entre um intervalo de 24 horas (MATHIEU, 2006). H vrios fatores que influenciam o incio e a seriedade dos sintomas do disbarismo no indivduo. Estes fatores incluem a rapidez da descompresso, a durao da exposio, o exerccio durante a exposio, temperatura baixa, idade, experincia, bom condicionamento fsico e danos fsicos. A teoria da descompresso diz que, quanto mais rpida a taxa de descompresso, maior a chance do incio e da seriedade da condio. A durao da exposio implica que quanto maior a durao da exposio at que a saturao seja alcanada, mais srio so os efeitos resultantes. Alm dos fatores fsicos da presso e do tempo, a adio do exerccio fsico exposio um dos fatores influenciantes mais agravantes, pois na exposio altitude o exerccio produz uma resposta adiantada do organismo (ROM, 2007). Os sintomas relacionados presso ocorrero mais rapidamente e gravemente quando a exposio for acompanhada de baixas temperaturas. As condies citadas anteriormente tendem a ocorrer, mais comumente, em pessoas acima dos 30 anos de idade, e entre aqueles que j tiveram ataque cardaco. Como na maioria das exposies a ambientes adversos, o quanto mais a pessoa estiver em boas condies fsicas, maior a resistncia dessa pessoa a danos fsicos e doenas. A doena da descompresso, entretanto, tender a acontecer na regio de um dano anterior no osso ou nas articulaes, particularmente se esta leso j tiver penetrado a pele. Talvez, nesta situao, pequenas bolsas de ar esto presas dentro do tecido e age como um bero para a formao de bolhas de ar, provocando dor e desconforto (FRASER, 1989; MATHIEU, 2006).

2.3 Aerodilatao

o termo empregado para designar a expanso gasosa nas cavidades corporais devido queda da presso baromtrica que acompanha a ascenso da aeronave. A expanso gasosa pode ocorrer nos seios da face, na cavidade dentria, no ouvido mdio e no sistema digestivo, acompanhada de sintomas que podem provocar desconfortos ou incapacitar o aeronauta. Nos voos comerciais a pressurizao da aeronave , em geral, suficiente para equalizar as presses interna e a externa do organismo, porm, se houver qualquer alterao das vias areas superiores (fossas nasais, faringe e laringe), esta equalizao ineficiente ou insuficiente e acontece a expanso dos gases nestas regies

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citadas, resultando em sintomas provocados pela mudana da presso baromtrica (PANNAIN, 2009). As companhias areas evitam o embarque do profissional com qualquer tipo de alterao no aparelho respiratrio pelos problemas que esto sujeitos durante o voo. A variao da temperatura e da presso atmosfrica pode causar maior suscetibilidade a doenas das vias area superiores, como resfriados e sinusites. O ar livre que se encontra nas cavidades corporais e se expande durante a ascenso da aeronave, pode agravar algumas doenas como barotite (inflamao no ouvido) e barosinusite (inflamao nos seios da face). As diferenas climticas encontradas pelos tripulantes ao sarem de suas bases com uma temperatura elevada e, pousarem em locais com temperaturas baixas, favorecem problemas respiratrios. Outro fator de relevante importncia o fato de os tripulantes estarem mais propensos a contrair doenas infecciosas das vias areas superiores, pois durante as viagens de longa durao existe a possibilidade de se exporem a vrus de outras regies do mundo, para os quais os seus sistemas imunolgicos podem no estar preparados (CARNEIRO, 2009; FRASER, 1989). O grau de expanso dos gases depende da diferena da densidade entre o gs externo e interno de uma cavidade e da elasticidade das paredes da mesma. Dentro de certos limites, uma cmara expansvel varia de tamanho com ascenses ou decidas at que se estabelea o equilbrio das presses. Um volume de um gs, ao nvel do mar, duplica-se a 18.000 ps (5.400 m), triplica-se a 28.000 ps (8.400 m). Quadruplica-se a 33.000 ps (10.000 m). Na descida, o volume varia em progresso inversa. Uma cavidade de paredes rgidas que se comunique com o exterior, quando submetida a estas condies obviamente no variar de tamanho, e o equilbrio da presso ser estabelecida atravs de comunicao com o meio externo (CARNEIRO, 2009). Diminuindo a presso atmosfrica, os gases contidos nas vrias cavidades do organismo, como aparelho digestivo, ouvido mdio, seios da face e cavidades dentrias, tendem a se dilatar e, se no escapam, provocam dores nesses rgos. Como precauo simples, algumas medidas prticas so recomendadas como evitar ingerir bebidas gaseificadas e alimentos facilmente fermentveis antes do voo, manter os dentes conservados, estar atento a indivduos portadores de resfriados e inflamaes de garganta e saber empregar as manobras de desobstruo de vias areas, como deglutir em seco, mastigar e comprimir os lbios e narinas durante a expirao (CARNEIRO, 2009).

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2.4 Aerodilatao dos seios da face

A aerodilatao dos seios da face ou Barosinusite o comprometimento de um ou mais seios da face, de carter agudo ou crnico, podendo vir acompanhado de processos inflamatrios ou infecciosos e produzido pela diferena de presso baromtrica entre o ar da cavidade sinusal e o meio ambiente. Os seios mais acometidos so os maxilares e frontais, principalmente os ltimos por possurem canais de drenagem mais longos. Para que o equilbrio das presses se estabelea nas diferentes altitudes, os seios e a nasofaringe devem estar livres de qualquer doena, como infeces das vias areas superiores, rinite alrgica, desvio de septo, plipos e sinusite. Se existir qualquer uma destas alteraes, o aeronavegante poder desenvolver barosinusite, geralmente durante a descida da aeronave (GONALVES, 2009). Os efeitos da presso baromtrica nos seios da face e nos ouvidos so bem conhecidos pelos aeronavegantes e pelos mergulhadores. A presena de ar nos seios da face , normalmente, ocorrncia da comunicao direta com o ar ambiente atravs do nariz. As aberturas dos seios poderiam ser bloqueadas por um resfriado, por exemplo, ento, quando a presso decresce como na ascenso de altitude, o volume de ar interior ir se expandir e dar lugar a uma dor sinusal que no ser aliviada at que os seios sejam reabertos ou desbloqueados por descongestionante nasal. Ou ainda, durante um acrscimo sbito de presso, como na descida das aeronaves ou sob a gua, quando os seios esto bloqueados, podem ocorrer ruptura dos vasos capilares da membrana mucosa, acompanhada de forte dor e sangramento (FRASER, 1989; MATHIEU, 2006). As barosinusites podem ser divididas em obstrutivas e no obstrutivas. Na barosinusite no obstrutivas, a aerodilatao promove a sada da secreo que estiver dentro do seio, prximo ao seu stio (orifcio microscpico) durante a subida; e na descida, o movimento ser no sentido contrrio deslocando a secreo nasal para o interior do seio, e dependendo da qualidade da mesma, poder se instalar um processo inflamatrio ou infeccioso. Na barosinusite obstrutiva, ocorre obstruo do stio, seja por hiperplasia (aumento exagerado do nmero de clulas de um tecido) de mucosa ou dos plipos (pequena massa tumoral elevada sobre uma superfcie mucosa de um rgo oco) ou edema (inchao) inflamatrio. Se houver plipo dentro do seio na descompresso, ele tende a obstruir o stio no momento que estabelece a sada do ar levando ao barotrauma. Porm, o que se observa mais comumente, a obstruo no sentido inverso. A descompresso se faz sem dificuldades e a recompresso no se faz, em virtude da

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dificuldade da entrada de ar no seio pelo bloqueio do stio, ficando o contedo gasoso aprisionado dentro do seio, sujeito s diferenas de presso conforme as mudanas de altitude (GONALVES, 2009). De acordo com a intensidade, a barosinusite pode ser dividida em trs graus. No 1 grau h um pequeno diferencial de presso que pode ser compensado sem dificuldades e se caracteriza por ligeira sensao dolorosa. No 2 grau h dor e hiperestesia (aumento da sensibilidade) da regio do seio comprometido, que pode persistir de 1 e 7 dias aps a descida, sendo comprovada por um raio-x que mostra espessamento mucoso, e nvel lquido no interior do seio. O 3 grau ocorre somente quando existe diferencial de presso equivalente a 1.800 ps (6.000 metros) ou mais. H dor intensa na regio afetada, a mucosa do seio fica muito inchada, h formao de hematoma submucoso ou extravasamento de sangue para a cavidade podendo chegar at ao descolamento da mucosa. O tratamento ideal da barosinusite a volta altitude que provocou a formao do bloqueio e a ento fazer uma descida o mais longa possvel. Cmaras hipobricas apresentam bons resultados em caso de 2. grau. Todos os estados inflamatrios ou infecciosos, agudos ou crnicos devem impedir o aeronavegante de voar at seu restabelecimento total, assim como devem ser corrigidos todos os fatores que possam impedir perfeita ventilao nasal (GONALVES, 2009).

2.4.1 Sinusite

A sinusite uma inflamao dos seios paranasais provocada por uma alergia ou uma infeco viral, bacteriana ou por fungos. A sinusite pode aparecer em qualquer dos quatro grupos de seios: maxilares, etmoidais, frontais ou esfenoidais. A sinusite pode ser aguda ou crnica. A sinusite aguda pode ser causada por bactrias e costuma se desenvolver depois de uma infeco viral dos canais respiratrios superiores, como a constipao comum. Em certos casos, a sinusite crnica dos seios maxilares pode ser consequncia de uma infeco dentria. Durante uma constipao, a membrana mucosa inflamada da cavidade nasal tem tendncia a bloquear as aberturas dos seios. Quando isto acontece, o ar dos seios absorvido pela corrente sangunea e a presso dentro dos mesmos diminui, produzindo uma presso negativa que se torna dolorosa (uma doena conhecida como sinusite por vcuo). Se o vcuo persistir, entra lquido nos seios e enche-os, criando uma regio propcia para as bactrias. Ento, os glbulos

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brancos entram nos seios para combater as bactrias e este fluxo aumenta a presso e provoca mais dor (VARELLA, 2009). Tanto a sinusite aguda ou crnica provoca sintomas semelhantes, como dor e inflamao nos seios afetados, mas os sintomas precisos dependem de qual deles tiver sido afetado. Por exemplo, a sinusite maxilar provoca dor nas mas do rosto, mesmo por baixo dos olhos, dor de dentes e cefalia. A sinusite no seio frontal provoca dor na cabea localizada por cima do seio frontal. A sinusite no seio etmoidal provoca dor por trs e entre os olhos, alm de uma dor de cabea muito intensa que se localiza por cima da testa. A dor que a sinusite no seios esfenoidal provoca no se localiza em reas definidas e pode sentir-se tanto na parte frontal como na posterior da cabea. A pessoa tambm pode sentir um mal-estar geral, expresso por uma indisposio. Febre e os calafrios indicam que a infeco se propagou para alm dos seios. A membrana mucosa nasal fica vermelha e inflama-se e pode sair do nariz pus de cor amarela ou esverdeada. Quando uma pessoa tem sinusite, os seios aparecem opacos numa radiografia, pelo que possvel fazer uma tomografia axial computadorizada (TAC) para determinar a verdadeira extenso e gravidade da sinusite. Se um indivduo tem sinusite maxilar, faz-se uma radiografia aos dentes para localizar possveis abscessos (acmulo de pus) dentrios (MERCK, 2009).

2.4.2 Rinite no alrgica

A rinite no alrgica uma inflamao da membrana mucosa do nariz, caracterizada por um corrimento contnuo (rinorria) e uma congesto nasal, geralmente provocada por uma infeco. O nariz o setor das vias respiratrias superiores que se infecta com maior frequncia. A rinite pode ser aguda ou crnica. A rinite aguda o sintoma habitual da constipao. Pode ser provocada por vrus e por bactrias. Se a causa forem bactrias, o mdico as identifica e prescreve um antibitico apropriado. Em ambos os casos os sintomas podem ser aliviados tomando fenilefrina em forma de aerosol nasal ou pseudoefedrina por via oral. Estes medicamentos permitem a constrio dos vasos sanguneos da membrana (MERCK, 2009). Os aerosois nasais s devem ser utilizados durante trs ou quatro dias. A rinite crnica costuma ser causada pelo tabagismo, pela poluio do ar ou pelas alergias. Tambm pode ocorrer devido a outros tipos de infeces tais como a sfilis, a tuberculose, a lepra, entre outras. Estas infeces destroem o tecido mole, as cartilagens e os ossos. Os sintomas de

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rinite crnica so a obstruo dos canais nasais e o corrimento no nariz. Quando a rinite provocada por uma infeco, muito comum que haja secrees de pus e hemorragias. O mdico tenta identificar os microrganismos responsveis pela infeco, fazendo uma biopsia ou colhendo uma amostra do corrimento nasal. O tratamento depende do microorganismo identificado (MERCK, 2009). A rinite atrfica uma rinite crnica em que a membrana mucosa se torna mais fina (atrofia) e endurece, fazendo com que os canais nasais se alarguem, sendo esta a principal diferena entre a rinite atrfica e as outras formas de rinite. A causa desconhecida, apesar de nela estar provavelmente envolvida uma infeco bacteriana. Formam-se crostas dentro do nariz, do qual emana um odor desagradvel. As clulas que normalmente se encontram na membrana mucosa do nariz (clulas que segregam muco, tm clios e expulsam as partculas de p) so substitudas por clulas semelhantes s que se encontram na pele. A pessoa perde o sentido do olfato (anosmia) e pode ter graves hemorragias nasais recorrentes. O tratamento tenta reduzir a formao de crostas e eliminar o odor (MERCK, 2009). A rinite vasomotora uma rinite crnica caracterizada por uma dilatao dos vasos sanguneos na membrana mucosa do nariz, por espirros e por corrimento nasal. A sua causa desconhecida, mas no parece ser uma alergia. Esta doena aparece e desaparece, mas piora com a sequido do ar encontrada no ambiente da cabine. A cor da membrana mucosa inflamada varia entre o vermelho e o roxo. No se formam crostas nem h secrees de pus. O tratamento orientado para aliviar os sintomas, mas nem sempre eficaz. O aumento da umidade do ambiente, por meio de um sistema de calefao central umidificador ou de um vaporizador, pode ser de grande ajuda (MERCK, 2009).

2.4.3 Hemorragia nasal

As hemorragias nasais (epistaxes) ou sangramento nasal tm diversas causas. Na maioria dos casos, o sangue provm da rea de Kiesselbach, que se localiza na parte mais interior do septo nasal e que contm muitos vasos sanguneos. Em geral, possvel controlar a hemorragia apertando ambos os lados do nariz durante 5 a 10 minutos. Se esta tcnica no detiver a hemorragia, o mdico procura a origem da mesma. Esta pode ser detida temporariamente fazendo presso dentro do nariz com um pedao de algodo embebido em um medicamento que faz com que os vasos sanguneos se contraiam, como a fenilefrina, e num anestsico local, como a lidocana. Uma vez que a hemorragia estanque e a rea esteja

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anestesiada, o mdico cauteriza o ponto por onde o sangue sai com nitrato de prata ou com um eletrocautrio. O mdico pode, tambm, exercer uma leve presso com uma gaze saturada de vaselina sobre o local do sangramento. Uma vez que a hemorragia tenha parado, deve-se tentar identificar e tratar essa doena (MERCK, 2009). A elevao da altitude promove o resfriamento do ar, reduzindo a concentrao do vapor dgua, o que favorece uma atmosfera de umidade muito baixa que controlada pela tripulao entre 3 a 15% (mdia de 10%), resultando em perda de gua pelos tripulantes, atravs da respirao. Quando a exposio a essa baixa umidade se d por longo tempo, podem aparecer alguns sintomas tais como boca seca, sede, rouquido e secreo pulmonar espessa, esta ltima dificulta a troca gasosa e um fator que pode atuar na hipxia. Essa umidade de cerca de 10% pode ocasionar tambm ressecamento da membrana mucosa presente nos olhos, resultando em inflamao e sangramento nasal (FILHO, 2004).

2.5 Aerodilatao na cavidade dentria

Tambm chamada de Aerodontalgia ou Barodontalgia, o desenvolvimento de dor em dentes enfermos, sobretudo com degenerao da polpa e sem cavidade aberta. A causa precisa deste fenmeno no conhecida, mas pode ocorrer devido a uma irritao na circulao de um dente enfermo, a um aumento relativo da presso dentro de uma cavidade fechada com ar sob um preenchimento ou um depsito de crie, devido a abscessos (acmulo de pus) na gengiva (causando leve dor durante a ascenso) e na raiz do dente (leve dor durante a descida), polpa do dente inflamada aps tratamento dentrio recente (dor aguda durante a subida) ou inflamao dos seios maxilares (associado dor de dente durante a subida e a descida). A dor normalmente aumenta com a altitude e pode ser incapacitante. A interveno no dente essencial no momento em que o problema detectado. Se toda fileira superior de dentes di, ou se a dor ocorre durante a descida, mais provvel que haja um bloqueio do seio maxilar do que um problema no dente (HARDING, 1989; REINHART, 1996). Num estudo realizado com tripulantes militares israelenses, dos 331 entrevistados, 27 indivduos relataram pelo menos uma vez terem sofrido de dores na cavidade dentria durante o vo, com mdia de idade de 29,7 anos, sendo 8% tripulantes de helicptero e sua incidncia foi de um caso para cada 100 horas de voo ao ano. Dos casos de barodontalgia, 40.7% foram de dentes com polpas normais, 18.5% foram de dentes com polpa necrtica ou com alteraes periapicais (prximas raiz do dente) e restante diagnosticados com barosinusites associadas

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dor dental. Em estudos realizados com pilotos militares espanhis houve a ocorrncia de barodontalgia em 39% de dentes com alterao periapical e em 23% em dentes com restauraes defeituosas (GONZALEZ, 2009).

2.6 Aerodilatao no ouvido mdio

A Barotite Mdia ou Aerodilatao do Ouvido Mdio, assunto peculiar do ambiente areo e mergulho, definida como inflamao aguda ou crnica produzida pelo diferencial de presso do ar da cavidade timpnica (situada no fundo do conduto auditivo externo, entre o ouvido mdio e o ouvido externo) e ar exterior. O ouvido mdio uma cavidade revestida por fina mucosa, separada do meio exterior por uma membrana semielstica, a membrana timpnica, e ventilada pela tuba auditiva, cujas paredes da poro membranosa normalmente se tocam, ocorrendo certo grau de abertura por ocasio dos movimentos de deglutio e bocejo. A ao da tuba auditiva (pequeno tubo que conecta o ouvido mdio com a parte posterior do nariz, permite que ar do exterior entre no ouvido mdio) sendo semelhante de uma vlvula que tem a peculiaridade estrutural de permitir a expulso de ar do ouvido mdio com muito mais facilidade que o movimento inverso, da nasofaringe para ouvido mdio (GONALVES, 2009). As paredes da cavidade timpnica so resistentes s foras da presso baromtrica, exceto para os deslocamentos limitados permitidos pelos movimentos da membrana timpnica, que em mdia compensam uma mudana de presso atmosfrica de 100 a 300 ps (30 a 100m) sem sintomas que incomodem ou efeitos patolgicos. A mudana de presso atmosfrica durante o voo depende da intensidade da subida ou descida. Comeando na presso ao nvel do mar e ganhando altitude, necessria uma mudana de 3 a 5 milmetros de mercrio (mmHg), 40 ou 60 metros, antes que se tome conhecimento de qualquer efeito perceptvel. Nessa ocasio, aparece ligeira sensao de ouvido cheio e o exame mostra a membrana timpnica ligeiramente arredondada. Ao se atingir 15 mmHg de diferencial (160 m), sente-se um click no ouvido, o tmpano volta posio anterior e a plenitude auricular (sensao de ouvido cheio) desaparece. A tuba auditiva forada a abrir pelo excesso de presso na caixa do tmpano e permanece aberta at que o diferencial de presso fique reduzido a 3,6 mmHg, quando ento se fecha novamente (GONALVES, 2009).

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Quando a presso atmosfrica aumenta (na descida da aeronave ou no mergulho), obtm-se efeito oposto. Nestes casos, a tuba auditiva, permanece fechada em todas as variaes de presso, a menos que seja ativamente aberta por esforo muscular ou presso positiva, equilibrando a presso em ambos os lados da membrana timpnica. Entretanto, aps presso negativa na caixa timpnica de 80 a 90 mmHg ou mais, a musculatura da tuba auditiva no consegue vencer a presso que mantm a poro membranosa da tromba firmemente fechada. Torna-se necessrio diminuir a presso atmosfrica (ascenso da aeronave) para no haver ruptura da membrana timpnica (GONALVES, 2009). A barotite mdia aguda aparece quando o equilbrio no pode ser efetuado, o que acontece principalmente na descida da aeronave, se existirem processos patolgicos que impeam a funo normal da tuba auditiva, como uma IVAS, rinite alrgica entre outros. Na barotite mdia aguda, a intensidade dos sintomas depende do trauma sofrido, podendo variar de, apenas sensao incmoda em ouvidos, at dores intensas, surdez, vertigens e zumbidos por 48 horas. Aps a realizao de uma otoscopia (exame visual direto do canal auditivo externo e do tmpano), a membrana timpnica pode aparecer com apenas moderado arredondamento ou retrao, diminuio do brilho do tringulo luminoso (nico ponto do tmpano que brilha), ou em casos mais intensos, retrao importante, proeminncia acentuada da curta apfise do martelo (qualquer processo, salincia ou inchao, sobretudo de osso) e horizontalizao do cabo, obstruo dos vasos sanguneos da membrana, acmulo de lquido seroso (aquoso) ou hemorrgico na caixa timpnica e ruptura da membrana timpnica (GONALVES, 2009; MARTIN, 2006). A barotite mdia crnica caracteriza-se por plenitude auricular de difcil melhora, hipoacusia condutiva (diminuio da capacidade auditiva), acfenos (toda sensao auditiva que no resulta de estmulo exterior ao organismo; zumbido), porm, muito raramente dor ou vertigem. O quadro piora em IVAS aps voos e mudanas de climas. O tmpano apresenta-se abaulado (arredondado) ou retrado, despolido, espessado e tringulo luminoso com pouco brilho ou ausente. As alteraes sbitas de presso durante um vo ou mergulho, fazem com que o indivduo sinta dor ou que seus ouvidos fiquem tapados, especialmente nos indivduos com uma infeco ou alergia que afeta o nariz e a garganta. O lquido do ouvido interno pode extravasar para o ouvido mdio culminando em perda auditiva ou vertigem. O aeronavegante com barotite mdia deve ser afastado do voo enquanto durar seu tratamento (GONALVES, 2009; MARTIN, 2006).

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O tratamento direcionado para a equalizao da presso entre o ouvido mdio e a atmosfera antes que os sintomas se tornem severos. A equalizao pode ser alcanada atravs do bocejo, da mastigao e da manobra de Frenzel (com a glote bloqueada, as narinas tapadas e com a lngua levantada aplicada contra o cu da boca, tenta-se imitar o som qua; isto corresponde ao mesmo movimento de tentar engolir em seco, sem que haja necessidade de tapar as narinas). Um spray nasal vasoconstritor (descongestionante) pode ser benfico quando usado por volta de 15 minutos antes da descida da aeronave. Passageiros que estiverem dormindo deveriam ser acordados cinco minutos antes da descida, pois assim eles fazem o movimento de engolir mais frequentemente. Entretanto, enquanto estas instrues reduzem os sintomas da barotite mdia, isto pode aumentar a incidncia de transtornos gastrointestinais aps a decolagem devido ao aumento da respirao. Uma descida lenta minimizar a incidncia e a severidade dos sintomas, caso seja muito rpida, o piloto pode aumentar a altitude de novo para permitir a equalizao do ouvido mdio, antes de tentar descer novamente (MARTIN, 2006).

2.7 Aerodilatao no sistema gastrointestinal

A Aerodilatao do Sistema gastrointestinal ou Barogastralgia a expanso gasosa dentro deste sistema, que consiste em todo o percurso a partir da boca at o reto, incluindo estmago, intestino delgado e grosso. Estes rgos j possuem uma pequena, mas varivel, quantidade de ar produzida pela mastigao e pelo processo digestivo. O estmago e o intestino normalmente possuem at um litro de ar ou gs. Bebidas gaseificadas, comidas que provocam gases, grandes refeies, o ato de engolir ar e a pr-existncia de problemas gastrointestinais (especialmente infeco no intestino), podem aumentar a quantidade de gs no intestino. Como o gs expande na ascenso da aeronave, o indivduo pode sentir uma presso no abdmen, provocando dor devido irritao do diafragma; respirao curta ou hiperventilao devido contrao dos msculos na regio do diafragma, nuseas ou at mesmo vmito. E ainda podem ocorrer taquicardia, hipotenso (presso arterial baixa), e a perda de conscincia (MARTIN, 2006; REINHART, 1996). Expanso gasosa dentro do intestino delgado pode provocar dor suficiente para causar desmaios, sendo este um problema mais propcio de acontecer caso haja uma descompresso rpida durante o vo. Uma expanso leve do ar no intestino delgado pode ocorrer durante subida normal, at se atingir uma altitude de cabine maior que o nvel do mar,

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mas at mesmo este problema pode ser minimizado se for seguida uma dieta com alimentos que produzem pouco gs, evitando lquidos como bebidas gaseificadas, lcool e ou gomas de mascar durante as subidas, pois promovem a entrada de ar no sistema gastrointestinal (HARDING, 1989). A Barogastralgia raramente se torna sria com a altitude de cabine menor que 3000 metros (10000 ps) onde a expanso gasosa normalmente 1,5 vezes maior que um volume de gs ao nvel do mar. Os gases se concentram mais no estmago e no intestino grosso e sabe-se que gases midos se expandem mais que gases secos. A expanso no interior dos canais fechados do sistema gastrointestinal durante a subida pode causar um alargamento das limitaes naturais do sistema e provocar dor abdominal. Em adio dor, a respirao pode ser comprometida, pois fora o diafragma para cima. Se nada for feito para diminuir a dor e processo de expanso gasosa continuar, a operao do vo estar prejudicada. Nestes casos, aconselhvel colocar a aeronave em uma altitude na qual o conforto seja possvel (DAVIS et al., 2008; HURD et al., 2003) Preveno chave para se evitar problemas gastrointestinais devido expanso gasosa. A tripulao de ver estar consciente de que evitar bebidas gasosas e fartas refeies antes do vo, especialmente comidas que produzem gs, so medidas importantes. No geral as comida que mais produzem gs so: ervilhas secas, feijo, legumes, melo, repolho, cebola, couve-flor, pepino, nabo, rabanete, couve e alimentos que provocam distrbios intestinais como salso e cereais. Pilotos que desenvolverem gases gastrointestinais devem usar roupas soltas e confortveis e permitir que os gases escapem para aliviar o desconforto (REINHART, 1996).

2.8 Doena da descompresso

A Doena da Descompresso (DD ou DSC) nos aviadores pode ser causada pela reduo da presso atmosfrica com o aumento da altitude, sendo assim, gases que esto dissolvidos nos lquidos corporais tendem a sair na forma de bolhas (como acontece ao se abrir uma garrafa contendo lquido gasoso) devido descompresso do ar. O corpo humano contm cerca de um litro de nitrognio em soluo (dissolvido nos lquidos corporais na forma gasosa), sendo 100 ml no sangue e 900 ml nos tecidos. Este gs se desprende em forma de bolhas gasosas devido queda da presso atmosfrica. Se o organismo do aviador for exposto descompresso rpida ou a uma rpida ascenso a altitudes elevadas, o nitrognio

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forado a sair e forma bolhas em diferentes partes do corpo. A doena da descompresso so os sintomas causados pela circulao destas bolhas (KOONCE, 2002). A doena da descompresso por altitude se tornou um problema comumente observado quando associado com altitudes elevadas dos voos e dos bales nos anos de 1930. Na aviao atual, a tecnologia permite que as aeronaves civis voem mais alto e mais rpido. Apesar das aeronaves serem mais seguras e mais confiveis, os ocupantes ainda esto sujeitos tenso em altitudes elevadas e a problemas que aparecem nestas alturas. Um sculo e meio depois que o primeiro caso de DD foi descrito, o entendimento sobre a doena aumentou e um conjunto de conhecimentos foi acumulado. Entretanto, este problema est longe de ser resolvido. A DD por altitude ainda representa um risco para os aviadores e passageiros das aeronaves modernas (FAA, 2009). Esta doena similar que ocorre com mergulhadores retornando para a superfcie aps um mergulho profundo, e sua causa a mesma. Quando a presso ao redor de um corpo preenchido com lquidos gasosos reduzida, os gases contidos neste lquido saem ou expandem. Se os gases esto relativamente insolveis ou inertes, eles permanecem na forma gasosa e esto livres para circular pelo corpo na forma de bolhas. Entretanto, se o grau de reduo da presso for muito elevado, tal que a presso do gs inerte exceda a presso externa, ocorrer supersaturao do gs no organismo e os sinais e sintomas da doena da descompresso podem ser esperados (HARDING, 1989). O piloto da aviao que saudvel e permanece abaixo de 18.000 ps (5.400 metros) de altitude corre um baixo risco de adquirir os sintomas da Doena da Descompresso. A maior parte dos pilotos, que adquirem os sintomas voam acima de 25.000 ps, embora haja alguns casos de DD que ocorreram com pilotos entre 18.000 ps e 25.000 ps (5.400 e 7.500 metros). A DD pode se manifestar dependendo do grau e local de acumulao do gs, podendo se apresentar de forma artrlgica (relacionada s articulaes), neurolgica, pruriginosa (relacionada irritao, coceira) e pulmonar (KOONCE, 2002). Quando a doena da descompresso induzida por altitude ocorrer durante um voo deve-se colocar a mscara de oxignio e regular seu fluxo para 100%; iniciar uma descida de emergncia assim que possvel e, mesmo se os sintomas desaparecerem durante a descida, pousar e procurar avaliao mdica enquanto continua a respirar o oxignio. Se um dos sintomas for dor na articulao, deve-se manter a rea afetada imobilizada e no tentar se movimentar para alivio da dor; aps o pouso procurar assistncia mdica ou at um especialista em medicina hiperbrica, lembrando que um mdico no especializado na aviao ou na medicina hipobrica pode no estar familiarizado com este tipo de problema mdico. O

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tratamento mdico definitivo pode envolver o uso de cmara hiperbrica operada por uma equipe especialmente treinada e um atraso nos sinais e sintomas da DD pode ocorrer aps o retorno ao nvel do solo apesar de nada ter acontecido durante o vo (FAA, 2009). Os sintomas gerais da DD (Tabela 1) so dores nas articulaes (conhecida como the bends), alteraes neurolgicas (dor de cabea, problemas de viso, e em casos extremos nusea, vmito e perda de conscincia), manchas na pele (coceira e manchas vermelhas, conhecida por skin bends) e o sintoma menos comum a sufocamento (dor e queimao profunda no peito, conhecida por chokes). A dor tambm difcil de descrever (s vezes dizse que profunda ou que d a sensao de que algo est a perfurar o osso). Em outros casos, a dor aguda e a sua localizao precisa. A princpio pode ser ligeira ou intermitente, mas pouco a pouco pode piorar e tornar-se bastante intensa. Em geral, a zona afetada no di ao ser pressionada, no est inflamada e nem implica dificuldades de movimento. Apesar de pouco comum, o sufocamento perigoso e pode causar falha no sistema nervoso central (SNC) e morte. Fatores que podem desencadear o aparecimento da doena so desidratao, o nvel de atividade do organismo, quantidade de gordura corporal e se o aeronavegante praticou mergulho nas ltimas 24 horas (MATHIEU, 2006). A doena da descompresso incomum na maior parte dos voos civis. As dores nas articulaes ocorrem, s que em aeronaves menores, no pressurizadas e voando a altitudes excessivas (mesmo com o uso de oxignio). Portanto, se o aviador estiver em condies de altitude de cabine elevada, ele tem grandes chances de adquirir a doena e, caso ele antecipe a preveno, pode ajudar a combater os sintomas. Sabe-se que o uso de 100% de oxignio antes decolar, reduz a presso parcial de nitrognio por um perodo de tempo. Trinta minutos consumindo esta taxa de oxignio causar reduo, no total, mas suficiente para prevenir a DD. Esta reduo da presso parcial de nitrognio ajuda na preveno de formao de bolhas por um perodo de tempo. Esta desnitrogenao artificial do organismo durar por algumas horas, mas o percentual maior est presente nos primeiros 30 minutos (MATHIEU, 2006).
Tabela 1: Sinais e sintomas da Doena da Descompresso por altitude (FAA, 2009)

Tipo de DD

Localizao da bolha

Sinais e sintomas (Manifestaes Clnicas)

Articulaes (Bends)

Na maioria das vezes atinge as grandes articulaes como cotovelos, ombros, quadris, punhos, joelhos e tornozelos

-Dor profunda e localizada, variando de leve a excruciante. Algumas vezes uma dor que incomoda, mas raramente dor aguda; -Movimento ativo ou passivo das juntas agrava a dor;

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-A dor pode ocorrer nas altitudes, durante a descida ou algumas horas depois.

Manifestaes Crebro Neurolgicas

-Confuso ou perda de memria; -Dor de cabea; -Manchas no campo visual, viso perifrica restrita, viso dupla ou viso borrada; -Fadiga extrema ou mudana de

comportamento, sem explicaes; -Convulso, tontura, vertigem, nusea, vmito perda da conscincia podem ocorrer. Medula Espinhal -Sensaes anormais como ardor, coceira e formigamento em torno da parte inferior do trax e costas; -Os sintomas podem se espalhar do p cabea e pode estar acompanhada de aumento de fraqueza ou paralisia; -Dor no peito ou no anel abdominal. Nervos Perifricos -Incontinncia urinria e retal; -Sensaes anormais tais como dormncia, ardor, coceira e formigamento; -Fraqueza muscular ou espasmos.

Sufocamento (Chokes) Manchas na pele (Skin Bends)

Pulmes

-Ardor e dor profunda no peito; -Dor agravada pela respirao; -Respirao curta e tosse seca constante.

Pele

-Coceira geralmente em torno das orelhas, rosto, tronco, braos pescoo e parte superior. -Sensao de insetos minsculos rastejando sobre a pele; -Pele cheia pontos, geralmente ao redor dos ombros, parte superior do trax e abdmen, acompanhada de coceira; -Inchao da pele, acompanhada por depresses minsculas na pele parecidas com uma cicatriz.

Em estudo realizado com aeronavegantes da Fora Area Brasileira (FAB), os sintomas mais comuns relacionados com a variao da altitude e doena da descompresso foram: distrbios visuais leves, em 98 (44%) aeronavegantes; confuso mental, em 41 (18,4%); fraqueza muscular e/ou formigamento, em 38 (17%); e dor de cabea, em 34 (15,3%) aeronavegantes. Os sintomas mais raros foram dor de ouvido e dor abdominal, cada

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qual ocorrendo 3 casos. Dor articular (joelho e cotovelo), foi relatada por apenas 9 pilotos. importante ressaltar que os sintomas ocorreram durante o voo no treinamento fisiolgico e que no houve manifestaes de sintomatologia nas 24 horas que se seguiram ao trmino dos voos (TAUBMAN, 2009).

CONCLUSO
Tendo em vista o estudo realizado acerca dos sintomas e doenas que podem debilitar o piloto devido expanso dos gases causada pela queda da presso atmosfrica que acompanha a ascenso da aeronave, conclui-se que bastante amplo o quadro de sintomas relacionado ao disbarismo na aviao e de grande importncia que as pessoas envolvidas identifiquem os sintomas e procedam de maneira adequada. Sendo assim, deve-se instruir e informar a tripulao do voo e os passageiros acerca destes sintomas. O nmero de pessoas expostas s influncias da altitude na aviao elevado, seja a tripulao de um voo ou os passageiros. O nmero de pessoas que usufruem do transporte areo est aumentando com o passar dos anos. Com os avanos tecnolgicos, o uso de equipamentos mais modernos, seguros e confiveis, aumentou-se o nmero de voos e aeronaves no espao areo, e estas, passaram a atingir altitudes cada vez mais elevadas. Para isto, faz-se necessrio, cuidados, orientaes e medidas de precauo para que sejam evitados acidentes, incidentes e efeitos fisiolgicos relacionados queda da presso atmosfrica, tornando o voo mais seguro. Todos os candidatos a tornarem-se aviadores so submetidos inicialmente a um rigoroso exame mdico, Certificado de Capacidade Fsica (CCF), para verificar se as condies anatmicas e fisiolgicas esto compatveis com a prtica da atividade area. Devese fazer exames mdicos peridicos, especialmente otorrinolaringolgicos, para evitar casos de infeces e barotraumas. O piloto deve ser instrudo a no voar na vigncia de um resfriado ou qualquer outro problema nas vias areas superiores, nos ouvidos, nos dentes ou no sistema gastrointestinal que possa ser agravado pela dilatao do ar. H a necessidade de orientar o aeronavegante quanto prtica da manobra de compensao da presso do ouvido mdio com a do meio ambiente. Deve-se observar, antes ou depois de cada voo, qualquer sinal de infeco, incmodo, dor ou desconforto nas cavidades pneumticas do corpo e nas outras que so normalmente preenchidas com gases naturais do organismo e que so afetadas pela queda da presso baromtrica e, por fim, realizar exames mdicos, odontolgicos, como tambm clnicos, a fim de se evitar o agravamento dos sintomas e a incapacitao ou afastamento do profissional da atividade area. Devido ao aumento do uso do transporte areo, faz-se necessrio conscientizar os profissionais e usurios da atividade area de que a minimizao dos efeitos da altitude depende de algumas instrues bsicas e simples. Assim como o aviador deve conhecer o

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funcionamento da aeronave, este deve estar ciente das limitaes do seu corpo e das variaes da fisiologia humana em resposta aos estmulos externos, representados pela presso atmosfrica. Observa-se que os trabalhadores da atividade area possuem a cada jornada, um risco sade e vida, mesmo que pequeno, e deve-se focar no que diz respeito preveno de acidentes e incidentes atribudos a falhas humanas. Um monitoramento preventivo e sistemtico da sade do aeronauta resultar em uma contribuio para a segurana de voo, pois permitir associar os limites fisiolgicos do setor areo com a regulamentao do trabalho. As informaes obtidas com este monitoramento podero ser utilizadas na reformulao de itens da regulamentao de trabalho do aeronauta relacionados s horas de voo e de descanso. Pode-se criar assim, condies de trabalho mais compatveis com as necessidades fisiolgicas desses trabalhadores e fornecer condies adequadas para um melhor desempenho profissional. O deslocamento do conhecimento mdico na aviao para o mbito individual, atravs da exposio deste tipo de estudo aos prprios trabalhadores da rea e a criao de programas de mudanas de hbito, de comportamento de vida e de controle alimentar baseados em evidncias cientficas, pode estimular os profissionais a adotar medidas e comportamentos que minimizem as influncias da altitude no organismo do aeronauta. Conclui-se que de extrema importncia a produo do conhecimento cientfico sobre as doenas relacionadas atividade area com seus principais sintomas, explicaes, tratamento e incidncia, j que o ambiente areo deixa vulnervel a sade dos aeronautas e pode comprometer seu desempenho. Os trabalhadores submetidos a presses abaixo do normal esto expostos aos riscos da doena da descompresso e de barotraumas do ouvido mdio, dos seios paranasais, do dente e do sistema gastrointestinal, que so patologias encontradas durante os voos.

REFERNCIAS
ASIMOV, I. O corpo humano: sua estrutura e funcionamento. Nova Iorque, Editora Hemus, 2003.

CARNEIRO, I. M. Investigao sobre os sintomas gstricos referidos pelos pilotos do CATRE e a relao com a alimentao ingerida. Disponvel em: <http://nutricaoimc.vilabol.uol.com.br/mono_pes.htm> Acesso em: 11 de nov. de 2009.

CARUBA, C. S. O voo em altitude elevada. Disponvel em <http://www.amrase.org/artigos/voo.altitudes.elevadas.pdf> Acesso em: 8 de jun. de 2009.

CSAR, D. Anatomia online. Disponvel em: <http://www.anatomiaonline.com/> Acesso em: 14 de nov. de 2009.

COELHO, F. J. Medicina Aeronutica na FAP: Potencialidades actuais e perspectivas futuras. Portugal: Porto Editora, 1990.

DAVIS, J. R.; JOHNSON, R.; STEPANEK, J. Fundamentals of Aerospace Medicine. 4 Edio. Filadlfia: Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

DUARTE, J. M. G.; CORREIA, M. V. G.; SILVEIRA, S. P. E. R. Medicina Aeronutica: Uma Componente Area da Sade Militar. Disponvel em: <http://www.revistamilitar.pt/modules/articles/article.php?id=120> Acesso em: 10 de out. de 2009.

FAA. Federal Aviation Administration. Altitude-induced decompression sickness. Disponvel em <http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/DCS.pdf> Acesso em: 13 de nov. de 2009.

FALAVIGNA, A.; NETO, J. G. V. Neuroanatomia: tomo II. Volume 2.Porto Alegre: Editora EDIPUCRS, 2003.

FILHO, C. G. Fisiologia Aeronutica e da Altitude. Rio de Janeiro: Editora Unigranrio, 2004.

FRASER, T. M. The worker at work: a textbook concerned with men and women in the workplace. Londres: Ed. Taylor & Francis Inc., 1989.

48

GILLIES, J. A. A textbook of aviation physiology. Michigan: Editora Pergamon Press, 1965.

GONALVES, F. Qual a fisiologia e tratamento do Barotrauma? Disponvel em: <http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/- print_acervo.asp?id=2231> Acesso em: 9 de nov. de 2009.

GONZALEZ, S. M. Incidence of barodontalgias and their relation to oral/dental condition in personnel with responsibility in military flight. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14990875> Acesso em: 7 de nov. de 2009.

HARDING, R. Survival in space: medical problems of manned spaceflight. Londres: Ed. Biddles, 1989.

HELFENSTEIN, J. E. Uirateonteon: Medicina Aeronutica. 1 Edio. So Paulo: Editora ASA, 1998.

HORNBEIN, T. F.; SCHOENE, R. B. High altitude: an exploration of human adaptation. 1 Edio-Ilustrada. Editora: Informa Health Care, 2001.

HURD, W. W.; JERNIGAN, J. G. Aeromedical Evacuation: management of acute and stabilized patients. Nova Iorque: Ed. Springer, 2003.

KOONCE, J. M. Human factors in the training of pilots. Londres: Ed. Taylor & Francis, 2002.

MALMEJAC, J. Medicine de laviation. Paris: Ed. Masson & Cie Editeurs, 1948.

MARTIN, T. Aeromedical Transportantion: a clinical guide. Estados Unidos: Ed. Ashgate, 2006.

MATHIEU, D. Handbook on Hyperbaric Medicine. Holanda: Ed. Springer, 2006.

MERCK, M. Biblioteca Mdica Online. Disponvel em: <http://www.manualmerck.net/> Acesso em: 5 de nov. de 2009.

MOUSSALLE, S. et al. Guia prtico de Otorrinolaringologia: anatomia, fisiologia e semiologia. Porto Alegre: Editora EDIPUCRS, 1997.

49

NOJIMA, L. I.; NOJIMA, M. C. G. Boca: anatomia e fisiologia. Rio de Janeiro: Editora Senac Nacional, 2001.

OLIVEIRA, M. G.; BARROS, F. J. B. C.. Manual de anatomia da cabea e do pescoo. 4 edio. Porto Alegre: editora EDIPUCRS, 2002.

PANNAIN, L. E. Curso Bsico de Fisiologia de Voo. Disponvel em: <http://www.braile.com.br/profsaude/linksinteressantes/links/aulapiloto.htm> Acesso em: 6 de out. de 2009.

POLLARD, A. J.; MURDOCH, D. R. The high altitude medicine handbook. 3 Edio. Abingdon: Editora Radcliffe Publishing, 2003.

RAYMAN, R. B. et al. Clinical Aviation Medicine. 3 Edio. Nova Iorque: Editora Avantis, 2000.

REINHART, R. O. Basic Flight Physiology. 2 Edio. Columbus: Editora Mc Graw-Hill Professional, 1996.

RIZZOLO, R. C.; MADEIRA, M. C. Anatomia Facial com fundamentos de anatomia sistmica geral. 2 edio. So Paulo: Editora Sarvier, 2006.

ROM, W. N. Environmental and occupational medicine. 4 Edio. Philadelphia, Estados Unidos: Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

SMITH, M. E.; MORTON, D. G. The digestive system: basic science and clinical conditions. Londres: Editora Elsevier ltda., 2001.

TAUBMAN, E. Frequncia dos Sintomas da Doena da Descompresso em Aeronavegantes da Fora Area Brasileira. Revista UNIFA: Rio de Janeiro, dezembro de 2006. Disponvel em: <http://www.revistadaunifa.aer.mil.br/index.php/ru/article/view/272/273> Acesso em: 13 de nov. de 2009.

VARELLA, Drauzio. Sinusite. Disponvel em: <http://www.drauziovarella.com.br/arquivo/arquivo.asp?doe_id=9> Acesso em: 9 de nov. de 2009.

WILLIAMS, D.R.; HEATH, D.; HARRIS, P. Man at high altitude: the pathophysiology of acclimatization and adaptation. 2 Edio. Michigan: Editora Churchill Livingstone, 1981.

50

ZORZI, R. L. A.; BARTMANN, M.; et al. Corpo Humano: Anatomia e fisiologia. 5 edio. Rio de Janeiro: Editora SENAC Nacional, 2005.

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